Диуретики противопоказания: Фуросемид инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Furosemid таб. 40 мг: 50 шт. (3038)

Диуретики | Dopinglinkki

С поправками от 16.9.2019

Тело человека на 60 % состоит из воды [1]. В живых организмах вода находится в виде внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Количество внеклеточной жидкости должно оставаться почти постоянным, чтобы клетки функционировали должным образом. Жидкости человека содержат различные соли, концентрация которых точно регулируется. Если концентрация солей становится слишком сильной или слишком слабой, возникают метаболические нарушения [2]. Наиболее важными солями крови человека являются натрий и калий. Внеклеточная жидкость содержит преимущественно натрий, а внутриклеточная жидкость — калий. Оба необходимы для нормального функционирования клетки. Солевой баланс в организме можно легко измерить по плазме. [3,4]. Количество натрия в плазме обычно составляет около 3,2 г/л, или около 140 миллимоль/л (ммоль/л) [4]. Уровень калия в плазме относительно низок (0,15 г/л), но имеет большое значение для обмена веществ. Эталонные значения калия составляют 3,3–4,9 ммоль/л [3].

Функция почек заключается в удалении посторонних веществ, отходов и поддержании стабильного баланса жидкости и электролитов в организме. Поэтому почки являются основным регулятором жидкостного и электролитного баланса организма: они производят до 180 литров сильно разбавленной первичной мочи (так называемой ранней мочи), состоящей из воды и электролитов. Частично эта моча возвращается в кровоток, а остатки выводятся из организма в виде мочи. Диуретики — это лекарственные препараты, механизм действия которых основан на предотвращении обратной абсорбции электролитов и воды в почках. В результате секреция воды и солей с мочой повышается [5].

К диуретикам относятся несколько различных лекарственных препаратов, которые отличаются друг от друга, помимо прочего, химической структурой и механизмом действия. Диуретики подразделяются на тиазидные диуретики и их производные, короткодействующие солевые диуретики, калийсодержащие и другие диуретики [5].

К диуретикам тиазидной группы относится гидрохлоротиазид. Фуросемид и буметанид являются короткодействующими солевыми (петлевыми) диуретиками. Спиронолактон, триамтерен и амилорид являются калийсберегающими диуретиками. К другим диуретикам относятся, например, ингибиторы карбангидразы (ацетазоламид и дорзоламид), а также осмотические диуретики, такие как маннитол, который вызывает водный диурез [5].

Применение в медицине

Диуретики применяются в лечении повышения артериального давления, сердечной недостаточности и отеков, а также других состояний [5, 6]. Для лекарственной терапии повышения артериального давления используются диуретики, которые повышают экскрецию натрия и хлорида с мочой [3]. Лечение сердечной недостаточности при помощи диуретиков направлено на снижение содержания воды и солей в организме человека, при этом также снижается объем циркулирующей крови.

Солевые диуретики применяются особенно в тех ситуациях, когда требуется быстрый и эффективный диурез. К этим ситуациям относится лечение отека легких, гипертензивных кризов и отравлений. [5] Солевые диуретики также применяются для лечения сердечной недостаточности [6].

Эффективность калийсберегающих диуретиков выражена меньше, по сравнению с другими диуретиками. Таким образом, при лечении повышения артериального давления они применяются в сочетании с тиазидными диуретиками. Калийсберегающие диуретики используются в качестве основного средства лечения, например, цирроза печени.

Свойства и механизм действия

Свойства различных диуретиков отличаются друг от друга [5]. Солевые диуретики обладают более высокой эффективностью, по сравнению с тиазидными диуретиками, тогда как калийсберегающие диуретики менее эффективны, чем другие диуретики [3]. Кроме того, различаются механизмы действия разных классов диуретиков [5].

Тем не менее, в целом можно отметить, что диуретики предотвращают реабсорбцию электролитов и воды в почках, в результате чего повышается экскреция мочи и электролитов.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию натрия, калия, хлорида и воды. Кроме того, солевые диуретики также увеличивают экскрецию кальция с мочой. Среди калийсберегающих диуретиков спиронолактон повышает экскрецию натрия и воды с мочой и в то же время снижает экскрецию калия с мочой. Триамтерен и амилорид ингибируют реабсорбцию натрия в почках и снижают экскрецию калия с мочой.

