Вход в личный кабинет | Регистрация
Избранное (0) Список сравнения (0)
Ваши покупки:
0 товаров на 0 Р
Итого: 0 Р Купить

Диуретики препараты: Диуретики купить по низкой цене в Москве в интернет аптеке

Содержание

Диуретики — список препаратов из 01.08.13 входит в группу клинико-фармакологических указателей (КФУ) 01.08

Входит в группу: 01.08 — Антигипертензивные средства
Акрипамид®

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: Р N001371/01 от 28.11.07
Акрипамид® Ретард

Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛС-001136 от 04.08.11
Акутер-Сановель

Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛСР-001485/09 от 03.03.09
Арифон® Ретард

Таб. с контролир. высвобождением, покр. пленочной оболочкой, 1.5 мг: 30 или 90 шт.

рег. №: П N015249/01 от 08.07.08 Дата перерегистрации: 14.02.18
Индап

Таб.

2.5 мг: 30, 50, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-005712 от 09.08.19
Индап®

Капс. 2.5 мг: 30 шт.

рег. №: П N014138/01 от 18.08.08 Дата перерегистрации: 20.04.17
Упаковано: PRO.
MED.CS Praha (Чешская Республика) или SVUS Pharma (Чешская Республика) или COOPHARMA (Чешская Республика)
Индапамид

Капс. 2.5 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 90, 100, 120 или 150 шт.

рег. №: ЛП-000115 от 28.12.10 Дата перерегистрации: 02.10.17
Индапамид

Капс. 2.5 мг: 14, 20 или 30 шт.

рег. №: ЛС-002426 от 29.12.11
Индапамид

Таб. пролонгир. действия, покр. пленочной обол., 1.5 мг: 20, 30 или 60 шт.

рег. №: ЛП-001235 от 17.11.11
Индапамид

Таб. пролонгир. действия, покр. пленочной оболочкой, 1.5 мг: 30 шт.

рег. №: ЛП-005853 от 15.10.19
Индапамид

Таб. с контролир. высвоб., покр. пленочной обол., 1.5 мг: 10, 14, 20, 24 или 30 шт.

рег. №: ЛСР-001966/07 от 07.08.07
Индапамид

Таб., покр. обол., 2.5 мг: 10, 20, 30, 40 или 50 шт.

рег. №: Р N003436/01 от 21.05.09
Индапамид

Таб. , покр. оболочкой, 2.5 мг: 10, 20 или 30 шт.

рег. №: ЛС-000739 от 28.06.10
Индапамид

Таб., покр. оболочкой, 2.5 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛС-000528 от 01.06.10
Индапамид

Таб. , покр. оболочкой, 2.5 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛС-000834 от 04.08.10
Индапамид

Таб., покр. пленочной обол., 2.5 мг: 10, 20, 30, 40 или 50 шт.

рег. №: ЛП-003095 от 17.07.15
Индапамид

Таб. , покр. пленочной обол., 2.5 мг: 30 шт.

рег. №: П N014730/01 от 25.01.08
Индапамид

Таб., покр. пленочной оболочкой, 2.5 мг: 10, 20, 30, 40 или 50 шт.

рег. №: ЛС-001639 от 11.03.11
Индапамид

Таб. , покр. пленочной оболочкой, 2.5 мг: 30 шт.

рег. №: Р N002469/01 от 16.05.08 Дата перерегистрации: 21.06.18
Индапамид Велфарм

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛП-005147 от 29.10.18
Индапамид Канон

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: Р N003197/01 от 15.12.08 Дата перерегистрации: 29.11.17
Индапамид МВ Штада

Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛС-000610 от 09.06.10 Дата перерегистрации: 10.09.18
Индапамид Реневал

Таб. , покр. пленочной оболочкой, 2.5 мг: 28 или 30 шт.

рег. №: ЛП-006905 от 07.04.2021
Индапамид Ретард

Таб. пролонгир. действия, покр. оболочкой, 1.5 мг: 10, 20, 30, 40 или 50 шт.

рег. №: ЛС-002460 от 29.08.11
Индапамид Ретард

Таб. пролонгир. действия, покр. пленочной обол., 1.5 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80 или 100 шт.

рег. №: ЛСР-000476/09 от 27.01.09
Индапамид Ретард

Таб. пролонгир. действия, покр. пленочной обол., 1.5 мг: 30 шт.

рег. №: ЛП-001322 от 02.12.11
Индапамид Ретард

Таб. пролонгир. действия, покр. пленочной оболочкой, 1.5 мг: 10, 20, 30, 40, 60, 80, 90 или 120 шт.

рег. №: ЛС-002529 от 13.03.12
Индапамид Ретард

Таб. с контролируемым высвоб., покр. пленочной оболочкой, 1.5 мг: 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80 или 90 шт.

рег. №: ЛП-003939 от 07.11.16
Индапамид ретард-OBL

Таб. пролонгир. действия, покр. пленочной оболочкой, 1.5 мг: 10, 15, 20, 30, 40, 45, 50, 60, 75, 80, 90, 100, 120 или 150 шт.

рег. №: ЛС-000939 от 23.09.11 Дата перерегистрации: 21.01.19
Индапамид Ретард-Акрихин

Таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые оболочкой

рег. №: ЛС-001704 от 01.06.10 Дата перерегистрации: 11.06.19
Индапамид ретард-Тева

Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛП-002253 от 26.09.13 Дата перерегистрации: 27.09.18
Произведено: MERCKLE (Германия) контакты:
ТЕВА (Израиль)
Индапамид-OBL

Таблетки, покрытые оболочкой

рег. №: Р N002521/01 от 19.05.08 Дата перерегистрации: 19.10.20
Индапамид-Акрихин

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛП-004675 от 26.01.18 Дата перерегистрации: 19.11.18
Индапамид-Вертекс

Капсулы

рег. №: Р N003774/01 от 03.12.09 Дата перерегистрации: 02.12.19
Индапамид-Тева

Капс. 2.5 мг: 30, 50 или 100 шт.

рег. №: ЛП-002538 от 21.07.14 Дата перерегистрации: 07.05.19
Произведено: MERCKLE (Германия)
Индапамид-Тева

Таб. , покр. пленочной оболочкой 2.5 мг: 30 шт.

рег. №: ЛСР-006069/08 от 31.07.08 Дата перерегистрации: 15.07.19
контакты:
ТЕВА (Израиль)
Ионик

Капсулы

рег. №: ЛП-002429 от 10.04.14
Ипрес® Лонг

Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой

рег. №: ЛСР-000068 от 21.05.07
Лорвас СР

Таблетки с контролируемым высвобождением, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛСР-004128/09 от 26.05.09
Равел® СР

Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛС-000406 от 21.04.10
В сотрудничестве с: KRKA (Словения)
СР-Индамед

Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛП-000994 от 18.10.11

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

Веро-спиронолактон

Таблетки

рег. №: Р N000029/01 от 20.12.11 Дата перерегистрации: 05.10.15
Верошпилактон

Таб. 25 мг: 10, 20 или 40 шт.

рег. №: Р N001560/01 от 18.07.08 Дата перерегистрации: 10.08.20

Капс. 50 мг: 10, 20 или 40 шт.

рег. №: ЛП-002347 от 15.01.14 Дата перерегистрации: 10.08.20

Капс. 100 мг: 10, 20 или 40 шт.

рег. №: ЛП-002347 от 15.01.14 Дата перерегистрации: 10.08.20
Верошпилактон

Капс. 25 мг: 10, 14, 15, 20, 28, 30, 40, 42, 45 или 60 шт.

рег. №: ЛП-002347 от 15.01.14 Дата перерегистрации: 10.08.20
Верошпирон

Капс. 50 мг: 30 шт.

рег. №: П N011953/01 от 02.06.10 Дата перерегистрации: 05.09.19

Капс. 100 мг: 30 шт.

рег. №: П N011953/01 от 02.06.10 Дата перерегистрации: 05.09.19
Верошпирон

Таб. 25 мг: 20 шт.

рег. №: П N012681/01 от 15.03.10 Дата перерегистрации: 24.07.19
Спиронолактон

Капс. 100 мг: 10, 20, 30, 40 или 50 шт.

рег. №: ЛП-004960 от 27.07.18
Спиронолактон

Капс. 50 мг: 10, 20, 30, 40 или 50 шт.

рег. №: ЛП-004960 от 27.07.18
Спиронолактон

Таб. 25 мг: 10 или 20 шт.

рег. №: ЛС-002410 от 28.09.11
Спиронолактон

Таб. 25 мг: 10, 15, 20, 30, 40, 45, 50, 60, 70, 75, 80, 90, 100, 120, 150, 160, 180, 200, 240 или 300 шт.

рег. №: ЛП-006392 от 06.08.20
Спиронолактон

Таб. 25 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80 или 100 шт.

рег. №: ЛП-003702 от 23.06.16
Произведено: ОЗОН (Россия)
Спиронолактон Велфарм

Таблетки

рег. №: ЛП-005023 от 30.08.18
Спиронолактон Медисорб

Таблетки

рег. №: ЛП-004654 от 25.01.18

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

Альдактон

Таб., покр. оболочкой, 100 мг: 20 шт.

рег. №: П N010884 от 17.03.06
Альдактон

Таб., покр. оболочкой, 25 мг: 20 шт.

рег. №: П N010884 от 17.03.06
Бритомар

Таб. пролонгированного действия 5 мг: 15 или 30 шт.

рег. №: ЛП-000318 от 22.02.11 Дата перерегистрации: 24.02.16

Таб. пролонгированного действия 10 мг: 15 или 30 шт.

рег. №: ЛП-000318 от 22.02.11 Дата перерегистрации: 24.02.16
Диувер

Таб. 5 мг: 20 или 60 шт.

рег. №: ЛС-001027 от 31.08.10 Дата перерегистрации: 28.04.18

Таб. 10 мг: 20 или 60 шт.

рег. №: ЛС-001027 от 31.08.10 Дата перерегистрации: 28.04.18
контакты:
ТЕВА (Израиль)
Лотонел®

Таб. 10 мг: 30 или 60 шт.

рег. №: ЛП-002907 от 13.03.15 Дата перерегистрации: 13.03.20
Лотонел®

Таб. 5 мг: 30 или 60 шт.

рег. №: ЛП-002907 от 13.03.15 Дата перерегистрации: 13.03.20
Торасемид

Таб. 10 мг: 20, 30, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-004320 от 01.06.17
Торасемид

Таб. 10 мг: 30, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-004407 от 09.08.17
Торасемид

Таб. 2.5 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 90, 100, 120, 150, 180, 200 или 300 шт.

рег. №: ЛП-005007 от 22.08.18

Таб. 5 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 90, 100, 120, 150, 180, 200 или 300 шт.

рег. №: ЛП-005007 от 22.08.18

Таб. 10 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 90, 100, 120, 150, 180, 200 или 300 шт.

рег. №: ЛП-005007 от 22.08.18
Произведено: ОЗОН (Россия)
Торасемид

Таб. 5 мг: 20, 30, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-004320 от 01.06.17
Торасемид

Таб. 5 мг: 20, 30, 60 или 90 шт.

рег. №: ЛП-005080 от 27.09.18

Таб. 10 мг: 20, 30, 60 или 90 шт.

рег. №: ЛП-005080 от 27.09.18
Торасемид

Таб. 5 мг: 30, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-004407 от 09.08.17
Торасемид Канон

Таб. 5 мг: 20 или 60 шт.

рег. №: ЛП-002270 от 04.10.13 Дата перерегистрации: 07.11.18

Таб. 10 мг: 20 или 60 шт.

рег. №: ЛП-002270 от 04.10.13 Дата перерегистрации: 07.11.18
Торасемид Медисорб

Таб. 5 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40, 42, 56, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-004911 от 03.07.18

Таб. 10 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40, 42, 56, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-004911 от 03.07.18
Торасемид-СЗ

Таб. 5 мг: 20, 30, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-003307 от 11.11.15 Дата перерегистрации: 24.11.20

Таб. 10 мг: 20, 30, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-003307 от 11.11.15 Дата перерегистрации: 24.11.20
Тригрим

Таб. 2.5 мг: 30 шт.

рег. №: ЛСР-004423/09 от 04.06.09 Дата перерегистрации: 06.11.18

Таб. 5 мг: 30 шт.

рег. №: ЛСР-004423/09 от 04.06.09 Дата перерегистрации: 06.11.18

Таб. 10 мг: 30 шт.

рег. №: ЛСР-004423/09 от 04.06.09 Дата перерегистрации: 06.11.18
Гидрохлоротиазид

Таб. 100 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80 или 100 шт.

рег. №: ЛС-000726 от 21.06.10
Гидрохлоротиазид

Таб. 100 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120 или 200 шт.

рег. №: ЛП-002767 от 17.12.14
Произведено: ОЗОН (Россия)
Гидрохлоротиазид

Таб. 25 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80 или 100 шт.

рег. №: ЛС-000726 от 21.06.10
Гидрохлоротиазид

Таб. 25 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120 или 200 шт.

рег. №: ЛП-002767 от 17.12.14
Произведено: ОЗОН (Россия)
Гидрохлортиазид

Таб. 100 мг: 20 шт.

рег. №: Р N001621/01 от 31.08.07
Гидрохлортиазид

Таб. 25 мг: 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40 или 50 шт.

рег. №: ЛП-004823 от 24.04.18

Таб. 100 мг: 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40 или 50 шт.

рег. №: ЛП-004823 от 24.04.18
Гидрохлортиазид

Таб. 25 мг: 20 шт.

рег. №: Р N001621/01 от 31.08.07
Гидрохлортиазид

Таб. 25 мг: 20 шт.

рег. №: ЛП-006513 от 16.10.20
Гидрохлортиазид-Сар

Таблетки

рег. №: Р N003748/01 от 02.10.09
Гипотиазид®

Таб. 25 мг: 20 шт.

рег. №: П N013510/01 от 21.11.07

Таб. 100 мг: 20 шт.

рег. №: П N013510/01 от 21.11.07

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

Лазикс®

Р-р д/в/в и в/м введения 20 мг/2 мл: амп. 10 шт.

рег. №: П N014865/02 от 16.05.08
Лазикс®

Таб. 40 мг: 45 или 50 шт.

рег. №: П N014865/01 от 01.11.08
Фуросемид

Р-р д/в/в и в/м введения 10 мг/мл: 1 мл амп. 5 или 10 шт.

рег. №: ЛСР-000620/10 от 03.02.10
Фуросемид

Р-р д/в/в и в/м введения 10 мг/мл: 2 мл амп. 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-002243 от 23.09.13
Фуросемид

Р-р д/в/в и в/м введения 10 мг/мл: 2 мл шприцы

рег. №: ЛП-004428 от 23.08.17
Фуросемид

Р-р д/в/в и в/м введения 20 мг/2 мл: амп. 1, 5 или 10 шт.

рег. №: Р N003668/01 от 16.05.12
Фуросемид

Р-р д/в/в и в/м введения 20 мг/2 мл: амп. 10 шт.

рег. №: Р N001295/02 от 24.04.08
Фуросемид

Р-р д/в/в и в/м введения 20 мг/2 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛСР-000777/08 от 15.02.08
Фуросемид

Р-р д/в/в и в/м введения 20 мг/2 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛСР-010208/08 от 15.12.08
Фуросемид

Р-р д/в/в и в/м введения 20 мг/2 мл: амп. 10, 100 или 1800 шт. (упаковано Озон ООО).

рег. №: ЛСР-000777/08 от 15.02.08
Упаковано: ОЗОН (Россия)
Фуросемид

Р-р д/в/в и в/м введения 20 мг/2 мл: амп. 5 или 10 шт.

рег. №: Р N000360/01 от 29.06.11
Фуросемид

Р-р д/инъекц. 1% (20 мг/2 мл): амп. 10 шт.

рег. №: Р N000655/01-2001 от 29.01.09
Фуросемид

Р-р д/инъекц. 1% (20 мг/2 мл): амп. 10 шт.

рег. №: Р N000193/02 от 10.03.09
Фуросемид

Р-р д/инъекц. 20 мг/2 мл: амп. 10 шт.

рег. №: П N015090/01-2003 от 17.07.09
Фуросемид

Таб. 40 мг: 10, 20 или 50 шт.

рег. №: ЛС-000488 от 18.11.09
Фуросемид

Таб. 40 мг: 10, 20, 25, 30, 40, 50, 60, 75, 90, 100, 120, 125, 150, 180, 200, 250, 300 или 500 шт.

рег. №: Р N003233/01 от 31.03.14
Произведено: ОЗОН (Россия)
Фуросемид

Таб. 40 мг: 10, 20, 25, 30, 40, 50, 75, 100, 125, 5000, 7500 или 10000

рег. №: П N015090/02 от 08.12.08
Фуросемид

Таб. 40 мг: 10, 50, 3000 или 10000 шт.

рег. №: Р N001295/01 от 20.03.07
Фуросемид

Таб. 40 мг: 20, 28, 50 или 56 шт.

рег. №: ЛП-005678 от 29.07.19
Фуросемид

Таб. 40 мг: 50 шт.

рег. №: ЛСР-006520/08 от 13.08.08
Фуросемид

Таб. 40 мг: 50 шт.

