Вход в личный кабинет | Регистрация
Избранное (0) Список сравнения (0)
Ваши покупки:
0 товаров на 0 Р
Итого: 0 Р Купить

Большая грудная функции: Большая грудная мышца: анатомия, функции, боль

Содержание

Большая грудная мышца: анатомия, функции, боль

Всем отличного самочувствия! В этой публикации поговорим про большую грудную мышцу, которая, поражаясь триггерными точками, может отдавать отражённую боль в область ключицы, плечевого сустава, руки и передней части грудной клетки, имитируя боль в области сердца, а также вносить вклад в развитие сердечной аритмии, застойных процессов в молочной железе и опосредованно влиять на появление боли в межлопаточной области. Рассмотрим упражнения которыми можно помочь себе в домашних условиях и полезные рекомендации для предотвращения появления боли.

Обязательно посмотрите это видео

Большая грудная мышца: анатомия

Анатомия большой грудной мышцы достаточно сложная, однако её важно знать, чтобы точно обнаружить проблемные участки и подобрать терапевтические упражнения.

Если говорить кратко, то мышца состоит из четырёх отдельных частей: ключичной, грудинной, рёберной и брюшной. Медиально большая грудная мышца прикрепляется ключичными волокнами к ключице, грудинными волокнами — к грудине, рёберными волокнами — к хрящам от 2-го до 6-7 ребра и брюшными волокнами — к поверхностному апоневрозу наружной косой мышцы живота и иногда — к прямой мышце живота. Латерально большая грудная мышца прикрепляется двумя слоями к гребню большого бугорка плечевой кости.

Большая грудная мышца: функции

Работая всеми частями, большая грудная мышца осуществляет:

— горизонтальное приведение плеча;

— внутреннюю ротацию плеча;

— приведение плеча,

а также участвует в движении грудной клетки во время дыхания, являясь частью дополнительной дыхательной мускулатуры.

Помимо этого ключичная часть большой грудной мышцы принимает участие в сгибание плеча,

а грудинная, рёберная и брюшная — в разгибании плеча из положения, когда плечо согнуто в плечевом суставе и рука поднята вверх.

Когда плечевая кость фиксирована, большая грудная мышца способна двигать грудные и рёберные прикрепления по направлению плечевой кости. Осуществляя натяжение грудной клетки, она участвует в форсированном выдохе. Большая грудная мышца также помогает удерживать вес тела, например, во время отжимания на брусьях.

Большая грудная мышца: триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки большой грудной мышцы могут быть расположены в пяти областях.

Триггерные точки, локализованные в ключичной части большой грудной мышцы вызывают боль над передней частью дельтовидной мышцы и местно — в ключичную часть самой мышцы.

Триггерные точки, находящиеся в грудинном пучке, ближе к середине, отражают интенсивную боль в переднюю часть грудной клетки, и способны имитировать боль в области сердца, если поражена левая большая грудная мышца. Боль также может распространяться вниз по внутренней поверхности руки, по ладонной поверхности предплечья и по локтевой поверхности кисти, распространяясь на безымянный палец и мизинец или безымянный палец и половину мизинца.

Триггерные точки большой грудной мышцы также способны вызывать ощущение стеснения в груди, которое можно принять за проявления стенокардии. Однако не стоит легкомысленно списывать любую боль в теле на проявление триггерных точек и в первую очередь, при возникновении описанных болевых симптомов, необходимо как можно быстрее исключить стенокардию и инфаркт миокарда, сделав ЭКГ и другие необходимые лабораторные исследования. И уже только после того, как исключена сердечная патология, имеет смысл искать проблему боли в мышцах.

Стоит отметить, что повреждение сердечной мышцы при инфаркте миокарда может запустить висцеросоматический процесс, который вызывает активацию триггерных точек в средней области большой и малой грудных мышц. После выздоровления от острого инфаркта миокарда эти триггерные точки могут существовать длительный период времени, пока они не будут устранены.

Триггерные точки в грудинной части мышцы, расположенные ближе к грудине вызывают боль местно и над грудиной.

Если они расположены слева, то эту боль также можно спутать с сердечной болью.

Интенсивность болевых ощущений может усиливаться при движении рукой, а также нарушать сон.

В рёберном и брюшном пучке большой грудной мышцы миофасциальные триггерные точки обнаруживаются в двух областях. Триггеры, находящиеся у латерального края мышцы вызывают болезненность молочной железы с избыточной чувствительностью соска при прикосновении и боль в груди.

Такая симптоматика относится как к женщинам, так и к мужчинам. Сосок может стать настолько чувствительным, что это затрудняет ношения бюстгальтера или рубашки. При поражении этого пучка мышц может возникать также чувство переполнения в молочной железе. При сравнении желёз одна из них может быть слегка увеличена в размерах и иметь тестообразную консистенцию, что может свидетельствовать о нарушении лимфатического оттока, вызванного мышечным сдавлением, который устраняется после инактивации триггерных точек.

При наличии у человека сердечной аритмии следует иметь ввиду, что на правой стороне тела между 5 и 6 ребром может обнаруживаться триггерная точка, ассоциированная с соматической висцеральной сердечной аритмией.

Она не вызывает боли, но может влиять на сердечный ритм. Рядом с ней также могут находится другие болезненные точки, которые не имеют отношения к сердечной аритмии.

Большая грудная мышца, поражённая триггерными точками, находится в укороченном состоянии и провоцирует длительную перегрузку, связанную с перерастяжением приводящих мышц лопатки, включая среднюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы, в результате чего может возникнуть боль в спине, характерная для этих мышц и выпирающие, отведённые в стороны лопатки.

Укороченная ключичная часть большой грудной мышцы способна сместить ключицу вниз и вперёд, что может привести к избыточному натяжению ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и развитию болевых ощущений в области головы и разнообразных вегетативных феноменов, о которых я подробно рассказывал в видео про эту мышцу.

Рекомендую к просмотру

Укороченная ключичная часть большой грудной мышцы кроме описанной выше болевой симптоматики может также ограничивать отведение руки в плечевом суставе, особенно горизонтальное.

Наиболее частой причиной возникновения и длительного существования триггерных точек в большой грудной мышце является нарушение осанки, например, избыточный кифоз в грудном отделе, округлые плечи и переднее положение головы. В ещё большей степени это касается длительного неправильного положения тела, например, во время сидения за компьютером.

Физическая деятельность или занятия спортом также могут вызвать перегрузку большой грудной мышцы и вызвать характерную боль. Это может произойти, например, в тренажёрном зале при горизонтальном жиме штанги на скамье или при выполнении упражнения сведение рук в тренажёре бабочка.

Длительная перегрузка мышцы может наблюдаться также в положении приведения, например, во время стрижки кустарников большими садовыми ножницами, либо при длительном пребывании верхних конечностей в фиксированном поднятом положении, например, во время использования мощной пилы. Перелом руки и длительная иммобилизация в гипсовой повязке, переохлаждение переутомлённых мышц под кондиционером или на сквозняке, эмоциональное перенапряжение также способны вызвать развитие характерной боли.

Большая грудная мышца: упражнения и растяжка

Самостоятельная работа в домашних условиях, направленная на устранение триггерных точек в больших грудных мышцах заключается в оказании сильного механического воздействия на область триггера с последующим вытяжением поражённых пучков мышцы.

Сначала возьмите большой массажный ролл и, если вы представитель мужского пола, прокатайте всю переднюю часть грудной клетки, качественно подготовив мышцы и фасции к более интенсивной работе на маленьком массажном мяче.

Прокатывающие движения можно осуществлять вперёд назад, а также вправо-влево от грудины до боковой поверхности грудной клетки. После этого возьмите маленький массажных мяч 8 см и подойдите к стене. Воздействовать на болезненные области большой грудной мышцы можно в этом положении, но будьте осторожны с рабочей поверхностью, обои или краску на стене при регулярном использовании мяча можно повредить. Для большего удобства и сохранности стены можно использовать специальный опорный блок, который имеет выступающий наружный борт, предотвращающий выскальзывание мяча.

Находите участки болезненности, опираясь на описанную выше карту триггерных точек, и осуществляйте на них сильное механическое воздействие в течение 1-2 минут.

Женщинам категорически запрещено прокатывать на большом массажном ролле молочные железы, однако на нём вы осторожно можете захватить верхние части большой грудной мышцы. Эти же участки мышцы можно легко обработать маленьким массажным мячом. Для того, чтобы получить широкий доступ к нижним частям большой грудной мышцы, расположитесь на спине и воздействуйте на участки болезненности массажным мячом, управляемым при помощи опорного блока.

Естественно, если у женщины присутствует болезненность в области грудной клетки первым этапом будет адекватная и полноценная диагностика состояния молочных желёз, исключающая разнообразную патологию, в том числе опухоль. И только исключив все данные вопросы, можно работать с мышцами.

После механического воздействия на триггерные точки обязательно вытяните мышцу и окружающую её фасцию. Т.к. основной функцией всех пучков большой грудной мышцы является горизонтальное приведение плеча, то вытянуть их можно путём горизонтального отведения плеча.

Самым простым упражнением для вытяжения сразу обеих грудных мышц является следующее. Подойдите в дверной проём, станьте устойчиво, отведя одну ногу назад. Смотрите перед собой и удерживайте голову, не вытягивая шею вперёд. Разведите руки в стороны прижмите их к стене или к косякам двери. Для вытяжения ключичной части большой грудной мышцы опустите локти ниже уровня плечевых суставов.

Чтобы вытянуть грудинную часть большой грудной мышцы примите положение, когда локти находятся на одном уровне с плечевыми суставами. Для растяжки рёберной и брюшной частей мышцы поднимите руки выше, чтобы локти располагались над линией плечевых суставов. Уводите вперёд корпус и осуществляйте спокойное глубокое дыхание, стараясь с каждым третьим — четвёртым выдохом усиливать степень вытяжения. Фиксируйте конечное положение в течение 30 секунд — 2 минут.

Лучше всего за один раз пройти все три положения, чтобы гарантированно вытянуть все части большой грудной мышцы.

Если вы практикуете йогу по моим тренировочным последовательностям, то уже, наверное, обратили внимание, что в них встречаются такие упражнения, как дханурасана (поза лука на животе), пурвоттанасана в различных модификациях, уштрасана (поза верблюда), урдхва дханурасана (поза моста) и ряд других упражнений, которые также способствуют вытяжению больших грудных мышц. Если вы ещё не практикуете йогу по моим комплексам, то очень зря, рекомендую вам начать самостоятельную работу по плейлисту «ПРОСТАЯ ЙОГА ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ с Сергеем Черновым«. В нём собраны короткие комплексы на 20-25 минут, которые помогут вам мягко войти в регулярную практику.

После завершения работы с большой грудной мышцей имеет смысл проработать мышцы-антагонисты, выполняющие противоположную функцию: среднюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы, т.к. они сокращаются при вытяжении большой грудной мышцы и может произойти активация триггеров уже в них.

Как самостоятельно работать с этими мышцами я подробно описал в плейлисте «МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ РЕЛИЗ И ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ»

Самым важным условием избавления от триггерных точек в грудной мышце и вызываемой ими боли является исправление осанки “округлых плеч”, устранение переднего положения головы, например, во время работы за компьютером.

Женщины с большой грудью могут страдать не только от компрессии мягких тканей лямками бюстгальтера в области плечевых суставов и избыточным кифозом в грудном отделе, но также и от сдавления грудной клетки, что провоцирует активацию триггерных точек в большой грудной мышце. В этом случае необходимо расширить бюстгальтер или использовать новый, большего размера.

Очень важно избегать длительного укорочения большой грудной мышцы во время сна, когда руки перекрещены на груди. Подушка не должна быть просто расположена под плечевым суставом, её угол следует поместить между головой и надплечьем. Если большая грудная мышца поражена только на одной стороне тела, то во время сна на здоровом боку имеет смысл использовать дополнительную подушку, на которую необходимо положить предплечье тем самым предотвращая свисание руки и длительное укорочения мышцы. Во время сна на поражённом боку целесообразно использовать подушку, помещённую в подмышечную впадину между рукой и стенкой грудной клетки, чтобы поддерживать некоторое вытяжение большой грудной мышцы. Кстати, последняя рекомендация относится и к случаям поражения подлопаточной мышцы, о которой также будет подробный разбор, поэтому обязательно подпишитесь на мой YouTube-канал, если ещё не подписаны.

Друзья, не поленитесь, посмотрите также видео про ромбовидные мышцы

и трапециевидную мышцу,



т.к. они напрямую связаны с темой этого ролика.

Желаю вам крепкого здоровья!
С уважением, Сергей Чернов, доктор, мастер йоги.

Перейти к другим интересным статьям

Грудные мышцы функции и строение! | Diki Rey

Грудные мышцы – один их главных объектов тренинга в силовом спорте, как для мужчин, так и для женщин. На первый взгляд они имеют простое строение и функции, до 90% всей группы представляет большая грудная мышца. Тем не менее, грудная область включает несколько составляющих. Понимание их особенностей может сделать тренинг груди максимально продуктивным.

Строение грудных!

Большая грудная начинается от:

  1. медиальной части ключицы;
  2. передней стенки прямой мышцы живота;
  3. передней поверхности грудины и реберных хрящей.

Крепится к гребню большого бугорка плечевой кости и краю дельтовидной. По структуре это самая крупная мышца грудной клетки, которая покрывает область в виде щита или цельной пластины.

Малая грудная мышца – вторая по величине в группе. Лежит под большой и начинается от 2 по 5 реберных зубцов. Крепится к лопатке (клювовидному отростку).

Зубчатая мышцы груди анатомически находится в стороне от основной группы. Как и малая, она начинается от ребер и крепится к лопатке.

Подключичная начинается от 1 ребра (хрящевой части) и крепится к нижней части ключицы.

Помимо основной группы выделяют реберные мышцы. Они относятся к грудным и делятся на:

  1. поверхностные мышцы груди;
  2. а также глубокие мышцы груди.

Отвечают за вдох и выдох, в дополнительной тренировке обычно не нуждаются.

В большинстве случаев функции грудных мышц дублируются, весь массив работает как единое целое. Потому в спорте всю группу связывают по функции большой грудной мышцы, не выделяя остальные по отдельности. У мужчин и женщин мышцы грудной клетки анатомически почти не имеют отличий, за исключением некоторых особенностей. Единственное визуальное отличие заключается в молочных железах. А также в анатомии грудных мышц мужчин отмечается преобладание быстрых мышечных волокон. У женщин соотношение смещено в сторону медленных волокон.

Анатомия и функции мышц груди

Читайте также

Лифтинг-упражнения для мышц груди

Лифтинг-упражнения для мышц груди С возрастом мышцы груди теряют былую упругость, что, конечно же, отражается на ее форме. При этом большинство женщин уверено, что исправить сложившуюся ситуацию можно только хирургическим вмешательством, а спорт ничем помочь уже не

Анатомия писателя

Анатомия писателя Может быть, эта тема покажется не к месту в разговоре о писателях, но наше тело является основой нашего опыта. То, как ты воспринимаешь себя — если ты не бестелесный ангел — в огромной степени укоренено в физической реальности. Ты являешься телесным

Анатомия путешествия

Анатомия путешествия Семь месяцев6400 миль4000 долларов (без авиабилета и виз)Рюкзак весом 63 фунта[11]Вьетнамский словарный запас: 1800 словВиды транспорта: велосипед, мотоцикл, поезд, автобус, автостоп, грузовик, буйвол, лошадь, моторная лодка, самолет, бамбуковое каноэ… ну и

Патологическая анатомия

Патологическая анатомия Патологическая анатомия, изучая изменения, вызванные в организме различными болезненными процессами, имеет целью присущими ей методами исследования, как определение этих болезненных процессов, так и значение их по отношению к клинической

Топографическая анатомия

Топографическая анатомия Топографическая анатомия – отдел анатомии, рассматривающий отдельные участки и области тела, причем главное внимание обращается на взаимное расположение и соотношение органов. Другой отдел – анатомия систематическая или описательная

Анатомия и физиология

Анатомия и физиология В этом разделе рассказывается о роли, которую играют сердце, кровеносные сосуды и кровь. С помощью этих систем различные вещества, образующиеся в организме, переносятся туда, где они

Анатомия любви

Анатомия любви С польского: Anatomia mi?osci.Название польского художественного фильма (1974), снятого на студии «Панорама» режиссером Р. Залуским по сценарию Иренеуша Иредынского (р. 1939).Послужило основой для образования однотипных фраз («анатомия конфликта», «анатомия страха» и

АНАТОМИЯ СКЕЛЕТА

АНАТОМИЯ СКЕЛЕТА анатомия скелета — skeletal anatomyбедро — femurбольшая берцовая кость — tibiaбрахицефальный — brachycephalicверхняя челюсть — maxillaвисочная кость — temporal boneгрудина — sternumгрудина (передняя часть грудной кости) — prosternumгрудной отдел позвоночника — thoracic

Анатомия

Анатомия Прежде чем перейти к дальнейшему разговору, выясним, что же представляют собой наши ноги с точки зрения анатомии и биомеханики. Передняя поверхность бедраОсновная мышца передней поверхности бедра – четырехглавая (m. quadriceps femoris, квадрицепс), крупная и сильная

Анатомия рук

Анатомия рук Трицепс Трицепс (лат. musculus triceps brachii) – трехглавая мышца плеча, производит разгибание локтя, находится на задней стороне плечевой кости, состоит из трех пучков или головок – длинной (caput longum), латеральной (caput laterale) и медиальной (caput mediale). Все три пучка сужаются и

Глава 13 Тренинг мышц груди

Глава 13 Тренинг мышц груди Тренинг мышц груди – это то, чем все очень любят заниматься. Действительно, мощные грудные мышцы отличают настоящего атлета от рядового посетителя тренажерного зала. Выдающимися грудными мышцами отличались многие бодибилдеры прошлого, самым

Советы по тренингу мышц груди

Советы по тренингу мышц груди Для начинающихНе стоит повторять основную ошибку всех начинающих и уделять слишком пристальное внимание сведениям в кроссовере, забывая обо всех остальных упражнениях. Также не стоит сосредоточивать свое внимание исключительно на жиме

Анатомия и функции мышц спины

Анатомия и функции мышц спины Спина – огромный массив мышц. Если говорить об анатомических особенностях, то все мышцы спины можно разделить на глубокие и поверхностные, которые, в свою очередь, располагаются в два слоя. Все эти мышцы являются важными, и развитию всех их

Анатомия и функции мышц предплечья

Анатомия и функции мышц предплечья Предплечье – это набор относительно мелких мышц, из крупных можно выделить лишь брахирадиалис (плечелучевую мышцу), лежащую на внешнем (латеральном) крае предплечья (со стороны большого пальца). Он, в основном, и определяет общий объем

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ И ЕЕ СУХОЖИЛИЯ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ


статья в формате PDF

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Кавалерский Г.М., Никифоров Д.А., Середа А.П., ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ И ЕЕ СУХОЖИЛИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ// Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№ 3(11). с.13-18 [Kavalersky G.M., Nikifоrоv D.D., Sereda A.P., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.№ 3(11). p.13-18]
http://jkto.ru/id-3/id-2/3-11-2014-/id.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343036    

Д. А. НИКИФОРОВ, Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. П. СЕРЕДА

ГБУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Тема хирургического лечения разрывов большой грудной мышцы и ее сухожилия практически не освещена в отечественной литературе. По этой причине представляется актуальным провести анализ существующих литературных источников с целью определения диагностического алгоритма, показаний к оперативному лечению, хирургической тактики, послеоперационного реабилитационного протокола, имеющихся послеоперационных рисков. В статье приведена краткая историческая справка, выполнен обзор анатомии и физиологии, диагностики, классификации, консервативного и оперативного подхода в лечении разрывов большой грудной мышцы и ее сухожилия.