Целевые эффекты

Диуретики выводят воду и соли [5] из организма, поэтому они используются для снижения массы в тела в соревновательных видах спорта с весовыми категориями [7].

Диуретики также могут быть использованы при попытке скрыть присутствие допинговых препаратов в моче, поскольку они повышают количество выделяемой мочи, в связи с чем концентрация других веществ в моче снижается. Определенные диуретики могут изменять pH мочи, при этом допинговые препараты могут не выделяться с мочой.

Побочные эффекты

Применение диуретиков в больших дозах может вызвать тяжелое обезвоживание и гиповолемию в организме. Это означает, что объем крови уменьшается ниже нормы [5, 6]. Побочные эффекты, вызываемые тиазидными диуретиками, включают, помимо прочего, дисбаланс жидкости и электролитов [5].

Наиболее выраженным побочным эффектом тиазидных диуретиков является гипокалиемия, то есть уменьшения содержания калия в крови ниже нормы. Тиазидные диуретики в больших дозах могут привести к развитию обезвоживания и гипотонии, то есть чрезмерному снижению артериального давления.

Применение в больших дозах может привести к ухудшению течения сахарного диабета и повышению риска развития подагры [5], поскольку тиазиды могут ослаблять толерантность к глюкозе и увеличивать абсорбцию мочевого урата. [2, 3]. Таким образом, уровни глюкозы и урата в крови могут повышаться во время терапии тиазидными диуретиками [5]. Другие побочные эффекты включают различные симптомы нарушения работы нервной системы (головокружение, головную боль, повышенную утомляемость) и желудочно-кишечного тракта (рвоту, тошноту). Однако такие симптомы появляются редко [5].

Побочным эффектом короткодействующих солевых диуретиков, помимо обезвоживания, является дисбаланс жидкости и электролитов, в частности гипокалиемия [5]. Короткодействующие солевые диуретики, подобно тиазидным диуретикам, также могут ухудшить течение сахарного диабета и привести к повышению риска развития подагры.

Наиболее значимым побочным эффектом калийсберегающих диуретиков является гиперкалиемия, то есть состояние, при котором отмечается чрезмерное повышение уровня калия в крови [5]. Гиперкалиемия может привести к смертельному исходу.

Salla Ruuska (Салла Рууска)
Доктор наук, фармацевт

 

С поправками

Dopinglinkki

 

Студентам 3 курса специальности «Фармация»! :: Петрозаводский государственный университет

Студентам 3 курса специальности «Фармация» к занятию по дисциплине «Фармакология» (26.02–04.03.2018) 

подготовить тему «Фармакология диуретиков и препаратов для лечения нефроуролитиаза».

На занятие принести:

1. По 1 экземпляру каждой формы рецептурных бланков (всего 5 шт.) (незаполненные). Рецептурные бланки можно скачать здесь
2. Тетрадь с выписанными рецептами и схемой.

Вопросы для подготовки:

1. Диуретики. Определение. Строение нефрона. Смешанная классификация диуретиков: Петлевые диуретики. 2. Осмотические диуретики. 3. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики. 4. Ингибиторы карбоангидразы. 5. Калийсберегающие диуретики: 1). Блокатор натриевых каналов; 2). Антагонист альдостерона; 3). Антагонист альдостероновых/минералокортикоидных рецепторов.
2. Диуретики. Петлевые диуретики: фуросемид, торасемид, этакриновая кислота. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
3. Диуретики. Осмотические диуретики: маннитол. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
4. Диуретики. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики: гидрохлоротиазид, хлорталидон, клопамид, индапамид. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
5. Диуретики. Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
6. Диуретики. Калийсберегающие диуретики. Блокатор натриевых каналов: триамтерен. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
7. Диуретики. Калийсберегающие диуретики. Антагонист альдостерона: спиронолактон. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
8. Диуретики. Калийсберегающие диуретики. Антагонист альдостероновых/минералокортикоидных рецепторов: эплеренон. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
9. Препараты для лечения нефролитиаза. Урикозурические средства (противоподагрические средства). Определение. Классификация: 1. Препараты, увеличивающие выведение мочевой кислоты из организма (истинные урикозурические средства). 2. Препараты, угнетающие образование мочевой кислоты. 3. Препараты, увеличивающие растворимость мочевой кислоты и ее солей (лимонная кислоты и ее солей – цитраты).
10. Препараты для лечения нефролитиаза. Препараты, увеличивающие выведение мочевой кислоты из организма (истинные урикозурические средства) (в ГРЛС нет). Механизм действия. Побочные эффекты.
11. Препараты для лечения нефролитиаза.  Препараты, угнетающие образование мочевой кислоты: аллопуринол, фебуксостат. Механизм действия. Особенности фармакокинетики. Нежелательные побочные эффекты. Противопоказания.
12. Препараты для лечения нефролитиаза. Препараты, увеличивающие растворимость мочевой кислоты и ее солей: калия натрия гидроцитрат, блемарен. Механизм действия. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики. Нежелательные побочные эффекты. Противопоказания.
13. Комбинированные средства растительного происхождения для лечения нефроуролитиаза: «Уролесан», «Фитолизин», «Цистон», «Гинджалелинг», «Роватинекс». Состав, форма выпуска, цель применения.