рег. №: П N008776 от 19.08.11
Фуросемид

Таб. 40 мг: 50 шт.

рег. №: Р N000193/01 от 22.12.11
Фуросемид

Таб. 40 мг: 50 шт.

рег. №: Р N000655/02 от 25.01.12
Фуросемид

Таб. 40 мг: 50 шт.

рег. №: ЛСР-002906/10 от 07.04.10
Фуросемид буфус

Раствор для в/в и в/м введения

рег. №: ЛП-005935 от 22.11.19
Фуросемид ДС

Раствор для в/в и в/м введения

рег. №: ЛП-006552 от 09.11.20
Произведено: VETPROM (Болгария)
Фуросемид-СОЛОфарм

Раствор для в/в и в/м введения

рег. №: ЛП-004603 от 20.12.17

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

Диуретики | Dopinglinkki

С поправками от 16.9.2019

Тело человека на 60 % состоит из воды [1]. В живых организмах вода находится в виде внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Количество внеклеточной жидкости должно оставаться почти постоянным, чтобы клетки функционировали должным образом. Жидкости человека содержат различные соли, концентрация которых точно регулируется. Если концентрация солей становится слишком сильной или слишком слабой, возникают метаболические нарушения [2]. Наиболее важными солями крови человека являются натрий и калий. Внеклеточная жидкость содержит преимущественно натрий, а внутриклеточная жидкость — калий. Оба необходимы для нормального функционирования клетки. Солевой баланс в организме можно легко измерить по плазме. [3,4]. Количество натрия в плазме обычно составляет около 3,2 г/л, или около 140 миллимоль/л (ммоль/л) [4]. Уровень калия в плазме относительно низок (0,15 г/л), но имеет большое значение для обмена веществ. Эталонные значения калия составляют 3,3–4,9 ммоль/л [3].

Функция почек заключается в удалении посторонних веществ, отходов и поддержании стабильного баланса жидкости и электролитов в организме. Поэтому почки являются основным регулятором жидкостного и электролитного баланса организма: они производят до 180 литров сильно разбавленной первичной мочи (так называемой ранней мочи), состоящей из воды и электролитов. Частично эта моча возвращается в кровоток, а остатки выводятся из организма в виде мочи. Диуретики — это лекарственные препараты, механизм действия которых основан на предотвращении обратной абсорбции электролитов и воды в почках. В результате секреция воды и солей с мочой повышается [5].

К диуретикам относятся несколько различных лекарственных препаратов, которые отличаются друг от друга, помимо прочего, химической структурой и механизмом действия. Диуретики подразделяются на тиазидные диуретики и их производные, короткодействующие солевые диуретики, калийсодержащие и другие диуретики [5].

К диуретикам тиазидной группы относится гидрохлоротиазид. Фуросемид и буметанид являются короткодействующими солевыми (петлевыми) диуретиками. Спиронолактон, триамтерен и амилорид являются калийсберегающими диуретиками. К другим диуретикам относятся, например, ингибиторы карбангидразы (ацетазоламид и дорзоламид), а также осмотические диуретики, такие как маннитол, который вызывает водный диурез [5].

Применение в медицине

Диуретики применяются в лечении повышения артериального давления, сердечной недостаточности и отеков, а также других состояний [5, 6]. Для лекарственной терапии повышения артериального давления используются диуретики, которые повышают экскрецию натрия и хлорида с мочой [3]. Лечение сердечной недостаточности при помощи диуретиков направлено на снижение содержания воды и солей в организме человека, при этом также снижается объем циркулирующей крови.

Солевые диуретики применяются особенно в тех ситуациях, когда требуется быстрый и эффективный диурез. К этим ситуациям относится лечение отека легких, гипертензивных кризов и отравлений. [5] Солевые диуретики также применяются для лечения сердечной недостаточности [6].

Эффективность калийсберегающих диуретиков выражена меньше, по сравнению с другими диуретиками. Таким образом, при лечении повышения артериального давления они применяются в сочетании с тиазидными диуретиками. Калийсберегающие диуретики используются в качестве основного средства лечения, например, цирроза печени.

Свойства и механизм действия

Свойства различных диуретиков отличаются друг от друга [5]. Солевые диуретики обладают более высокой эффективностью, по сравнению с тиазидными диуретиками, тогда как калийсберегающие диуретики менее эффективны, чем другие диуретики [3]. Кроме того, различаются механизмы действия разных классов диуретиков [5].

Тем не менее, в целом можно отметить, что диуретики предотвращают реабсорбцию электролитов и воды в почках, в результате чего повышается экскреция мочи и электролитов.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию натрия, калия, хлорида и воды. Кроме того, солевые диуретики также увеличивают экскрецию кальция с мочой. Среди калийсберегающих диуретиков спиронолактон повышает экскрецию натрия и воды с мочой и в то же время снижает экскрецию калия с мочой. Триамтерен и амилорид ингибируют реабсорбцию натрия в почках и снижают экскрецию калия с мочой.

Целевые эффекты

Диуретики выводят воду и соли [5] из организма, поэтому они используются для снижения массы в тела в соревновательных видах спорта с весовыми категориями [7].

Диуретики также могут быть использованы при попытке скрыть присутствие допинговых препаратов в моче, поскольку они повышают количество выделяемой мочи, в связи с чем концентрация других веществ в моче снижается. Определенные диуретики могут изменять pH мочи, при этом допинговые препараты могут не выделяться с мочой.

Побочные эффекты

Применение диуретиков в больших дозах может вызвать тяжелое обезвоживание и гиповолемию в организме. Это означает, что объем крови уменьшается ниже нормы [5, 6]. Побочные эффекты, вызываемые тиазидными диуретиками, включают, помимо прочего, дисбаланс жидкости и электролитов [5].

Наиболее выраженным побочным эффектом тиазидных диуретиков является гипокалиемия, то есть уменьшения содержания калия в крови ниже нормы. Тиазидные диуретики в больших дозах могут привести к развитию обезвоживания и гипотонии, то есть чрезмерному снижению артериального давления.

Применение в больших дозах может привести к ухудшению течения сахарного диабета и повышению риска развития подагры [5], поскольку тиазиды могут ослаблять толерантность к глюкозе и увеличивать абсорбцию мочевого урата. [2, 3]. Таким образом, уровни глюкозы и урата в крови могут повышаться во время терапии тиазидными диуретиками [5]. Другие побочные эффекты включают различные симптомы нарушения работы нервной системы (головокружение, головную боль, повышенную утомляемость) и желудочно-кишечного тракта (рвоту, тошноту). Однако такие симптомы появляются редко [5].

Побочным эффектом короткодействующих солевых диуретиков, помимо обезвоживания, является дисбаланс жидкости и электролитов, в частности гипокалиемия [5]. Короткодействующие солевые диуретики, подобно тиазидным диуретикам, также могут ухудшить течение сахарного диабета и привести к повышению риска развития подагры.

Наиболее значимым побочным эффектом калийсберегающих диуретиков является гиперкалиемия, то есть состояние, при котором отмечается чрезмерное повышение уровня калия в крови [5]. Гиперкалиемия может привести к смертельному исходу.

Salla Ruuska (Салла Рууска)
Доктор наук, фармацевт

 

С поправками

Dopinglinkki

 

Диуретики в Рузе, цены, заказать лекарства с доставкой

Диуретики в Рузе, цены, заказать лекарства с доставкой {{/if}} {{each list}} ${this} {{if isGorzdrav}}

Удалить

{{/if}} {{/each}} {{/if}}

{{each products}} {{tmpl({prod:this.target}) «#productGalleryItemTemplate»}} {{/each}}

Доступно для заказа  Сортировать:   Доступно для заказа 

Выгодное предложение Доставляем

Береза почки 50 г

ЕВРОПЛАНТ

Россия

Березы почки

{{else}}

Список аптек пуст

{{/if}}

Применение диуретиков при хронической болезни почек uMEDp

Хроническая болезнь почек (ХБП) – всемирная проблема общественного здравоохранения (1). Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), особенно в сочетании с сахарным диабетом (СД), сердечной недостаточностью (СН) и др. В настоящее время снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (2).

Таблица 1. Клинические проявления увеличения объема внеклеточной жидкости

Таблица 2. Характеристика основных групп диуретиков, применяемых при ХБП

Таблица 3. Показатели фармакокинетики и режим дозирования диуретиков у пациентов с ХБП

Таблица 4. Принципы использования диуретиков у пациентов с ХБП: стартовые дозы

Таблица 5. Неблагоприятные побочные реакции при применении различных групп диуретиков

Таблица 6. Причины истощения запасов внеклеточной жидкости у пациентов с ХБП

Таблица 7. Причины гипокалиемии при ХБП

Таблица 8. Рекомендуемые интервалы мониторирования НПР после начала или изменения дозы диуретика (в зависимости от исходных показателей)

Таблица 9. Рекомендуемые интервалы мониторирования НПР после достижения целевого АД и стабильной дозы диуретика (в зависимости от исходных показателей)

В зависимости от этиологии почечного повреждения ХБП подразделяют на диабетическую ХБП и недиабетическую ХБП.

Диабетическая ХБП характеризуется более ранним возникновением альбуминурии (микроальбуминурии), АГ и более высоким риском развития ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Характер почечного поражения при СД 1 и 2 типа аналогичен, однако при ХБП на фоне СД 2 типа отмечается более раннее развитие гипертонии и сосудистого повреждения, чем при ХБП на фоне СД 1 типа (3). Развитие АГ у пациентов с СД 1 типа означает возникновение почечного повреждения, в то время как при СД 2 типа АГ может быть при отсутствии значимого поражения почек.

Недиабетическая ХБП включает целый ряд заболеваний: гломерулярные, за исключением СД; сосудистые, исключая реноваскулярные; тубулоинтерстициальные и поликистоз. Наибольшую роль в диагностике, а также в определении прогноза этих заболеваний играет уровень протеинурии (1).

Гломерулярные заболевания характеризуются более ранним развитием и более высоким уровнем протеинурии. Более низкие уровни протеинурии отмечаются при сосудистых и тубулоинтерстициальных заболеваниях, поликистозе.

При недиабетической ХБП также отмечается высокая распространенность АГ. В исследовании AIPRI (ACE Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study) она составила 92%, в исследовании REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy Study) – 84%, в исследовании MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease) – 62% при тубулоинтерстициальных заболеваниях, 85% при гломерулярных, 87% при поликистозе, 100% при сосудистых заболеваниях (4, 5).

В проспективных исследованиях продемонстрирована сильная взаимосвязь между повышенным уровнем АД и высоким риском почечной недостаточности или ухудшения функционального состояния почек как при диабетической, так и при недиабетической ХБП (5, 6).

Нарушения функции почек являются важным фактором риска (ФР) развития ССО. Назначение медикаментозной терапии способно снизить риск развития ССО и почечных осложнений, замедлить прогрессирование нарушения функции почек (2).

Среди всех лекарственных препаратов, применяемых при ХБП, диуретики являются наиболее полезными в терапии большинства пациентов с ХБП. Влияние диуретиков на прогрессирование нефропатии в крупных рандомизированных исследованиях не изучалось (2). При ХБП возможно применение всех групп диуретиков (петлевые, тиазидные и тиазидоподобные, калийсберегающие). Все группы диуретиков действуют преимущественно за счет уменьшения реабсорбции натрия в почечных канальцах, однако они отличаются по механизму действия и точке приложения, а следовательно имеют специфические фармакологические свойства и особые показания к применению (7).

Принципы использования диуретиков у пациентов с ХБП сводятся к достижению целевого артериального давления (АД) и снижению сердечно-сосудистого риска (8). Выбор диуретического агента напрямую зависит от уровня СКФ и наличия необходимости в снижении объема внеклеточной жидкости. Неблагоприятные побочные реакции (НПР), ассоциированные с диуретической терапией при ХБП, аналогичны побочным эффектам, наблюдаемым в общей популяции. Единственное отличие заключается в более высокой частоте и большей их выраженности, что, наиболее вероятно, связано с применением более высоких доз диуретиков у пациентов с ХБП.

Рациональная диуретическая терапия должна быть основана на знании физиологии и фармакологии, принципов дозирования (стартовые дозы и принципы титрации дозы), принципов мониторирования функционального состояния почек и НПР (8).

Задержка натрия возникает при развитии дисбаланса между поступлением натрия и его выведением, что обуславливает увеличение объема внеклеточной жидкости (таблица 1).

Уменьшение экскреции натрия вызвано либо снижением клубочковой фильтрации натрия, либо повышенной его реабсорбцией в канальцах, либо сочетанным действием вышеуказанных механизмов.

Увеличение объема внеклеточной жидкости может вызывать компенсаторное уменьшение канальцевой реабсорбции натрия с дальнейшим восстановлением баланса натрия и развитием АГ. АГ как единственное проявление увеличения объема внеклеточной жидкости свидетельствует о недостаточном подавлении канальцевой реабсорбции. Резкое увеличение объема внеклеточной жидкости может отмечаться при очень высоком потреблении натрия или при выраженном снижении СКФ (например, при ХБП 4-5 стадии).

Истощение компенсаторных механизмов приводит к дальнейшему возрастанию объема внеклеточной жидкости и появлению клинических симптомов (см. таблицу 1). Повышенная канальцевая реабсорбция натрия отмечается при нефротическом синдроме, СН и циррозе печени. Кроме того, увеличение реабсорбции натрия могут вызвать такие лекарственные препараты, как флудрокортизон (альдостерон), эстрогенсодержащие препараты и НПВС.

Антигипертензивный эффект диуретиков основан на преимущественном уменьшении канальцевой реабсорбции натрия и соответственно увеличении его экскреции. Вышеуказанные механизмы обуславливают уменьшение объема внеклеточной жидкости и снижение АД. Эффективность диуретической терапии зависит от соблюдения немедикаментозных мер (ограничение употребления натрия), поэтому резистентность артериальной гипертонии к терапии диуретиками может быть обусловлена как неадекватной терапией, так и чрезмерным потреблением натрия.

Терапия диуретиками потенцирует действие большинства антигипертензивных препаратов. Это обусловлено тем, что большинство антигипертензивных препаратов стимулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах, увеличивая таким образом объем внеклеточной жидкости и ослабляя тем самым антигипертензивный эффект ЛП. Диуретики, уменьшая реабсорбцию натрия и объем внеклеточной жидкости, усиливают антигипертензивный эффект других препаратов. В то же время уменьшение объема внеклеточной жидкости активирует ренин-ангиотензиновую систему (РААС), что приводит к вазоконстрикции, нарастанию системного сосудистого сопротивления, а соответственно и к ослаблению антигипертензивного эффекта самих диуретиков. Именно поэтому наиболее эффективна для снижения АД комбинация диуретика с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или антагонистами рецепторов ангитензина II (АРА II). Степень снижения АД на фоне комбинированной терапии диуретиком и ИАПФ или АРА II напрямую зависит от величины диуреза. Наибольшая эффективность отмечается при назначении петлевого диуретика.

Классификация диуретиков

Выделяют три группы диуретиков: тиазидные и тиазидоподобные, петлевые, калийсберегающие. По своему действию антагонисты альдостерона могут быть отнесены к последним. Кроме того, антагонисты альдостерона действуют на минералокортикоидные рецепторы сердца и кровеносных сосудов, а также на стероидные рецепторы в других тканях. Характеристика основных групп диуретиков представлена в таблице 2.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики можно условно разделить на два поколения. Первое поколение включает производные бензотиадиазина и фталимидина (хлорталидон), второе поколение – производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Второе поколение характеризуется значительным натрий- и диуретическим действием при почечной недостаточности (9).

Тиазидные диуретики имеют многолетнюю историю эффективного снижения АД и риска ССО (10). Согласно результатам исследования ALLHAT, диуретики играют центральную роль в терапии эссенциальной артериальной гипертонии и являются предпочтительными препаратами для снижения АД и риска ССО (11). Также в исследовании ALLHAT в подгруппе пациентов с ХБП не было выявлено превосходство амлодипина и лизиноприла над хлорталидоном в предотвращении терминальной стадии ХБП у пациентов с АГ и ХБП (12).

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики следует использовать при ХБП 1-3 стадии. Метолазон – единственный представитель тиазидоподобных диуретиков, эффективный при СКФ 2 (при применении в рекомендуемых терапевтических дозах). Он характеризуется низкой биодоступностью и длительным периодом полувыведения, в связи с чем его назначают 2-3 раза в неделю.

Если на фоне терапии тиазидными диуретиками не удается достичь целевого АД или отмечается прогрессирование ХБП до 4-5 стадии, их заменяют петлевыми диуретиками. В случае адекватного контроля АД и регресса отечного синдрома, смены тиазидного диуретика петлевым не требуется.

Петлевые диуретики представлены разнообразными химическими соединениями. Все они, за исключением этакриновой кислоты, имеют в своей структуре сульфонамидную группу. Препараты действуют в восходящем (толстом) сегменте петли Генле и оказывают мощное, но относительно короткое диуретическое действие. При ХБП петлевые диуретики сохраняют свои диуретические и натрийуретические свойства (9).