ключевые слова: большая грудная мышца, разрыв, хирургическое и консервативное лечение.

Введение

Разрывы сухожилия большой грудной мышцы относительно редкая патология. Наиболее характерной причиной этой травмы является эксцентрическое сокращение максимально растянутой мышцы, например при выполнении жима штанги в положении лежа. зачастую разрыв остается нераспознанным, что в дальнейшем приводит к плохим функциональным результатам. чаще всего разрывы большой грудной мышцы происходят в социально-экономически активном 2035-летнем возрасте у мужчин, занимающихся силовыми и контактными видами спорта. Данную группу населения характеризуют крайне высокие функциональные запросы. большинство пациентов обращается за медицинской помощью, но оперативное лечение бывает значительно отсрочено из-за неправильной диагностики или отсутствия осведомленности о современных методах лечения у врача. Раннее (до 8 недель после травмы) выявление и оперативное лечение позволяет избежать выраженной атрофии и рубцового перерождения поврежденной мышцы и ее сухожилия. В дальнейшем это обеспечивает значительно более хороший функциональный результат.

История

Вопросы диагностики и лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы недостаточно освещены в литературе. Всего в различных источниках описано около 300 случаев. Первый случай разрыва сухожилия большой грудной мышцы, описан французским хирургом Patissier в 1822 году – разрыв произошел у крепкого, здорового молодого человека, ученика мясника, когда тот снимал свиную полутушу с крюка [1]. его история окончилась трагически он умер от нагноения образовавшейся вследствие разрыва гематомы. Несколько последующих описанных случаев включали в себя травмы, связанные с падением с лошади, или переездом верхней конечности гужевой повозкой. До середины ХХ-го века травмы большой грудной мышцы были в основном производственными. спортивная активность, в частности жим штанги из положения лежа, набрала популярность во второй половине ХХ-го века, и сейчас большинство травм большой грудной мышцы происходит при занятиях спортом.

Первая попытка хирургического лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы описана в 1928 году McKelvey [2]. его пациентом стал 19-летний боксер с частичным повреждением, и результаты лечения были расценены автором как отличные.

Изначально для реинсерции сухожилия большой грудной мышцы использовались трансоссальные швы [8]. Несмотря на развитие медицинских технологий, данный способ сохранил свою актуальность как наиболее дешевый, и не требующий использования имплантов. В настоящее время более популярным стало использование анкерных фиксаторов и пуговичных фиксаторов [13, 14, 15].

Анатомия и физиология

большая грудная мышца имеет широкое основание, в ней выделяют 3 части ключичную часть, грудино-реберную часть, абдоминальную часть. От места прикрепления мышечные волокна направляются латерально, где соединяются с плечевой костью общим сухожилием. beloosesky y. [3] отмечает 3 отдельных пучка в толще сухожилия большой грудной мышцы (рис. 1). Ключичная часть крепится к плечевой кости более дистально и кпереди. грудинная часть крепится в средней части сухожильного энтезиса. Нижние волокна, начинающиеся от VVI ребер и апоневроза наружной косой мышцы живота, перекрещиваются с волокнами ключичной части и крепятся проксимально и кзади [5]. Таким образом, отдельные сухожильные пучки веерообразно перекрещиваются непосредственно перед прикреплением к плечевой кости. Все три пучка крепятся к гребню большого бугорка кнаружи от борозды длинной головки бицепса. На секционных исследованиях часто обнаруживается прикрепление пучка от абдоминальной части непосредственно к капсуле плечевого сустава. Все три пучка крепятся к гребню большого бугорка кнаружи от борозды длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение мышцы осуществляется ветвями торакоакромиальной (a.toracoacromialis) и латеральной грудной артерий (a. thoracica lateralis), а также перфорантными ветвями от межреберных артерий (a. intercostalis). Иннервация осуществляется медиальным и латеральным грудными нервами, которые являются ветвями плечевого сплетения (корешки с5Т1).

Основными функциями большой грудной мышцы являются приведение и внутренняя ротация в плечевом суставе, сгибание плеча из отведенного положения [7]. Ключичная часть мышцы сгибает и приводит плечо к туловищу, грудино-реберная часть вращает плечо внутрь и приводит его к туловищу. В обыденной жизни данные движения возможно выполнять и без эксплуатации большой грудной мышцы, за счет других мышц плечевого пояса: дельтовидной, подлопаточной, широчайшей мышцы спины, надостной, подостной, большой и малой круглой мышц, но в случае спортивных нагрузок полностью здоровая мышца позволяет развить максимальную силу. Наиболее значима большая грудная мышца для выполнения силовых упражнений, игровых и контактных видов спорта, единоборств [6].

Диагностика

Чаще всего разрывы большой грудной мышцы происходят у спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой, пауэрлифтингом, дзюдо, вольной борьбой, армрестлингом, регби. В случае острого повреждения практически всегда имеет место указание на сверхнагрузку, вследствие которой появилась резкая, острая, жгучая боль в месте разрыва. часто пациенты указывают на резкий «хруст» в области груди, после которого появилась боль. При застарелых разрывах пациентов беспокоит снижение пиковой силы, препятствующее возвращению к спортивной активности и внешняя асимметрия больших грудных мышц.

Сразу после травмы наблюдается ограничение амплитуды движений и снижение силы за счет болевого синдрома различной степени выраженности. В течение нескольких часов нарастает отек и появляется кровоподтек, распространяющийся главным образом на плечо и переднебоковую поверхность грудной клетки.

При пальпации в свежих случаях часто определяется дефект сухожилия. Пальпация непосредственно после разрыва бывает крайне болезненной, и полноценно оценить размер дефекта не всегда представляется возможным. При оценке силы приведения и внутренней ротации определяется усиление боли в месте повреждения, при этом иногда становится более заметным дефект сухожилия.

В случае застарелых (более 8 недель) разрывов становится более выраженной асимметрия больших грудных мышц, истончение передней стенки подмышечной впадины. болевой синдром регрессирует, отек спадает, начинает восстанавливаться амплитуда движений. сила приведения и внутренней ротации может восстановиться до 60% по сравнению со здоровой стороной за счет гипертрофии мышц синергистов.

зарубежные авторы указывают, что МРТ позволяет принять решение в тех ситуациях, когда надо определить степень повреждения при частичных разрывах. В случае застарелого разрыва на первый план выступает деформация, асимметрия сосковых линий, усугубляющиеся при напряжении мышцы, значительное снижение силы приведения и внутренней ротации по сравнению со здоровой рукой.

стандартное рентгенологическое исследование не выявляет патологии за исключением крайне редких случаев отрыва костного блока. Многие авторы [10, 11, 12] сходятся во мнении, что МРТ обладает значительно большим диагностическим значением. Острые разрывы сопровождаются отеком и кровоизлиянием, хорошо видными в Т1 режиме, застарелые разрывы сопровождаются фиброзом и рубцеванием. МРТ может использоваться для определения степени восстановления и зрелости регенерата, а также степени восстановления самой мышцы при консервативном лечении. Так, john e. Zvijac и соавт. [16] сообщают, что правильно выполненное и интерпретированное МРТ позволяет отличить частичный малый разрыв (менее 50% толщины сухожилия) от большого частичного (более 50% толщины сухожилия) (рис. 2) и от полного разрыва (рис. 3), что, в конечном счете, влияет на тактику лечения, так как при частичном разрыве менее 50% диаметра сухожилия (рис. 4) консервативные методы лечения не уступают оперативным.

Дифференциация частичного и полного повреждения сопровождается высокой частотой диагностических ошибок. Это связано с трехслойной структурой сухожилия, когда отрыв двух порций маскируется интактной третьей, в случае застарелых разрывов это связано с тем, что утолщенная и рубцовоизмененная фасция расценивается как частично поврежденное сухожилие. При направлении пациента на МРТ следует точно указать локализацию предполагаемого повреждения, так как у оператора МРТ зачастую отсутствуют программы диагностики повреждений данной локализации, также желательно, чтобы аппарат, на котором будет проводиться исследование, был высокопольным. В качестве дополнительного метода исследования так же может быть использовано ультразвуковое исследование (рис. 5).

учитывая субъективность УЗ-исследования, желательно чтобы хирург собственноручно выполнял его, или хотя бы присутствовал на исследовании, так как чувствительность методики напрямую зависит от клинического опыта и глубокого понимания топографо-анатомических взаимоотношений данной области.

Классификация разрывов большой грудной мышцы и ее сухожилия. В настоящее время используется система классификации по R. tietjen [4], которая описывает степень и локализацию травмы большой грудной мышцы. ушиб или растяжение классифицируется как тип I. частичный отрыв классифицируется как тип II и полный отрыв как тип III. Тип III можно разделить на подклассы: IIIA разрыв в области основания мышцы , IIIb – разрыв брюшка мышцы, IIIc разрыв соединения мышцы и сухожилия, и IIID разрыв сухожилия мышцы. Дальнейшую подклассификацию предложили bak K. и соавт., для отрыва от кости в месте крепления IIIe и для разрыва тела сухожилия IIIF. По данным сравнительного анализа bak K. и соавт., разрывы типа IIIA и IIIb случаются в 1% случаев, типа IIIc в 27%, типа IIID в 65%, а типы IIIe и IIIF соответственно в 5% и 1% случаев [17]. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы выделяют острые (до 8 недель) и застарелые (более 8 недель) типы разрывов. Также в литературе встречаются упоминания об одновременном повреждении антеромедиальной порции дельтовидной мышцы, малой грудной мышцы, разрывах ротаторной манжеты.

Консервативное лечение

Консервативное лечение заключается в иммобилизации на косыночной повязке, анальгетиках, местном холоде в первые 3 недели после травмы, с последующей лечебной физкультурой.

В течение первых 8 недель проводится только пассивная лфК направленная на увеличение объема движений, с 9 недели начинается активная лфК, резистивная гимнастика, упражнения с плиоболом и гимнастической палкой. Начиная с 12 недели можно начинать упражнения с малыми весами 2,5–5 кг. Тренировки с рабочим весом следует отложить до 6 месяцев после травмы, полное восстановление дооперационных нагрузок возможно только через 12 месяцев. По данным большинства авторов консервативное лечение не может полностью восстановить силу внутренней ротации и приведения, но позволяет получить полную амплитуду безболезненных движений. При консервативном лечении во всех случаях полных разрывов формируется выраженный косметический дефект, усиливающийся при напряжении мускулатуры плечевого пояса. По данным разных литературных источников [9, 10, 12], хороший клинический результат после нехирургического лечения наблюдался не более чем у 2756% пациентов [17, 18].

Реабилитационный протокол во многом базируется на клинических знаниях и предыдущих исследованиях в области заживления мягких тканей, например ахиллова сухожилия, так как существующие исследования биомеханики сшитого сухожилия большой грудной мышцы не обладают достаточной степенью доказательности. Так же, как и в случае с другими повреждениями, послеоперационный протокол при повреждениях большой грудной мышцы включает: сохранение структурной организации восстанавливаемых тканей, постепенное увеличение амплитуды движений, восстановление динамического контроля, возобновление полной физической нагрузки [6, 7].

Хирургическое лечение. По данным большинства авторов активная оперативная тактика позволяет получить 6799% хороших и отличных функциональных результатов [10, 12, 15, 17, 18]. На данный момент используется несколько основных доступов и хирургических техник. Наибольшее распространение получили передне-подмышечный и дельтовиднопекторальный доступы [15], они обеспечивают хорошую визуализацию и возможность миолиза пучков большой грудной мышцы на достаточном протяжении. Описаны несколько способов реинсерции сухожилия большой грудной мышцы при ее дистальном отрыве. Все они схожи в том, что используется область естественного прикрепления мышцы, гребень большого бугорка, расположенный кнаружи от сухожилия длинной головки бицепса, очищенная от надкостницы и обработанная при помощи бура или долота кортикальная поверхность. В последующем выполняется фиксация трансоссальными швами (рис. 6), анкерными фиксаторами, моноили дикортикальными пуговчатыми фиксаторами.

Y. Uchiyama [19] описывает методику двухкортикальной фиксации с погружением сухожилия в толщу первого кортикального слоя плечевой кости путем формирования в нем сквозного продольного отверстия и фиксацией при помощи пуговчатых фиксаторов ко второму кортикальному слою (рис. 7). Исследования показывают, что метод с просверливанием отверстий в кости часто приводит к очень хорошим или превосходным результатам, но способ с добавлением выемки обеспечивает наибольшую упругость трансплантата. К сожалению, при использовании данной методики образуется значительный дефект кортикальной кости, что, в конечном случае может привести к стресс-перелому плечевой кости [12].

Адаптация сухожилия к месту прикрепления не составляет трудностей, когда речь идет о свежих разрывах. Однако при застарелых разрывах оперировать гораздо сложнее: ввиду выраженной ретракции мышцы, формирования рубцовых спаек с окружающими мягкими тканями требуется широкая диссекция и теномиолиз, а адаптация зачастую невозможна без значительного натяжения, что увеличивает риск реруптуры. В редких случаях, когда даже после диссекции не удается садаптировать сухожилие к кости, можно прибегнуть к использованию различных синтетических материалов или аутотрансплантата из широчайшей фасции бедра, сухожилия полусухожильной или короткой малоберцовой мышцы. При этом широчайшая фасция обертывается вокруг культи мышцы по типу культи, а сухожилия полусухожильной или короткой малоберцовой мышцы вшиваются в область мышечно-сухожильного перехода большой грудной мышцы после дупликатурирования.

Необходимо отметить, что даже в случае крайне застарелых (более 5 лет с момента травмы) разрывов, хирургическое лечение может привести к увеличению силы и улучшению функции травмированной конечности.

При определении типа шва и его протяженности внимание должно быть уделено необходимой степени натяжения, которая может быть очень высокой. По этой причине предпочтение отдается механически прочным блокируемым якорным швам типа Краков или МэйсонАллен.

Осложнения. локализация в непосредственной близости от подмышечной впадины, для которой характерна постоянно повышенная температура и влажность, значительно увеличивает риск инфекционных осложнений. упоминание об осложнениях встречается уже в первой публикации по поводу разрыва большой грудной мышцы, когда причиной смерти небезызвестного уже мясника послужил сепсис, развившийся из-за нагноения гематомы в области разрыва. В литературе есть указания еще на 3 случая сепсиса [20, 21], в 2 случаях повлекшего за собой летальный исход. Вторым важным осложнением является реруптура, чаще всего связанная с нарушением пациентом реабилитационного протокола, ошибками хирургической тактики, низким регенераторным потенциалом.

Результаты

Результаты лечения оцениваются как отличные в том случае, когда пациента боли не беспокоят вообще, наблюдается полная амплитуда движений, нет никаких косметических дефектов, при мануальной оценке нет существенных (<10%) отличий в силе приведения по сравнению со здоровой рукой, и нет ограничений в уровне физической активности. Хорошему соответствует незначительное снижение функции, отсутствие косметического дефекта, незначительное снижение силы приведения по сравнению со здоровой рукой (<20%). удовлетворительному результату сопутствует посредственный косметический результат и невозможность выполнения прежней физической активности, но при этом отсутствует болевой синдром. Плохой результат характеризуется ограничением объема движений, болью, выраженной асимметрией, значительным снижением силы (>20%). большинство авторов сходятся во мнении, что оперативное лечение сопровождается большим количеством хороших и отличных результатов [17, 18, 20].

Выводы

Основной причиной разрыва бгМ являются занятия спортом, чаще всего выполнение жима штанги в положении лежа с большим весом. Наиболее распространенным видом разрыва является отрыв от места прикрепления сухожилия к кости. Практически все пациенты обращаются за специализированной медицинской помощью несвоевременно. Подавляющее большинство пациентов после хирургического лечения демонстрировали значительное улучшение в виде снижения болевой симптоматики, увеличения силы и безболезненного объема движений, а также хороший косметический результат. Исходя из данных, полученных при анализе литературы, мы пришли к выводу, что существующие подходы к диагностике, хирургическому лечению, послеоперационной реабилитации обладают рядом недостатков и нуждаются в доработке. Не определены диагностические критерии и показания к хирургическому лечению. существующий хирургический доступ травматичен, сопровождается высоким риском последующих инфекционных и рубцово-спаечных осложнений. При лечении застарелых разрывов не решен вопрос пластического материала, из-за высокого натяжения при реинсерции имеется риск тендинита проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, не подобран оптимальный сухожильный шов, который бы обеспечил возможность более ранней мобилизации. Разработанная реабилитационная программа не позволяет раннее возвращение пациента к спортивным нагрузкам.

Список литературы

1. Patissier P., Ramazzini B. traité des Maladies des Artisans, et de celles qui Résultent des Diverses Professions, d'après Ramazzini. Paris: j-b ballière, 1822. P. 162164.

2. McKelvey D. subcutaneous rupture of the pectoralis major muscle // br. Med. j. 1928. Vol. 2. P. 611614.

3. Beloosesky Y., Grinblat J., Weiss A. et al. Pectoralis major rupture in elderly patients // clin. orthop. Relat. Res. 2003. P. 164169.

4. Tietjen R. closed injuries of the pectoralis major muscle // j. trauma. 1980. Vol. 20(3). P. 262–264.

5. McMastr P.E. tendon and Muscle Ruptures. clinical and experimental study, causes and location of subcutaneous ruptures // j. bone and joint sumrg. 1933. Vol. 15. P. 705722.

6. Ralston H.J., Polissar M.J., Inman V.T., Close J.R. and Feinstein B. Dynamic Features of human Isolated Voluntary Muscle in Isometric and Free contractions // j. Appl. Physiol. 1949. Vol. 1. P. 526533.

7. Steindler A. Kinesiology. spring eld, Illinois: chmurles c. omas, 1955. P. 56.

8. Butters A.G. traumatic Rupture of the Pectoralis Major // british Med. j. 1941. Vol. 2. P. 652653.

9. Law W.B. closed Incomplete Rupture of Pectoralis Major // british Med. j. 1954. Vol. 2. P. 499.

 10. Maermor Leonard, Bechtol C. and Hall C.B. Pectoralis Major Muscle. Function of sternal Portion and Mechanism of Rupture of normal Muscle: case Reports // j. bone and joint surg. 1961. Vol. 43-A. P. 8187.

11. Ohashi K., El-Khoury G.Y., Albright J.P., Tearse D.S. MRI of complete rupture of the pectoralis major muscle // skeletal Radiol. 1996. Vol. 25. P. 625628.

12. Kono M., Johnson E.E. Pectoralis major tendon avulsion in association with a proximal humerus fracture // j. orthop. trauma. 1996. Vol. 10. P. 508510.

13. Chammout M.O., Skinner H.B. e clinical anatomy of commonly injured muscle bellies // j. trauma. 1986. Vol. 26. P. 549552.

14. Carek P.J., Hawkins A. Rupture of pectoralis major during parallel bar dips: case report and review // Med. sci. sports exerc. 1998. Vol. 30. P. 335338.

15. Delport H.P., Piper M.S. Pectoralis major rupture in athletes // Arch. orthop. trauma surg. 1982. Vol. 100. P. 135137.

16. John E. Zvijac, Matthias R. Schurho , Keith S. Hechtman and John W. Uribe Pectoralis Major tears correlation of Magnetic Resonance Imaging and treatment strategies From uribe hechtman Zvijac sports Medicine Institute, coral gables, Florida.

17. Bak K., Cameron E.A., Henderson I.J. Rupture of the pectoralis major: a meta-analysis of 112 cases // Knee surg. sports traumatol. Arthrosc. 2000. Vol. 8(2). P. 113119.