Литература для подготовки:

1. Харкевич, Д. А. Фармакология: учебник / Д. А. Харкевич. – 10-е изд., испр. и доп. – Москва: ГЭОТАР–Медиа, 2010. – С. 396–406, 525-529.
2. Фармакология лекарственных средств, регулирующих водно-солевой обмен: учебное пособие для обучающихся по направлениям подготовки специалитета «Лечебное дело», «Фармация», «Педиатрия» / И. А. Виноградова, В. Д. Юнаш, Т. А. Лотош, А. С. Лесонен, Ю. П. Матвеева, О. В.Жукова, Д. В. Варганова; М-во образования и науки Рос. Федерации, Федер. гос. бюджет. образоват. учреждение высш. образования Петрозавод. гос. ун-т. – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2017. – 37, [3] c.
3. Машковский, М. Д. Лекарственные средства: пособие для врачей / М. Д. Машковский, науч. ред.: С. Д. Южаков. – Изд. 15-е, перераб., испр. и доп. – Москва: Новая Волна, 2008. – 1206 с.
4. Государственный реестр лекарственных средств. – Режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx

Выписать к занятию в тетрадь и уметь выписать на память следующие препараты, с указанием фармакологической группы лекарственного средства и состояния, при котором это лекарственное средство может быть назначено, формы рецептурного бланка:

1. Фуросемид (раствор).
2. Этакриновая кислота (табл.).
3. Индапамид (табл. пролонгированного действия, покр. оболочкой)
4. Ацетазоламид (табл.).
5. Гидрохлоротиазид+Триамтерен (табл.).
6. Спиронолактон (капс.).
7. Эплеренон (табл., покр. оболочкой).
8. Аллопуринол (табл.).
9. Фебуксостат (табл., покр. оболочкой).
10. Калия гидрокарбонат+Лимонная кислота+Натрия цитрат (табл.).

СОСТАВИТЬ В ТЕТРАДИ схему строения нефрона с точками приложения диуретиков

Кафедра фармакологии, организации и экономики фармации

Таблица 6 — Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов / КонсультантПлюс

Класс препаратов	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики		МС, НТГ, гипергипокалиемия, беременность
Бета-адреноблокаторы (ББ)	Атриовентрикулярная блокада 2 — 3 степени БА	МС, НТГ, спортсмен и физически активные пациенты, ХОБЛ (за исключением ББ вазодилятирующим эффектом)
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК) дигидропиридиновые		Тахиаритмии, ХСН
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК) недигидропиридиновые	Атриовентрикулярная блокада 2 — 3 степени, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)	Беременность, Гиперкалиемия, Двусторонний стеноз почечных артерий, Ангионевротический отек	Женщины способны к деторождению
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА)	Беременность, Гиперкалиемия, Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины способны к деторождению
Диуретики антагонисты альдостерона	Гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2)

 

Примечание. МС — метаболический синдром, НТГ — нарушение толерантности к глюкозе, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

 

В таблице 7 представлены рекомендации по выбору антигипертензивного препарата, в зависимости от поражения органов-мишеней.