Транспорт петлевых диуретиков к месту действия осуществляется в ассоциации с белками плазмы, сродство к которым у данной группы препаратов крайне велико. Именно поэтому при снижении концентрации белка и альбумина в сыворотке крови (нефротический синдром, печеночно-клеточная недостаточность), эффективность петлевых диуретиков снижается. Из-за выраженного связывания с белками плазмы клубочковая фильтрация ЛП ограничена. Однако благодаря наличию механизма активного транспорта они в достаточном количестве секретируются в проксимальном отделе канальцев и в неизмененном виде поступают к месту своего действия (7, 9, 13).

В крупных исследованиях артериальной гипертонии в общей популяции петлевые диуретики не изучались, поэтому их эффективность в снижении риска ССЗ не известна. Тем не менее, они эффективно уменьшают объем внеклеточной жидкости и во многих исследованиях у пациентов с ХБП применялись в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Петлевые диуретики можно применять на всех стадиях ХБП. У пациентов со специфическими состояниями, обуславливающими повышенную реабсорбцию натрия, ответ на терапию снижается в зависимости от тяжести исходного заболевания, и требуются значительно большие дозы фуросемида для достижения положительного диуреза.

Так как эффективность тиазидных диуретиков в уменьшении объема внеклеточной жидкости снижается при низких значениях СКФ, то у этой категории больных с СКФ 2 предпочтительно использование петлевых диуретиков (8). В случае резистентности к петлевым диуретикам целесообразна комбинация петлевого диуретика с метолазоном (действует в нескольких отделах почечных канальцев) (8).

Тиазидные и петлевые диуретики повышают доставку натрия к дистальным канальцам, что в свою очередь повышает экскрецию калия с мочой. Этот побочный эффект может иметь положительное значение у пациентов с ХБП, особенно получающих терапию ИАПФ или АРА II. Несмотря на это, возможно развитие гипокалиемии, что при отсутствии адекватного лечения характеризуется аналогичным потенциальным риском, что и у пациентов без ХБП.

Триамтерен, амилорид, спиронолактон и эплеренон традиционно объединяют в группу калийсберегающих диуретиков, так как они способны снижать экскрецию калия почками. Другой общей для них характеристикой является способность действовать в конечной части дистальных канальцев и системе собирательных трубочек и вызывать слабый диуретический эффект. Все они по своей структуре относятся к разным химическим соединениям.

По механизму действия калий­сберегающие диуретики можно разделить на две подгруппы: средства, блокирующие натриевые каналы эпителиальных клеток почек, и антагонисты альдостерона (7, 9).

Калийсберегающие диуретики, триамтерен и амилорид, в качестве монотерапии менее эффективны в снижении объема внеклеточной жидкости, чем тиазидные и петлевые диуретики. Как правило, они используются в дополнение к тиазидным и петлевым диуретикам для профилактики или лечения диуретик-индуцированной гипокалиемии или у пациентов с отечным синдромом. Калийсберегающие диуретики назначают больным с ХБП с большой осторожностью в связи с высоким риском развития гиперкалиемии (особенно у пациентов, принимающих ИАПФ или АРА II, и при СКФ 2). При ХБП калийсберегающие диуретики назначают, начиная с минимальных доз и постепенно титруя при частом мониторировании уровня калия. Антагонисты альдостерона действуют как калийсберегающие диуретики и могут быть использованы в тех же ситуациях, что и триамтерен с амилоридом (14).

Выбор диуретического препарата зависит от стадии ХБП и объема избыточной внеклеточной жидкости. В таблице 3 суммирована информация об отдельных представителях основных групп диуретиков.

В таблице 4 отражены принципы назначения основных групп диуретиков у пациентов с ХБП.

Резистентность к терапии диуретиками у пациентов с ХБП может быть связана с наличием состояний, обуславливающих повышенную реабсорбцию натрия в почечных канальцах, таких например, как нефротический синдром, СН, цирроз печени, терапия НПВС. Появление резистентности к диуретикам может быть следствием повышенного употребления натрия с пищей. Диагноз устанавливается путем определения суточной экскреции натрия с мочой. Уровень экскреции натрия > 100 ммоль/сут. свидетельствует о чрезмерном употреблении натрия с пищей.

Нежелательные побочные реакции

К побочным эффектам терапии диуретиками относятся артериальная гипотония, снижение СКФ, нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциурия, гипокальциурия), нарушения кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз или ацидоз), аллергические реакции, влияние на развитие плода. Характеристика НПР диуретиков представлена в таблице 5.

Развитие большинства НПР диуретиков зависит от уровня потребления натрия с пищей. Высокий уровень поступления натрия с пищей препятствует истощению запасов внеклеточной жидкости, увеличивая тем самым экскрецию калия, магния и кальция с мочой. Наоборот, ограничение употребления натрия с пищей может сокращать вышеуказанные потери, но при этом повышается риск истощения запасов внеклеточной жидкости (15).

Артериальная гипотония и снижение СКФ являются следствием сокращения объема внеклеточной жидкости. Гипотония и/или транзиторное снижение СКФ наблюдаются как правило при первом применении диуретиков в сочетании с ИАПФ или АРА II (16). Гипотония наиболее часто наблюдается у пациентов с нефротическим синдромом, СН или циррозом печени на фоне терапии высокими дозами диуретиков. Другие причины уменьшения объема внеклеточной жидкости у пациентов с ХБП представлены в таблице 6.

Профилактика вышеуказанных НПР заключается в поэтапном увеличении дозы диуретиков и тщательном мониторировании при назначении комбинированной терапии диуретика и ИАПФ/АРА II. Терапия уже развившихся НПР состоит в снижении дозы диуретика (и/или ИАПФ/АРА II) или временной его отмене. Краткосрочное увеличение потребления натрия способствует восстановлению объема внеклеточной жидкости.

На фоне терапии диуретиками у пациентов с ХБП среди всех нарушений электролитного баланса и кисло-основного состояния наиболее часто встречаются гипокалиемия или гиперкалиемия, метаболический алкалоз, гипомагниемия, гипокальциурия или гиперкальциурия (обычно без изменения концентрации кальция в сыворотке крови). Вышеописанные состояния могут наблюдаться как по отдельности, так и сочетанно. Большинство диуретик-индуцированных нарушений электролитного баланса зависит от дозы диуретика и уровня потребления натрия. Поэтому, чем выше доза диуретика (и соответственно больше продолжительность действия), тем больше экскреция натрия и других электролитов (17).

Среди всех НПР, связанных с нарушением электролитного баланса, наибольшее значение имеет гипокалиемия. Гипокалиемия определяется при уровне калия сыворотки

Лечение гипокалиемии должно быть этиологическим с возможным устранением причины. Если гипокалиемия обусловлена диуретической терапией, то существует комплекс мер увеличения уровня калия в сыворотке крови: диета с повышенным содержанием калия, калиевые добавки, калийсберегающие диуретики.

Развитие гипокалиемии и метаболического алкалоза можно предупредить назначением калийсберегающих диуретиков и раствора хлорида калия. Однако их следует применять с осторожностью у пациентов с СКФ 2 (ХБП 3-5 стадии) ввиду повышенного риска развития гиперкалиемии.

Для мониторирования НПР важно определить уровень артериального давления, СКФ, сывороточного калия до начала диуретической терапии. Эти показатели в дальнейшем будут считаться исходным уровнем. Частота мониторирования НПР зависит именно от этих исходных показателей. Рекомендуемые интервалы мониторирования НПР на фоне диуретической терапии представлены в таблицах 8, 9.

Лечение возникших НПР в основном сводится к отмене препарата и коррекции водно-электролитных нарушений.

Заключение

Диуретики – одни из самых важных препаратов нашего лекарственного обеспечения и несмотря на свой более чем 50-летний опыт применения до сих пор широко используются в мировой клинической практике и остаются незаменимыми в лечении ряда заболеваний. Диуретики – одни из наиболее часто применяемых лекарственных препаратов у пациентов с ХБП. Они уменьшают объем внеклеточной жидкости, снижают уровень АД, потенцируют эффекты ИАПФ и АРА II, а также других антигипертензивных препаратов. Рациональное применение диуретиков у этой категории больных снижает риск развития ССЗ и замедляет прогрессирование ХБП.

«Спешите медленно». Диуретики длительного действия для продолжительной терапии амбулаторных больных | #07/13

Основные классы лекарственных средств, широко используемых в настоящее время, пришли в терапевтическую практику в виде препаратов короткого действия. Это касается и бета-блокаторов (ББ), и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (БКК). Вторая половина XX в. была ознаменована значимым прорывом в лечении артериальной гипертензии (АГ) в связи с началом применения пропранолола [1], а позднее нифедипина [2] и каптоприла [3]. Дальнейший клинический опыт использования этих препаратов внес существенные коррективы в тактику их назначения. Обеспечить регулярный 3–4-разовый прием лекарственного средства в течение дня пациентам, не находящимся на лечении в стационаре, оказалось крайне сложно. Попытки назначать пропранолол один раз в день вместо трех оказались не слишком успешными — даже при сопоставимом антигипертензивном эффекте стабильное подавление нейрогуморальных систем достигалось только при 3-разовом приеме [4]. Восторженный тон первых публикаций, касавшихся нифедипина, также вскоре сменился более осторожным [5]. Было показано, что быстрый и мощный эффект этого антигипертензивного агента сопровождался значимой активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатоадреналовой систем (САС) [6], что могло оказывать негативное влияние на прогноз в долгосрочной перспективе. Решение большинства этих проблем пришло с созданием препаратов, имеющих длительный период действия. Подавление нейрогуморальных систем в течение суток предотвратило их «рикошетную» активацию, обеспечило стабильный контроль артериального давления и, в значительной мере, улучшило качество жизни пациентов и приверженность их к лечению [7–10]. В настоящее время ни у кого не возникает сомнений в том, что при амбулаторном ведении пациентов предпочтение необходимо отдавать ББ, БКК и ИАПФ длительного действия, а препараты этих классов короткого действия сохраняют свои позиции в основном в экстренных ситуациях.

История диуретиков, одного из старейших классов препаратов, использующихся в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, имела не такой прямолинейный ход. В конце 1950-х гг. почти одновременно были зарегистрированы хлортиазид, гидро­хлортиазид (ГХТЗ) и хлорталидон (ХТ). Эти препараты, имея близкую химическую структуру, существенно различаются по фармакокинетике. Если тиазиды можно классифицировать как препараты короткого действия, то период полувыведения ХТ, тиазидоподобного диуретика, может достигать 40–60 ч.

Данные о положительном влиянии на прогноз для пациентов с АГ были получены и для ГХТЗ, и для ХТ. В конце 1960-х гг. были проведены плацебо-контролируемые исследования, показавшие способность диуретиков снижать сердечно-сосудистую смертность [11, 12]. Полученные данные свидетельствовали о необходимости пролечить только 2,7 больных, чтобы предотвратить одно сердечно-сосудистое осложнение (ССО). И в настоящее время терапия диуретиками имеет самое низкое соотношение цена/эффективность из всех методов первичной профилактики, уступая по этому показателю только диете, предусматривающей ограничение потребления соли [13].

Влияние терапии на основе ХТ на частоту развития инсульта и других ССО у 4736 пациентов с изолированной систолической гипертензией изучали в исследовании SHEP. ХТ по сравнению с плацебо снижал частоту развития инсульта на 36%, инфаркта миокарда — на 27%, хронической сердечной недостаточности (ХСН) — на 54%, а общее число ССО примерно на 32% [14]. В исследование ALLHAT [15, 16] было рандомизировано более чем 42 000 пациентов с АГ и либо с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями, либо с факторами риска их развития. В этом исследовании ХТ не уступил таким мощным соперникам, как ИАПФ лизиноприл и БКК амлодипин, ни по влиянию на комбинированную первичную конечную точку, ни на смертность.

Нельзя не упомянуть, что были опубликованы и другие данные, в соответствии с которыми диуретики показали меньшую эффективность, чем другие классы антигипертензивных препаратов. В исследовании ACCOMPLISH [17] 11 506 пациентов с АГ, имевших высокий риск ССО, получали либо беназеприл с амлодипином, либо беназеприл с ГХТЗ в течение 36 месяцев. Снижение относительного риска развития ССО было на 20% больше в группе пациентов, получавших комбинации амлодипина с беназеприлом, несмотря на сходное снижение уровня офисного артериального давления (АД). Возможно, неуспех ГХТЗ был связан с тем, что в данном исследовании препарат был использован в более низких дозах (12,5–25 мг), чем те, которые применялись в плацебо-контролируемых испытаниях. При этом в исследовании SHEP ХТ в дозе более 12,5–25,0 мг контролировал АД у 50% пациентов в течение нескольких лет без существенных неблагоприятных последствий [14]. In vitro ХТ по эффективности превосходит ГХТЗ в 2 раза [18]. Однако при анализе клинических исследований было показано, что эквивалентное антигипертензивное действие достигается в 3 раза большими дозами ГХТЗ [19]. В качестве основной причины такого превосходства ХТ M. A. Peterzan и соавт. называют отличия в фармакокинетике препаратов — существенную разницу в длительности их действия.

Петлевые диуретики (ПД) используются в терапии пациентов с неосложненной АГ традиционно в меньшей степени, чем тиазидоподобные. Это обстоятельство, вероятно, объясняется не только отсутствием исследований, свидетельствующих о влиянии ПД на прогноз, но и сложившимися стереотипами. Например, малые дозы ГХТЗ широко назначаются терапевтами и кардиологами для снижения АД, тогда как не было получено никаких данных, подтверждающих их положительное влияние на риск развития ССО у пациентов с АГ. ПД, как правило, отдают предпочтение, когда у пациента развивается сердечная или почечная недостаточность. Ситуация несколько изменилась с появлением в конце 1980-х гг. торасемида, ПД с длительным периодом полувыведения. Был проведен ряд исследований, в которых изучался его антигипертензивный эффект и переносимость. Торасемид применялся в дозах, не приводящих к значимому диуретическому эффекту (2,5–5 мг/сут) в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Было продемонстрировано снижение диастолического давления через 8–12 недель лечения до целевых значений у 70–80% пациентов. При дозах 10 мг/сут диастолическое давление нормализовалось более чем у 90% пациентов [20]. Лечение торасемидом в большинстве случаев начиналось с низких доз. В случаях, когда не удавалось достичь оптимального контроля АД, доза увеличивалась. В свете обсуждения вопроса о значении длительности действия мочегонного препарата, интерес представляет работа I. Achhammer и соавт. [21], в которой продемонстрирован сопоставимый антигипертензивный эффект торасемида и хлорталидона (рис. 1).

Известно, что удлинение периода циркуляции диуретика в крови может уменьшить пиковый натрийурез, тем самым предотвращая «рикошетный» обратный захват натрия и гиперактивацию РААС и САС [22, 23]. Этот эффект может быть достигнут либо за счет удлинения периода полувыведения, либо за счет создания лекарственных форм с замедленным высвобождением препарата. Торасемид и сам по себе обладает большим периодом полувыведения в сравнении с Фуросемидом — 180–240 мин против 90 мин [24], но, помимо этого, относительно недавно появилась его новая форма с замедленным высвобождением препарата (Бритомар) [25]. Матричная таблетка позволяет дополнительно увеличить время достижения максимальной концентрации торасемида в крови [26], минимизировав тем самым активацию нейрогуморальных систем (рис. 2).

В клинической практике такие различия в фармакокинетике торасемида с немедленным и замедленным высвобождением реализуются в более выраженном влиянии на уровень АД последнего [27] (рис. 3).

Нет сомнений, что для оценки влияния на прогноз как ПД, так и малых доз ГХТЗ требуются рандомизированные исследования. Однако появление торасемида с замедленным высвобождением существенно расширило возможности применения ПД в качестве антигипертензивных препаратов. В США торасемид в малых дозах рекомендован начиная с 6-го (1993) доклада Комитета экспертов Национального института сердца, легких и крови США для длительной терапии АГ [28].

Тем ни менее, основной сферой применения ПД в кардиологии была и остается сердечная недостаточность. В российских рекомендациях по ХСН [29] место диуретиков определено как место препаратов, «применяемых в определенных клинических ситуациях». В первую очередь имеются в виду пациенты, имеющие признаки задержки жидкости: отеки, одышку, влажные хрипы в легких и т. п. Однако в настоящее время обсуждается необходимость назначения ПД пациентам без клинических проявлений застоя, но имеющих признаки повышения давления наполнения левого желудочка [30].

Обращает на себя внимание тот факт, что в рекомендациях по ХСН лечению диуретиками присвоен класс доказанности IС. Это означает, что «данный метод полезен и эффективен». Однако маркировка «С» предполагает, что «в основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров». Действительно, вряд ли у врача, которому приходилось лечить пациента с ХСН в состоянии декомпенсации, возникали сомнения в необходимости использования диуретиков. С другой стороны, рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний с диуретиками при ХСН не проводилось и, наиболее вероятно, проведено не будет. Самое большое из опубликованных сравнительных исследований с ПД TORIC посвящено изучению влиянию торасемида против Фуросемида (или других диуретиков) на клиническое течение и смертность больных с ХСН [31]. В него было включено 1350 пациентов с ХСН II–IV ФК, длительность наблюдения составила 12 месяцев, средняя доза Фуросемида составила 40 мг (он использовался более чем у 85% пациентов), торасемида 10 мг. Торасемид превзошел Фуросемид и по влиянию на частоту госпитализаций, и на клиническое состояние пациентов. Но наиболее впечатляющими были отличия по воздействию на общую, сердечно-сосудистую и внезапную смертность (рис. 4).