18. Hayes W.M. Rupture of the pectoralis major muscle: review of the literature and report of two cases // j. Int. coll. surg. 1950. Vol. 14(1). P. 8288.

19. Yoshiyasu Uchiyama, Seiji Miyazaki, Tetsuro Tamaki, Eiji Shimpuku, Akiyoshi Handa, Hiroko Omi and Joji Mochida clinical results of a surgical technique using endobuttons for complete tendon tear of pectoralis major muscle: report of ve cases // sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, erapy & technology. 2011. Vol. 3. P. 2.

20. Moulonguet G. Rupture spontanée du grand pectoral chéz un vieillard. enorme hematome // Mort. bull Mem. soc. Anat. Paris. 1924. Vol. 94. P. 2428.

21. Pai V.S., Simison A.J. A rare complication of pectoralis major rupture // Aust. nZj surg. 1995. Vol. 65. P. 694695.

Сведения об авторах

Кавалерский Геннадий Михайлович – д.м.н, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МгМу им. И.М. сеченова.

Никифоров Дмитрий Александрович – аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МгМу имени И.М. сеченова, e-mail: [email protected], тел. 7 (926) 961-71-96.

Середа Андрей Петрович – к.м.н., преподаватель кафедры военно-полевой хирургии государственного института усовершенствования врачей МО Рф.

 

SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES OF THE PECTORALIS MAJOR MUSCLE AND TENDON. REVIEW OF THE LITERATURE

 

D. А. NIКIFОRОV, G. М. КАVАLЕESКIY, А. P. SЕRЕDА

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Information about the authors:

Каvаlеrskiy Gеnnаdy – MD, professor, head of the department of traumatology, orthopedics and surgery disasters in sechenov First Moscow state Medical university.

Nikifоrоv Dmitry – graduate student of the department of traumatology, orthopedics and surgery disasters in sechenov First Moscow state Medical university, e-mail: [email protected], тел. 7 (926) 961-71-96.

Sеrеdа Аndrew – PhD, Lecturer, Department of military surgery state Institute of Postgraduate Medical Defense Ministry of Russian Federation.

subject surgical treatment breaks the pectoralis major muscle and tendon hardly covered in our literature. For this reason, it seems urgent to undertake an analysis of the literature to determine the diagnostic algorithm, indications for surgery, surgical treatment, postoperative rehabilitation protocol available postoperative risks. e article provides a brief historical background, gives an overview of the anatomy and physiology, diagnosis, classi cation, conservative and surgical approach in the treatment of fractures of the pectoralis major muscle and its tendon.

keywords: pectoralis major muscle rupture, surgical and conservative treatment.

Большая грудная мышца - Вики


Большая грудная мышца (лат. musculus pectoralis major) — крупная поверхностная мышца веерообразной формы, расположенная на передней поверхности груди. Под ней находится треугольной формы малая грудная мышца.

Анатомия

Место начала мышцы: медиальная половина ключицы, рукоятка и тело грудины, хрящи 2-7 ребер, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота.

Место прикрепления мышцы: гребень большого бугорка плечевой кости (tuberculum majus humeri).

Состоит из трех частей:

  • Ключичная часть: начинается на медиальной половинеключицы;
  • Грудино-реберная часть: начинается на передней поверхности грудины и хрящах верхних шести ребер;
  • Брюшная часть: начинается на передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Волокна всех трех частей идут по ходу соединяются и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости.

Иннервируется медиальным и латеральным грудными нервами от плечевого сплетения, уровень выхода корешков C7 — C8 — Th2.

Кровоснабжение: грудо-акромиальная и задние межреберные артерии, передние межреберные ветви внутренней грудной артерии.

От дельтовидной мышцы отделена дельтовидно-грудной бороздой (BNA).

Функция

Приводит руку к туловищу.Опускает поднятое плечо. При фиксированных верхних конечностях приподнимает ребра, участвуя в акте вдоха.

Ссылки

  • Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников. Атлас анатомии человека. — 2-е. — М.:: Медицина, 1996.
  • М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. Анатомия человека. — 11-е издание. — СПб.:: Гиппократ, 1998.
  • Ханц Фениш. Карманный атлас анатомии человека. Минск: Вышэйшая школа, 1996 г.
  • М. Р. Сапин, З. Г. Брыксина. Анатомия человека. М:Академия, 2008 г.
  1. 1 2 Pectoralis major // Foundational Model of Anatomy

Отдаленные результаты хирургического лечения 40 пациентов c разрывами большой грудной мышцы | Середа

1. Кавалерский Г.М., Середа А.П., Никифоров Д.А., Кошелев И.М., Капышев С.В. Разрывы большой грудной мышцы и её сухожилия: обзор литературы и наш опыт лечения. Травматология и ортопедия России. 2015;(2):117-131.

2. Wurm M., Imhoff A.B., Siebenlist S. Surgical r pair of acute pectoralis major muscle ruptures. Oper Orthop Traumatol. 2018;30(6):390-397. doi: 10.1007/s00064-018-0557-5.

3. Neumann J.A., Klein C.M., van Eck C.F., Rahmi H., Itamura J.M. Outcomes After Dermal Allograft Reconstruction of Chronic or Subacute Pectoralis Major Tendon Ruptures. Orthop J Sports Med. 2018;6(1):2325967117745834. doi: 10.1177/2325967117745834.

4. Hanna M., Glenny A.B., Stanley S.N., Caughey M.A. Pectoralis major tears: comparison of surgical and conservative treatment C. Br J Sports Med. 2001;35(3): 202-206. doi: 10.1136/bjsm.35.3.202.

5. Hasegawa K., Schofer J.M. Rupture of the pectoralis m jor: A case report and review. J Emerg Med. 2010;38(2): 196-200. doi: 10.1016/j.jemermed.2008.01.025.

6. He Z.M., Ao Y.F., Wang J.Q., Hu Y.L., Yin Y. Twelve cases of the pectoralis major muscle tendon rupture with surgical treatment-an average of 6.7-year follow-up. Chin Med J (Engl). 2010;123(1):57-60.

7. Kakwani R.G., Matthews J.J., Kumar K.M., Pimpalnerkar A., Mohtadi N. Rupture of the pectoralis major muscle: surgical treatment in athletes. Int Orthop. 2007;31(2):159-163. doi: 10.1007/s00264-006-0171-2.

8. Merolla G., Campi F., Paladini P., Porcellini G. Surgical approach to acute pectoralis major tendon rupture. G Chir. 2009;30(1-2):53-57.

9. Pochini Ade C., Ejnisman B., Andreoli C.V., Monteiro G.C., Silva A.C., Cohen M., Albertoni W.M. Pectoralis major muscle rupture in athletes: a prospective study. Am J Sports Med. 2010;38(1):92-98. doi: 10.1177/0363546509347995.

10. Roller A., Becker U., Bauer G. [Rupture of the p ralis major muscle: classification of injuries and results of operative treatment]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2006;144(3):316-321. doi: 10.1055/s-2006-933444. (In German).

11. Ryan S.A., Bernard A.W. Pectoralis major rupture. J Emerg Med. 2011;40(2):208-209. doi: 10.1016/j.jemermed.

12. Strohm P.C., Bley T.A., Sudkamp N.P., Kostler W. Rupture of the pectoralis major muscle – causes, diagnosis, treatment. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2005;72(6):371-374.

13. Zvijac J.E., Schurhoff M.R., Hechtman K. Uribe J.W. Pectoralis Major Tears Correlation of Magnetic Resonance Imaging and Treatment Strategies. Am J Sports Med. 2006;34(2):289-294. doi: 10.1177/0363546505279573.

14. Fleury A.M., Silva A.C., Pochini A.C., Ejnisman B., Lira C.A.B., Andrade M.S. Isokinetic muscle assessment after treatment of pectoralis major muscle rupture using surgical or non-surgical procedures. Clinics. 2011;66(2):313-320.

15. Aarimaa V., Rantanen J., Heikkila J., Helttula I., Orava S. Rupture of the pectoralis major muscle. Am J Sports Med. 2004;32(5):1256-1262.

16. Cordasco F.A., Mahony G.T., Tsouris N., Degen R.M. Pectoralis major tendon tears: functional outcomes and return to sport in a consecutive series of 40 athletes. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(3):458-463. doi: 10.1016/j.jse.2016.07.018.

17. Bak K., Cameron E.A., Henderson I.J. Rupture of the pectoralis major: a meta-analysis of 112 cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8(2):113-119. doi: 10.1007/s001670050197.

18. Salazar D., Shakir I., Joe K., Choate W.S. Acute Pectoralis Major Tears in Forward Deployed Active Duty U.S. Military Personnel: A Population at Risk? J Surg Orthop Adv. 2019;28(2):150-157.

19. Patel A.A., Donegan D., Albert T. The 36-item short form. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15:126-134.

20. Gartsman G.M., Brinker M.R., Khan M. Early e ness of arthroscopic repair for full-thickness tears of the rotator cuff: an outcome analysis. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:33-40.

21. Constant C.R., Murley A.H. A clinical method of f tional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987;214:160-164.

22. Amstutz H.C., Sew Hoy A.L., Clarke I.C. UCLA a ic total shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1981;(155):7-20.

23. Hudak P., Amadio P.C., Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med. 1996;29(6):602-608. doi: 10.1002/(SICI)10970274(199606)29:6<602::AID-AJIM4>3.0.CO;2-L.

24. Lippitt S., Harryman D., Matsen F. A practical tool for evaluating function: the Simple Shoulder Test. In: The shoulder: a balance of mobility and stability. Rosemont, IL: AAOS; 1993. р. 501-518.

25. Richards R.R., An K.N., Bigliani L.U., Friedman R.J., Gartsman G.M., Gristina A.G. et al. A standardized method for the assessment of shoulder function. J Shoulder Elbow Surg. 1994;3(6):347-352. doi: 10.1016/S1058-2746(09)80019-0.

26. Leggin B.G.., Lannotti J. Shoulder outcome m ment. In: Lannotti J.P., Williams G.R., eds. Disorders of the Shoulder: Diagnosis and Management. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999. р. 1024-1040.

27. Kirkley A., Griffin S., McLintock H., Ng L. The d opment and evaluation of a disease-specific quality of life measurement tool for shoulder instability. The Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Am J Sports Med. 1998;26:764-772.

28. Dawson J., Fitzpatrick R., Carr A. The assessment of shoulder instability. The development and validation of a questionnaire. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(3):420-426.

29. Watson L., Story I., Dalziel R., Hoy G., Shimmin A., Woods D. A new clinical outcome measure of glenohumeral joint instability: The MISS questionnaire. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:22-30.

30. Rowe C.R., Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(6):863-672.

31. Kirkley A., Griffin S., McLintock H., Ng L. The d ment and evaluation of a disease-specific quality of life measurement tool for shoulder instability. The Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Am J Sports Med. 1998;26(6):764-772.

32. Hollinshead R.M., Mohtadi N.G., Vande Guchte R.A., Wadey V.M. Two 6-year follow-up studies of large and massive rotator cuff tears: comparison of outcome measures. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9:373-381.

33. Naal F.D., Miozzari H.H., Kelly B.T., Magennis E.M., Leunig M., Noetzli H.P. The Hip Sports Activity Scale (HSAS) for patients with femoroacetabular impingement. Hip Int. 2013;23(2):204-211. doi: 10.5301/hipint.5000006.

34. Tietjen R. Closed injuries of the pectoralis major muscle. J Trauma. 1980;20(3):262-264.

35. Ефименко Н.А., Грицюк А.А., Середа А.П. Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии. Инфекции в хирургии. 2008;6(2):9-14.

36. Ефименко Н.А., Зеленский А.А., Середа А.П. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Инфекции в хирургии. 2007;5(4):14-20.

Функции мышцы, подымающей лопатку. — Студопедия

 

Поднимает лопатку, преимущественно верхний её угол, несколько поворачивая и смещая нижний угол лопатки в сторону позвоночного столба. При фиксированной лопатке наклоняет шейный отдел позвоночного столба назад и в свою сторону.

 

Вопрос IV. Мышцы груди.

Большая грудная мышца – это крупная поверхностная мышца веерообразной формы, расположенная на передней поверхности груди.

Под ней находится треугольной формы малая грудная мышца.

Напряжение большой грудной мышцы при фиксированном корпусе и свободной верхней конечности вызывает сгибание плеча, приведение его к туловищу и пронацию.

При поднятом плече и фиксированном корпусе — опускает поднятое плечо. При фиксированных верхних конечностях и свободном корпусе (например, при подтягиваниях), участвует в сгибании рук и подъёме туловища.

Приподнимает ребра, участвуя в акте вдоха.

 

 

Малая грудная мышца – это небольшая мышца треугольной формы, расположенная в верхней части груди под большой грудной мышцей.

Берёт начало от третьего — пятого ребер (иногда I—VI), идет косо вверх и латерально, прикрепляется к клювовидному отростку лопатки (этот отросток легко пропальпировать на 1 см ниже ключицы, кнутри от головки плечевой кости), проходит в непосредственной близости от плечевого сплетения, подключичной артерии и вены, с чем связано возникновение некоторых заболеваний.


Тянет лопатку вперед, вниз и внутрь, поднимает ребра. Синергистами являются большая грудная мышца (опускание плеча, оттягивание лопатки и ротации её наружного угла вниз) и широчайшая мышца спины (опускает плечо). Антагонисты — ромбовидная мышца и нижняя часть трапециевидной.

Также является дополнительной мышцей вдоха совместно с мышцей, поднимающей лопатку, трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной и лестничными мышцами (совместное поднимание ребер при фиксированной лопатке).

 

Большая грудная мышца: анатомия, функции и лечение

У вас есть две большие грудные мышцы, или «грудные мышцы», по одной с каждой стороны груди. Эти большие мышцы помогают двигать плечом.

Эти мышцы помогают тянуть руку через переднюю часть тела. Травма большой грудной мышцы может вызвать боль в плече и ограничить вашу способность полностью использовать руку.

Большая грудная мышца является поверхностной, поэтому ее легко увидеть и почувствовать (пальпировать). Если вы положите одну руку на переднюю часть плеча и проведете ею по направлению к грудной кости, ваша грудь будет находиться под слоем жировой ткани или ткани груди на груди.

Анатомия

Большая грудная мышца - это веерообразная мышца в передней части грудной стенки. Мышца имеет две головки: ключичную и грудинно-реберную.

Головка ключицы начинается от передней части ключицы (медиальная ключица), затем продолжается вниз по кости плеча (плечевой кости), где она прикрепляется к межбубной борозде.

Грудинно-реберная головка происходит от грудной кости (грудины), шести верхних реберных хрящей ребер и внешней косой мышцы.Грудинно-реберная головка прикрепляется к плечевой кости ключичной головкой.

Большая грудная мышца снабжается нервами (иннервируется) от плечевого сплетения.

Верхняя часть мышцы иннервируется боковым грудным нервом, который идет от пятого, шестого и седьмого уровней шейки матки.

Нижняя часть грудной клетки иннервируется латеральным и медиальным грудным нервом с пятого, шестого, седьмого и грудного уровней шейки матки.

Кровоснабжение большой грудной мышцы происходит от грудной ветви торакоакромиального ствола.

Майк Харрингтон / Getty Images

Функция

Большая грудная мышца помогает подтянуть руку через переднюю часть тела (приведение). Мышца также работает с вашей вращающей манжетой (подлопаточной мышцей), позволяя вам поворачивать руку внутрь.

Когда ваша рука неподвижна или несет вес, большая грудная мышца взаимодействует с широчайшей мышцей спины и другими стабилизаторами лопатки, поднимая ваше тело.

Использование рук для толкания или костылей - два примера, когда эти мышцы работают вместе.

Грудные мышцы также помогают поднимать грудь и ребра во время форсированного или тяжелого дыхания. Это необходимо для того, чтобы ваши легкие полностью расширились, когда вы вдыхаете и выдыхаете воздух.

Сопутствующие условия

В редких случаях разрыв большой грудной мышцы может произойти, если сила, приложенная к мышце, перегружает сухожилие и вызывает его разрыв.

Разрывы грудных мышц классифицируются по степени тяжести.

  • Степень I: Простое чрезмерное растяжение сухожилия
  • Степень II: Сухожилие чрезмерно растянуто и частично разорвано
  • Степень III: Разрыв сухожилия грудной мышцы на всю толщину

Согласно опубликованным тематическим исследованиям, травма наблюдается исключительно у спортсменов-мужчин и чаще всего связана с поднятием тяжестей (особенно с жимом лежа).Взаимодействие с другими людьми

Симптомы разрыва большой грудной мышцы включают:

  • Слышный "хлопающий" звук при травме
  • Боль в передней части плеча
  • Отек передней части плеча
  • Затруднение при движении руки внутрь или поперек тела
  • Видимая или пальпируемая ямка на передней части плеча
  • Синяк в груди или плече

Если вы думаете, что разорвали большую грудную мышцу, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Травмы плеча также могут вызвать проблемы с грудной клеткой. Например, разрыв вращающей манжеты может вызвать чрезмерную нагрузку на большую грудную мышцу, а замороженное плечо может адаптивно укорачивать мышцу и ограничивать движение.

Ущемленный нерв на шее может повредить нерв, который иннервирует большую грудную мышцу, вызывая мышечную слабость или паралич.

Если вы сидите с округлыми плечами и головой вперед, ваши большие грудные мышцы сокращаются.Это может затруднить вставание и сидение в вертикальном положении и может ограничить диапазон движений вашего плеча.

Реабилитация

Если вы считаете, что повредили грудную клетку, обратитесь к врачу. Правильный и своевременный диагноз - это первый шаг к лечению большой травмы грудной клетки.

Вам может потребоваться операция для восстановления травмы с неделями или месяцами реабилитации для восстановления.

Если вы повредили большую грудную мышцу, вам нужно будет отдохнуть и не двигать плечом (иммобилизация).Это даст сухожилию время на заживление. Продолжительность начального периода отдыха будет зависеть от степени тяжести травмы, но в среднем 3 недели.

Возможно, вам понадобится повязка, чтобы плечо не двигалось и находилось в оптимальном положении для заживления.

После периода отдыха вы сможете начать легко двигать рукой. Слегка растягивая грудные мышцы, вы улучшите подвижность сухожилий.

Скорее всего, физиотерапевт станет важной частью вашего выздоровления.Они могут показать вам, какие движения лучше всего подходят для вашего исцеляющего плеча, например, мягкие упражнения на диапазон движений.

Они также могут порекомендовать другие упражнения, которые помогут восстановить подвижность плеч и рук, например:

Мягкая нагрузка на большую грудную мышцу также может быть частью реабилитации при разрыве грудной мышцы. Эти упражнения могут включать внутреннее вращение плеча с отягощением или лентой сопротивления, что помогает постепенно повышать переносимость нагрузки травмированной мышцы.

Выполняя эти упражнения, вы будете прогрессировать медленно, чтобы избежать травм.Полная сила должна быть достигнута перед попыткой жима гантелей или штанги от груди.

Травмы плеча, которые могут вызвать стеснение грудной клетки, могут потребовать растяжения как плеча, так и грудных мышц.

Лечение разрыва большой грудной мышцы у всех разное. Проконсультируйтесь с врачом и физиотерапевтом, прежде чем начинать какие-либо упражнения или растяжки из-за травмы грудной клетки.

Если защемление нерва вызывает сильную слабость грудной мышцы, первым делом нужно снять давление с нерва.Защемление нервов обычно происходит от позвоночника, часто в результате выпуклого диска или артрита позвоночника.