Открыть полный текст документа

Руководство для пациентов с хронической болезнью почек

В  основу  настоящего  руководства  для  пациентов  легло  подготовленное  в 2017 году эстонское руководство по лечению «Профилактика и ведение больных с хронической болезнью почек» и обсуждаемые в нем темы вместе с рекомендациями. Рекомендации руководства для пациентов были составлены с учетом результатов анализа научной литературы, основанной на принципах доказательной медицины. В данном руководстве для пациентов Вы найдете рекомендации,  которые  наиболее  важны  с  точки  зрения  пациента.  Руководство для пациентов было составлено в сотрудничестве с нефрологами и в нем учитаны возможности системы здравоохранения Эстонии. Ясность текста руководства для пациентов и важность описываемых тем была оценена и со стороны пациентов, и обратная связь от них помогла пополнить данное руководство.
 
Руководство для пациентов предназначено для больных хронической болезнью почек, а также для их близких. В руководстве для пациентов объясняются сущность заболевания и его возможные причины, диагностика, виды лечения и возможные осложнения. Также в руководстве стараются ответить на вопросы о питании и ежедневном образе жизни.

 

Хроническая болезнь почек является медленно протекающим заболеванием и на начальных стадиях не вызывает у пациента особенно много жалоб. В группу заболеваний хронической болезнью почек входит целый ряд заболеваний почек, в случае которых почечная функция снижается в течение нескольких лет или десятилетий. Если у Вас диагностирована хроническая болезнь почек, то может случиться, что в Ваш образ жизни и режим  питания нужно ввести изменения, чтобы удержать почечную функцию на должном уровне. Вы сами можете сделать очень много, чтобы помочь лечению.
 

Регулярно посещайте врача и обязательно делайте анализы именно с той частотой, как это было предписано врачом. Знайте значение своих основных показателей — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровеня креатинина в сыворотке. Попросите Вашего врача объяснить их значение. Строго отслеживайте план лечения и обсудите с врачом или медсестрой все вопросы и проблемы, возникшие в связи с болезнью и ее лечением. Используйте только те лекарства, которые были назначены и разрешены врачом. Некоторые лекарства могут повредить почки. Знайте наименования своих лекарств и их дозы. Принимайте их только так, как это было предписано врачом. Используйте  только  такие  пищевые  добавки  и  витамины,  которые  Вам порекомендовал Ваш врач. При посещении врачей всегда информируйте их, что у Вас хроническая болезнь почек. Вы также должны информировать лечащего врача о том, что другой врач назначил Вам какой-либо курс лечения. Если Вам нужно сделать обследования с контрастным веществом (например компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томография), то обсудите прежде всего их с Вашим врачом и следуйте его указаниям. Если у Вас высокое давление, Вы должны знать рекомендуемый уровень кровяного давления и держать его под контролем. Это очень важно для защиты почек. Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и принимайте лекарства. Знайте  свой  уровень  холестерина.  При  повышении  уровня  холестерина внимательно следите за соблюдением рекомендуемого Вам образа жизни. Для этого очень важны и соблюдение диеты, активного образа жизни, удержание веса на нормальном для Вас уровне и прием лекарств. Соблюдайте здоровый режим питания. Если Вам необходимо ограничить прием какого-либо продукта, планируйте состав Вашей еды таким образом, чтобы Вы могли получить из нее все необходимые питательные вещества и калории. Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь вместе с Вашим врачом найти безопасные методы снижения веса тела. Снижение веса тела поможет почкам дольше работать в нормальном режиме. Не пропускайте приемы пищи и не оставайтесь без еды на несколько часов. Постарайтесь есть 4-5 небольших объемов еды вместо 1-2 основных приемов пищи. Пейте достаточно жидкости. Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то очень важно соблюдать эту рекомендацию. Если Вас все же мучит жажда, ее можно утолить, положив в рот ломтик лимона, или прополоскав рот водой. Уменьшите количество потребляемой с пищей соли. Будьте физически активны. Физическая активность помогает уменьшить кровяное давление, уровень сахара и холестерина в крови, а также поможет Вам лучше справляться с болезнью. Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку. Старайтесь  быть  активными  в  процессе  поддержания  своего  здоровья. Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении. Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и принимайте лекарства. Знайте  свой  уровень  холестерина.  При  повышении  уровня  холестерина внимательно следите за соблюдением рекомендуемого Вам образа жизни. Для этого очень важны и соблюдение диеты, активного образа жизни, удержание веса на нормальном для Вас уровне и прием лекарств. Соблюдайте здоровый режим питания. Если Вам необходимо ограничить прием какого-либо продукта, планируйте состав Вашей еды таким образом, чтобы Вы могли получить из нее все необходимые питательные вещества и калории. Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь вместе с Вашим врачом найти безопасные методы снижения веса тела. Снижение веса тела поможет почкам дольше работать в нормальном режиме. Не пропускайте приемы пищи и не оставайтесь без еды на несколько часов. Постарайтесь есть 4-5 небольших объемов еды вместо 1-2 основных приемов пищи. Пейте достаточно жидкости. Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то очень важно соблюдать эту рекомендацию. Если Вас все же мучит жажда, ее можно утолить, положив в рот ломтик лимона, или прополоскав рот водой. Уменьшите количество потребляемой с пищей соли. Будьте физически активны. Физическая активность помогает уменьшить кровяное давление, уровень сахара и холестерина в крови, а также поможет Вам лучше справляться с болезнью. Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку. Старайтесь  быть  активными  в  процессе  поддержания  своего  здоровья. Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении.