Во многих исследованиях у больных с ХСН мочегонные средства с коротким периодом полужизни — Фуросемид и тиазиды — для достижения лучшего эффекта назначались дважды в день [32]. Тем не менее, попытка списать преимущества торасемида только на длительность его действия выглядела бы тенденциозно. Этот препарат обладает рядом плейотропных эффектов. Его антиальдостероновая активность препятствует развитию фиброза и избыточной экскреции калия [33, 34]. Выделить преимущественное влияние разных механизмов действия лекарственного средства на прогноз невозможно, но говоря об обеспечении качества жизни пациентов, длительность действия препарата приобретает самостоятельное значение. В ряде сравнительных исследований больные с ХСН констатировали более комфортное выделение излишков жидкости на торасемиде, чем на Фуросемиде [24, 35, 36]. «Чистым» экспериментом может считаться сравнение торасемида немедленного высвобождения с препаратом, в котором та же молекула торасемида упакована в гидрофильную матрицу, обеспечивающую его последовательное всасывание в кишечнике. Форма с замедленным высвобождением (Бритомар) в значительно меньшей степени ограничивала повседневную активность пациентов при более выраженном натрийурезе [37].

Заключение

Требования к длительной диуретической терапии не отличаются оригинальностью — высокая эффективность, максимальная безопасность, хорошая переносимость. Современные мочегонные препараты в значительной степени обеспечивают требуемый диуретический ответ. Однако достижение двух последних критериев в реальной практике часто бывает затруднено из-за ограниченных возможностей лабораторного контроля за уровнем электролитов и низкой приверженности больных к лечению, связанных с нарушением привычного образа жизни при приеме мочегонных. В условиях амбулаторного ведения пациентов к этой планке возможно приблизиться, только назначая диуретики с длительным периодом действия. «Festina lente» — спешите медленно.

Литература

  1. Richards F. Propranolol in hypertension // Am J Cardiol. 1966 Sep; 18 (3): 384–386.
  2. Olivari M., Polese A., Fiorentini C. et al. Nifedipine, a new antihypertensive with rapid action // Clin Pharmacol Ther. 1977; 22 (5 Pt 1): 528–532.
  3. Rubin B., Antonaccio M., Horovitz Z. Captopril (SQ 14,225) (D-3-mercapto-2-methylpropranoyl-L-proline): a novel orally active inhibitor of angiotensin-converting enzyme and antihypertensive agent // Prog Cardiovasc Dis. 1978; 21 (3): 183–194.
  4. Van den Brink G., Boer P., van Asten P. et al. One and three doses of propranolol a day in hypertension // Clin Pharmacol Ther. 1980; 27 (1): 9–15.
  5. Stone P., Antman E., Muller J. et al. Calcium channel blocking agents in the treatment of cardiovascular disorders. Part II: Hemodynamic effects and clinical applications // Ann Intern Med. 1980; 93 (6): 886–904.
  6. Corea L., Miele N., Bentivoglio M. et al. Acute and chronic effects of nifedipine on plasma renin activity and plasma adrenaline and noradrenaline in controls and hypertensive patients // Clin Sci (Lond). 1979; 57 Suppl 5: 115 s-117 s.
  7. Calcium antagonists in cardiovascular disease: rationale for 24-hour action. Proceedings of an official satellite symposium and papers on amlodipine presented at the 25 th Anniversary International Symposium on Calcium Antagonists in Hypertension. Basel, Switzerland, February 11–12, 1988 // J Cardiovasc Pharmacol. 1988; 12 Suppl 7: S1–114.
  8. Buhler F., Burkart F., Lutold B. et al. Antihypertensive beta blocking action as related to renin and age: a pharmacologic tool to identify pathogenetic mechanisms in essential hypertension // Am J Cardiol. 1975; 36 (5): 653–669.
  9. Van den Broek S., de Graeff P., van Veldhuisen D. et al. Clinical and neurohumoral differences between spirapril and captopril in mild to moderate chronic congestive heart failure // J Card Fail. 1997; 3 (3): 165–171.
  10. Ruszty L., Hidas I., Ivanyi J. et al. Evaluation of captopril-enalapril replacement therapy in hypertensive patients under ambulatory blood pressure monitoring // Orv Hetil. 1996; 137 (51): 2851–2854.
  11. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 115 through 129 mm Hg. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents // JAMA. 1967; 202: 1028–1034.
  12. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mm Hg. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents // JAMA. 1970; 213: 1143–1152.
  13. Cobiac L., Magnus A., Lim S. et al. Which interventions offer best value for money in primary prevention of cardiovascular disease? // PLoS One. 2012; 7 (7): e41842.
  14. SHEP cooperative research group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the elderly program (SHEP) // JAMA. 1991; 265: 3255–3264.
  15. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) // JAMA. 2002; 288: 2981–2997.
  16. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy. Final results from the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) // Hypertension. 2003; 42: 239–246.
  17. Jamerson K., Weber M., Bakris G. et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // N Engl J Med. 2008; 359: 2417–2428.
  18. Beaumont K., Vaughn D., Fanestil D. Thiazide diuretic drug receptors in rat kidney: identification with metolazone // Proc Natl Acad Sci USA. 1988; 85: 2311–2314.
  19. Peterzan M., Hardy R., Chaturvedi N. et al. Meta-analysis of dose-response relationships for hydrochlorothiazide, chlorthalidone, and bendroflumethiazide on blood pressure, serum potassium, and urate // Hypertension. 2012; 59 (6): 1104–1109.
  20. Brater D. Benefi ts and risks of torasemide in congestive heart failure and essential hypertension // Drug Saf. 1996; 14: 104–120.
  21. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide // Drugs. 1991; 41 (Suppl. 3): 80–91.
  22. Reyes А. Effects of diuretics on renal excretory function // Eur Heart J. 1992; 13 Suppl G: 15–21.
  23. Арутюнов Г. П., Оганезова Л. Г., Драгунов Д. О. Взаимосвязь периода полувыведения петлевого диуретика, выраженности натрийуреза и показателей центральной гемодинамики у больных ХСН (пилотное исследование) // Сердечная недостаточность. 2012; 13 (4): 222–227.
  24. Vargo D., Kramer W., Black P. et al. Bioavailability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide and furosemide in patients with congestive heart failure // Clin. Pharm. Ther. 1995; 57: 601–609.
  25. Lyseng-Williamson K. Torasemide Prolonged Release // Drugs. 2009; 69 (10): 1363–1372.
  26. Barbanoj M., Ballester M., Antonijoan R. et al. Comparison of repeated-dose pharmacokinetics of prolonged-release and immediate-release torasemide formulations in healthy young volunteers // Fundamental & Clinical Pharmacology. 2009; 23: 115–125.
  27. Roca-Cusachs A., Aracil-Vilar J., Calvo-Gomez C. et al. Clinical effects of torasemide prolonged release in mild-to-moderate hypertension: A randomized noninferiority trial versus torasemide immediate release // Cardiovasc Ther. 2008; 26: 91–100.
  28. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) // Arch Intern Med. 1997; 157: 2413–2446.
  29. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2010; 11, № 1 (57).
  30. Азизова А. Г., Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т. Сравнительное влияние торасемида и фуросемида на клинический статус и диастолическую функцию левого желудочка у больных с компенсированной сердечной недостаочностью и высоким давлением наполнения левого желудочка // Сердечная недостаточность. 2011; 6: 326–332.
  31. Cosyn J., Dyez J. Torasemide in chronic heart failure; results of the TORIC study // The European Journal of Heart Failure. 2002; 4: 507–513.
  32. Jentzer J., DeWald T., Hernandez A. Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure // Journal of the American College of Cardiology. 2010; 56 (19): 1527–1534.
  33. Lopez B., Querejeta R., Gonzalez A. et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collagen type I turnover in chronic heart failure // J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 2028–2035.
  34. Reyes A., Leary W. Response of serum potassium concentration to the diuretic torasemide: formal assesment // AHJ. 2002; 15 (4): 38 A.
  35. Muller K., Gamba G., Jaquet F. et al. Torasemide vs. furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV — efficacy and quality of life // Eur J Heart Fail. 2003; 5 (6): 793–801.
  36. Noe L., Vreeland M., Pezzella S. et al. A pharmaeco-nomical assessment of torasemide and furosemide in the treatment of patients with congestive heart failure // Clin Ther. 1999; 21 (5): 854–856.
  37. Barbanoj M., Ballester M., Antonijoan R. et al. Comparison of repeated-dose pharmacokinetics of prolonged-release and immediate-release torasemide formulations in healthy young volunteers // Fundamental & Clinical Pharmacology. 2009; 23: 115–125.

Я. А. Орлова, доктор медицинских наук, профессор

Медицинский научно-образовательный центр ГБОУ ВПО МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва

Контактная информация: [email protected]

Студентам 3 курса специальности «Фармация»! :: Петрозаводский государственный университет

Студентам 3 курса специальности «Фармация» к занятию по дисциплине «Фармакология» (26.02–04.03.2018) подготовить тему «Фармакология диуретиков и препаратов для лечения нефроуролитиаза».

На занятие принести:

  1. По 1 экземпляру каждой формы рецептурных бланков (всего 5 шт.) (незаполненные). Рецептурные бланки можно скачать здесь
  2. Тетрадь с выписанными рецептами и схемой.

Вопросы для подготовки:

  1. Диуретики. Определение. Строение нефрона. Смешанная классификация диуретиков: Петлевые диуретики. 2. Осмотические диуретики. 3. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики. 4. Ингибиторы карбоангидразы. 5. Калийсберегающие диуретики: 1). Блокатор натриевых каналов; 2). Антагонист альдостерона; 3). Антагонист альдостероновых/минералокортикоидных рецепторов.
  2. Диуретики. Петлевые диуретики: фуросемид, торасемид, этакриновая кислота. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
  3. Диуретики. Осмотические диуретики: маннитол. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
  4. Диуретики. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики: гидрохлоротиазид, хлорталидон, клопамид, индапамид. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
  5. Диуретики. Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
  6. Диуретики. Калийсберегающие диуретики. Блокатор натриевых каналов: триамтерен. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
  7. Диуретики. Калийсберегающие диуретики. Антагонист альдостерона: спиронолактон. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
  8. Диуретики. Калийсберегающие диуретики. Антагонист альдостероновых/минералокортикоидных рецепторов: эплеренон. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
  9. Препараты для лечения нефролитиаза. Урикозурические средства (противоподагрические средства). Определение. Классификация: 1. Препараты, увеличивающие выведение мочевой кислоты из организма (истинные урикозурические средства)2. Препараты, угнетающие образование мочевой кислоты. 3. Препараты, увеличивающие растворимость мочевой кислоты и ее солей (лимонная кислоты и ее солей – цитраты).
  10. Препараты для лечения нефролитиаза. Препараты, увеличивающие выведение мочевой кислоты из организма (истинные урикозурические средства) (в ГРЛС нет). Механизм действия. Побочные эффекты.
  11. Препараты для лечения нефролитиаза. Препараты, угнетающие образование мочевой кислоты: аллопуринол, фебуксостат. Механизм действия. Особенности фармакокинетики. Нежелательные побочные эффекты. Противопоказания.
  12. Препараты для лечения нефролитиаза. Препараты, увеличивающие растворимость мочевой кислоты и ее солей: калия натрия гидроцитрат, блемарен. Механизм действия. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики. Нежелательные побочные эффекты. Противопоказания.
  13. Комбинированные средства растительного происхождения для лечения нефроуролитиаза: «Уролесан», «Фитолизин», «Цистон», «Гинджалелинг», «Роватинекс». Состав, форма выпуска, цель применения.

Литература для подготовки:

  1. Харкевич, Д. А. Фармакология: учебник / Д. А. Харкевич. – 10-е изд., испр. и доп. – Москва: ГЭОТАР–Медиа, 2010. – С. 396–406, 525-529.
  2. Фармакология лекарственных средств, регулирующих водно-солевой обмен: учебное пособие для обучающихся по направлениям подготовки специалитета «Лечебное дело», «Фармация», «Педиатрия» / И. А. Виноградова, В. Д. Юнаш, Т. А. Лотош, А. С. Лесонен, Ю. П. Матвеева, О. В.Жукова, Д. В. Варганова; М-во образования и науки Рос. Федерации, Федер. гос. бюджет. образоват. учреждение высш. образования Петрозавод. гос. ун-т. – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2017. – 37, [3] c.
  3. Машковский, М. Д. Лекарственные средства: пособие для врачей / М. Д. Машковский, науч. ред.: С. Д. Южаков. – Изд. 15-е, перераб., испр. и доп. – Москва: Новая Волна, 2008. – 1206 с.
  4. Государственный реестр лекарственных средств. – Режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx

Выписать к занятию в тетрадь и уметь выписать на память следующие препараты, с указанием фармакологической группы лекарственного средства и состояния, при котором это лекарственное средство может быть назначено, формы рецептурного бланка:

  1. Фуросемид (раствор).
  2. Этакриновая кислота (табл.).
  3. Индапамид (табл. пролонгированного действия, покр. оболочкой)
  4. Ацетазоламид (табл.).
  5. Гидрохлоротиазид+Триамтерен (табл.).
  6. Спиронолактон (капс.).
  7. Эплеренон (табл., покр. оболочкой).
  8. Аллопуринол (табл.).
  9. Фебуксостат (табл., покр. оболочкой).
  10. Калия гидрокарбонат+Лимонная кислота+Натрия цитрат (табл.).

СОСТАВИТЬ В ТЕТРАДИ схему строения нефрона с точками приложения диуретиков

Кафедра фармакологии, организации и экономики фармации

Новые диуретические препараты в лечении артериальной гипертонии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Новые диуретические препараты в лечении артериальной гипертонии

А.В. Мелехов, Е.Е. Рязанцева

Мочегонные средства — высокоэффективный, безопасный и недорогой класс гипотензивных препаратов. Петлевые диуретики в гипертензиологии традиционно использовали для купирования гипертонического криза, при рефрактерной артериальной гипертонии, а также при лечении пациентов с сопутствующим застоем или снижением почечной функции. Новые представители этой группы характеризуются меньшим влиянием на уровень электролитов, лучше переносятся пациентами и способны замедлять поражение органов-мишеней, что делает возможным их применение для рутинной терапии артериальной гипертонии.

Ключевые слова: артериальная гипертония, фармакотерапия, мочегонные, петлевые диуретики, торасемид.

Диуретики являются краеугольным камнем в лечении артериальной гипертонии (АГ) с конца 1950-х годов. В рекомендациях JNC-7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Détection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, США, 2003), рекомендациях NICE (National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2013) и Всемирной организации Здравоохранения/Международного общества по артериальной гипертонии мочегонные средства названы препаратами выбора для стартовой монотерапии АГ [1-3]. В отечественных и обновленных европейских рекомендациях (2013 г) признается одинаковая эффективность всех основных групп гипотензивных средств, вследствие чего выбирать препарат рекомендуется исходя из имеющейся клинической ситуации с учетом возможных побочных эффектов [4, 5]. Для облегчения выбора представлена таблица, в которой указаны преимущественные показания для назначения того или иного лекарственного средства. Согласно этой таблице диуретики в первую очередь показаны пожилым пациентам, лицам негроидной расы, а также при хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Диуретики рационально комбинировать с большинством других групп антигипертензивных препаратов, что составляет прочную основу для комбинированной терапии. Согласно отечественным и последним европейским рекомендациям мочегонные средства можно сочетать с любыми группами гипотензивных средств (рисунок) [4, 5]. Наиболее оправданным является сочетание диуретиков с нейрогуморальными блокаторами (ингибиторами ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), p-блокаторами), посколь-

Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва. Александр Всеволодович Мелехов — канд. мед. наук, доцент.

Екатерина Евгеньевна Рязанцева — ординатор кафедры.

ку увеличение диуреза и натрииуреза активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), а это может быть нивелировано ИАПФ или р-блокаторами.

Важное значение диуретиков подчеркивает тот факт, что рефрактерной (т.е. устойчивой к терапии) считают АГ, сохраняющуюся, несмотря на комбинированную терапию тремя группами гипотензивных средств, в состав которой обязательно входит диуретик. В этом отношении интересно, что последовательная блокада нефрона путем назначения калийсберегающих и петлевых диуретиков превосходит по степени снижения артериального давления (АД) ренин-ангиотензиновую блокаду, достигаемую при помощи ИАПФ и р-блокаторов за счет форсированного на-трийуреза [6]. Таким образом, у пациентов с рефрактерной АГ прием петлевых диуретиков может быть предпочтительнее, чем прием препаратов других групп. \ < / / Ч

] ] > ] ] ] ] ] 4‘у -V Л

/ / / / / / / / . г*’

Блокаторы

ангиотензиновых

рецепторов

Блокаторы

медленных

кальциевых

каналов

Ингибиторы АПФ

— Предпочтительные комбинации

— — Целесообразные комбинации

(с некоторым ограничением)

——Возможные, но менее хорошо изученные комбинации

— Нерекомендуемые комбинации

Схема рационального комбинирования гипотензивных препаратов [5]. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.