Ваш физиотерапевт может показать вам упражнения, которые помогут освободить нерв. Как только нерв перестанет защемляться, вы можете начать постепенно укреплять грудные мышцы с помощью эластичных лент, веса тела или гантелей.

Слово Verywell

Если вы повредили большую грудную мышцу, первый шаг в лечении травмы - отдых. Вам также может потребоваться операция.Как только мышца успеет зажить, работа с физиотерапевтом поможет обеспечить продолжение заживления, а также улучшить диапазон движений и силу в плече, избегая при этом дальнейших травм.

Гармония структуры и функций: Печ.

Примечание: Щелкните здесь, чтобы прочитать «широту».

O Из всех различных групп мышц, составляющих человеческое тело, грудь - одна из них, которая, кажется, потребляет больше бодибилдеров, чем кто-либо другой.Люди приходят ко мне и спрашивают, как они могут проработать верхнюю часть грудной клетки, нижнюю часть груди, внутреннюю грудь, внешнюю часть груди, верхнюю среднюю и нижнюю внешнюю. Это сбивает с толку и, что самое главное, абсурдно. Построить мускулистую, хорошо развитую грудь - не так уж и сложно. У одних это может произойти не так быстро по сравнению с другими, но это, конечно, несложно. Фактически, как только мы взглянем на структуру грудной группы, вы увидите, что тренировать эту группу очень легко.

Структура

Основным компонентом грудной клетки является большая мышца, называемая большой грудной мышцей.Это только одна мышца из многих, которая используется для движения плечевого пояса и манипулирования рукой (выше локтя). Все мышечные волокна, составляющие большую грудную мышцу, проходят от грудины и грудных концов первых 7 ребер вплоть до небольшой бугорка на стороне плечевой кости, называемой большим бугорком. Если вы вспомните о широчайших из первой части «Структура и функции», то это почти та же самая точка, где наши широчайшие прикрепляются к нашей руке.

На самом деле волокна, прикрепляющиеся к руке, проходят по волокнам решетчатой ​​мышцы.Все волокна идут в одном направлении. Это односторонний беспосадочный перелет от грудины к плечевой кости. Нет лицевых отделов или сухожилий, которые могли бы различать внутреннюю или внешнюю грудную клетку. Большая грудная мышца в определенном смысле представляет собой единое целое. Нет причин пытаться найти упражнения, которые увеличивают размер внутреннего аспекта больше, чем внешнего, потому что нет никаких упражнений, которые могли бы сделать это.

Самый простой способ понять это - найти резиновую ленту и поместить ее между большим и указательным пальцами одной руки.Представим, что ваш большой палец - это ваша грудина, а часть резинки, ближайшая к большому пальцу, называется «внутренней грудью». С учетом сказанного, вы не можете двигать большим пальцем. Теперь, двигая только указательным пальцем, я хочу, чтобы вы попытались растянуть только ту часть, которая ближе всего к большому пальцу. Это невозможно. Вся полоса будет растягиваться. Именно так работают ваши грудные мышцы.

Есть также небольшое скопление мышц, которые лежат под большой грудной мышцей, которые в совокупности называются малой грудной мышцей.Он начинается с середины 3-5 ребер и прикрепляется к клювовидному отростку, отходящему от лопатки. Это из-за своей основной функции, она идет снизу вверх. Его основная функция - только прижимать плечевой пояс.

Это означает, что если вы поддерживаете себя на чем-то, упираясь ногами в пол с заблокированными локтями, грудная мышца будет игроком, который заставит ваши плечи опускаться, а не позволит им отщипнуть вам голову. Он также участвует в подъеме 3-5 ребер.Другими словами, когда вы делаете глубокий вдох, ваша грудная клетка расширяется. Поскольку он не прикрепляется к плечевой кости, он не участвует в реальном движении руки. Помните об этом в следующий раз, когда пойдете в спортзал.

Функция

Теперь, когда мы лучше понимаем, что составляет «Сундук», мы можем понять, что этот сундук на самом деле делает для нас. Возвращаясь к большой грудной мышце, она по определению сгибает, сводит и вращает руку медиально (выше локтя).Сгибание руки означает, что если вы позволите руке свисать сбоку, ваша грудь поможет вам поднять ее, как если бы вы тянулись к дверной ручке. Приведение означает возвращение. Итак, если бы ваши руки были подняты вверх, как если бы вас распинали, большая грудная мышца помогла бы вам силой вернуть руку обратно в бок.

Медиальное вращение - это причудливый способ или выражение поворота руки к телу таким образом, чтобы ваши локти разворачивались в стороны. Также существует горизонтальное приведение.Это очень похоже на обычное приведение, однако ваши руки движутся в горизонтальной плоскости, а не в вертикальной. Итак, хлопанье в ладоши - это горизонтальное приведение. И мы уже говорили о том, что делает для нас Малая грудная мышца. Итак, теперь давайте перейдем к некоторым упражнениям, которые наиболее эффективны для этих мышц с точки зрения увеличения плотной мышечной массы.

Программирование

Теперь, когда мы знаем, как устроены мышцы грудной клетки и что они делают для нас с точки зрения движений, мы можем прополоть дым и зеркала и выбрать наиболее эффективное упражнение.Первое упражнение в списке - это король упражнений на грудь, жим штанги лежа. Это упражнение представляет собой движение приведения / горизонтального приведения и, безусловно, самое сильное движение, которое может выполнять большая грудная мышца.

Теперь, когда вы посмотрите на это упражнение, очень важно смотреть на руку только от локтя вверх. То, что происходит ниже локтя, не влияет на мышцы груди. Жим штанги лежа на горизонтальной скамье - лучшее упражнение для груди, потому что он позволяет вам справляться с большими весами.Это критический фактор при попытке нарастить как можно больше мышц за кратчайшие сроки.

Следующим упражнением в списке будут отжимания с отягощениями. Я знаю, что вы думаете. Это упражнение на трицепс, верно? Ну да и нет. Помните, что одной из основных функций груди было сгибание руки. Во время упражнения Dip наши руки полностью вытянуты в нижней части упражнения. Забудьте о том, что происходит ниже локтя. Рука полностью выдвинута. После принудительного разгибания ваша грудь - это рабочая лошадка, которая должна вернуть ее в нейтральное положение, сгибая руку.Да, задействованы трицепсы, но грудь здесь является доминирующей группой мышц. Наклоняя туловище вперед примерно на 15-20 градусов, вы можете снять часть напряжения с трицепсов и больше на груди.

Следующим будет DB Pullovers. Это любимое упражнение малой грудной мышцы. Теперь, как мы рассмотрели ранее, малая группа проходит от ребер до клювовидного отростка на лопатке. Имейте это в виду, потому что он не действует на руки. При подтягивании важно полностью растянуться, держа руки по крайней мере параллельно полу, чтобы мы подвергали меньшую группу наибольшему напряжению.На восходящей фазе мы должны не забывать подтягивать плечи к коленям, чтобы прижать плечевой пояс.

И, наконец, жим штанги на наклонной скамье. Хотя нет внутреннего или внешнего сундука, технически есть «верхний» сундук. Имеется в виду грудная головка большой грудной мышцы. Это отличается группировкой волокон большой грудной мышцы, которые прикрепляются к ключице, а не к грудины. Всегда можно выделить тех, кто делает жимы на наклонной скамье, а тех, кто не делает

Это самые эффективные упражнения для увеличения мышечной массы груди.У большой грудной мышцы нет внутреннего или внешнего аспекта, так что перестаньте тратить время, пытаясь с ней работать. Меня поражает, как много людей настаивают на выполнении упражнений на лету и кросс-овер. Надеюсь, вы понимаете, почему в этих упражнениях нет места для увеличения массы груди. Они подходят для людей со слабыми или нестабильными плечевыми суставами, которым необходимо работать в этой области. Однако, если у вас нет таких проблем, то и нет. А как насчет растяжки, спросите вы? Вы думаете, что они действительно дают вам дополнительную растяжку и увеличивают диапазон движения?

Ну что касается диапазона движений, вы ошибаетесь.Ваши локти будут заходить на одинаковую глубину на мухе DB и прессе DB. Да, вы получите большую ПЗУ, чем у штанги, но именно поэтому мы включаем жим ДБ в список самых эффективных упражнений. А что с растяжкой? Снова неверно. Если есть что-то, что вам следует вынести из этой статьи, так это то, как анализировать движения грудной клетки. И главный вопрос анализа - это то, что происходит выше локтя. Помните, грудная мышца прикрепляется к проксимальному (ближайшему к средней линии тела) концу плечевой кости и клювовидному отростку лопатки.Невозможно растянуть грудную мышцу при другом положении руки.

Что за дополнительное растяжение вы чувствуете тогда? На самом деле это ваш бицепс и корикобрахиальная мышца. Возвращаясь к первой части серии Harmony, двуглавая мышца проходит от плечевого (плечевого) сустава до чуть ниже локтя. Coricobrachiallis проходит от коракоидного отростка до середины плечевой кости. Это то напряжение, которое вы чувствуете. Это не грудная мышца.Единственное, что делают эти упражнения, - это снимают нагрузку на грудную мышцу. Если вы не можете делать мухи с таким же весом, как и жимы, вам не следует их делать. Большинство этих упражнений было составлено личными тренерами, чтобы заинтересовать своих клиентов, чтобы они возвращались и тратили деньги. Не знаю, как вы, но мне интересно нарастить как можно больше мышц за минимальное время и с минимальными усилиями. Я не вижу смысла тратить время на эти движения.

Итак, я надеюсь, что пролил немного света и прояснил некоторую путаницу. Это довольно просто, когда все сводится к минимуму. Не обязательно должно быть 40 различных упражнений, и вам не нужен какой-то тщательно продуманный план, чтобы воздействовать на внутренний, внешний и каждый угол одной и той же группы мышц. Всегда смотрите на вещи критически и спрашивайте себя, имеет ли смысл то, что вы слушаете. Иногда то, что вы «чувствуете», и то, что происходит на самом деле, не одно и то же. Понимание связи между структурой и функцией конкретной мышцы поможет вам принять правильное решение, составить интеллектуальную программу и начать добавлять качественную мышечную массу.

Примечание: Щелкните здесь, чтобы прочитать «широту».

Спасибо,

Как накачать верхнюю часть грудной клетки - RDLFITNESS

Обновление:

Эта статья была полной чушью. Упражнения на наклонной поверхности делают упор на верхнюю часть груди. Хотя все волокна сокращаются в своих конечных точках, они различаются по напряжению в зависимости от внутренних моментов в мышцах, с неравномерностью саркомера и другими эффектами, такими как растяжение и, вероятно, набухание клеток, ведущее к неравномерному росту.

Многие тренирующиеся подходят к бодибилдингу как к скульпторам. Они выбирают упражнения для наращивания мышц в определенных областях, такие как прессование и лепка глины для формирования контуров статуи. Они могут стремиться к достижению идеальной пропорции, полагая, что полностью контролируют свое развитие.

Однако эта аналогия не работает, когда вы начинаете понимать задействованную анатомию. Мышцы действуют в начале и в месте прикрепления. Эти конечные точки прикрепляют мышцы к сухожилиям, позволяя им воздействовать на кости. Когда мышца сокращается, она просто действует во всех своих конечных точках. Представьте, что вы сильно тянете за каждый конец веревки. Может ли какая-нибудь тонкость позволить вам подчеркнуть определенные пряди?

Это понятие применимо и к сундуку, но само по себе не раскрывает всей правды. Если конечная точка покрывает широкую область, тогда в зависимости от углов сустава могут предпочтительно активироваться определенные мышечные волокна. Грудь с нижней частью грудины и верхней ключичной частью функционирует как такой пример.

Однако, пока вы толкаетесь в горизонтальном направлении с тяжелым весом, вся грудь интенсивно участвует в движении. Этот выбор также защищает ваши плечи и другие суставы. Остальные задействованные мышцы работают равномерно и сокращаются до идеальной длины. Это оптимизирует рост силы и размера за счет максимального напряжения.

Рассмотрите эти причины для наращивания верхней части груди только с помощью жима штанги лежа.

Причины

Ничто в биологии не имеет смысла, кроме как в свете эволюции.

- Феодосий Добжанский

  • Верхняя и нижняя части грудной клетки расходятся только для выполнения меньших функций.

Большая грудная мышца состоит из двух частей: грудной или большой нижней части и ключичной или верхней небольшой части.

Головка грудины способствует приведению плеча, например, при тяге в тяге. Ключичная головка помогает при сгибании плеча, которое происходит при жиме над головой, требуя, чтобы действие, которое развилось, происходило только как ненагруженное или очень легкое движение, используемое для изменения положения.

Оба служат как второстепенные функции, которые не могут адекватно адресовать каждую часть. В противном случае они сходятся для поперечного или горизонтального отведения плеча, которое происходит при жиме лежа. Эта форма толчка служит самой безопасной и сильной функцией для каждого из них.

Как правило, каждый раз, когда группа мышц объединяется для важной и естественной цели, например, когда необходимо поднять что-то тяжелое или быстро двигаться, вы будете наблюдать истинный способ, которым тело предпочитает справляться с такой нагрузкой. ситуация.Жим лежа позволит этим мышцам приложить максимальную силу и скорость. При таком сценарии толчок под крутым углом никогда бы не произошел, по крайней мере, если бы у него был выбор, поскольку мышцы работали бы слабо.

  • Жим на наклонной скамье и любой вид флайда вредит плечам.

Использование неудобных упражнений и углов для ударов по разным частям груди может повредить суставы. Эти упражнения вызывают ушиб плеча. Это создает ущерб, который можно предотвратить, просто избегая их.

Flyes - это, в частности, рука с длинным моментом, когда грудная клетка функционирует на слабой и растянутой длине. Они поощряют слишком большой диапазон движений и обладают всеми отрицательными свойствами, связанными с изоляцией, такими как создание поперечных сил на плечах.

Не уменьшайте вес и не выполняйте больше повторений, чтобы противодействовать этому эффекту. Ограничение и травма произойдут со временем, а не внезапно. В любом случае улучшение груди уменьшится.

Жим лежа на горизонтальной плоскости представляет собой подходящий угол для полного задействования верхней части груди, а также позволяет выполнять достаточное усилие и вес.Если вы все еще не уверены, вы заметите, что верхняя часть груди заболит, если вы слишком много работаете в жиме лежа. Этого бы не произошло, если бы этот регион не активировался.

  • Усилие и нагрузка задействуют быстро сокращающиеся мышечные волокна.

Для задействования быстро сокращающихся мышечных волокон требуется минимум усилий и веса.

Набор моторных единиц диктует, что быстро сокращающиеся мышечные волокна присоединяются к схватке исключительно для тяжелых или быстрых действий.Медленно сокращающиеся мышечные волокна выполняют почти всю работу по облегчению повторяющихся движений. Хотя это относительно. Вес, который кажется тяжелым из-за истощения, без слишком длительного напряжения, вызывающего различные виды усталости, и требующий стремления двигаться быстро, несмотря на медленное перемещение веса, задействует волокна, наиболее ответственные за размер и силу.

Плохие упражнения уменьшают возможные усилия и вес, поскольку эти действия противоречат вашей анатомии.Использование жимов под наклоном, флайтов и тренажеров создает неравномерную и вредную нагрузку на суставы и прорабатывает мышцы на слабые отрезки. Любой небольшой акцент на пользу верхней части груди, теоретически, уходит, если принять во внимание эту реальность. Возможное ограничение веса за счет избегания сильнейшего действия мышц всегда снижает силу и рост.

Когда вы прорабатываете грудь, вы прорабатываете волокна на более слабую или более сильную длину во всем диапазоне движения. Ваши мышцы лучше всего работают около или посередине для хорошего упражнения.Участки в мышцах, ответственные за сокращение, образуют больше соединений из-за оптимального перекрытия. Это дает больше напряжения, что является основным стимулом для роста и силы.

Эта средняя точка возникает, когда ваш локоть находится на одной линии или немного позади плоскости вашего плеча для груди. По мере того, как вы начинаете удаляться от этого, компоненты переполняются или отодвигаются слишком далеко друг от друга. Только жим лежа позволяет занять среднюю позицию с учетом всех углов суставов.

Крепкие и безопасные суставы также выдерживают нагрузку, необходимую для роста.Это не дает нервной системе блокировать усилия. Это может произойти, когда он предвидит проблемы.

Средние стойки и хватки равномерно задействуют все мышцы и распределяют нагрузку по всем суставам. Выбор жима лежа со стандартным хватом, не слишком широким и не слишком узким, также позволит другим задействованным мышцам развить напряжение. Я также предлагаю использовать штангу, чтобы максимизировать стабильность, необходимую для выражения вашей максимальной силы.

  • Генетика определяет форму мышц.

Рассмотрим бицепс.

Многие бодибилдеры выполняют бесконечные вариации сгибаний рук, чтобы развить все их части. Они определяют эти части на ощупь и без учета анатомии. Они выполняют сгибания рук проповедника для работы с нижними бицепсами. Выполняют концентрированные завивки для развития пика. Выполняют наклонные сгибания рук для развития живота.

Эти вариации сгибания рук изменяют только длину бицепса, регулируя положение локтя и плеча. Это просто приводит к перегрузке одних и тех же волокон на разных длинах за счет изменения рычага. Слабая длина двуглавой мышцы вынуждает плечевую мышцу, которая прикрепляется к локтю, компенсировать ее вместе с плечелучевой мышцей. Это создает иллюзию акцента, которая также возникает из-за напряжения локтя из-за более высоких стабилизирующих и дестабилизирующих сил.

Вместо этого они могли достичь наилучшего роста, используя тягу гантелей нижним хером. Это прорабатывает бицепс на максимальной длине. Он защищает локоть и оптимально воздействует на многие другие мышцы.

Внешний вид мышц зависит от ваших генов, а не от несбалансированного выбора упражнений. Добавление размера раскрывает этот внешний вид. Как веерообразная мышца, упражнения могут способствовать незначительным различиям в активации каждой части груди, но только при использовании с очень легкими весами, не имеющими отношения к силовым тренировкам. Как только вы наберете достаточно веса, чтобы увеличить размер и силу при выполнении правильного упражнения, каждое волокно, которое может сыграть роль, будет иметь значение.

Обратите внимание, что у тех, у кого большой верхний сундук, большие общие сундуки.Добавьте мышцы, и верхняя часть груди будет расти. У тех, у кого слабая верхняя часть груди, всегда будет относительно слабая верхняя часть груди. Коэффициент настоящего всегда определяет соотношение в будущем.

Когда опытный культурист правильно принимает позу боковой груди, он или она может подчеркнуть верхнюю часть груди. Это делает ее больше за счет сжатия грудных мышц. Бодибилдеры используют этот и другие приемы, чтобы создать впечатление, будто определенные тренировки изменили их верхнюю часть груди. Это только вводит слушателей в заблуждение.

Возможно, это загадочно, но следует учитывать, что косвенный эффект может даже предотвратить резкое неравномерное развитие человека.

Тренировка верхней части грудной клетки с помощью жима лежа

Вы, конечно, найдете разницу между верхним и нижним грудной клеткой допустимой, но акцентировать внимание на каждой части с помощью различных упражнений неверно.

Жим штанги лежа на горизонтальной скамье считается самым безопасным вариантом. Используйте это, чтобы постоянно перегружать верхнюю часть груди. По мере того, как вы становитесь сильнее, используйте больше веса в хорошей форме.

Придерживайтесь толкающими движениями тела, разработанными для эффективной активации всей грудной клетки.Выращивайте верхнюю часть груди так же, как нижнюю. Наращивайте верхнюю часть груди только с помощью жима лежа.