 

Обычно у человека две почки, которые напоминают по форме фасоль и прилегают к задней брюшной стенке под ребрами. Обе почки имеют размер сжатого мужского кулака.
 
Здоровые почки:

• занимаются  удалением  из  тела  конечных  продуктов  обмена  веществ  и лишней жидкости
• помогают удерживать кровяное давление под контролем
• помогают вырабатывать красные кровяные тельца
• помогают сохраняться костям здоровыми

ЗДОРОВЫЕ ПОЧКИ Представьте, что Ваши почки – это кофейный фильтр. Когда готовят кофе, фильтр удерживает в себе кофейный порошок, но в то же время  позволяет жидкости двигаться через него.

Почки делают нечто подобное – они удерживают, оставляют необходимые вещества в организме, но в то же время фильтруют из организма ненужные ему вещества. Конечные продукты обмена веществ, которые отфильтровывают почки, появляются в организме в ходе процессов расщепления, связанных с питанием, питьем, приемом лекарств, и нормальной мышечной работой.

В каждой почке находится около миллиона маленьких фильтров, которые называются клубочками. В клубочках формируется первичная моча, которая протекает через небольшие канальцы, где часть жидкости всасывается обратно. Функциональной единицей почки является нефрон – специфическая структура, состоящая из клубочка и системы канальцев. Нефроны удаляют из крови остаточные вещества и излишнюю жидкость в виде мочи в почечную лоханку, далее моча переносится в мочеточники, а после этого – в мочевой пузырь.

В случае хронической почечной болезни ухудшаются почечные функции – почки больше не могут фильтровать в достаточной степени остаточные вещества и очищать кровь. Способность почек к фильтрованию оценивают на основании специального показателя — скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

 

Хроническая болезнь почек является медленно протекающим заболеванием и на начальных стадиях не вызывает у пациента особенно много жалоб. В группу заболеваний  хронической  болезнью  почек  входит  целый  ряд  заболеваний почек, в случае которых почечная функция снижается в течение нескольких лет или десятилетий. При помощи своевременной диагностики и лечения можно замедлить и даже приостановить прогрессирование болезни почек.

В ходе международных исследований почечной функции у многих людей было обнаружено, что почти у каждого десятого было найдено нарушение работы почек в той или иной степени.
 

Что является причиной хронической болезни почек?

 Тремя самыми распространенными причинами хронических почечных заболеваний являются диабет, повышенное кровяное давление и гломерулонефрит.

• Диабет – в случае данной болезни повреждаются разные органы, в том числе почки и сердце, а также кровеносные сосуды, нервы и глаза. При длительном диабетическом поражении почек у многих пациентов повышается кровяное давление и нужно применять соответствующее лечение.
• Повышенное  кровяное  давление  (гипертония,  первичная  артериальная гипертензия) – в ходе гипертонии кровяное давление невозможно контро- лировать и оно начинает превышать пределы нормы (более 140/90 мм рт. ст.). Если такое состояние будет постоянным, оно может стать причиной хронического почечного заболевания, инсульта мозга или инфаркта мио- карда.
• Гломерулонефрит   –   заболевание,   возникающее   вследствие   нарушения работы иммунной системы, в ходе которого фильтрационную функцию почек нарушает иммунное воспаление. Болезнь может поражать только почки, а может распространяться на весь организм (васкулиты, волчаночный нефрит). Гломерулонефрит часто сопровождается повышенным кровяным давлением.