Существует предположение, что эффективность диуретиков у некоторых пациентов может быть генетически детерминирована. В медико-генетическом исследовании удалось не только выявить генетическую предрасположенность к АГ и идентифицировать возможные ответственные за это гены, но и обнаружить однонуклеотидный полиморфизм, отвечающий за чувствительность к действию петлевых диуретиков у пациентов разной расовой принадлежности [7]. Этим объясняется тот факт, что у афроамериканцев на фоне приема петлевых диуретиков в значительно большей степени снижается систолическое и диастолическое АД. Таким образом, можно утверждать, что в популяции существует прослойка лиц, для которых использование именно петлевых диуретиков будет наиболее эффективным.

Классификация мочегонных препаратов основана на механизмах действия, влиянии на кислотно-основное равновесие, скорости наступления и длительности эффекта. Диуретики подразделяются на петлевые, тиазидные и тиа-зидоподобные, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов (непрямые антагонисты альдостерона (АА), часто называемые калийсберегающими диуретиками), ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики.

Основные группы мочегонных средств, их стартовые и максимальные суточные дозы представлены в таблице.

В лечении АГ каждая группа мочегонных средств занимает определенное место. У пациентов с мягкой или умеренной АГ и отсутствием значимых метаболических нарушений эффективными являются тиазидные диуретики. Мочегонное действие у тиазидов менее выраженное, чем у петлевых диуретиков, при этом на фоне их приема даже в качестве монотерапии нередко удается добиться целевых уровней АД. Важно помнить, что при длительном их применении в высоких дозах проявляются такие побочные эффекты, как повышение уровня мочевой кислоты, гипергликемия, гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия.

Антагонисты альдостерона представляют собой отдельную группу среди всех мочегонных средств, так как оказывают выраженное влияние на нейрогуморальное звено патогенеза заболеваний. Спиронолактон ингибирует активность альдостерона, одного из ключевых звеньев РААС, действие которого заключается в увеличении реабсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах, что приводит к задержке жидкости, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) и повышению АД. Это свойство позволяет успешно применять АА у пациентов с ХСН, портальной гипертензией, АГ [8].

Значимым эффектом, ограничивающим применение АА, является гиперкалиемия. В связи с этим с особой осторожностью АА следует назначать больным с высоким риском электролитных нарушений (с сахарным диабетом, хронической диареей, пожилого возраста и т.п.), и в первую очередь больным с заболеваниями почек. В процессе

Основные диуретические препараты в лечении АГ

Тип диуретика Действующее вещество Доза, мг

стартовая макси- мальная

Тиазидные Хлорталидон 12,5-15,0 100,0-120,0

и тиазидо-подобные Гидрохлоро- тиазид 12,5 50,0-75,0

Индапамид 1,25 5,0

Индапамид SR 1,5 5,0

Петлевые Фуросемид 20,0-40,0 200,0-500,0

Буметанид 0,5-1,0 5,0-10,0

Этакриновая кислота 50,0 100,0-200,0

Торасемид 2,5-5,0 100,0-200,0

Торасемид SR 5,0 40,0

Калий- сберегающие Спиронолактон 25,0 400,0

Эплеренон 50,0 100,0

Ингибиторы карбоангидразы Диакарб 125,0-250,0 500,0

Обозначения: SR (sustained release) — замедленного высвобождения.

лечения необходимо регулярно мониторировать электролитный состав плазмы крови, чтобы избежать тяжелых осложнений.

Петлевые диуретики доказали свою важную роль в терапии пациентов с ХСН. Благодаря своему мощному диуретическому эффекту они позволяют быстро и эффективно удалить из организма больного лишнюю жидкость, а значит, уменьшить симптомы недостаточности кровообращения. Ранее считалось, что краткость и выраженность мочегонного эффекта петлевых диуретиков препятствуют их применению для ежедневной гипотензивной терапии. Большие опасения вызывал риск развития серьезных электролитных расстройств. Эти препараты использовались по большей части при неотложных состояниях, возникающих на фоне резкого повышения АД (гипертонические кризы, в основном осложненные отеком легких и левожелудочковой недостаточностью, отеком мозга). При внутривенном введении петлевые диуретики оказывают быстрое вазодила-тирующее действие, в результате чего преднагрузка снижается еще до наступления диуретического эффекта, что с успехом используется в лечении отека легких [9].

Однако было установлено, что для определенных категорий пациентов петлевые диуретики не менее эффективны, а иногда и более предпочтительны, чем тиазидные. Это было подтверждено в исследовании, посвященном применению мочегонных средств (фуросемид и гидрохлоротиа-зид) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [10]. Степень снижения АД на фоне приема обоих препаратов была одинакова, при этом различий в натрийурезе не наблюдалось.

ґ

У таких больных развитие сердечно-сосудистых заболеваний происходит значительно быстрее, а выбор гипотензивных средств ограничен снижением почечной функции в связи с серьезными электролитными нарушениями, анемией и высоким уровнем азотистых шлаков. При этом имеются данные, что в качестве второй линии гипотензивной терапии (после ИАПФ/БРА) у больных с ХБП петлевые диуретики по эффективности не уступают антагонистам кальция [11]. К сожалению, на конечных стадиях ХБП, когда начинают развиваться нарушения кальциево-фосфорного обмена, применять петлевые диуретики следует с особой осторожностью. Есть данные, что они могут ускорить развитие вторичного гиперпаратиреоза и гиперкальциемии за счет влияния на кальцийурез [12].

Важным параметром при выборе антигипертензивного препарата является его способность замедлять прогрессирование поражения органов-мишеней. В первую очередь это касается гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), так как она вызывает развитие диастолической дисфункции и впоследствии ХСН. Было выявлено, что назначение фуросемида пациентам с АГ и ХБП вызывает снижение индекса массы миокарда ЛЖ независимо от степени снижения АД [13]. Предположительно, этот эффект объясняется улучшением объемных показателей внутрисердечной гемодинамики и снижением преднагрузки на миокард.

Развитие вторичной подагры на фоне приема диуретиков (как петлевых, так и тиазидных) — одна из серьезных проблем, с которыми приходится сталкиваться врачу при их назначении [14]. Молекулярный механизм диуретик-индуцированной гиперурикемии изучен плохо. Известно, что фуросемид и буметанид нарушают транспорт мочевой кислоты в почечных канальцах с помощью анионных переносчиков hURAT1 (human urate transporter 1 — человеческий транспортер уратного аниона 1), однако насколько это связано с развитием гиперурикемии, до конца не ясно [15]. В развитии вторичной подагры важную роль также может играть генетическая предрасположенность [16]. Возможно, в будущем перед назначением диуретиков для отбора лиц со склонностью к нарушению обмена мочевой кислоты будет проводиться предварительное генотипирование пациентов. Нарушения обмена мочевой кислоты наблюдаются не у всех больных, принимающих мочегонные препараты, а наиболее эффективным способом преодоления этого побочного эффекта служит контроль уровня мочевой кислоты: как с помощью диетотерапии, так и путем назначения урикозурических препаратов. Было установлено, что адекватный контроль урикемии предотвращает развитие подагры [14].

В последние годы среди практических врачей набирает популярность новый представитель группы петлевых диуретиков — торасемид, разработанный в 1980-х годах в качестве альтернативы фуросемиду. Наряду с мощным диуретическим действием он обладает благоприятным

метаболическим профилем, что позволяет использовать его и при лечении АГ Эффективность торасемида в качестве гипотензивного препарата изучалась, в частности, в многоцентровом открытом исследовании, включавшем 5102 больных АГ, в котором сравнивали влияние торасемида в виде монотерапии и в комбинациях с другими гипотензивными препаратами на пульсовое АД — независимый фактор риска смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях [17]. Стартовая доза торасемида у пациентов с впервые диагностированной АГ (46,1%) составляла 5 мг/сут с последующим повышением дозы при необходимости до 10 мг/сут через 6 и 12 нед лечения. После 6 мес на фоне приема торасемида в обеих группах (как в случае монотерапии, так и при использовании комбинации) пульсовое АД достоверно снижалось [18].

Кроме того, в открытом неконтролируемом исследовании, включавшем 3074 больных с неосложненной АГ, на фоне приема торасемида целевой уровень АД был достигнут у 42,4% больных [19]. Снижение систолического АД <140 мм рт. ст. и диастолического АД <90 мм рт. ст. наблюдалось у 44,3 и 84,7% больных соответственно. Переносимость торасемида была хорошей: только у 1,04% больных были отмечены такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение или тошнота. В конце исследования не наблюдалось значимых изменений метаболических показателей или уровня электролитов в крови по сравнению с исходными.

Вопреки распространенному мнению, побочные реакции при приеме петлевых диуретиков наблюдаются не часто. Торасемид в меньшей, чем другие петлевые диуретики, степени вызывает электролитные и метаболические нарушения. В исследовании, посвященном частоте развития нежелательных эффектов у пациентов с АГ, только у 3 из 18 больных были зарегистрированы жалобы на головокружение и нарушение зрения в ответ на прием торасеми-да, при этом препарат был отменен только в одном случае [20]. Предполагаемые генетические различия в клиренсе торасемида заставляют чаще ожидать развития неблагоприятных реакций у женщин [21]. Вследствие того, что риск развития побочных эффектов носит дозозависимый характер, петлевые диуретики, в частности торасемид, при АГ желательно применять в небольших дозах в рамках комбинированной гипотензивной терапии [22]. При мягкой АГ монотерапия малыми дозами торасемида может хорошо переноситься и эффективно снижать АД, при этом существуют данные, что гипотензивный эффект препарата в большей степени проявляется при назначении его в вечерние часы [23].

Несмотря на выраженное гипотензивное действие петлевых диуретиков, подтверждений их положительного влияния на отдаленный прогноз у больных АГ пока не получено [24]. Однако ситуация вполне может измениться, как это произошло с использованием торасемида при ХСН: в мас-

50

1*2014

штабном исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) было подтверждено его положительное влияние на отдаленный прогноз у больных с ХСН [25]. В группе торасемида наблюдалось достоверное уменьшение общей и сердечно-сосудистой смертности (р < 0,05). Не исключено, что схожие результаты в перспективе могут быть получены и для пациентов с АГ. Помимо диуретического эффекта как такового торасемид обладает рядом дополнительных свойств, в том числе антиальдостероновым и вазоди-латирующим действием, а также способностью влиять на процессы ремоделирования миокарда, что в совокупности способно изменить прогноз пациентов с АГ [26-28].

В последние годы гипертрофия миокарда и, как результат, замещение мышечных волокон соединительной тканью рассматриваются как основная предпосылка к развитию сердечных аритмий. Полагают, что фиброзу подвергаются не только сократительные волокна, но также участки проводящих путей и пейсмекерные области. Это создает все условия для формирования очагов эктопической активности, развития блокад проведения и замыкания кругов re-entry [29]. Таким образом, борьба с миокардиальным фиброзом может быть расценена как одна из целей лечения больных АГ, поскольку способна изменить их прогноз через защиту от жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Были получены данные, что на фоне лечения торасе-мидом происходит достоверное уменьшение конечного диастолического объема ЛЖ [30]. Это позволило предположить, что помимо закономерного уменьшения ОЦК торасемид способен предотвращать процесс ремоделирования миокарда благодаря его способности уменьшать активацию проколлаген-1-карбоксипротеиназы, что приводит к замедлению фиброза стенки ЛЖ [31]. В дальнейшем торасемид продемонстрировал способность замедлять миокардиальный фиброз, который рано развивается у пациентов с АГ и ХБП [12].

Наиболее перспективным при АГ выглядит применение особой фармакологической формы торасемида — препарата Бритомар. Его важной характеристикой является наличие камедьсодержащей оболочки, которая замедляет высвобождение действующего вещества (торасемид замедленного высвобождения), что уменьшает колебания его концентрации в крови и, следовательно, обеспечивает более стабильный и длительный эффект. Благодаря этому становится возможным избежать резких колебаний объема мочеиспускания и электролитного дисбаланса.

По эффективности гипотензивного действия Бритомар не уступает обычному торасемиду. Выполнено двойное слепое рандомизированное исследование, включавшее 442 пациента с впервые развившейся АГ I-II степени, у которых ранее назначенная монотерапия гипотензивным препаратом была неэффективной или отмечалась плохая переносимость гипотензивных средств [32]. Пациенты были поровну разделены на две группы (торасемид замед-

ленного высвобождения и обычный торасемид) и в течение 12 нед принимали соответствующий диуретик в дозе 5-10 мг/сут. Полученные результаты показали, что средние уровни снижения диастолического и систолического АД в обеих группах достоверно не различались. При этом количество больных, у которых были достигнуты целевые уровни АД, было достоверно большим в группе Бритома-ра (63,9%, 117 из 183 больных), чем в группе обычного торасемида (51,3%, 101 из 197 больных), т.е. основная цель лечения достигалась на 25% чаще. Это было подтверждено также при суточном мониторировании АД в случайной выборке из 100 пациентов [32].

Таким образом, мочегонные средства были и остаются одним из важнейших классов гипотензивных препаратов. Петлевые диуретики эффективно используют как в рутинной терапии АГ, так и в особых случаях: для купирования гипертонического криза, при рефрактерной АГ, а также в рамках лечения коморбидных заболеваний. Новые представители этой группы характеризуются меньшим влиянием на баланс электролитов, а значит, лучше переносятся пациентами. Кроме того, они обладают рядом дополнительных эффектов, замедляя прогрессирование поражения органов-мишеней и предотвращая развитие серьезных осложнений.

Список литературы

1. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. 2003. V. 42. № 6. P 1206-1252.

2. Jaques H.; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). NICE guideline on hypertension // Eur. Heart J. 2013. V. 34. № 6. P 406-408.

3. Whitworth J.A.; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension // J. Hypertens. 2003. V. 21. № 11. P 1983-1992.

4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваск. тер. и профилакт. 2008. № 7(6). Прилож. 2.

5. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension // Blood Press. 2014. V. 23. № 1. P 3-16.

6. Bobrie G., Frank M., Azizi M. et al. Sequential nephron blockade versus sequential renin-angiotensin system blockade in resistant hypertension: a prospective, randomized, open blinded endpoint study // J. Hypertens. 2012. V. 30. № 8. P 1656-1664.

7. de Las Fuentes L., Sung YJ., Schwander K.L. et al. The role of SNP-loop diuretic interactions in hypertension across ethnic groups in HyperGEN // Front. Genet. 2013. V. 4. P 304.

8. Jeunemaitre X., Chatellier G., Kreft-Jais C. et al. Efficacy and tolerance of spironolactone in essential hypertension // Am. J. Cardiol. 1987. V. 60. № 10. P 820-825.

9. Biddle T.L., Yu PN. Effect of furosemide on hemodynamics and lung water in acute pulmonary edema secondary to myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1979. V. 43. № 1. P 86-90.

10. Dussol B., Moussi-Frances J., Morange S. et al. A pilot study comparing furosemide and hydrochlorothiazide in patients with hypertension and stage 4 or 5 chronic kidney disease // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2012. V. 14. № 1. P 32-37.

11. Takenaka T., Uchida K., Kojima E. et al. Amlodipine and loop diuretics as the second anti-hypertensive medication for the treatment of hypertension with chronic kidney diseases // Clin. Exp. Hypertens. 2011. V. 33. № 4. P 210-215.

12. Isakova T., Anderson C.A., Leonard M.B. et al.; Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study Group. Diuretics, calciuria and secondary hyperparathyroidism in the Chronic Renal Insufficiency Cohort // Nephrol. Dial. Transplant. 2011. V. 26. № 4. P 1258-1265.

13. Zamboli P, De Nicola L., Minutolo R. et al. Effect of furosemide on left ventricular mass in non-dialysis chronic kidney disease patients: a randomized controlled trial // Nephrol. Dial. Transplant. 2011. V. 26. № 5. P 1575-1583.

14. McAdams DeMarco M.A., Maynard J.W., Baer A.N. et al. Diuretic use, increased serum urate levels, and risk of incident gout in a population-based study of adults with hypertension: the Atherosclerosis Risk in Communities cohort study // Arthritis Rheum. 2012. V. 64. № 1. P 121-129.

15. Enomoto A., Kimura H., Chairoungdua A. et al. Molecular identification of a renal urate anion exchanger that regulates blood urate levels // Nature. 2002. V. 417. P 447-452.

16. McAdams DeMarco M.A., Maynard J.W., Baer A.N. et al. A urate gene-by-diuretic interaction and gout risk in participants with hypertension: results from the ARIC study // Ann. Rheum. Dis. 2013. V. 72. № 5. P 701-706.