Сундук-ловушка

- Minecraft Wiki

Сундук-ловушка функционирует как обычный сундук для хранения предметов, но при открытии производит силу красного камня. Его можно визуально отличить от обычных сундуков по красной окраске вокруг защелки.

Получение [править]

Breaking [править]

Сундуки-ловушки можно сломать любым инструментом, но топоры самые быстрые.Предметы, содержащиеся в сундуке, падают, когда сундук сломан. Если половина большого сундука с ловушкой уничтожена, соответствующие предметы из разрушенного сундука с ловушкой выбрасываются, а оставшийся сундук с ловушкой продолжает функционировать как маленький сундук с ловушкой.

Блок Сундук-ловушка
Твердость 2,5
Инструмент
Время отключения [A]
По умолчанию 3.75
деревянный 1,9
Камень 0,95
Утюг 0,65
Алмаз 0,5
Нетерит 0,45
Золотой 0,35
  1. ↑ Время для незачарованных инструментов, используемых игроками без эффектов статуса, измеряется в секундах. Для получения дополнительной информации см. Нарушение § Скорость.

Естественное поколение [править]

Захваченные сундуки естественным образом создаются в "фальшивых комнатах портала" в лесных особняках.

Ремесло [править]

Сундуки-ловушки можно использовать как контейнеры и как компоненты красного камня.

Чтобы разместить сундук-ловушку, поместите лицевую сторону блока рядом с местом, которое должен занимать сундук-ловушка.

Размещение двух смежных сундуков с ловушками бок о бок обычно объединяет их, чтобы создать «большой сундук с ловушками» (также известный как «двойной сундук с ловушками»).Чтобы избежать их соединения и вместо этого разместить два одиночных сундука с ловушкой рядом, игрок может красться, кладя второй сундук с ловушкой, ‌ [ Java Edition only ] , или помещать второй сундук с ловушкой лицом, отличным от первого. .‌ [ только для версий Bedrock и Java ] В качестве альтернативы, обычные сундуки не сочетаются с сундуками-ловушками.

Захваченные сундуки можно перемещать с помощью поршней. [ Bedrock Edition only ] Вода и лава текут вокруг, не затрагивая их.Лава может создавать огонь в воздушных блоках рядом с захваченными сундуками, как если бы они были легковоспламеняющимися, но сундуки не горят (и не могут быть сожжены другими способами).

Захваченные сундуки также могут активировать закопанный TNT, уничтожая себя, свое содержимое и любых мобов или игроков рядом с ними. Их нужно открыть дважды, чтобы ТНТ активировался.

Контейнер [править]

Стандартный графический интерфейс большого сундука с ловушкой, показывающий содержимое большого сундука над личным инвентарем игрока и панелью быстрого доступа.

В одном сундуке с ловушкой есть 27 слотов для инвентаря, а в большом сундуке-ловушке - 54 слота для инвентаря. В большом сундуке-ловушке три верхних ряда интерфейса соответствуют западному или северному блоку сундуков, а нижние три - южному или восточному блоку сундуков.

Чтобы открыть графический интерфейс захваченного сундука, используйте элемент управления «Использовать предмет». Чтобы перемещать предметы между инвентарем захваченного сундука и инвентарём игрока или панелью быстрого доступа при открытом графическом интерфейсе захваченного сундука, перетащите элементы или щелкните их, удерживая клавишу Shift.Чтобы выйти из графического интерфейса захваченного сундука, используйте элемент управления Esc .

По умолчанию графический интерфейс сундука с ловушкой помечен как «Сундук», а графический интерфейс большого сундука с ловушкой помечен как «Большой сундук». Ярлык графического интерфейса захваченного сундука можно изменить, присвоив ему имя на наковальне перед тем, как поместить его, или с помощью команды данных ‌ [ Java Edition only ] (например, чтобы пометить сундук-ловушку как (0,64, 0) "Loot!", Используйте / блок слияния данных 0 64 0 {CustomName: '"Loot!"'} ).Если половина большого сундука с ловушкой переименована, это имя используется для обозначения графического интерфейса всего большого сундука с ловушкой, но если названная половина уничтожена, другая половина возвращается к метке по умолчанию. Если обе половины большого сундука с ловушкой имеют разные имена, метка графического интерфейса пользователя принимает имя самой северной или самой западной половины большого сундука с ловушкой в ​​зависимости от его ориентации (половина с наименьшими координатами на соответствующей оси).

Сундук с ловушкой можно "заблокировать", установив тег Lock для сундука с ловушкой.Если тег Lock сундука с ловушкой не пуст, сундук с ловушкой не может быть открыт, кроме как игроками, держащими предмет с тем же именем, что и текст тега Lock . Тег Lock сундука-ловушки может быть установлен или отключен с помощью команды данных. Например, чтобы заблокировать сундук с ловушкой в ​​точке (0,64,0), чтобы только игроки, держащие предмет с именем «Ключ Алисы» могли открыть сундук с ловушкой, используйте блок слияния данных 0 64 0 {Lock: «Ключ Алисы»} .

Редстоун компонент [править]

Сундуки ( слева, ) и сундуки с ловушками ( справа, ) могут быть размещены рядом друг с другом.Пыль красного камня настраивается так, чтобы указывать на захваченные сундуки, но не на обычные сундуки.

Сундуков-ловушек можно использовать для определения того, когда игроки получают доступ к их инвентарю.

Захваченный сундук неактивен, пока к нему нет доступа, но активируется, когда к нему обращается игрок (см. Выше). Доступ к любой части большого сундука-ловушки активирует обе половины большого сундука-ловушки. Мобы не могут получить доступ / активировать сундук с ловушкой, а сундук с ловушкой не активируется предметами, перемещающимися в него или из него с помощью капельниц или бункеров.

Пока активен, сундук-ловушка:

  • приводит в действие любую прилегающую пыль из красного камня, в том числе под сундуком-ловушкой, до уровня мощности, равного количеству игроков, получивших доступ к сундуку-ловушке (максимум 15).
  • приводит в действие любые соседние повторители красного камня, смотрящие в сторону от захваченного сундука, до уровня мощности 15
  • обеспечивает мощное питание любого сплошного непрозрачного блока (камня, грязи, блока золота и т. Д.) Под сундуком-ловушкой до уровня мощности, равного количеству игроков, получивших доступ к сундуку-ловушке (максимум 15).
  • активирует любые смежные компоненты механизма, включая верхние или нижние, такие как поршни, лампы красного камня и т. Д.Из-за того, что бункеры заблокированы активацией красного камня, бункеры под сундуком-ловушкой не берут предметы из него, пока он открыт.

Активный сундук-ловушка , а не , приводит в действие любые соседние компараторы из красного камня, обращенные от него. Компараторы Redstone могут измерять состояние блокировки захваченного сундука, производя уровень мощности от 0 до 15, пропорциональный тому, насколько заполнен захваченный сундук. Все остальное, питаемое активным сундуком-ловушкой (включая блок под ним), может нормально питать компараторы красного камня.

Piglins [править]

Пиглины становятся враждебными по отношению к игрокам, которые открывают, ломают сундуки или взаимодействуют с ними.

Топливо [править]

Сундуки-ловушки можно использовать в качестве топлива в печах, выплавляя 1,5 предмета из каждого сундука.

Блоки нот [править]

Сундуки-ловушки могут быть помещены под блоками для нот для воспроизведения «басового» звука.

Рождественский сундук [править]

Как и в случае с обычными сундуками, 24, 25 и 26 декабря текстуры сундуков-ловушек и больших сундуков-ловушек изменены на рождественские сундуки, которые выглядят как подарки.

Generic [править]

Java Edition :

Bedrock Edition:

Звук Источник Описание ID в пространстве имен Громкость Шаг
? Блоки После того, как блок сломался dig.wood 1.0 0.8
? Блоки Падение на блок с повреждениями при падении fall.wood 0.4 1.0
? Блоки Пока блок находится в процессе разрушения hit.wood 0,23 0,5
? Блоки Прыжок с блока jump.wood 0,12 1.0
? Блоки Падение на блок без повреждений при падении land.wood 0,18 1,0
? Блоки Ходьба по блоку ступенька. Дерево 0,3 1,0
? Блоки При размещении блока use.wood 1.0 0.8

Уникальный [править]

Java Edition :

Значения данных [редактировать]

ID [править]

Java Edition :

Имя ID в пространстве имен Теги блока (JE) Форма Ключ трансляции
Trapped Chest trapped_chest 9019 Block guarded_by3 блокminecraft.trapped_chest

Bedrock Edition:

Имя ID пространства имен Числовой ID Форма Ключ трансляции
Сундук с ловушкой trapped_chest 903 146 9024. Плитка блока
Имя ID сохранения
Блок объекта Сундук

Метаданные [редактировать]

В Bedrock Edition данные блока захваченного сундука хранят его облицовку:

бит Значения
0x1
0x2
0x4

Трехбитовое поле, хранящее значение от 2 до 5:

  • 2: сундук-ловушка, обращенный на север
  • 3: сундук-ловушка, обращенный на юг
  • 4: сундук-ловушка, обращенный на запад
  • 5: сундук-ловушка, обращенный на восток

Недопустимые значения, по умолчанию 2.

0x8 Не используется.

Состояния блока [править]

Java Edition :

Имя Значение по умолчанию Допустимые значения Описание
лицом север восток
север
юг
запад
Направление защелки груди включено.
Противоположно направлению, в котором смотрит игрок, когда кладет сундук.
тип одинарный левый
правый
одинарный
Направление комода имеет соединение с.
заболоченный ложный ложный
истинный
Есть ли вода в том же месте, что и сундук.

Bedrock Edition:

Имя Значение по умолчанию Допустимые значения Описание
Face_direction 2 0
1
2
3
4
20 5 на груди Направление лопатки
Противоположно направлению, в котором смотрит игрок, когда кладет сундук.

Данные блока [редактировать]

Каждый сундук с ловушкой имеет связанный с ним объект блока, который содержит дополнительные данные о сундуке с ловушкой.

  • Блок данных объекта
    • CustomName: Необязательно. Имя этого контейнера в текстовом компоненте JSON, которое отображается в его графическом интерфейсе, где обычно отображается имя по умолчанию.
    • Предметы: Список предметов в этом контейнере.
      • : элемент, включая тег слота. Слоты сундуков пронумерованы 0-26, 0 начинается в верхнем левом углу.
    • Замок: опционально. Если не пусто, предотвращает открытие контейнера, если открывающее устройство не удерживает элемент, имя которого совпадает с этой строкой.
    • LootTable: Необязательно. Таблица добычи, которая будет использоваться для заполнения сундука при его следующем открытии или для другого взаимодействия с предметами. [примечание 1]
    • LootTableSeed: необязательно. Сид для создания таблицы добычи. 0 или опущено использовать случайное начальное число. [примечание 1]
  1. a b Оба тега таблицы добычи удаляются после создания предметов.

История [править]

Проблемы, относящиеся к «Сундуку с ловушкой», отслеживаются в системе отслеживания ошибок. Сообщайте о проблемах здесь.

  • Захваченные сундуки отображаются как полный блок в инвентаре, но не при размещении. [ Bedrock Edition only ] [1]

Ссылки [править]

Реконструкция дефектов грудной стенки после резекции крупных новообразований: десятилетний опыт | Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия

Аннотация

Мы анализируем наш опыт лечения сложных крупных дефектов грудной стенки, требующих мультидисциплинарного подхода из-за первичных или вторичных новообразований.Случаи немелкоклеточного рака легкого с инвазией грудной клетки исключаются. Пятнадцати пациентам была выполнена резекция стенки грудной клетки на всю толщину из-за поражений, затронувших как минимум три ребра, грудину, ключицу или грудной отдел позвоночника и окружающие мягкие ткани. Наиболее частыми диагнозами были ранее прооперированный рак груди и саркома. Частичная или полная стернэктомия с резекцией ребра выполнена 8 пациентам. Немедленное закрытие дефектов производилось во всех случаях: в 12 случаях с одинарным протезом и в 3 - жестким из метилметакрилата.Покрытие было достигнуто с использованием кожно-мышечных лоскутов в большинстве случаев и, в одном случае, с использованием большого сальника, который поддерживал свободный трансплантат кожи разделенной толщины. 30-дневной смертности не зарегистрировано. У трех пациентов возникло послеоперационное осложнение. Среднее время пребывания в стационаре составило 11,7 ± 9 дней. На момент обзора все случаи первичных опухолей были живы (диапазон: 6–126 месяцев). В заключение, резекция и немедленная реконструкция больших дефектов грудной стенки могут быть выполнены без операционной смертности и низкой заболеваемости при наличии тесного сотрудничества между пластической и торакальной бригадой.

1. Введение

Первичные или метастатические новообразования грудной стенки, как правило, инфильтрируют внешние грудные слои и требуют больших резекций для обеспечения свободных краев. Такая операция представляет собой сложные технические проблемы из-за необходимости обеспечить полное покрытие грудного дефекта. Затем, перед любой серьезной резекцией, необходимо тщательное планирование возможностей реконструкции многопрофильной командой [1].

Целью данной статьи является обзор нашего опыта резекции и реконструкции больших дефектов грудной стенки с применением мультидисциплинарного подхода.Случаи немелкоклеточного рака легкого с инвазией грудной клетки здесь не рассматриваются.

2. Пациенты и методы

2.1. Обучаемое население

человек

Мы провели ретроспективный обзор пациентов, прооперированных в нашем отделении с марта 1994 г. по март 2004 г., со следующими критериями включения: (1) диагноз первичного или метастатического новообразования грудной стенки, отличного от рака легкого; (2) поражение по крайней мере трех ребер, грудины, ключицы или грудного отдела позвоночника; (3) поражение мягких тканей грудного отдела.

Диаграммы были проанализированы с учетом возраста на момент операции, пола, предыдущего медицинского и хирургического анамнеза и хирургических вмешательств: анатомических дефектов и методов реконструкции, общей продолжительности пребывания, послеоперационной заболеваемости, госпитальной смертности и выживаемости.

Все рассмотренные клинические переменные были кодифицированы и проспективно занесены в компьютеризированную базу данных. Данные последующего наблюдения были получены путем телефонных звонков пациенту или ответственному врачу.

2.2. Предоперационное обследование

Перед операцией карты пациентов, включая рентгенологические изображения и фотографии пациентов в случаях с изъязвлением кожи или массивным внешним разрастанием, были просмотрены многопрофильной командой, включающей торакальных и пластических хирургов, анестезиологов и респираторного физиотерапевта. КТ обычно использовалась при диагностическом обследовании, а в некоторых случаях также была показана МРТ (рис. 1). Хирургическое лечение считалось допустимым вариантом в случаях, когда все злокачественные местные заболевания, включая свободные хирургические поля, можно было удалить и реконструировать.У пациентов с признаками ранее перенесенного рака биопсии для гистологического доказательства обычно не брались. В других случаях образцы были получены с помощью тонкоигольной аспирации или разрезной биопсии.

Рис. 1.

МРТ большой саркомы в левой подмышечной области с прорастанием лопатки и плотным контактом со стенкой грудной клетки.

Рис. 1.

МРТ большой саркомы в левой подмышечной области с прорастанием лопатки и плотным контактом со стенкой грудной клетки.

Помимо технических соображений, пациент был признан работоспособным при отсутствии серьезной не поддающейся лечению сопутствующей патологии. Во всех случаях перед операцией измеряли функциональные легочные пробы, но никаких конкретных нижних пределов для резекции не устанавливали.

2.3. Хирургия

Все хирургические вмешательства проводились под общим наркозом. Для обезболивания был установлен грудной эпидуральный катетер. Если предполагалось поражение легких, вставляли двухпросветную эндобронхиальную трубку.После индукции была показана антибиотикопрофилактика, которую повторяли каждые 6 ч до конца процедуры. В послеоперационном периоде было назначено всего 3 дополнительных дозы антибиотика.

Резекция грудной клетки блокирующим блоком была выполнена бригадой торакальной хирургии. Степень резекции считалась достаточной, когда на замороженных участках краев было продемонстрировано отсутствие опухолевого поражения. Реконструкция в большинстве случаев включала установку протеза для стабилизации. Торакальная бригада приняла решение о показании протеза и типе протеза, который будет использоваться, в зависимости от политики отделения.Бригада пластических хирургов занималась восстановлением мягких тканей. При необходимости положение пациента было изменено, чтобы можно было извлечь лоскут.

2.4. Послеоперационное течение и наблюдение

Все пациенты были экстубированы сразу после операции и переведены в палату восстановления для контроля в течение первых 6–8 часов. Если никаких осложнений не обнаруживалось, пациент возвращался в палату, где на следующее утро начинали физическую активность под наблюдением физиотерапевта.При выписке все случаи были рассмотрены как торакальными, так и пластическими хирургами до полного заживления раны, а затем отправлены лечащему врачу для онкологической терапии или последующего наблюдения.

3. Результаты

3.1. Пациенты

Пятнадцать пациентов (11 женщин) соответствовали критериям включения. Всем выполнена резекция грудной стенки на всю толщину (табл. 1). Возраст пациентов составлял от 18 до 75 лет (в среднем 54,8 года).

Таблица 1

Описание серии

Таблица 1

Описание серии

Большинство пациентов с рецидивирующими опухолями были направлены своим онкологом после различных схем химиотерапевтического лечения.Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (7 случаев) и сахарный диабет (3 случая). Диапазон предоперационного ОФВ1 составлял 1520–2740 мл (среднее значение: 2062,5 мл; стандартное отклонение: 454).

Наиболее частыми диагнозами были ранее прооперированный рак груди (40%) и саркома (47%). Были диагностированы различные типы сарком, в том числе: первичная или рецидивирующая хондросаркома (3 случая), злокачественная фиброзная гистиоцитома (2 случая), остеосаркома, нейрофибросаркома и синовиальная саркома лопаточно-плечевого перехода (по одному случаю).У одного пациента была плоскоклеточная карцинома, вторичная по отношению к местной лучевой терапии детской рабдомиосаркомы, а в последнем случае - стернальный метастаз фолликулярной карциномы щитовидной железы.

3.2. Резекция грудной стенки

Частичная или полная стернэктомия (в большинстве случаев плюс резекция ребра) выполнена 8 пациентам. У 6 были удалены несколько ребер. Чаще поражалась передняя часть ребер, но в трех случаях были резецированы боковые или заднебоковые области грудной клетки.В зависимости от степени и локализации поражения также удалялись позвоночные отростки или ключица. У одного пациента потребовалась ампутация передней четвертины (плюс четыре ребра) (рис. 1, 2), а у другого были задействованы только паравертебральные мышцы и позвоночные отростки.

Рис. 2.

Ампутация передней четвертины. До закрытия кожи можно увидеть кожно-мышечный лоскут, включающий трапециевидные, дельтовидные и лестничные мышцы, покрывающие протез из электронного ПТФЭ.

Фиг.2.

Ампутация передней четвертины. До закрытия кожи можно увидеть кожно-мышечный лоскут, включающий трапециевидные, дельтовидные и лестничные мышцы, покрывающие протез из электронного ПТФЭ.

3.3. Реконструкция

Во всех случаях производилось немедленное устранение дефектов. В трех случаях протезы не использовались для стабилизации грудной клетки. В случае 9 (таблица 1) восстановление было достигнуто с помощью лоскута большой грудной мышцы, а в случае 15 (таблица 1) - путем наложения кожно-мышечного лоскута поперечной прямой мышцы живота (TRAM).Реконструкция в случае 1 (таблица 1) была намного более сложной, поскольку для закрытия резецированной области требовались комбинированный поясничный перфораторный лоскут и кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины. Стабилизации позвоночника не потребовалось. При этом пациент оставался в положении лежа 72 часа.