 
Многие другие состояния могут стать причиной хронической почечной болезни, например:

• наследственные заболевания  –  как, например, поликистозная болезнь почек, вследствие которой на протяжении лет в почках возникает большое количество кист, которые повреждают функционирующую почечную ткань и поэтому развивается почечная недостаточность. Другие наследственные заболевания почек встречаются значительно реже (синдром Альпорта, болезнь Фабри и др.)
• проблемы, обусловленные препятствиями, находящимися в почках и моче- выводящих путях – как, например, врожденный порок мочеточника, камни в почках, опухоли или увеличение предстательной железы у мужчин
• повторные инфекции мочевыводящих путей или пиелонефриты.

 

У каждого ли человека может развиться хроническая болезнь почек?

Хроническая болезнь почек может развиться в любом возрасте. Самый большой риск заболеть возникает у тех людей, у который присутствуют один или несколько следующих факторов риска:

• диабет
• повышенное кровяное давление
• у членов семьи ранее встречались болезни почек
• возраст старше 50 лет
• длительное потребление лекарств, которые могут повредить почки
• лишний вес или ожирение

 

Каковы симптомы хронической болезни почек?

Если хроническая болезнь почек прогрессирует, то в крови повышается уровень содержания конечных продуктов обмена веществ. Это, в свою очередь, является причиной плохого самочувствия. Могут возникнуть разные проблемы со здоровьем – такие как повышенное кровяное давление, малокровие (анемия), болезни костной ткани, преждевременное обызвествление сердечно-сосудистой системы, изменение цвета, состава и объема мочи (см. Осложнения хронической болезни почек).
 
При прогрессировании болезни основными симптомами могут быть:

• слабость, чувство обессиленности
• одышка
• проблемы со сном
• отсутствие аппетита
• сухая кожа, зуд кожи
• мышечные спазмы, особенно по ночам
• отеки в ногах
• отеки вокруг глаз, особенно по утрам

 

Стадии тяжести хронической болезни почек Всего имеется пять стадий тяжести хронической болезни почек (см. таблицу 1). Стадия тяжести повреждения почек зависит от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), с помощью которой оценивается функция почек. От стадии тяжести хронической болезнью почек зависит дальнейшее лечение.
 
Таблица 1. Стадии тяжести болезни почек

Стадия тяжести	Описание	СКФ
1	Имеет место повреждение почек (альбуминурия или белок в моче), но при этом СКФ в пределах нормы.	СКФ > 90 мл/мин
2	Небольшое снижение СКФ	СКФ 60–89 мл/мин
3A 3B	Умеренное снижение  СКФ (возникают ранние симптомы почечной недостаточности)	СКФ 45-59 мл/мин   СКФ 30-44 мл/мин
4	Тяжелое снижение СКФ (т.е. стадия предиализа, возникают поздние симптомы почечной недостаточности).	СКФ 15-29 мл/мин
5	Конечная, терминальная стадия почечной недостаточности (возникает уремия, необходима почечно-заместительная терапия).	СКФ

 

Регулярно посещайте врача и обязательно делайте анализы именно с той частотой, как это было предписано врачом. Обязательно обсудите возникшие жалобы и проблемы с Вашим лечащим врачом или медсестрой. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением и самостоятельной постановкой диагноза.

   Для диагностики болезни почек существует два простых анализа, которые Вам может назначить семейный врач.
 