17. Temelkova-Kurktschiev T.S., Kurktschiev D.P, Vladimirova-Kitova L.G. et al. Pulse pressure is a strong predictor of cardiovascular risk: data of the risk factors in impaired glucose tolerance for atherosclerosis and diabetes and the Sofia Metabolic Syndrome studies // Folia Med. (Plovdiv). 2009. V. 51. № 1. P 34-41.

18. Coca A.; the PULPRES. Effect of torasemide in monotherapy or associated to other antihypertensive drugs on pulse pressure in essential hypertension // Am. J. Hypertens. 2002. V. 15. № S3. P 113A-114A.

19. Coca A.; ANTORCHA Study Investigator. Long-term blood pressure control and metabolic disorders induced by torasemide in hypertension // Am. J. Hypertens. 2001. V. 14. № S1. P 116A.

20. Khurshid F., Aqil M., Alam M.S. et al. Monitoring of adverse drug reactions associated with antihypertensive medicines at a university teaching hospital in New Delhi // Daru. 2012. V. 20. № 1. P 34.

21. Werner U., Werner D., Heinbuchner S. et al. Gender is an important determinant of the disposition of the loop diuretic torasemide // J. Clin. Pharmacol. 2010. V. 50. № 2. P 160-168.

22. Hua C.X., Hua L., Li N. et al. Efficacy of monotherapy with 15 antihypertensive agents in treating essential hypertension assessed by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2007. V. 29. № 6. P 792-796.

23. Hermida R.C., Ayala D.E., Mojon A. et al. Comparison of the effects on ambulatory blood pressure of awakening versus bedtime administration of torasemide in essential hypertension // Chronobiol. Int. 2008. V. 25. № 6. P 950-970.

24. Musini V.M., Rezapour P, Wright J.M. et al. Blood pressure lowering efficacy of loop diuretics for primary hypertension // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. № 8. CD003825.

25. Cosin J., Diez J. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. 2002. V. 4. № 4. P 507-513.

26. Uchida T., Yamanaga K., Nishikawa M. et al. Anti-aldosteronergic effect of torasemide // Eur. J. Pharmacol. 1991. V. 205. № 2. P 145-150.

27. Yamato M., Sasaki T., Honda K. et al. Effects of torasemide on left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure // Circ. J. 2003. V. 67. № 5. P 384-390.

28. Uchida T., Yamanaga K., Kido H. et al. Diuretic and vasodilating actions of torasemide // Cardiology. 1994. V. 84. Suppl. 2. P 14-17.

29. Karagueuzian H.S. Targeting cardiac fibrosis: a new frontier in antiarrhythmic therapy? // Am. J. Cardiovasc. Dis. 2011. V. 1. № 2. P 101-109.

30. Kasama S., Toyama T., Hatori T. et al. Effects of torasemide on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodelling in patients with congestive heart failure // Heart. 2006. V. 92. № 10. P 1434-1440.

31. Lopez B., Gonzalez A., Beaumont J. et al. Identification of a potential cardiac antifibrotic mechanism of torasemide in patients with chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. V. 50. № 9. P. 859-867.

32. Lyseng-Williamson K.A. Torasemide prolonged release // Drugs. 2009. V. 69. №10. P. 1363-1372. л

Новые книги издательства «Атмосфера»

Терминология клинических исследований: Словарь терминов и сокращений. Авторы Мелихов О.Г., Рудаков А.Г.

В словаре приведены основные международные термины (около 1000 единиц) и сокращения (600 единиц), встречающиеся в материалах клинических исследований лекарственных средств, дан их перевод и, где необходимо, пояснения.

Описание проведенных клинических исследований и их результаты являются существенной частью документации, которая передается в Министерство здравоохранения Российской Федерации в составе регистрационного досье — заявки на регистрацию лекарственного средства. Настоящее издание ставит своей целью способствовать правильному переводу и надлежащему толкованию наиболее распространенных терминов и определений. 136 с.

Для переводчиков документации клинических исследований, специалистов в области клинических исследований, врачей-исследователей, специалистов в области регистрации лекарственных средств, всех врачей, интересующихся клиническими исследованиями.

Эту и другие книги издательства вы можете купить на сайте http://atm-press.ru

или по телефону: (495) 730-63-51

Советы по приему мочегонных препаратов

Эти препараты, часто называемые водяными таблетками, помогают снизить кровяное давление и являются основой лечения сердечной недостаточности.

Мочегонные средства, обычно называемые «водными таблетками», являются старейшим и одним из наименее дорогих препаратов, используемых для лечения высокого кровяного давления. Они помогают почкам выводить из организма натрий и воду. Этот процесс уменьшает объем крови, поэтому сердцу становится меньше перекачивать с каждым ударом, что, в свою очередь, снижает кровяное давление.Людям с сердечной недостаточностью, которые часто набирают вес из-за того, что в их организме удерживается лишняя жидкость (состояние, называемое отеком), часто назначают мочегонные препараты.

Неудивительно, что одним из наиболее частых побочных эффектов приема водных таблеток является частое мочеиспускание. Другие возможные побочные эффекты включают головокружение, усталость, изменения кишечника и мышечные судороги. Мужчины иногда могут испытывать эректильную дисфункцию.

Помимо избавления от лишней соли в организме, мочегонные препараты также влияют на уровень калия.Этот минерал играет ключевую роль в контроле артериального давления, а также функции нервов и мышц. В целом почки помогают регулировать уровень калия в крови. Но возраст, диабет, сердечная недостаточность и некоторые другие состояния могут нарушить функцию почек. И хотя некоторые пилюли с водой имеют тенденцию снижать уровень калия, другие имеют противоположный эффект.

Тиазидные диуретики, такие как хлоротиазид (Diuril), хлорталидон (Hygroton) и гидрохлоротиазид (Esidrix, HydroDiuril, Microzide), как правило, снижают уровень калия.Так же поступают петлевые диуретики, такие как буметанид (Bumex) и фуросемид (Lasix). Если вы принимаете эти лекарства, ваш врач, скорее всего, посоветует вам есть больше продуктов и напитков, богатых калием, и ограничить потребление соли.

Калийсберегающие диуретики, в состав которых входят амилорид (Мидамор), спиронолактон (Альдактон) и эплеренон (Инспра), позволяют избежать потенциальной проблемы потери калия. Но может возникнуть обратная проблема. Если уровень калия становится слишком высоким, это может вызвать опасные проблемы с сердечным ритмом и даже остановку сердца.

Людям с высоким кровяным давлением или сердечной недостаточностью часто советуют ограничить потребление соли или натрия. Один из способов сделать это — использовать заменители соли, но эти продукты содержат много калия — четверть чайной ложки одной марки содержит около 800 мг калия. Таким образом, людям, которые принимают калийсберегающие диуретики, следует избегать этих продуктов.

Если вы принимаете какие-либо мочегонные препараты, спросите своего врача, нужно ли вам периодически проверять уровень калия и функцию почек.

Чтобы узнать больше о лечении гипертонии, купите « Контроль артериального давления: что делать, если ваш врач говорит, что у вас гипертония. »

Джули Корлисс
Исполнительный редактор, Harvard Heart Letter

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента. Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. На этом сайте нет контента, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Список распространенных диуретиков, их применение и побочные эффекты

Мочегонные средства (также называемые водными или жидкими таблетками) — это лекарства, которые увеличивают количество выделяемой мочи. Мочеиспускание — это способ организма избавиться от лишней соли и воды. Это не только снимает такие симптомы, как отек лодыжки, но и помогает снизить кровяное давление.

Существует несколько различных классов диуретиков, включая ингибиторы карбоангидразы, петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики и тиазидные диуретики.Каждый тип работает по-своему и в разных частях почечной клетки (называемой нефроном).

Для чего используются диуретики?

Диуретики используются для лечения состояний, симптомом которых является задержка жидкости (также называемая отеком), например сердечная недостаточность, почечная недостаточность и цирроз печени.

Они также эффективны для снижения кровяного давления, а некоторые (например, тиазиды и петлевые диуретики) используются при лечении высокого кровяного давления (гипертонии). Ингибиторы карбоангидразы в основном используются при лечении глаукомы и иногда используются не по назначению при высотной болезни.

В чем разница между диуретиками?

Каждый класс мочегонных средств по-своему удаляет соль и воду из почек, что означает, что они обладают разной силой действия и разными побочными эффектами. Ниже мы сгруппировали наиболее распространенные диуретики по соответствующим классам.

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики подавляют котранспортер натрия / хлорида, расположенный в дистальных извитых канальцах почечной клетки. Это уменьшает количество натрия, реабсорбируемого обратно в организм, что приводит к выделению большего количества жидкости в виде мочи.Тиазиды — относительно слабые диуретики.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики действуют путем ингибирования котранспортера натрия-калия (Na + / K + / 2Cl) в толстой восходящей петле Генле, отдельной области почечной клетки. Это сильнодействующие мочегонные средства.

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики нарушают обмен натрия и калия в дистальных извитых канальцах почечной клетки. Некоторые блокируют рецептор альдостерона. Альдостерон — это гормон, который способствует удержанию натрия и воды.Это относительно слабые диуретики; однако они не вызывают гипокалиемии (низкий уровень калия), но могут вызывать гиперкалиемию (высокий уровень калия), особенно если они используются с другими агентами, которые также удерживают калий, такими как ингибиторы АПФ.

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы действуют за счет увеличения количества бикарбоната, натрия, калия и воды, выводимых почками. Это относительно слабые диуретики. Они также снижают уровень жидкости в глазу и могут использоваться для лечения глаукомы, а иногда используются не по назначению для лечения высотной болезни.

Безопасны ли диуретики?

При приеме в рекомендованной дозировке мочегонные средства считаются безопасными. Однако они были связаны с несколькими серьезными побочными эффектами, включая:

  • Синдром Стивенса-Джонсона, многоформная эритема и другие тяжелые реакции у людей с аллергией на сульфаниламиды, которые принимали сульфонамидсодержащие диуретики (включая ацетазоламид, тиазиды или петлевые диуретики)
  • Серьезные неврологические изменения произошли у людей с заболеваниями печени, получавших петлевые диуретики, у которых уровень электролитов уже истощен
  • Сообщалось о тиннитусе или нарушении слуха при применении петлевых диуретиков, в основном после внутривенного введения, или у людей с заболеванием почек, низким уровнем белка или при приеме другого лекарства, которое также может влиять на слух
  • Может возникнуть обильное мочеиспускание, которое может вызвать обезвоживание с потенциалом неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт или образование тромбов.

Каковы побочные эффекты диуретиков?

Побочные эффекты различаются в зависимости от типа принимаемого диуретика: однако к более частым побочным эффектам диуретиков относятся:

  • Изменения уровня электролитов (например, уровня калия, натрия, кальция или магния) в зависимости от типа диуретика
  • Запор
  • Головокружение
  • Сухость во рту
  • Подагра
  • Головная боль
  • Повышение уровня сахара в крови
  • Мышечные судороги
  • Расстройство желудка
  • Усталость.

Полный список побочных эффектов можно найти в монографиях по отдельным препаратам.

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Мочегонные препараты | Время кормления

Кэрол Маклафлин

Диуретики — это препараты, которые используются для увеличения количества мочи, вырабатываемой почками, и увеличения выведения натрия и других электролитов (Karch, 2003).

Они чаще всего используются у пациентов с сердечными заболеваниями, для лечения отеков и застойных явлений, связанных с сердечной недостаточностью, а также при заболеваниях почек и циррозе печени. Они влияют на фильтрацию и концентрацию объема циркулирующей крови. По мере того, как внутрисосудистая жидкость уменьшается и становится более концентрированной, онкотическое притяжение увеличивается, в результате чего жидкость из интерстициальных пространств возвращается в кровоток, уменьшая отек.

Диуретики и механизмы действия

Все диуретики имеют одинаковый эффект, хотя их механизмы действия могут различаться (см. Диаграмму на противоположной странице).

Диуретики показаны для лечения:

  • Отеки
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Гипертония
  • Болезнь почек
  • Болезнь печени
  • Глаукома
  • Повышенное внутричерепное давление.

Существует пять классов диуретиков: тиазиды и тиазидоподобные диуретики; петлевые диуретики; ингибиторы карбоангидразы; калийсберегающие диуретики; и осмотические диуретики.

Тиазид: тиазидные диуретики, такие как бендрофлуметиазид и хлорталидон, подавляют реабсорбцию натрия и хлорида в дистальных канальцах нефрона.Они работают, блокируя насос хлорида, подавляя активную откачку хлорида из канальцев и связанное с этим пассивное движение натрия обратно в кровоток.

Они используются для лечения отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) или с печеночной и почечной недостаточностью. Они также используются в качестве вспомогательных средств для лечения гипертонии (Karch, 2003).

Петлевые диуретики:
Петлевые диуретики, такие как фуросемид, буметанид и этакриновая кислота, являются наиболее мощными диуретиками, которые действуют на петлю сегмента Генле почечных нефронов (Downie et al, 2003).Они используются при отеке легких, вызванном сердечной недостаточностью левого желудочка, быстро облегчают одышку при внутривенном введении. Они также эффективны для снятия отеков и олигурии при почечной недостаточности. Петлевые диуретики блокируют насос хлорида, влияя на реабсорбцию хлорида и натрия.

Ингибиторы карбоангидразы:
Это относительно мягкие диуретики, используемые в основном при лечении глаукомы (Karch, 2003). Ингибиторы карбоангидразы уменьшают образование водянистой влаги в глазу, что снижает внутриглазное давление.Эти препараты замедляют движение ионов водорода, что приводит к выведению большего количества натрия и бикарбоната с мочой. Подавление реабсорбции натрия совпадает с меньшей реабсорбцией воды и, следовательно, мочегонным эффектом.

Калийсберегающие диуретики:
Калийсберегающие диуретики, такие как амилорид и спиронолактон, действуют на дистальный сегмент трубки нефрона. Они не так эффективны, как петлевые диуретики, но полезны тем, кто подвержен риску гипокалиемии (пациенты, принимающие дигоксин или принимающие антиаритмические препараты).Калийсберегающие диуретики часто используются в качестве дополнения к тиазидам или петлевым диуретикам. В сочетании с тиазидами они нейтрализуют повышенный уровень глюкозы и мочевой кислоты, связанный с терапией тиазидными диуретиками (Woodrow, 2003).

Осмотические диуретики:
Осмотические диуретики, такие как маннит и мочевина, используются для снижения внутричерепного или внутриглазного давления. Маннитол также можно использовать для стимуляции выведения токсинов при отравлении лекарствами (Woodrow, 2003).

Осмотические диуретики проходят через клубочки, увеличивая осмотическое давление фильтрата, тем самым уменьшая количество воды, обычно реабсорбируемой канальцами и петлей Генле, тем самым увеличивая диурез.Поскольку они мало влияют на реабсорбцию натрия, их использование при сердечной недостаточности, связанной с задержкой натрия, ограничено, и они также могут оказывать неблагоприятное влияние на объем крови.

Фармакокинетика

Диуретики можно вводить перорально, медленно внутривенно или внутривенно.

Тиазиды всасываются из желудочно-кишечного тракта с началом действия от одного до трех часов. Они метаболизируются в печени и выводятся с мочой (Karch, 2003).

Петлевые диуретики метаболизируются и выводятся в основном с мочой.Диурез наступает быстро (в течение нескольких минут при внутривенном введении) и может длиться более шести часов (Hopkins, 1999).

Калийсберегающие диуретики хорошо всасываются, связываются с белками и широко распространены. Они метаболизируются в печени и выводятся с мочой. Ингибиторы карбоангидразы быстро всасываются, широко распределяются и выводятся с мочой. Осмотические диуретики свободно фильтруются в почечных клубочках, плохо реабсорбируются и устойчивы к метаболизму.

Фармакодинамика

Диуретики действуют путем ингибирования канальцевой реабсорбции и, таким образом, увеличивают выведение воды и электролитов (Hopkins, 1999).

Тысячи нефронов в почках действуют как фильтры, позволяя некоторой жидкости и электролитам реабсорбироваться в объем циркулирующей крови и направлять другие жидкости и продукты жизнедеятельности в мочевой пузырь для выведения в виде мочи. Нефроны состоят из капсулы Боумена, содержащей сеть кровеносных сосудов — клубочков — и двух канальцев, соединенных петлей Генле.

В здоровых почках клетки крови, белки и липиды плазмы не могут проходить через клубочки, а фильтрат состоит из электролитов и водорастворимых компонентов плазмы. По мере прохождения фильтрата по канальцам его концентрация изменяется с движением воды и электролитов обратно в систему кровообращения.

Большая часть реабсорбции происходит в проксимальных канальцах, где поглощаются вода, 70% натрия, весь калий и различные количества других растворенных веществ (Hopkins, 1999).Дальнейшая реабсорбция натрия происходит в петле Генле и, наконец, в дистальном канальце, где натрий обменивается на калий. Когда фильтрат достигает канала для сбора мочи, может быть добавлено или удалено дополнительное количество воды в зависимости от секреции антидиуретического хармона.

Диуретики действуют в разных точках канальцев нефронов, влияя на системы-носители, которые переносят ионы в нефроны и из них. Петлевые диуретики предотвращают перенос хлорида натрия из дистальных канальцев в интерстициальные ткани (Hopkins, 1999).