Все оставшиеся двенадцать пациентов нуждались в протезировании. У 9 пациентов было достаточно одной сетки из e-PTFE (7 пациентов) или полипропилена (2 пациента) шириной 2 мм. В 3 случаях использовался сэндвич из двух слоев нерассасывающейся сетки с наполнителем из метилметакрилата.

В 14 случаях для закрытия протеза использовали кожно-мышечные лоскуты. Latissimus dorsi и контралатеральные мышцы большой грудной мышцы (отдельно или вместе) были мобилизованы в большинстве случаев для достижения идеального покрытия дефектов. Одному пациенту (случай 2, таблица 1) потребовался комбинированный лоскут прямой мышцы живота и большой грудной мышцы для полного закрытия обширного правого нижнего переднего дефекта. В случае 14 (Таблица 1) во время абляции был собран мощный кожно-мышечный лоскут, включая трапециевидные, дельтовидные и лестничные мышцы, которые обеспечивали идеальное прикрытие переднебокового протеза (рис. 2).В случае 13 (таблица 1) потребовалась большая мобилизация лоскута сальника для покрытия жесткого многослойного протеза и поддержки свободного трансплантата кожи разделенной толщины (рис. 3, 4, 5).

Рис. 3.

Местный рецидив рака груди. Макроскопически здоровая кожа и подкожные слои были помечены до операции.

Рис. 3.

Местный рецидив рака груди. Макроскопически здоровая кожа и подкожные слои были помечены до операции.

Рис. 4.

КТ поражения: можно оценить всю толщину грудины и окружающих тканей.

Рис. 4.

КТ поражения: можно оценить всю толщину грудины и окружающих тканей.

Рис. 5.

Резекция блоком, включая опухоль, грудину и передние части всех пораженных ребер. Дефект реконструировали жестким протезом, закрытым большим лоскутом сальника и свободным кожным трансплантатом, разделенным по толщине.

Рис. 5.

Резекция блокирующим блоком, включая опухоль, грудину и передние части всех пораженных ребер. Дефект реконструировали жестким протезом, закрытым большим лоскутом сальника и свободным кожным трансплантатом, разделенным по толщине.

3.4. Выходы

Тридцатидневная смертность была равна нулю. У 11 пациентов послеоперационное течение протекало без осложнений. В одном случае потребовалась длительная искусственная вентиляция легких. Трем пациентам потребовалась повторная операция из-за расхождения лоскута, кровотечения и инфицирования протеза (по одному случаю).Пациент 5 (таблица 1) перенес инфекцию протеза, который пришлось эксплантировать. У нее было парадоксальное движение реберной клетки в течение нескольких недель, но дыхательная функция была в пределах нормы с ФЖЕЛ 86% и ОФВ1 79%.

Пациентка 15 (таблица 1) перенесла некроз широкого TRAM-лоскута, и ей потребовалась повторная операция по закрытию дефекта грудной стенки трапециевидным кожно-мышечным лоскутом. Дальнейшее заживление ран прошло без осложнений.

Среднее время пребывания в больнице составило 11,7 ± 9 дней (в среднем 9 дней, диапазон от 5 до 43 дней).

Информация о выживаемости была получена для всех пациентов. 3 женщины умерли из-за отдаленного рецидива рака груди в 12, 22 и 30 месяцев. Все случаи первичных опухолей (8 случаев) были живы на момент обзора (диапазон: 6–126 месяцев; медиана: 61). Пациенты с метастазами имели меньшую выживаемость (диапазон: 11–36 месяцев; медиана: 24 месяца), но различия статистически не различались из-за количества случаев (рис. 6).

Рис. 6.

Суммарная выживаемость в серии, в которой случаи разделяются на первичные и вторичные (метастазы или местный рецидив рака груди) новообразования грудной стенки.

Рис. 6.

Кумулятивные коэффициенты выживаемости в серии, разделившей случаи на первичные и вторичные (метастазы или местный рецидив рака груди) новообразования грудной стенки.

4. Комментарии

Резекция грудной стенки - частая процедура в торакальных хирургических отделениях. Как указано выше, большинство резекций грудной стенки выполняется из-за поражения ребер у пациентов с периферическим НМРЛ, но операция обычно не рассматривается в случаях массивной инвазии окружающих мягких тканей структур.Это не относится к другим типам опухолей, где блочная резекция и реконструкция считаются единственно эффективным методом лечения. Тесное сотрудничество между мультидисциплинарными хирургическими бригадами крайне желательно, поскольку степень резекции опухоли не должна быть нарушена из-за опасений по поводу способности реконструировать большие и сложные дефекты [2].

То, что можно считать безопасной границей резекции, широко обсуждалось. McCormack et al. [3] предположили, что при саркоматозных опухолях резекция должна включать верхние и нижние здоровые ребра и межреберные мышцы, помимо всех пораженных тканей.Позже King et al. [4] рекомендовали свободный край 4 см для высокоагрессивных первичных опухолей и 2 см для метастазов, доброкачественных или низкоуровневых злокачественных новообразований, чтобы избежать местных рецидивов. Следуя рекомендациям МакКормака, в 2001 году Warzelham et al. [5] обнаружили 3-летнюю выживаемость 64% и 5-летнюю выживаемость при саркомах грудной стенки. В нашей серии отсутствие опухолевого поражения, продемонстрированное на замороженных срезах, считалось достаточно безопасным, и не требовалось определенного расстояния от краев опухоли. Этот критерий кажется разумным при работе с большими опухолями, требующими обширного удаления тканей.Показатели выживаемости в наших случаях могут оправдать такое отношение.

Считается, что стабилизация грудной стенки протезом снижает потребность в длительной механической вентиляции легких и улучшает послеоперационную функцию легких [6]. Размер и место поражения влияют на выбор протеза. Жесткий протез кажется необходимым при грудных и парастернальных дефектах, но при переднебоковых дефектах достаточно мягкого протеза, чтобы избежать парадоксального движения грудной клетки [4]. Losken et al. [1] сообщили, что закрытие сетки требовалось чаще при боковых дефектах, чем при задних и передних.В нашей серии во всех случаях, кроме трех (одна задняя и две апикальные резекции), требовался протез для стабилизации. Не сообщалось, что использование протезов увеличивает септические осложнения или реакции на инородное тело [7]. Таким образом, по нашему мнению, в случае сомнений из-за размера или положения дефекта рекомендуется протезирование. Между полипропиленовой сеткой и e-PTFE существуют небольшие различия с точки зрения устойчивости к инфекциям и отторжению [8], поэтому окончательное решение о типе протеза, который будет использоваться, зависит от политики подразделения.

Мышечные и кожно-мышечные лоскуты являются предпочтительными тканями для покрытия раны, предотвращения или снижения риска инфицирования, уничтожения пространств и закрытия синтетической сетки [9,10]. В этой серии использовались только лоскуты на ножке. Их выбирали по близости, зная дугу вращения и вычисляя зону возможного покрытия. В большинстве случаев переносилась только одна мышца. Также большой сальник может быть перемещен в любую область передней и боковой стенки грудной клетки, обеспечивая надежное кровоснабжение и позволяя покрывать очень большие площади [9].

Как мы показали, массивная резекция грудной стенки может быть выполнена безопасно, и большинство опубликованных серий, включая эту, не сообщают о 30-дневной смертности [2,6,11–13]. По нашему опыту, в трех случаях потребовалась повторная операция, один из них из-за недостаточности кожно-мышечного лоскута. Сообщенная распространенность потери лоскута составляет около 5% [13,14], хотя Rivas et al. Сообщили о 0%. [15]. Полный или частичный некроз лоскута представляет собой серьезную проблему, поскольку необходимо попытаться реконструировать его с использованием альтернативных кожно-мышечных лоскутов.В нашем случае трапециевидный лоскут успешно заменил широкий некротический TRAM-лоскут без каких-либо дополнительных осложнений.

Сообщенная 5-летняя выживаемость после резекции локально рецидивирующего рака молочной железы колеблется от 34 до 58% [7]. Рецидив рака груди считается системным заболеванием, и это определяет выживаемость. У наших пациентов выживаемость была низкой из-за массового системного распространения заболевания, хотя ни у одного пациента не было локорегиональной недостаточности.

Выживаемость после резекции грудной стенки при первичных злокачественных опухолях зависит от гистологии, наличия свободных краев резекции и отсутствия отдаленных метастазов [7].Сообщается, что 5-летняя выживаемость составляет около 50%. Наша 100% -ная выживаемость в этой подгруппе случаев смещена из-за того, что мы изучили нерепрезентативную тщательно отобранную группу пациентов, но результаты обнадеживают и показывают, что даже при обширных новообразованиях можно получить большие безрецидивные периоды без операционная летальность.

В заключение, резекция и реконструкция больших дефектов грудной стенки могут быть выполнены без операционной смертности, низкой заболеваемости и короткого периода восстановления, если существует тесное сотрудничество между пластической и торакальной бригадами.

Список литературы

1,,,,,,.

Реконструктивный алгоритм пластической хирургии после обширной резекции грудной стенки

,

Br J Plast Surg

,

2004

, vol.

57

(стр.

295

-

302

) 2,,.

Реконструкция грудной стенки после резекции первичных злокачественных опухолей грудной стенки

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

1990

, vol.

4

(стр.

101

-

104

) 3,,,.

Новые направления реконструкции скелета после резекции опухолей грудной стенки

,

Ann Thorac Surg

,

1981

, vol.

31

(стр.

45

-

52

) 4,,,,,.

Первичные опухоли грудной стенки: факторы, влияющие на выживаемость

,

Ann Thorac Surg

,

1986

, vol.

41

(стр.

597

-

601

) 5,,,.

Результаты хирургии первичных и метастатических опухолей грудной стенки

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2001

, vol.

19

(стр.

584

-

588

) 6,,,,,,.

Функциональная оценка целостности грудной стенки после реконструкции метилметакрилатом

,

Ann Thorac Surg

,

2000

, vol.

69

(стр.

919

-

923

) 7,.

Хирургическое лечение опухолей грудной стенки

,

World J Surg

,

2001

, vol.

25

(стр.

218

-

230

) 8,,,,,,,.

Ранние и отдаленные результаты протезирования грудной стенки

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1999

, vol.

117

(стр.

588

-

591

) 9,.

Реконструкция грудной стенки: учет 500 последовательных пациентов

,

Plast Reconstr Surg

,

1996

, vol.

98

(стр.

804

-

810

) 10,,. .

Реконструкция ствола

,

Пластическая хирургия

,

1990

Филадельфия

W.B. Saunders

(стр.

3675

-

3796

) 11,,,.

Реконструкция мягких тканей в торакальной хирургии

,

Ann Thorac Surg

,

1995

, vol.

60

(стр.

1372

-

1375

) 12,,,,.

Использование лоскута «TRAM» при некоторых онкологических проблемах

,

Int Surg

,

2000

, vol.

85

(стр.

347

-

352

) 13,,,,.

Реконструкция сложных онкологических дефектов грудной стенки: 10-летний опыт

,

Ann Plast Surg

,

2004

, vol.

52

(стр.

471

-

479

) 14,,,,,,.

Резекции и реконструкция грудной клетки: 25-летний опыт

,

Ann Thorac Surg

,

2002

, vol.

73

(стр.

1720

-

1725

) 15,,.

Реконструктивное лечение распространенного рака груди

,

Ann Plast Surg

,

2001

, vol.

47

(стр.

234

-

239

)

© 2005 Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии

Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии. Все права защищены.

Функция грудной клетки человека во время эпидуральной анестезии | Анестезиология

ПОЯСНИЧНАЯ или грудная эпидуральная анестезия (EA) может повлиять на дыхательную систему несколькими способами.Поскольку скоординированная активность нескольких мышц грудной клетки необходима для нормального инспираторного расширения грудной клетки у людей, [1–3] моторная блокада этих мышц должна препятствовать этому расширению. Тоническая активность в этих мышцах также может быть важной для поддержания положения грудной клетки в конце выдоха, так что устранение любой такой активности может снизить функциональную остаточную емкость (FRC). [4–6] Дыхательные мышцы также предоставляют важную афферентную информацию от мышечных веретен и органов сухожилий, и прерывание этой информации может повлиять на контроль дыхания.[7] Помимо этих эффектов на мышечную функцию, EA также значительно влияет на сердечно-сосудистую функцию. [8] В результате это может изменить объем крови в грудной клетке, [9,10], что, в свою очередь, может повлиять на количество газа в легких. Наконец, системная абсорбция местного анестетика также может влиять на контроль дыхания. [11,12].

Поэтому, возможно, удивительно, что многие предыдущие исследования показали, что эпидуральная (или субарахноидальная) блокада мало влияет на инспираторную респираторную функцию у здоровых людей.Распределение вдыхаемого газа и легочный газообмен изменяются минимально. [13–18] Хотя общая емкость легких и дыхательная способность несколько снижаются, были обнаружены лишь небольшие несогласованные изменения FRC. [13–16,19–21] В большинстве исследований респираторная реакция на гиперкапнию сохраняется или усиливается. [18,22–26] Хотя информация о движении грудной стенки во время ЭА у взрослых людей ограничена, расширение грудной клетки на вдохе, по-видимому, сохраняется. [17,22].

Очевидный конфликт между важностью мышц грудной клетки для функции грудной стенки и отсутствием эффекта ЭА может возникать из-за (1) низкого дерматомного уровня анестезии, затрагивающего лишь небольшую часть грудной клетки, (2) отсутствия моторной блокады грудной клетки. дыхательные мышцы, [20,27] (3) компенсация парализованных мышц за счет неповрежденных мышц, таких как лестничные мышцы, которые могут расширять грудную клетку, [28,29] (4) изменения внутригрудного объема крови, которые могут повлиять на объемы газов в легких, [ 9,10] или (5) неадекватность методов, используемых для измерения движения грудной стенки.Большинство предыдущих исследований EA не измеряли активацию дыхательных мышц, поэтому факторы, ответственные за очевидное сохранение активности грудной стенки во время EA, остаются неясными.

Общая цель этого исследования состояла в том, чтобы определить влияние поясничного ЭА на функцию грудной стенки у людей, сочетая измерения электромиограммы дыхательных мышц (ЭМГ) с визуализацией грудной клетки с помощью трехмерной быстрой компьютерной томографии.В исследовании рассматривались три гипотезы: (1) задействование активности лестничных мышц будет поддерживать расширение грудной клетки на вдохе во время высокого ЭА; (2) высокое ЭА снизит грудной объем в конце выдоха за счет устранения мышечного тонуса грудной стенки и, таким образом, уменьшения размеров грудной клетки; и (3) высокий ЕА также уменьшит внутригрудной объем крови, так что объем газа в грудной клетке в конце выдоха (то есть FRC) не изменится.

Поясничный эпидуральный катетер был помещен в промежуток L3-L4, и была введена тестовая доза 3 мл 2% лидокаина с 1: 200 000 адреналина.Каждого участника поместили в положение лежа на спине. Ремни для респираторной импедансной плетизмографии (RIP) (Respitrace, Ardsley, NY) размещали вокруг верхней грудной клетки и середины живота. Вводили внутривенный катетер и канюлировали лучевую артерию для получения образцов для анализа газов крови (IL 1302; Instrumentation Laboratories, Lexington, MA) и для мониторинга артериального давления. Лактат Рингера вводился со скоростью примерно 30 мл / час через внутривенный катетер на протяжении всего эксперимента.

Биполярные электроды ЭМГ были вставлены в несколько дыхательных мышц.Электроды изготавливали путем удаления 1 мм изоляции с конца 0,002-дюймовых проводов с тефлоновой изоляцией. Две проволоки пропускали через изолированную иглу 30-го калибра, а затем сгибали на 1 мм от конца для образования крючков. Электроды вводили под ультразвуковым контролем [30], в то время как электрическая активность контролировалась в желаемом месте, игла удалялась, а провода оставались в желаемой мышце. Электроды помещали в поперечную мышцу живота по передней подмышечной линии примерно на 4 см ниже реберного края (примерно на уровне дерматома Т10), в парастернальную межреберную мышцу (PS) в третьем правом промежутке, примерно на 3 см латеральнее средней линии. и в правой передней лестничной мышце (SCA) у основания шеи.Электрод также был помещен в диафрагмы трех участников. [31] Чтобы вставить диафрагменный электрод, сначала использовался ультразвук, чтобы определить положение диафрагмы при полном вдохе. Затем иглу вводили на одно промежуточное пространство ниже этой точки по средней подмышечной линии и продвигали до тех пор, пока не была обнаружена фазовая инспираторная электрическая активность. [32] Эта процедура сводила к минимуму возможность возникновения пневмоторакса, поскольку электрод вводили через межреберные мышцы в диафрагму рядом с местом его введения в грудную клетку.Сигналы электромиограммы были усилены (Grass P511, Quincy, MA), полосовыми фильтрами между 30 и 3000 Гц и записаны на цифровую аудиопленку (TEAC RT100, Montebello, CA) для последующей обработки.

Полосы RIP были откалиброваны с использованием метода Манкикиана и его коллег. [33] Изменения в размерах грудной клетки и живота, измеренные с помощью лент RIP, были связаны с объемами, смещенными грудной клеткой и брюшными отделами во время приливного дыхания; эти отношения были выражены как коэффициенты объемного движения грудной клетки и живота.Эти коэффициенты были рассчитаны на основе данных, полученных путем просьбы участников чередовать преимущественно брюшное и грудное дыхание. Калибровку проводили в начале и в конце каждого экспериментального условия (неповрежденного или EA), и для каждого условия рассчитывали средние значения. Потоки газа на вдохе и выдохе измеряли с помощью пневмотахографа (Fleisch 3, Richmond, VA), подключенного к датчику дифференциального давления (Validyne MP-45, Northridge, CA). Потоки газа были интегрированы для получения изменений объема легких, которые были скорректированы с учетом условий BTPS.Во время всех измерений испытуемые дышали через мундштук и зажим для носа. Подобно нашему предыдущему исследованию [31], мы обнаружили, что этот аппарат не изменял характер дыхания (данные не показаны).

На протяжении всего исследования контролировали активность сердечной мышцы, артериальное давление и сатурацию артериальной крови кислородом.

Участников поместили в динамический пространственный реконструктор (DSR), высокоскоростной рентгеновский сканер, который использует принцип компьютерной томографии для получения трехмерных изображений грудной клетки.Этот метод подробно описан в другом месте. [31,34–37] DSR имеет достаточное временное разрешение для визуализации грудных структур во время спокойного дыхания и достаточное разрешение объема для определения известного объема с точностью до 2%.

Участники были просканированы при спокойном дыхании через мундштук и зажим для носа, при этом их руки были подняты над головой, а плечевые кости располагались вертикально для получения изображений грудной клетки.Сканирование продолжительностью 300 мс запускалось вручную по истечении срока действия и окончании вдохновения. Сканирования в одной и той же точке дыхательного цикла были записаны во время трех последовательных вдохов и синхронизированы во время последующего анализа, чтобы получить изображения в конце выдоха и в конце вдоха. Поскольку цефалокаудальной высоты поля изображения было недостаточно, чтобы охватить всю грудную клетку, эти первоначальные сканирования включали только верхнюю половину грудной клетки. Затем участников переместили на головку, и была получена аналогичная последовательность сканирований для визуализации нижней части грудной клетки.[36] Измерения респираторной плетизмографии импеданса, дыхательный объем и ЭМГ регистрировались одновременно, чтобы гарантировать стабильность модели дыхания. Во время более позднего анализа верхнее и нижнее изображения были объединены для получения изображений всей грудной клетки в конце вдоха и в конце выдоха.

Сразу после сканирования FRC измеряли в двух экземплярах, используя метод разбавления азотом. [31,38,39] Каждый участник выполнил шесть маневров жизненной емкости в 4-литровом мешке, первоначально заполненном 100% кислородом после того, как мешок был присоединен к мундштуку в конце выдоха.Концентрацию азота в мешке определяли до и после этого маневра с помощью масс-спектрометра (Perkin-Elmer MGA 1100, Buffalo Grove, IL).

После того, как эти измерения были выполнены во время спокойного дыхания (далее именуемого «неповрежденным» дыханием), раствор местного анестетика вводился постепенно через эпидуральный катетер для создания сенсорного блока приблизительно в дерматоме Т6. У участников 1 и 2 использовался 2% лидокаин с адреналином 1: 200 000; у остальных четырех участников: 1.5% этидокаин с адреналином 1: 200 000 использовался для максимального усиления моторного блока. На этом уровне блока, впоследствии получившем название «среднегрудной EA», активность в поперечной мышце живота была устранена (как во время спокойного дыхания, если присутствует, так и во время произвольной активации), но активность в PS осталась неизменной. После достижения стабильного уровня измерения производили при спокойном дыхании; Сканирование DSR не проводилось, потому что кумулятивное облучение этих добровольцев должно было быть ограничено.Через катетер вводили больше местного анестетика, чтобы вызвать моторный блок PS в третьем промежутке, состояние, называемое «высокий EA». После подтверждения стабильного уровня сканирование DSR и измерения FRC были повторены.

Детали обработки изображений для определения границ грудной стенки и проверки DSR при измерении движения грудной стенки были описаны ранее. [31,34–37] Вкратце, каждое сканирование давало трехмерное объемное изображение грудной клетки, состоящее из кубических объемных элементов (вокселей) с длиной ребер 1.3 мм. Изображения были обработаны, чтобы определить каждый воксель на изображении как находящийся в грудной полости, брюшной полости или на заднем плане. Объем грудной клетки (V th ) определяли путем подсчета количества вокселов в грудной полости. Изменения объема грудной жидкости во время вдоха (Delta V liq ), предположительно представляющие изменения объема грудной крови [36], рассчитывались как разница между изменениями V th от начала до конца вдоха (Delta V ). th ) и дыхательный объем (V sub T), измеренный путем интегрирования потока газа (Delta V liq = Delta V th - V T ).Изменения в грудных объемах между любыми двумя сканированиями были разделены на объемы, охватываемые поверхностями диафрагмы и грудной клетки. [34] Изменения в паттерне движения грудной стенки количественно оценивались, как описано ранее [34] (Рисунок 1).

Рис. 1. Схематическое изображение схемы, используемой для количественной оценки изменений в модели движения грудной стенки, изображенной на рисунках 4–6. Показан срединно-сагиттальный разрез грудной клетки с концом выдоха (сплошные линии) и концом вдоха ( пунктирные линии) положения изображенной грудной стенки.Пунктирные области указывают на виды с краев плоскостей, используемых для количественной оценки изменений поперечной площади грудной клетки и среднего движения диафрагмы. Стрелка указывает на головную часть области аппозиции в конце выдоха.

Рисунок 1. Схематическое изображение схемы, используемой для количественной оценки изменений в модели движения грудной стенки, изображенной на рисунках 4–6. Показан срединно-сагиттальный разрез грудной клетки с концом выдоха (сплошные линии) и концом вдоха. (пунктирные линии) положение изображенной грудной стенки.Пунктирные области указывают на виды с краев плоскостей, используемых для количественной оценки изменений поперечной площади грудной клетки и среднего движения диафрагмы. Стрелка указывает на головную часть области аппозиции в конце выдоха.

Изменения объема сердца и крупных сосудов также оценивались непосредственно по этим изображениям. [31,38] Сердце и другие структуры средостения были изолированы на каждом изображении с использованием комбинации компьютерного порогового определения и взаимодействия с оператором.Легочные сосуды были обрезаны примерно в одном и том же месте на всех снимках каждого участника. Общий объем этих средостенных структур (V мс ) измеряли путем подсчета количества вокселей в этих структурах и умножения на объем одного воксела. Поскольку изображения были получены путем стробирования нескольких сканирований в случайные моменты сердечного цикла, этот объем представляет собой среднее значение во время этого цикла.

Сигналы электромиограммы, записанные на ленту, обрабатывались фильтром Пейнтера третьего порядка для получения скользящего среднего времени (MTA) за 100 мс.[40] Чтобы количественно оценить эту активность, записи MTA были оцифрованы, и средняя активность MTA на вдох рассчитывалась как площадь под сигналом MTA, деленная на его продолжительность. [41] Если активность ЭМГ сохранялась до выдоха, для расчета этого среднего значения использовалась только часть сигнала до начала выдоха. [42].

Парные статистические сравнения были выполнены с помощью парных t-критериев. Множественные сравнения были выполнены с использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями с использованием критерия Даннета для апостериорных сравнений.Р <0,05 считали достоверным. Значения выражены как M +/- SE.

Среднегрудной EA требовал общей дозы 16 +/- 2 мл анестетика и производил сенсорные уровни в диапазоне от Т4 до Т8 дерматомов (Таблица 2). Высокий уровень EA потребовал общей дозы 34 +/- 2 мл анестетика и обеспечил сенсорные уровни от C6 до T2 у 5 участников. У участника 4 сенсорный уровень не превышал Т4.

Таблица 2.Дерматомный и миотомный уровни блока

По сравнению со значениями до блокады высокий EA не оказал существенного влияния на артериальный P O 2 (с 93 +/- 3 до 97 +/- 5 мм рт. Ст.) Или артериальный P CO 2 (с 39 + / - от 1 до 36 +/- 2 мм рт. Ст.). Высокий уровень EA значительно снизил среднее артериальное давление (с 101 +/- 5 до 83 +/- 6 мм рт. Ст.) Без изменения частоты сердечных сокращений (с 66 +/- 3 до 69 +/- 4 мин вд -1).Участнику 6 потребовался болюс 500 мл внутривенной жидкости для преходящей гипотензии при установлении высокого уровня EA.

Во время интактного дыхания последовательная фазовая активация ЭМГ, преимущественно во время вдоха, наблюдалась в PS и диафрагмах у трех участников, у которых измерялась эта активность (Рисунок 2, Таблица 2). У этих трех человек фазовая экспираторная активность также определялась диафрагменным электродом (рис. 2).Фазическая инспираторная активность присутствовала в SCA каждого участника, кроме 6. У участника 5 тоническая активность присутствовала в PS и SCA в дополнение к фазовой активности. У двух участников была отмечена тоническая активность в поперечной мышце живота.

Рис. 2. Электромиограммы парастернальной межреберной мышцы (PS) в третьем правом промежутке, диафрагмы (DIA) и передней лестничной мышцы (SCA) во время дыхания при интактном состоянии (до эпидуральной анестезии), во время среднегрудной эпидуральной анестезии, и во время высокой эпидуральной анестезии у одного участника.Активность большинства мышц происходит преимущественно во время вдоха. Фазовая экспираторная активность присутствует в диафрагменном электроде при нормальном дыхании, вероятно, представляя активность вышележащей внутренней межреберной мышцы (см. Текст для дальнейшего обсуждения).

Рис. 2. Электромиограммы парастернальной межреберной мышцы (PS) в третьем правом промежутке, диафрагмы (DIA) и передней лестничной мышцы (SCA) во время дыхания в интактном состоянии (до эпидуральной анестезии) во время среднегрудной эпидуральной анестезии , и во время высокой эпидуральной анестезии у одного участника.Активность большинства мышц происходит преимущественно во время вдоха. Фазовая экспираторная активность присутствует в диафрагменном электроде при нормальном дыхании, вероятно, представляя активность вышележащей внутренней межреберной мышцы (см. Текст для дальнейшего обсуждения).

Среднегрудной EA устранял любую активность в поперечной мышце живота и вызывал тоническую активность в SCA участника 6.Этот уровень EA существенно не изменял фазовую инспираторную ЭМГ-активность в SCA или PS (среднее значение MTA 1,57 +/- 0,69 и 0,93 +/- 0,18, соответственно, нормализованное к активности, присутствующей до блока).

Высокий уровень EA отменил активность в PS у всех участников, за исключением человека, обозначенного номером 4. Дополнительная тоническая активность была отмечена в SCA у некоторых людей (рисунок 3, таблица 2). Высокий уровень EA существенно не изменил фазовую инспираторную ЭМГ-активность в SCA (среднее значение MTA 0.85 +/- 0,20, нормализовано к активности MTA перед блоком).

Рисунок 3. Пример тонической электромиограммы (ЭМГ), развивающейся в лестничной ЭМГ во время высокой эпидуральной анестезии у одного участника. Размеры живота, измеренные с помощью плетизмографии с респираторным импедансом, показывают фазы дыхания с увеличением размера во время вдоха. Во время высокой эпидуральной анестезии присутствуют как фазовая, так и тоническая активность.

Рис. 3. Пример тонической электромиограммы (ЭМГ), развивающейся в лестничной ЭМГ во время высокой эпидуральной анестезии у одного участника. Размеры живота, измеренные с помощью плетизмографии с респираторным импедансом, показывают фазы дыхания с увеличением размера во время вдоха. Во время высокой эпидуральной анестезии присутствуют как фазовая, так и тоническая активность.

High EA существенно не изменил дыхательный объем или частоту дыхания (Таблица 3).Изменение внутригрудного объема во время вдоха, измеренное с помощью DSR, было значительно больше, чем дыхательный объем, измеренный путем интегрирования потока газа, что указывает на то, что V liq постоянно увеличивается во время вдоха (Таблица 3). Это увеличение V liq составляло значительную (20 +/- 4%) долю Delta V th во время интактного дыхания и близко соответствовало изменению V mg во время вдоха, измеренному непосредственно из изображений DSR средостения конструкции.Эти результаты согласуются с нашими предыдущими наблюдениями при спокойном дыхании. [31] Во время высокого ЭА V liq и V мг увеличивались при вдохе у пяти из шести участников (таблица 3).

Таблица 3. Объемные смещения

High EA значительно уменьшил смещение объема инспираторной грудной клетки по сравнению с интактным дыханием, но не изменил смещение инспираторной диафрагмы (Таблица 3).Следовательно, высокий ЭА снизил относительный вклад расширения грудной клетки в увеличение объема грудной клетки на вдохе (с 27 +/- 2 до 10 +/- 11% от Delta V th ).

Модель расширения грудной клетки на вдохе перед блокадой варьировалась среди участников (рис. 4). Эффект от высокого EA также был разным. Парадоксическое движение грудной клетки (то есть чистое движение грудной клетки на вдохе внутрь) было отмечено во время вдоха у участника 5.У участников 2, 4 и 6 расширение самой головной части грудной клетки не изменилось или увеличилось за счет высокого EA. В соответствии с более ранними сообщениями, наибольшее движение диафрагмы по цефалокаудальной оси всегда было в наиболее зависимых областях (рис. 5).

Рис. 4. Инспираторное изменение площади внутреннего поперечного сечения грудной клетки в зависимости от расстояния от верхушки легкого у шести участников во время интактного дыхания и высокой эпидуральной анестезии.Стрелки обозначают головную протяженность области соприкосновения.

Рис. 4. Инспираторное изменение площади внутреннего поперечного сечения грудной клетки как функция расстояния от верхушки легкого у шести участников во время интактного дыхания и высокой эпидуральной анестезии. Стрелки обозначают головную протяженность области соприкосновения.

Рис. 5. Среднее инспираторное цефалокаудальное движение диафрагмы как функция вертикального расстояния у участников, дышащих лежа на спине, в интактном состоянии и во время высокой эпидуральной анестезии.

Рис. 5. Среднее инспираторное цефалокаудальное движение диафрагмы как функция вертикального расстояния у участников, находящихся в положении лежа на спине, при дыхании в интактном состоянии и во время высокой эпидуральной анестезии.

Эффекты среднегрудного EA оценивали путем анализа измерений RIP (таблица 4). Этот уровень EA не оказал значительного влияния на смещение объема отсеков, оцененное с помощью RIP. В соответствии с измерениями DSR, высокий EA значительно уменьшал увеличение объема инспираторной грудной клетки, оцененное с помощью RIP (Таблица 4).Ни один из уровней EA не повлиял на измерение времени вентиляции (Таблица 4).

Таблица 4. Эффекты среднегрудной эпидуральной анестезии

High EA значительно увеличил FRC, измеренный разбавлением азотом (таблица 5). У пяти участников изменение FRC было больше, чем изменение V th , показывая, что V liq в конце истечения срока у этих участников снизился.В соответствии с этим наблюдением, V мг , измеренный непосредственно по изображениям грудной клетки, также снизился у этих пяти участников (таблица 5). Эти результаты предполагают, что у этих участников высокий уровень EA уменьшал внутригрудной объем крови в конце выдоха и, таким образом, способствовал увеличению FRC. Напротив, внутригрудной объем крови в конце выдоха увеличился у участника 6, который был уникальным в том смысле, что потребовал дополнительного болюса жидкости 500 мл во время установления высокого уровня EA.

Таблица 5.Влияние высокой эпидуральной анестезии на конфигурацию грудной стенки в конце выдоха

У четырех участников расширение грудной клетки способствовало увеличению V th в конце выдоха (Таблица 5). У пяти из шести участников наблюдалось также чистое каудальное движение диафрагмы в конце выдоха. У каждого участника передняя часть диафрагмы двигалась каудально (рис. 6).У пяти участников задняя часть диафрагмы также сместилась каудально. Эта задняя часть двигалась в головном направлении у одного человека; это был тот же участник (№4), у которого не мог быть достигнут сенсорный блок выше Т4.

Рис. 6. Изменение среднего положения диафрагмы в конце выдоха с началом высокой эпидуральной анестезии в зависимости от вертикального расстояния у участников, лежащих на спине. Значение «0» означает, что положение диафрагмы не изменилось.Передняя часть диафрагмы двигалась каудально у каждого участника, а задняя часть также перемещалась каудально у пяти участников.

Рис. 6. Изменение среднего положения диафрагмы в конце выдоха с началом высокой эпидуральной анестезии как функция вертикального расстояния у участников, лежащих на спине. Значение «0» означает, что положение диафрагмы не изменилось. Передняя часть диафрагмы двигалась каудально у каждого участника, а задняя часть также перемещалась каудально у пяти участников.

Расширение грудной клетки на вдохе требует скоординированной активности нескольких дыхательных мышц, включая фазовую инспираторную активацию PS и лестничных мышц, и фазовую активацию выдоха внутренних межреберных мышц в нижних боковых промежутках. [1,2,32] Мы подтвердили наличие фазовой активности в этих мышцах у большинства участников во время спокойного дыхания. Как и в предыдущем исследовании [31], мы снова отметили фазовую экспираторную активность диафрагменного электрода.Настоящее исследование подтверждает наше предыдущее предположение о том, что его источником были вышележащие внутренние межреберные мышцы, потому что паралич этого миотома ЭА последовательно устранял эту активность.

Исследования на животных и парализованных людях показали, что изолированное сокращение диафрагмы сужает верхнюю грудную клетку и расширяет нижнюю грудную клетку. [1,29,35,43] Сужение верхней грудной клетки вызвано снижением внутригрудного давления на вдохе, которое втягивает эту часть грудной клетки внутрь.Расширение нижней грудной клетки происходит в результате действия диафрагмы через ее вставку на грудную клетку, которая поднимает и расширяет ребра («вставной» компонент), а при вдохе увеличивает давление в брюшной полости, которое действует через ту часть диафрагмы, которая прикладывается к внутренней поверхности грудной клетки («аппозиционный» компонент). Можно ожидать, что паралич мышц грудной клетки с помощью методов регионарной анестезии вызовет этот паттерн движения грудной стенки.

Данные о движении грудной клетки во время эпидуральной или спинальной анестезии из предыдущих исследований на людях ограничены.Eisele и соавторы [44] упомянули о пассивном втягивании верхней грудной клетки во время непрерывной спинномозговой анестезии до уровня T1 у трех человек, но они не оценили движение грудной стенки. Pascucci и соавторы [45] отметили парадоксальное движение грудной клетки внутрь во время вдоха у четырех из шести младенцев, получавших спинальную анестезию. Деформируемость грудной клетки младенца затрудняет экстраполяцию этих результатов на взрослых. Kochi с соавторами [22] сообщили, что грудной EA с 2% лидокаином (с результирующими сенсорными уровнями примерно от T1 до T6) вызывал небольшое, но значительное уменьшение вклада грудной клетки в дыхательный объем во время спокойного дыхания.Ямакаге и соавторы [17] обнаружили, что спинальная анестезия до уровня чувствительности Т6 фактически увеличивает вклад грудной клетки в дыхательный объем. Это увеличение исчезло, когда пациенты позже засыпали, что позволяет предположить, что оно представляет собой произвольную реакцию на ощущения, вызванные спинальной анестезией.

Мы обнаружили, что, хотя высокий уровень EA уменьшал вклад грудной клетки в дыхательный объем, он не вызывал инспираторного сужения верхней грудной клетки у большинства участников, предполагая, что другие мышцы, все еще активные во время EA, должны были расширить грудную клетку.Лестничные мышцы, которые раньше считались «вспомогательными» дыхательными мышцами, на самом деле регулярно активны во время спокойного дыхания у людей в лежачих и вертикальных позах. [28,46] Имеются данные о том, что активность SCA может значительно влиять на движение верхней грудной клетки, особенно когда парализованы межреберные мышцы. [47] Estenne и De Troyer [29] обнаружили, что верхняя грудная клетка смещалась внутрь во время вдоха у участников с параличом нижних конечностей, когда активность SCA отсутствовала. У большинства участников с фазовой инспираторной SCA-активностью верхняя грудная клетка расширялась во время вдоха.Де Тройер и Эстенн [46] обнаружили аналогичные результаты у здоровых участников, выполняющих произвольные дыхательные маневры. Эти результаты предполагают, что продолжающаяся активность SCA, наблюдаемая во время высокой блокады, может объяснить расширение грудной клетки, несмотря на паралич большинства межреберных мышц. Ранее мы обнаружили, что высокий уровень EA вызывал парадоксическое движение грудной клетки на вдохе у собак, анестезированных пентобарбиталом. [35] У этих собак активность SCA никогда не присутствовала в имплантированных электродах ЭМГ. Хотя между грудной стенкой собак и людей существует много видовых различий, это может служить дополнительным доказательством важности SCA в предотвращении парадоксальных движений грудной клетки во время высокого EA у людей.

Также возможно, что межреберные мышцы кефалина миотома Т3 (на котором отслеживалась парастернальная межреберная активность) были активны и способствовали расширению грудной клетки во время высокого блока. Мы не смогли исключить активность PS на этом уровне у участника 4; продолжающееся расширение грудной клетки может быть связано с этой активностью у этого человека. Однако полный блок на уровне Т3, достигнутый у других участников, делает вероятным, что мышцы в большем количестве головных промежутков были, по крайней мере, частично парализованы.Мы использовали этидокаин у последних четырех участников, которых мы изучали, чтобы максимизировать паралич межреберных мышц, но мы отметили парадоксическое движение грудной клетки только у участника 5.

Мы не уверены, почему этот участник не мог поддерживать расширение инспираторной грудной клетки. Estenne и De Troyer [29] также обнаружили, что некоторые пациенты с квадриплегией демонстрируют парадоксальные движения грудной клетки, несмотря на фазовую инспираторную активность SCA. Этот участник также испытал наивысший сенсорный уровень блока и был уникальным в демонстрации тонической активности как в PS, так и в SCA перед блоком.