Тиазидные диуретики действуют в начале дистального извитого канальца, уменьшая активную реабсорбцию натрия и хлорида. Блокирование хлоридного насоса задерживает хлорид и натрий в канальцах, которые выводятся с мочой.

Калийсберегающие диуретики действуют путем выделения натрия в обмен на калий. Спиронолактон является антагонистом альдостерона, который подавляет действие альдостерона по реабсорбции натрия и выведению калия.

Осмотические диуретики не влияют на реабсорбцию натрия, а, скорее, на реабсорбцию воды, увеличивая осмотическое давление фильтрата, втягивая и удерживая воду в канальцах.

Предупреждения и противопоказания

Диуретики противопоказаны пациентам с известной лекарственной гиперчувствительностью и пациентам с электролитным дисбалансом. Их следует использовать с осторожностью при нарушениях функции почек, поскольку изменения кровотока и перфузии почек могут еще больше ухудшить состояние больной почек. Диуретики повышают уровень глюкозы в крови и могут не подходить при сахарном диабете.

Диуретики конкурируют с мочевой кислотой за секрецию в проксимальных канальцах, поэтому может происходить накопление мочевой кислоты, приводящее к гиперурикемии и подагре (Downie, 2003).Следует соблюдать осторожность пациентам с заболеваниями печени, которые могут нарушить метаболизм лекарства и привести к токсичности. Пожилые люди могут быть более восприимчивы к побочным эффектам, поэтому изначально рекомендуется более низкие дозы.

Известно, что некоторые диуретики (тиазиды и петлевые диуретики) проникают через плаценту, а другие связаны с аномалиями плода: они не рекомендуются во время беременности, если только польза для матери не перевешивает потенциальное воздействие на плод (Karch, 2003).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Возможны взаимодействия с:

  • Нестероидные противовоспалительные средства: риск почечной недостаточности
  • Кортикостероиды: увеличивают потерю калия
  • Литий: может вызвать отравление литием
  • Гипотензивные средства, потенцирующие снижение артериального давления
  • Дигиталис: с повышенным потенциалом токсичности наперстянки
  • Пробенецид (Бенемид) блокирует задержку мочевой кислоты
  • Противодиабетические средства: потеря контроля над диабетом
  • Аминогликозиды, усиливающие нефротоксическое и ототоксическое действие
  • Противосудорожные средства: фенитоин снижает диуретический эффект фуросемида

Источник: Karch, 2003; Вудроу, 2002

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

  • Гипокалиемия, которая может привести к сердечной аритмии
  • Гиперкалиемия возможна при применении калийсберегающих диуретиков
  • Гипохлоремия может привести к алкалозу
  • Метаболический ацидоз вследствие чрезмерной потери бикарбоната
  • Гипонатриемия и обезвоживание с гипокалиемией
  • Желудочно-кишечные реакции (такие как анорексия, тошнота и диарея)
  • Постуральная гипертензия, головокружение, головная боль
  • Утомляемость, слабость, вялость
  • Гипергликемия; повышенная мочевая кислота
  • Тиннитус, нарушение слуха и нечеткость зрения

Источник: Woodrow, 2002

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ
  • Диуретики — это препараты, которые увеличивают выведение натрия и, следовательно, воды из почек
  • Они используются для снятия отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью, печеночной и почечной недостаточностью, а также в качестве дополнения к антигипертоническим препаратам.
  • Классы диуретиков различаются по месту действия на почечные нефроны и по интенсивности воздействия
  • Осторожность требуется в условиях, усугубляемых изменением баланса жидкости и электролитов
  • Побочные эффекты включают нарушение баланса электролитов, гипотонию, гиповолемию, гипогликемию и метаболический алкалоз
  • Пациенты, получающие диуретики, должны находиться под наблюдением на предмет потери и удержания жидкости, а также электролитного дисбаланса

Узнайте о балансе жидкости в нашем разделе карбамида и электролитов

Дауни, Г., Маккензи, Дж., Уильямс, А. (2003) Фармакология и управление лекарственными средствами для медсестер (3-е изд.). Эдинбург: Черчилль Ливингстон.

Hopkins, S.J. (1999) Лекарства и фармакология для медсестер (13-е изд). Эдинбург: Черчилль Ливингстон.

Карч, А.М. (2003) Фокус на фармакологии (2-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Липинкотт, Уильямс и Уилкинс.

Вудро, Р. (2001) Основы фармакологии для медицинских работников (4-е изд.).Нью-Йорк: Делмар.

Диуретики — AMBOSS

Резюме

Диуретики — это группа препаратов, которые увеличивают выработку мочи. Диуретики классифицируются в зависимости от почечных структур, на которые они действуют, и изменений объема и состава мочи, к которым они приводят, а также электролитного баланса. Некоторые из этих эффектов полезны при лечении таких расстройств, как гиперкальциемия, гипокальциемия и гиперальдостеронизм. Наиболее часто применяемыми диуретиками с выраженным диуретическим действием являются тиазиды, петлевые диуретики и калийсберегающие диуретики.Осмотические диуретики и ингибиторы карбоангидразы используются в острых условиях для снижения внутричерепного и / или внутриглазного давления (например, отека мозга, острой глаукомы). Наиболее серьезные побочные эффекты большинства диуретиков включают уменьшение объема и чрезмерные изменения уровня электролитов в сыворотке (особенно натрия и калия), что увеличивает риск сердечных аритмий.

Обзор диуретиков

Обзор эффектов диуретических препаратов

Механизмы изменения кислотно-щелочного баланса крови

Алкалоз

  • Агенты: петлевые диуретики и тиазиды.
  • Механизмы
    • Диурез → сокращение объема (т.е.е., потеря объема) →; ↑ RAAS → ↑ ATII → ↑ Na + / H + обменник в ПКТ → ↑ HCO 3 — реабсорбция (контракционный алкалоз)
    • K + экскреция → гипокалиемия, приводящая к следующим эффектам:
      • Индукция экскреции H + (вместо экскреции K + ) в обмен на реабсорбцию Na + в собирательном канале → ↑ HCO 3 реабсорбция → алкалоз с парадоксальной ацидурией
      • Индукция H + / K + -АТФаз во всех клетках; для противодействия снижению сывороточного K + → K + отток из клеток в обмен на H + → ↓ сывороточный H + → метаболический алкалоз

Ацидоз

Тиазидные диуретики

Агенты

  • Гидрохлоротиазид (HCTZ)
  • Хлорталидон
  • Хлоротиазид
  • Метолазон

Механизм действия

Побочные эффекты

[4]

Чтобы избежать гипокалиемии, тиазидные диуретики можно комбинировать с калийсберегающими диуретиками (например.g., антагонисты рецепторов альдостерона).
Чтобы запомнить побочные эффекты тиазидных диуретиков, подумайте о «гиперGLUC»: гипергликемия, гиперлипидемия, гиперурикемия и гиперкальциемия.

Показания

Противопоказания

Тиазиды следует применять с осторожностью у пациентов с преддиабетом и сахарным диабетом, поскольку они могут вызвать гипергликемию и изменения концентрации глюкозы.

Взаимодействия

Петлевые диуретики

Агенты

  • Сульфонамиды: фуросемид, торсемид, буметанид
  • Другое: этакриновая кислота

Механизм действия

[10]
  • Блокировка котранспортера Na + -K + -2Cl в толстой восходящей петле Генле
    • Уменьшение градиента концентрации между (обычно гипертоническим) мозговым веществом почек и корой головного мозга → концентрация мочи больше невозможна → повышена диурез
    • Снижение реабсорбции Ca 2+ и Mg 2+
  • Повышенное высвобождение PGE (может подавляться НПВП)
    • Расширение почечных афферентных артериол → диурез
    • Общее венодилатация (быстрое венозное объединение) → ↓ преднагрузка сердца
  • Механизм алкалоза см. В разделе «Механизм изменения pH крови» в «Обзоре диуретиков».

Напомним, что петлевые диуретики вызывают повышенное выведение кальция, подумайте: петли теряют кальций!

Побочные эффекты

[11]

Чтобы вспомнить побочные эффекты петлевых диуретиков, вспомните «GO PANDA»: подагра, ототоксичность, низкий уровень калия, аллергия, нефрит, обезвоживание, алкалоз.

Чтобы помнить, что петлевые диуретики ототоксичны, представьте себе вертикальную петлю американских горок и оглушительные крики людей, проходящих через нее.

Гипокалиемия и / или гипомагниемия могут привести к опасным для жизни аритмиям!

Показания

[12]

Из-за повышенного риска гипокалиемии и _Определений «# Z2c4b7b192fbfa8d2679ddc134ed0e9c5» data-lxid = «Ig0Y92″> во время принудительного диуреза необходим строгий контроль.

Противопоказания

Калийсберегающие диуретики

Агенты

Чтобы помнить, что спиронолактон, триамтерен, эплеренон и амилорид являются экономичными по K + , подумайте о СТЕЙКе!

Механизм действия

Хотя молекулярные пути различаются, оба типа калийсберегающих диуретиков имеют очень похожие клинические эффекты.

Спиронолактон и эплеренон являются антагонистами рецепторов альдостерона.

Побочные эффекты

  • Общие побочные эффекты
  • Специфические для спиронолактона побочные эффекты: эндокринные нарушения

Показания

Противопоказания

Общие

Специфические

Осмотические диуретики

Агенты

Механизм действия

Побочные эффекты

  • Дегидратация
  • Начальный объем метаболического штамма сердца
  • и электролитный дисбаланс

Показания

Противопоказания

Ингибиторы карбоангидразы

Агенты

Механизм действия

Побочные эффекты

Показания

Противопоказания

ACetazolamide вызывает ацидоз.

CV Фармакология | Диуретики

Общая фармакология

Почечная обработка натрия и воды

Чтобы понять действие диуретиков, сначала необходимо рассмотреть, как почки фильтруют жидкость и формируют мочу. Следующее обсуждение и сопровождающая иллюстрация дают простой обзор того, как почки обрабатывают воду и электролиты. Для более подробного объяснения, особенно касающегося движения ионов и жидкости по клеткам почечных канальцев, читателю следует обратиться к учебнику по физиологии.

По мере того, как кровь течет через почки, она попадает в капилляры клубочков, расположенные в коре головного мозга (внешняя зона почек). Эти клубочковые капилляры очень проницаемы для воды и электролитов. Гидростатическое давление клубочковых капилляров направляет (фильтрует) воду и электролиты в пространство Боумена и в проксимальный извитый канальец (ПКТ). Около 20% плазмы, которая попадает в капилляры клубочков, фильтруется (так называемая фильтрующая фракция). ПКТ, который находится в коре головного мозга, является местом транспорта натрия, воды и бикарбонатов из фильтрата (мочи) через стенку канальцев в интерстиций коры.Около 65-70% отфильтрованного натрия удаляется из мочи, обнаруженной в пределах ПКТ (это называется реабсорбцией натрия). Этот натрий реабсорбируется изосмотически, что означает, что каждая реабсорбируемая молекула натрия сопровождается молекулой воды. По мере того, как каналец погружается в мозговой слой или среднюю зону почек, каналец становится более узким и образует петлю (Петля Генле), которая снова входит в кору в виде толстой восходящей конечности (TAL), которая возвращается обратно к клубочку. Поскольку интерстиция мозгового вещества очень гиперосмотична, а петля Генле проницаема для воды, вода реабсорбируется из петли Генле в интерстиций мозгового вещества.Эта потеря воды концентрирует мочу внутри петли Генле.

TAL, непроницаемый для воды, имеет систему котранспорта, реабсорбирующую натрий, калий и хлорид в соотношении 1: 1: 2. Приблизительно 25% натриевой нагрузки исходного фильтрата реабсорбируется в TAL. Из TAL моча течет в дистальный извитый канальец (DCT), который является еще одним местом транспорта натрия (~ 5% через котранспортер хлорида натрия) в кортикальный интерстиций (DCT также непроницаем для воды).Наконец, каналец снова погружается в мозговой слой в качестве собирающего протока, а затем в почечную лоханку, где он соединяется с другими собирающими протоками и выходит из почки в виде мочеточника. Дистальный сегмент DCT и верхний собирательный канал имеют транспортер, который реабсорбирует натрий (около 1-2% отфильтрованной нагрузки) в обмен на ионы калия и водорода, которые выводятся с мочой. Об этом транспортере важно отметить две вещи. Во-первых, его активность зависит от концентрации натрия в канальцах, так что, когда натрия высокий, больше натрия реабсорбируется и выводится больше ионов калия и водорода.Во-вторых, этот переносчик регулируется альдостероном, минералокортикоидным гормоном, секретируемым корой надпочечников. Повышенный уровень альдостерона стимулирует реабсорбцию натрия, что также увеличивает потерю ионов калия и водорода с мочой. Наконец, вода реабсорбируется в собранном протоке через специальные поры, которые регулируются антидиуретическим гормоном, который выделяется задней долей гипофиза. АДГ увеличивает проницаемость собирательного канала для воды, что приводит к усилению реабсорбции воды, более концентрированной мочи и уменьшению оттока мочи (антидиурез).Почти весь первоначально отфильтрованный натрий реабсорбируется почками, так что в конечной моче остается менее 1% первоначально отфильтрованного натрия.

Механизмы действия диуретических препаратов

Мочегонные препараты увеличивают диурез почками (т. Е. Способствуют диурезу). Это достигается путем изменения того, как почки обрабатывают натрий. Если почки выводят больше натрия, выведение воды также увеличится. Большинство диуретиков вызывают диурез, подавляя реабсорбцию натрия в различных сегментах почечной канальцевой системы.Иногда назначают комбинацию двух диуретиков, потому что это может быть значительно более эффективным, чем любое соединение по отдельности (синергетический эффект). Причина этого в том, что один сегмент нефрона может компенсировать измененную реабсорбцию натрия в другом сегменте нефрона; следовательно, блокирование нескольких участков нефронов значительно повышает эффективность.

Петлевые диуретики подавляют котранспортер натрия-калия-хлорида в толстой восходящей конечности (см. Рисунок выше).Этот транспортер обычно реабсорбирует около 25% нагрузки натрия; следовательно, ингибирование этого насоса может привести к значительному увеличению концентрации натрия в дистальных канальцах, снижению гипертонуса окружающего интерстиция и меньшей реабсорбции воды в собирательном канале. Такое изменение обращения с натрием и водой приводит как к диурезу (увеличению потери воды), так и к натрийурезу (увеличению потери натрия). Воздействуя на толстую восходящую конечность, которая обрабатывает значительную часть реабсорбции натрия, петлевые диуретики являются очень мощными диуретиками.Эти препараты также индуцируют синтез простагландинов в почках, что способствует их почечному действию, включая усиление почечного кровотока и перераспределение почечного коркового кровотока.

Тиазидные диуретики , которые являются наиболее часто используемыми диуретиками, подавляют переносчик хлорида натрия в дистальных канальцах. Поскольку этот переносчик обычно реабсорбирует только около 5% отфильтрованного натрия, эти диуретики менее эффективны, чем петлевые диуретики в обеспечении диуреза и натрийуреза.Тем не менее, они достаточно сильны, чтобы удовлетворить многие терапевтические потребности, требующие применения мочегонных средств. Их механизм зависит от производства простагландинов почками.

Поскольку петлевые и тиазидные диуретики увеличивают доставку натрия к дистальному сегменту дистального канальца, это увеличивает потерю калия (потенциально вызывая гипокалиемию ), потому что повышение концентрации натрия в дистальных канальцах стимулирует чувствительный к альдостерону натриевый насос для увеличения реабсорбции натрия в обмен на ионы калия и водорода, которые выводятся с мочой.Повышенная потеря ионов водорода может привести к метаболическому алкалозу . Часть потерь калия и иона водорода петлевыми и тиазидными диуретиками является результатом активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон, которая происходит из-за снижения объема крови и артериального давления. Повышенный уровень альдостерона стимулирует реабсорбцию натрия и увеличивает выведение ионов калия и водорода с мочой.

Существует третий класс диуретиков, именуемый калийсберегающими диуретиками .В отличие от петлевых и тиазидных диуретиков, некоторые из этих препаратов не действуют напрямую на транспорт натрия. Некоторые препараты этого класса противодействуют действию альдостерона ( антагонистов рецепторов альдостерона ) на дистальный сегмент дистального канальца. Это заставляет больше натрия (и воды) проходить в собирательный канал и выводиться с мочой. Их называют K + -сохраняющие диуретики, потому что они не вызывают гипокалиемии, как петлевые и тиазидные диуретики. Причина этого в том, что за счет ингибирования чувствительной к альдостерону реабсорбции натрия этот переносчик обменивает меньшее количество ионов калия и водорода на натрий и, следовательно, меньше калия и водорода теряется с мочой.Другие калийсберегающие диуретики напрямую ингибируют натриевые каналы, связанные с альдостерон-чувствительным натриевым насосом, и, следовательно, оказывают такое же действие на ионы калия и водорода, как антагонисты альдостерона. Их механизм зависит от производства простагландинов почками. Поскольку этот класс диуретиков относительно слабо влияет на общий баланс натрия, они часто используются в сочетании с тиазидными или петлевыми диуретиками для предотвращения гипокалиемии.

Ингибиторы карбоангидразы ингибируют транспорт бикарбоната из проксимальных извитых канальцев в интерстиций, что приводит к меньшей реабсорбции натрия в этом месте и, следовательно, большей потере натрия, бикарбоната и воды с мочой.Это самые слабые из диуретиков, которые редко используются при сердечно-сосудистых заболеваниях. Их основное применение — лечение глаукомы.

Сердечно-сосудистые эффекты диуретиков

Благодаря влиянию на баланс натрия и воды диуретики уменьшают объем крови и венозное давление. Это уменьшает наполнение сердца (преднагрузку) и, по механизму Франка-Старлинга, уменьшает ударный объем желудочков и сердечный выброс, что приводит к падению артериального давления. Снижение венозного давления снижает гидростатическое давление капилляров, что снижает фильтрацию капиллярной жидкости и способствует реабсорбции капиллярной жидкости, тем самым уменьшая отек, если он присутствует.Есть некоторые свидетельства того, что петлевые диуретики вызывают расширение вен, что может способствовать снижению венозного давления. Длительное применение диуретиков приводит к падению системного сосудистого сопротивления (по неизвестным механизмам), что помогает поддерживать снижение артериального давления.

Терапевтическое применение

Гипертония

Большинство пациентов с артериальной гипертензией, из которых 90-95% имеют гипертензию неизвестного происхождения (первичная или эссенциальная гипертензия), эффективно лечатся диуретиками.Антигипертензивная терапия диуретиками особенно эффективна в сочетании с пониженным потреблением натрия с пищей. Эффективность этих препаратов определяется их способностью снижать объем крови, сердечный выброс и, при длительной терапии, системное сосудистое сопротивление. Тиазидные диуретики, особенно хлорталидон, считаются «терапией первой линии» при гипертонии 1 стадии. Калийсберегающие, альдостеронблокирующие диуретики (например, спиронолактон или эплеренон) используются при вторичной гипертонии, вызванной первичным гиперальдостеронизмом, а иногда в качестве дополнения к лечению тиазидами при первичной гипертензии для предотвращения гипокалиемии.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что вызывает повышенную задержку натрия и воды почками. Это, в свою очередь, увеличивает объем крови и способствует повышенному венозному давлению, связанному с сердечной недостаточностью, что может привести к отеку легких и системному отеку. Основное применение диуретиков при сердечной недостаточности — уменьшение легочной и / или системной заложенности и отека, а также связанных с ними клинических симптомов (например, одышки — одышки).Длительное лечение диуретиками может также снизить постнагрузку на сердце, способствуя системной вазодилатации, что может привести к улучшению выброса желудочков.

При лечении сердечной недостаточности диуретиками необходимо соблюдать осторожность, чтобы не выгружать слишком большой объем, поскольку это может снизить сердечный выброс. Например, если давление заклинивания легочных капилляров составляет 25 мм рт. Ст. (Точка А на рисунке) и присутствует застой в легких, мочегонное средство может безопасно снизить это повышенное давление до определенного уровня (например,, 14 мм рт. точка B на рисунке), что снизит легочное давление без ущерба для ударного объема желудочка. Причина этого в том, что сердечная недостаточность, вызванная систолической дисфункцией, связана с пониженной, сглаженной кривой Франка-Старлинга. Однако, если объем уменьшится слишком сильно, ударный объем упадет, потому что сердце теперь будет работать на восходящей ветви отношений Франка-Старлинга. Если сердечная недостаточность вызвана диастолической дисфункцией, диуретики следует использовать очень осторожно, чтобы не нарушить наполнение желудочков.При диастолической дисфункции наполнение желудочков требует повышенного давления наполнения из-за пониженной податливости желудочков.

Большинству пациентов с сердечной недостаточностью назначают петлевые диуретики, потому что они более эффективно выводят натрий и воду, чем тиазидные диуретики. При сердечной недостаточности легкой степени можно использовать тиазидные диуретики. Калийсберегающие и альдостеронблокирующие диуретики (например, спиронолактон) все чаще используются при сердечной недостаточности.

Отек легких и системный

Капиллярное гидростатическое давление и, следовательно, капиллярная фильтрация жидкости сильно зависит от венозного давления (щелкните здесь, чтобы получить более подробную информацию).Следовательно, диуретики, уменьшая объем крови и венозное давление, понижают капиллярное гидростатическое давление, что снижает чистую фильтрацию капиллярной жидкости и отек тканей. Поскольку левожелудочковая недостаточность может вызвать опасный для жизни отек легких, большинство пациентов с сердечной недостаточностью лечат петлевым диуретиком для предотвращения или уменьшения отека легких. Диуретики также можно использовать для лечения отеков ног, вызванных правосторонней сердечной недостаточностью или венозной недостаточностью конечностей.

Особые лекарственные препараты

Конкретные препараты, входящие в пять классов диуретиков, перечислены в следующей таблице.См. Www.rxlist.com для получения более подробной информации об отдельных диуретиках.

Класс Специальные лекарственные препараты Комментарии
Тиазид хлоротиазид
хлорталидон с длительным периодом полураспада; тиазидоподобен по действию, а не по структуре
гидрохлоротиазид препарат-прототип;
гидрофлуметиазид
индапамид тиазидоподобное действие, а не структура
метилотиазид
метолазон тиазидоподобное действие, а не структура
политиазид
Петля буметанид
этакриновая кислота
фуросемид
торсемид
K + — запасной амилорид дистальный каналец Na + ингибитор канала
эплеренон антагонист рецептора альдостерона; меньше побочных эффектов, чем у спиронолактона
спиронолактон антагонист рецептора альдостерона; побочный эффект: гинекомастия
триамтерен дистальный каналец Na + ингибитор канала
Ингибиторы СА ацетазоламид препарат-прототип; не используется при лечении гипертонии или сердечной недостаточности
дихлорфенамид не используется при лечении гипертонии или сердечной недостаточности
метазоламид не используется при лечении гипертонии или сердечной недостаточности

Побочные эффекты и противопоказания

Самая важная и частая проблема при применении тиазидных и петлевых диуретиков — это гипокалиемия.Иногда для этого требуется лечение добавками калия или калийсберегающими диуретиками. Потенциально серьезным побочным эффектом калийсберегающих диуретиков является гиперкалиемия. Другие побочные эффекты и лекарственные взаимодействия перечислены ниже:

Класс Неблагоприятные побочные эффекты Лекарственные взаимодействия
Тиазид
  • Гипокалиемия
  • метаболический алкалоз
  • обезвоживание (гиповолемия), ведущее к гипотонии
  • Гипонатриемия
  • Гипергликемия у диабетиков
  • гиперхолестеринемия; гипертриглицеридемия
  • Повышенные липопротеины низкой плотности
  • гиперурикемия (в малых дозах)
  • азотемия (у больных почечной недостаточностью)
  • Гипокалиемия усиливает токсичность наперстянки
  • Нестероидные противовоспалительные средства: снижение диуретической эффективности
  • бета-адреноблокаторы: потенцируют гипергликемию, гиперлипидемии
  • ,00
  • кортикостероиды: усиливают гипокалиемию
Петля
  • Гипокалиемия
  • метаболический алкалоз
  • Гипомагниемия
  • гиперурикемия
  • обезвоживание (гиповолемия), ведущее к гипотонии
  • Дозозависимая потеря слуха (ототоксичность)
  • Гипокалиемия усиливает токсичность наперстянки
  • Нестероидные противовоспалительные средства: снижение диуретической эффективности
  • кортикостероиды: усиливают гипокалиемию
  • аминогликозиды: усиливают ототоксичность, нефротоксичность
K + — запасной
  • Гиперкалиемия
  • Ацидоз метаболический
  • гинекомастия (антагонисты альдостерона)
  • Проблемы с желудком, включая язвенную болезнь
  • Ингибиторы АПФ: потенцируют гиперкалиемию
  • Нестероидные противовоспалительные средства: снижение диуретической эффективности
Ингибиторы карбоангидразы
  • Гипокалиемия
  • Ацидоз метаболический

Пересмотрено 17.11.2017

Фуросемид: лекарство от высокого кровяного давления (гипертонии) и отеков

Когда я его приму?

Обычно фуросемид принимают утром один раз в день.

Иногда принимаешь дважды в день — утром и в обед. Иногда вы принимаете его через день.

Нет необходимости принимать фуросемид каждый день в одно и то же время. Иногда вы можете принимать его в другое время, если вам так удобнее, например, если вам нужно выйти на несколько часов утром и вас не будет рядом с туалетом.

Но не принимайте фуросемид слишком поздно днем ​​(после 16:00) или ночью, иначе вам, возможно, придется проснуться, чтобы сходить в туалет.Ваш врач или фармацевт подскажут, когда лучше всего принимать лекарство.

Сколько я возьму?

Дозы обычно ниже для людей старше 65 лет, поскольку они могут быть более подвержены побочным эффектам.

Для младенцев и детей ваш врач будет использовать вес или возраст вашего ребенка, чтобы определить правильную дозу.

Как принимать

Фуросемид обычно не вызывает расстройства живота, поэтому вы можете принимать его независимо от того, ели вы недавно или нет.

Таблетки проглатывают целиком, запивая водой.

Если вы принимаете фуросемид в жидком виде, вам понадобится пластиковая ложка или шприц, которые помогут вам отмерить правильную дозу. Если у вас его нет, попросите его у фармацевта. Не измеряйте жидкость кухонной чайной ложкой, так как она не даст нужного количества.

Некоторые люди принимают фуросемид, смешанный с другими диуретиками или калием:

  • с амилоридом (также называемым коамилофрузой, фрумилом или фрумилом LS)
  • со спиронолактоном (также называемым лазилактоном)
  • с триамтереном (также называемым фрузеном)
  • с калием (также называемым Diumide-K Continus)

Что делать, если я забыл его принять?

Примите забытую дозу, как только вспомните, кроме как после 16:00.В этом случае оставьте пропущенную дозу и примите следующую дозу в обычное время. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную дозу.

Если вы часто забываете дозы, может быть полезно установить будильник, чтобы напомнить вам. Вы также можете попросить своего фармацевта посоветоваться о других способах помочь вам не забыть принимать лекарства.

Что делать, если я возьму слишком много?

Слишком большое количество фуросемида может вызвать головные боли, головокружение, учащенное сердцебиение или нерегулярное сердцебиение и обмороки. Вы также можете писать больше обычного и испытывать жажду.

Количество фуросемида, которое может привести к передозировке, варьируется от человека к человеку.

Диуретики — Аптечный шкаф — Журнал Heart Matters

Диуретики часто назначают людям с высоким кровяным давлением или задержкой жидкости. Дойринн Мэддок задает некоторые общие вопросы о них доктору Найджелу Роуэллу, терапевту, ведущему специалисту по первичной медико-санитарной помощи Северо-восточной сети сердечно-сосудистых заболеваний и национальному клиническому советнику по улучшению NHS.

Тесная взаимосвязь между сердцем и почками означает, что при заболеваниях сердца и системы кровообращения у вас также могут возникнуть проблемы с почками.Например, если у вас слабое сердце, которое не работает должным образом (например, в результате сердечного приступа), его работа не работает. Почки почувствуют это, но подумают, что это происходит из-за потери крови. Он действует, заставляя тело удерживать больше жидкости. Диуретики разрывают этот круговорот, заставляя почки менять свое решение и избавляться от воды, а не удерживать ее. Это дает облегчение всей кровеносной системе.

Почему мне дали мочегонное средство?

Либо потому, что вы страдаете от высокого кровяного давления, либо потому, что ваше тело задерживает слишком много жидкости.Диуретики особенно полезны при лечении сердечной недостаточности — состояния, при котором в организме содержится слишком много воды и соли. Диуретики действуют на почки и побуждают их выделять воду в виде мочи. Поскольку моча содержит не только воду, но и соль, диуретики также увеличивают выведение из организма солей, состоящих из натрия, калия и магния. Такая потеря жидкости, как правило, хорошо, но потеря солей может иногда вызывать побочные эффекты.

Что это за побочные эффекты?

Мышечные судороги, возникающие в результате потери организмом слишком большого количества натрия, калия или магния, могут быть распространенной проблемой.Если вы испытываете судороги при нормальном уровне соли, скорее всего, причина в общем снижении объема циркулирующей жидкости.

Какие бывают мочегонные средства?

Существует три основных типа диуретиков: петлевые диуретики, тиазидные диуретики и калийсберегающие диуретики. Каждый работает, воздействуя на разные части почек.

«Диуретики особенно полезны при лечении сердечной недостаточности, состояния, при котором в организме содержится слишком много воды»

Петлевые диуретики обычно назначают при задержке жидкости (отеках), особенно в легких.Они очень быстродействующие и могут вызывать значительную потерю жидкости. Это может означать частое посещение туалета. Если это становится проблемой в вашей повседневной жизни, обсудите это со своим терапевтом или медсестрой.

Иногда дозу можно разделить и распределить в течение дня, и можно скорректировать время, чтобы оно соответствовало вашим обязательствам. Петлевые диуретики имеют более короткое действие, чем другие типы диуретиков, и избыток жидкости обычно удаляется в течение шести-восьми часов. Обычными петлевыми диуретиками являются фуросемид и буметанид.Иногда используется торасемид.

Тиазидные диуретики действуют в течение одного-двух часов после их приема, а эффект может длиться до 24 часов. Их в основном назначают в низких дозах, чтобы помочь при высоком кровяном давлении. Обычно назначаемые тиазиды включают бендрофлуметиазид и индапамид. Люди могут обнаружить, что действие тиазида слабее, чем у петлевых диуретиков, и потеря воды менее значительна. Врачи обычно назначают калийсберегающие диуретики для лечения накопления воды в организме, когда это связано с сердечной недостаточностью.Если у вас сердечная недостаточность, вам могут назначить одно из них и петлевой диуретик.

Калийсберегающие диуретики являются более слабым типом мочегонных средств и увеличивают выделение воды, но одновременно предотвращают потерю слишком большого количества калия. Это помогает поддерживать баланс солей в крови. Обычно назначают калийсберегающие диуретики спиронолактон и эплеренон (эти два также известны как антагонисты альдостерона).

Определенные побочные эффекты чаще встречаются при приеме определенных типов мочегонных средств?

Петлевые диуретики обладают сильным действием и могут вызвать потерю слишком большого количества жидкости.Это может вызвать головокружение при вставании (постуральная гипотензия). Прием тиазидных или петлевых диуретиков может вызвать накопление мочевой кислоты в кровотоке, которое затем может попасть в суставы (обычно стопы) и вызвать подагру. Тем, у кого нет выбора, кроме как принимать диуретики, могут помочь лекарства от подагры, такие как аллопуринол. У небольшого числа людей тиазидные диуретики могут вызывать повышение уровня сахара в крови. Мы не совсем уверены, почему это происходит, но это может легко проверить ваш терапевт.Если у вас диабет, вам может потребоваться больше обычных лекарств, чтобы поддерживать нормальный уровень сахара в крови.

Как и в случае со всеми побочными эффектами, ваш терапевт может диагностировать и внести соответствующие коррективы в ваше лечение.

Важно, чтобы вы сообщали своему терапевту, если у вас есть заболевание, при котором у вас рвота, диарея или вы пьете недостаточно воды. Они могут попросить вас временно прекратить прием любых мочегонных таблеток, чтобы вы не обезвоживались.

Есть ли продукты, которые мне нельзя есть?

Если вы принимаете мочегонное средство, важно, чтобы в пище не было слишком много соли, поскольку это нейтрализует действие мочегонного средства.Полностью отказаться от соли невозможно, потому что она в некоторой степени содержится в большом количестве продуктов. Однако вам следует избегать продуктов с высоким содержанием соли, например, обработанных пищевых продуктов, и не добавлять дополнительную соль при приготовлении пищи. Есть ли лекарства, которых мне следует избегать?

«Если вы принимаете мочегонное средство, важно, чтобы в пище не было слишком много соли»

Растворимый шипучий парацетамол и растворимый шипучий ко-кодамол содержат много соли, поэтому следует избегать и не принимать дополнительные солевые таблетки или соли для печени Эндрюса, если только ваш врач не сказал, что вы можете.Противовоспалительные обезболивающие, такие как ибупрофен и напроксен, могут вызывать задержку жидкости в почках и затруднять их функцию, и их следует избегать, если они не одобрены врачом.

Использование диклофенака (также противовоспалительного) также связано с повышенным риском сердечного приступа и инсульта. Большинству людей с установленным заболеванием сердца и кровообращения не рекомендуется принимать таблетки диклофенака. Однако можно использовать диклофенак в форме геля или крема (для местного применения).

Некоторым пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью и задержкой жидкости, от которой трудно избавиться, могут быть прописаны тиазидные и петлевые диуретики.Однако эта комбинация может вызвать глубокую потерю жидкости (диурез) и, как правило, не рекомендуется для большинства людей.

Какую бы комбинацию лекарств вы ни прописали, вы должны продолжать их прием, если ваш терапевт или специалист не посоветовал вам иное.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*
*