Острый паралич отдельных дыхательных мышц может увеличить активность других дыхательных мышц. [48,49] Возможные факторы, ответственные за такое рекрутирование, включают рефлексы с афферентами, возникающими из рецепторов в легких или грудной стенке, или повышение Pa sub CO 2 , если вентиляция достаточно подавлена ​​параличом. Brichant и его коллеги [48] обнаружили, что высокий уровень EA у собак, анестезированных пентобарбиталом, увеличивает нервную активацию диафрагмы, вероятно, в ответ на увеличение Pa CO 2 .Мы предположили, что активность ЭМГ SCA может увеличиваться, чтобы компенсировать паралич PS во время EA. То, что мы не смогли показать изменение этой активности во время высокого ЭА, предполагает, что нарушения движения грудной стенки, объема легких или Pa CO 2 были недостаточны для запуска компенсаторных реакций, что блокада афферентов грудной стенки мешала любым рефлекторным ответам. или что другие факторы, такие как влияние абсорбированного местного анестетика на респираторный контроль, повлияли на любую реакцию.Точно так же среднегрудной EA не вызывал компенсаторного увеличения активации PS или SCA; это также не повлияло существенно на характер движения грудной стенки. Измерения времени вентиляции также не предоставили доказательств рефлекторной реакции на ЭА, поскольку они не были затронуты. Развитие гиперкарбии во время высокого ЭА у собак под наркозом пентобарбиталом, изученное Бриханом и его коллегами, также может указывать на большую зависимость собаки от действий экстрадиафрагмальных дыхательных мышц во время спокойного дыхания по сравнению с людьми.[34,35] С другой стороны, анестезия пентобарбиталом могла помешать компенсаторным реакциям у собак.

Хотя мы не проводили детального измерения газообмена, газы артериальной крови соответствовали предыдущим сообщениям о том, что эпидуральная или спинальная анестезия мало влияет на Pa O 2 . [13-17,30] По-видимому, изменений в движении грудной стенки недостаточно, чтобы существенно повлиять на региональную вентиляцию и газообмен, или достаточные компенсаторные механизмы, такие как гипоксическая легочная вазоконстрикция, предотвращают значительные нарушения газообмена.Участник 5, который продемонстрировал наибольшее изменение функции грудной клетки, демонстрируя парадоксальное движение грудной клетки на вдохе, на самом деле испытал увеличение Pa O 2 (с 94 до 108 мм рт.ст.), сопровождаемое уменьшением Pa CO 2 (от 37 до 31 мм рт. Ст.). Эта тенденция к снижению Pa CO 2 , хотя и не является статистически значимой, согласуется с предыдущими сообщениями и может быть связана с эффектами абсорбированного местного анестетика на вентиляционный контроль.[11,12] Поддержание газообмена может быть связано с увеличением FRC, производимого EA, как обсуждается в следующем разделе.

Предыдущие исследования показали, что грудной или поясничный EA не оказывает никакого эффекта [14–16] или снижает [13] FRC. Паралич мышц грудной клетки из-за блокады межреберных нервов снижает FRC. [51,52].

В отличие от этих отчетов, мы обнаружили, что высокий EA значительно увеличивает FRC (примерно на 15%).Механизм, ответственный за это увеличение, различался среди участников. У пяти из шести V liq уменьшилось, предположительно вызванное смещением крови из грудной клетки. Это уменьшение, рассчитанное на основе разницы между изменениями объема газа (измеренного путем разбавления азотом) и общего грудного объема (измеренного с помощью DSR), было подтверждено прямыми измерениями объема изображений сердца и других структур средостения (V мг ). У этих пяти участников это изменение представляло 6.4 +/- 2,1% уменьшение объема ткани грудной клетки. Arndt с соавторами [9] обнаружили, что EA на сенсорном уровне T4 снижает объем грудной крови на 8,1 +/- 1,2%, измеренный с помощью радиоактивно меченных эритроцитов, при этом эта кровь перераспределяется по емкостным сосудам ног у большинства исследованных людей. [9,10] Хотя прямое сравнение наших значений со значениями Арндта и его коллег требует знания доли грудной ткани, состоящей из крови, они, по-видимому, согласуются. Эти сдвиги в объеме крови предположительно отражают сердечно-сосудистые эффекты симпатэктомии, произведенной EA.Как было обнаружено в предыдущей работе, большинство этих здоровых добровольцев могли поддерживать адекватную частоту сердечных сокращений и среднее артериальное давление, не требуя значительного количества внутривенных жидкостей. [8].

Напротив, высокий уровень EA увеличивал объем грудной жидкости в конце выдоха у участника 6. Этот человек был уникальным в том смысле, что ему требовалось дополнительное внутривенное введение жидкости при временной гипотензии во время инъекции местного анестетика. Мы предполагаем, что это увеличение V liq у участника 6 отражало введение этой дополнительной внутривенной жидкости.В соответствии с этой концепцией Stanton-Hicks и соавторы [10] обнаружили, что уменьшение объема грудной крови, производимой EA, может быть обращено вспять за счет увеличения сердечного наполнения за счет периферической веноконстрикции. Кроме того, мы обнаружили, что высокий уровень EA увеличивал объем грудной жидкости в конце выдоха в предыдущем исследовании на анестезированных пентобарбиталом животных. [35] Хотя многие другие факторы могли быть ответственны за это, эти животные получали такое же количество внутривенной жидкости в час, как и участник 6 при взвешивании по весу (приблизительно 2 мл [точка] кг [точка] час суп -1).Меры, направленные на сердечно-сосудистую систему, такие как инфузия объема или вазоактивные препараты, могут влиять на объем грудной крови во время EA и, таким образом, могут влиять на влияние EA на объемы грудных газов.

Другие факторы способствовали увеличению FRC у некоторых из обследованных нами людей. У четырех из шести участников положение грудной клетки в конце выдоха сместилось наружу, а у пяти из шести участников положение диафрагмы в конце выдоха сдвинулось каудально.Такое увеличение грудных объемов могло быть вызвано уменьшением упругой отдачи легких, которая не измерялась. Однако трудно предположить возможный механизм такого уменьшения, обращая внимание на прямое воздействие ЭА на грудную стенку.

Грудная клетка могла быть расширена за счет тонической активности SCA, наблюдаемой у некоторых участников во время высокого EA; однако не было прямого соответствия между наличием такой активности и расширением грудной клетки (см. Таблицу 2 и Таблицу 5).Другие мышцы, прикрепляющиеся к грудной клетке, такие как грудино-ключично-сосцевидные кости, также могли внести свой вклад. В предыдущем исследовании мы обнаружили, что анестезия галотаном изменила кривизну грудного отдела позвоночника, что могло повлиять на размеры грудной клетки [31]; однако мы не увидели таких изменений в настоящем исследовании (данные не показаны). Здесь, как и в предыдущих исследованиях [31,32], мы нашли доказательства фазовой экспираторной активности в боковых межреберных мышцах; Экспираторная активность может также присутствовать в поперечной мышце грудной клетки у людей, находящихся в положении лежа на спине, при спокойном дыхании.[53] Поскольку эта активность сужает грудную клетку во время выдоха, [54] ее отмена должна увеличивать размеры грудной клетки в конце выдоха. Этот механизм частично отвечает за увеличение FRC, отмеченное при высоком уровне EA у собак. [38].

Если тоническая активность обычно присутствует в мышцах, которые расширяют грудную клетку [4–6], таких как мышцы PS, то паралич этих мышц должен уменьшать размеры грудной клетки. Аналогичный механизм был предложен для объяснения уменьшения размеров грудной клетки, вызванного общей анестезией.[4] Однако многие исследования не смогли найти доказательств значительной тонической активности мышц грудной клетки во время спокойного дыхания у людей, лежащих на спине. [2,31,55,56] Мы также не смогли найти доказательств тонической активности в PS или SCA во время интактного дыхания, за исключением участника 5. Уменьшение размеров грудной клетки, вызванное высоким EA у этого человека, можно объяснить отменой тонизирующей активности ПС. Однако увеличение размеров грудной клетки, вызванное в нашем исследовании высоким уровнем ЭА у четырех других участников, не согласуется с наличием такой тонической активности.

Каудальное смещение положения диафрагмы в конце выдоха может быть объяснено увеличением тонической активации диафрагмы с высоким уровнем EA. Никаких доказательств этой возможности не было обнаружено на записях ЭМГ трех участников. Однако эти записи были получены только с реберной части диафрагмы, и возможно, что тоническая активность могла увеличиться в диафрагме голени.Снижение давления в брюшной полости также способствует смещению каудальной диафрагмы. Два участника продемонстрировали тоническую активность брюшных мышц до ЭА, и блокирование этой активности могло привести к снижению абдоминального давления. Arndt и соавторы [9] обнаружили, что ЭА уменьшала внутренний объем крови у большинства участников, что также снижает давление в брюшной полости.

Эти измерения функции грудной стенки были получены с использованием дерматомных уровней блокады, которые находятся на пределе желаемых в клинической практике, с использованием агентов, обеспечивающих значительную моторную блокаду.Таким образом, их можно рассматривать как представляющие максимальный эффект, который можно было бы ожидать при проведении поясничной ЭА в клинических условиях. Несмотря на значительную блокаду экстрадиафрагмальных мышц в этих максимальных условиях, большинство этих здоровых людей сохраняли некоторую степень расширения грудной клетки при спокойном дыхании без значительного влияния на газообмен, измеряемый по газам артериальной крови. Этому поддержанию газообмена могло способствовать сопутствующее увеличение FRC. В отличие от общепринятой клинической практики, большинство этих участников не получали внутривенные болюсы жидкости во время установления блока.Данные одного участника, получившего такой болюс, предполагают, что эта практика может значительно повлиять на объем внутригрудной крови и, следовательно, на FRC.

Отдельные пациенты, перенесшие операцию, могут реагировать по-разному, о чем свидетельствует вариабельность в нашей группе участников. Один здоровый участник нашего исследования не мог поддерживать расширение грудной клетки на вдохе по неизвестным причинам. Пациенты с аномальной механикой грудной клетки, такие как страдающие ожирением или пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, могут больше полагаться на расширение грудной клетки для создания дыхательного объема по сравнению с нормальными участниками [57], и они могут быть более подвержены параличу грудных мышц. пользователя EA.Также необходимо учитывать дополнительные эффекты хирургической стимуляции. Например, внутрибрюшные манипуляции вызывают дисфункцию диафрагмы, вероятно, из-за подавления рефлексов диафрагмы. [58,59] Во время ЭА способность мышц грудной клетки компенсировать это торможение может быть нарушена.

Авторы благодарят Кэти Стрит и Даррелла Лёффлера за техническую помощь, Джанет Бекман за секретарскую поддержку, Dr.Брэду Нарру за проведение преанестетических медицинских осмотров, докторов. Биллу Личти и Майклу Джойнеру за помощь в использовании методов ЭМГ, Майку Райнеру и Дону Эрдману за работу с динамическим пространственным реконструктором и доктору Джамилю Точику за помощь в проведении ультразвукового исследования.

Грудь в форме бочки: причины и лечение

Грудь в форме бочки - это состояние, при котором кажется, что грудная клетка все время частично надувается, а грудная клетка расширяется, как будто во время глубокого вдоха.Человеку может быть трудно нормально дышать.

В то время как люди с большими мышцами груди иногда называют «бочкообразной грудью», бочкообразная грудь в медицинском смысле может быть результатом артрита или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), группы заболеваний, вызывающих серьезные респираторные заболевания. проблемы.

Хотя это состояние не всегда требует медицинского лечения, когда бочкообразная грудная клетка является результатом ХОБЛ, может возникнуть необходимость в лечении симптомов дыхания.

Около 16 миллионов человек в США страдают ХОБЛ. В этой статье исследуются причины образования бочкообразной груди и обсуждаются способы предотвращения возникновения факторов, которые могут привести к возникновению бочкообразной груди.

У взрослого человека бочкообразная грудная клетка обычно ассоциируется с остеоартритом или ХОБЛ. У детей это может быть связано с муковисцидозом или хронической астмой.

Остеоартрит

Остеоартрит (ОА) - это заболевание, при котором разрушаются хрящи на концах костей.

Люди иногда описывают ОА как «изнашиваемый» тип артрита, потому что он обычно развивается медленно и чаще всего возникает у пожилых людей.

Бочкообразная грудная клетка может развиться, если ОА развивается в месте соединения ребер с позвоночником. Возникает скованность, и суставы в ребрах теряют гибкость. В конце концов, ребра могут показаться торчащими наружу.

Заболевание чаще всего встречается в позвоночнике, руках, бедрах и коленях. Скованность и припухлость - два самых распространенных симптома.

ХОБЛ

Бочкообразная грудная клетка часто возникает в результате ХОБЛ, респираторного заболевания, которое включает эмфизему и хронический бронхит. Это серьезное заболевание, которое со временем ухудшается. Человек с ХОБЛ не сможет полноценно функционировать без постоянного ухода, как только состояние достигнет своей конечной стадии.

Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI) отмечает, что ХОБЛ является третьей по значимости причиной смерти в США.

Людям с ХОБЛ становится труднее дышать с течением времени.Это связано с тем, что ХОБЛ повреждает легкие четырьмя различными способами:

  • Различные части легких становятся менее способными растягиваться или расширяться и сокращаться.
  • Повреждение происходит в стенках воздушных мешков или альвеол, где происходит обмен кислорода и углекислого газа.
  • Дыхательные пути или проходы через легкие становятся раздраженными и опухшими.
  • Вырабатывается дополнительная слизь, которая закупоривает дыхательные пути.

Область грудной клетки может изменить форму, напоминая бочку, также изменится форма диафрагмы, ключевой мышцы для движения воздуха и выхода из легких.Он теряет часть своей длины и толщины и ослабевает.

Если легкие не функционируют в полную силу, кому-то может быть трудно полностью вдохнуть или выдохнуть. Большую часть времени легкие остаются частично раздутыми, а грудная клетка остается расширенной.

Это состояние гиперинфляции легких может привести к образованию цилиндрической грудной клетки, как правило, на более поздних стадиях ХОБЛ.

Люди с цилиндрической грудной клеткой от ХОБЛ могут выглядеть так, как будто они собираются сделать очень глубокий вдох, даже несмотря на то, что это часто бывает трудным для людей с этим заболеванием.

Эмфизема

Эмфизема - еще одно заболевание при ХОБЛ, которое также может приводить к бочкообразной грудной клетке.

Легкие остаются постоянно наполненными воздухом, что придает грудной клетке характерный вид цилиндрической формы.

Хронический кашель и одышка после физической активности - два наиболее распространенных признака и симптома эмфиземы.

Другие симптомы включают:

  • затрудненное дыхание
  • более высокий уровень потребления кислорода, даже в состоянии покоя
  • высокий уровень углекислого газа в крови
  • ограниченная способность выполнять упражнения
  • сильная одышка

Нет лекарства доступны как при эмфиземе, так и при ХОБЛ, но могут помочь лечение и изменение образа жизни.

Следующие шаги могут помочь человеку с эмфиземой восстановить качество жизни:

  • отказ от курения
  • использование дополнительного кислорода
  • регулярное использование ингаляторов
  • лекарства
  • принятие здоровых физических упражнений
  • сбалансированная, питательная диета

Исследователи требуют дополнительных доказательств, прежде чем решать, отражает ли размер ствола грудной клетки тяжесть сопутствующих симптомов эмфиземы или ХОБЛ.

Муковисцидоз

У детей бочкообразная грудь может быть симптомом муковисцидоза (МВ).

Это генетическое заболевание, при котором слизь накапливается в органах по всему телу. У 75 процентов детей с МВ диагноз ставится в возрасте до 2 лет.

Слизь в легких может привести к частым инфекциям и повреждению легких, иногда приводя к образованию бочкообразной грудной клетки.

Исследования детей с тяжелыми случаями астмы также указывают на тесную связь между гиперинфляцией легких и развитием бочкообразной грудной клетки. У детей с бочкообразной грудью также могут наблюдаться более низкие темпы роста.

Так как многие виды бочкообразной грудной клетки являются результатом повреждения легких и состояний, лечение сосредоточено вокруг управления эффектами того состояния, которое привело к повреждению.

В настоящее время нет доступных средств или вмешательств для полного излечения ХОБЛ, эмфиземы или CF. Таким образом, лечение заключается в том, чтобы максимально облегчить дыхание и уменьшить воспаление.

Люди часто используют бронхолитики и стероиды для лечения последствий ХОБЛ и эмфиземы, которые вызывают расширение и отек легочной ткани, включая затруднения дыхания.

Бочкообразная грудная клетка, возникающая из-за ОА, контролировать сложнее, но люди используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), чтобы уменьшить размер опухшей ткани.

Люди с МВ будут использовать физиотерапевтические методы лечения грудной клетки и спины, которые помогают разжижать слизь в легких наряду со многими из вышеперечисленных лекарств.

Однако даже люди, которые используют методы лечения для восстановления качества жизни после развития бочкообразной грудной клетки, не смогут обратить вспять симптом.Основные заболевания прогрессируют, и симптомы часто не улучшаются.

Принятие мер по снижению риска заболеваний ХОБЛ и остеоартрита имеет решающее значение для предотвращения ограничивающих эффектов стволовой грудной клетки.

Предотвращение ХОБЛ

Меры, направленные на сохранение здоровья легких, могут сдерживать ХОБЛ, в том числе

  • Людям, которые курят табак, следует немедленно бросить курить.
  • Не допускайте курения в доме, чтобы уменьшить воздействие вторичного табачного дыма.
  • Надевайте соответствующее защитное снаряжение, когда находитесь рядом с химическими веществами и загрязнителями, например, на рабочем месте или дома.

Профилактика остеоартрита

Поддержание активного образа жизни и здоровой массы тела играет ключевую роль в укреплении хрящевой ткани и снижении риска остеоартрита. Избыточная масса тела может вызвать нагрузку на суставы и сухожилия.

Меры для достижения этого включают:

  • умеренное потребление сахара для поддержания уровня глюкозы в крови в пределах нормы, потому что сахара содержат определенные молекулы, которые делают хрящ жесткими. увеличить риск ОА
  • выполнять 30 минут физической активности пять раз в неделю, чтобы стабилизировать колени и бедра

Профилактика муковисцидоза

Как генетическое заболевание, в настоящее время не существует метода предотвращения начала МВ, и бочкообразная грудная клетка может развиться на ранней стадии.

Однако следующие шаги могут помочь снизить тяжесть скопления слизи и риск инфекций, которые могут ухудшить состояние:

  • Регулярное употребление жидкости может помочь разжижить слизь.
  • Физические упражнения помогают разжижить легкие.
  • Избегать раздражителей, таких как сигаретный дым и промышленные пары, важно для уменьшения накопления слизи.

Бочкообразная грудная клетка - видимый симптом ХОБЛ, эмфиземы, остеоартрита и МВ.

Легкие наполняются воздухом и не могут полностью выдохнуть. Это придает груди ярко выраженную бочкообразную форму.

Лечение бочкообразной грудной клетки направлено на устранение симптомов основного заболевания и ограничение степени повреждения легких.

Поскольку ХОБЛ, эмфизема и остеоартрит являются неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями, ведение бездымного активного образа жизни очень важно для снижения риска этих состояний.

Люди с МВ страдают этим заболеванием с рождения, поэтому лечение включает уменьшение скопления слизи и риска опасных инфекций.

Бочкообразная грудь не часто вызывает болезненные ощущения, но служит признаком тяжелого легочного или воспалительного заболевания.

Q:

Вызывает ли физическое изменение, происходящее в бочкообразной груди, боль, и если да, то как лучше всего справиться с этим?

A:

Обычно бочкообразная грудь не вызывает боли.


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*
*