Анализ крови: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень креатинина в сыворотке. Креатинин является одним из тех конечных продуктов обмена белка, уровень которого в крови зависит от возраста, пола, объема мышечной массы, питания, физической активности, от того, какие продукты перед сдачей пробы (например, было съедено много продуктов из мяса), а также некоторых лекарств. Креатинин выделяется из организма через почки, а если работа почек замедляется, то уровень креатинина в плазме крови увеличивается. Определение уровня креатинина само по себе недостаточно для диагностики хронической болезни почек, поскольку ее значение начинает превышать верхний предел нормы только тогда, когда СКФ уменьшилась в два раза. СКФ рассчитывается при помощи формулы, включающей четыре параметра, которые учитывают показание уровня креатинина, возраст, пол и расу пациента. СКФ показывает, на каком уровне находится способность почек к фильтрации. В случае хронической болезни почек показатель СКФ показывает стадию тяжести болезни почек (см. таблицу 1).

 

Анализ мочи: в моче определяется содержание альбумина, кроме этого опре- деляется отношение к друг другу значений альбумина и креатинина в моче. Альбумин — это такой белок в моче, который обычно попадает в мочу в минимальных количествах. Даже небольшое увеличение уровня альбумина в моче у некоторых людей может быть ранним признаком начинающейся болезни почек, особенно у тех, у кого есть диабет и повышенное кровяное давление. В случае нормальной функции почек альбумина в моче должно быть не больше чем 3 мг/ ммоль (или 30 мг/г). Если выделение альбумина увеличивается еще больше, то это уже говорит о болезни почек. Если выделение альбумина превышает 300 мг/г, то в мочу выделяются и другие белки и это состояние называют протеинурией.
 

 

Если почка здорова, то альбумин не попадает в мочу. В случае поврежденной почки альбумин начинает поступать в мочу.

Если после получения результатов анализа мочи у врача появится подозрение, что имеет место болезнь почек, то дополнительно проводится повторный анализ мочи на альбумин. Если альбуминурия или протеинурия обнаруживается повторно в течение трех месяцев, то это говорит о хронической болезни почек.  

Дополнительные обследования

Ультразвуковое обследование почек: при диагностике хронической болезни почек является обследованием первичного выбора. Ультразвуковое обследование позволяет оценивать форму почек, их размер, расположение, а также определить возможные изменения в ткани почек и/или другие отклонения, которые могут препятствовать нормальной работе почек. Ультразвуковое обследование почек не требует специальной подготовки и не имеет рисков для пациента.
 
При необходимости и при подозрении на урологическое заболевание могут назначить ультразвуковое обследование мочевыводящих путей (а также анализ остаточной мочи), для мужчин могут назначить и ультразвуковое обследование предстательной железы и направить на консультацию к урологу. При необходимости и при подозрении на гинекологическое заболевание женщину направляют на консультацию к гинекологу.
 

Что нужно знать об обследовании с контрастным веществом, если у Вас хроническая почечная болезнь?

Такие диагностические обследования, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и ангиография используются для диагностики и лечения разных заболеваний и травм. Во многих случаях используются внутривенные и внутриартериальные контрастные вещества (с содержанием йода или гадолиния), что позволяет увидеть исследуемые органы или кровеносные сосуды.
 

Что особенно важно сделать перед проведением обследования с конт­растным веществом?

Если Вам назначили обследование с контрастным веществом, то нужно определить свою СКФ.
 
Вместе с лечащим врачом Вы сможете обсудить и оценить пользу или вред своему здоровью. Если обследование все же необходимо провести, соблюдайте следующие правила подготовки:

• За день до обследования и день после обследования пейте много жидкости (воду, чай и др.). Если Вы находитесь на лечении в больнице, то Вам через вену инфузионным путем введут необходимое количество жидкости. При нахождении на больничном лечении после обследования с контрастным веществом (в течение 48-96 часов) обычно назначается определение уровня креатинина в крови для оценки почечной функции. В амбулаторном обследовании с контрастным веществом Вашу почечную функцию сможет оценить Ваш семейный врач.
• Обсудите со своим лечащим врачом вопросы о том, какие лекарства нельзя принимать до обследования с контрастным веществом. Некоторые лекарства (антибиотики, лекарства против повышенного давления и др.) вместе с контрастными  веществами  начинают  действовать  как  яд.  За  день  до  и день после обследования ни в коем случае нельзя принимать метформин – лекарство от диабета.
• Между двумя обследования с контрастным веществом при первой же воз- можности нужно оставить достаточно времени, что контрастное вещество, которое использовали при первом обследовании, успело выйти из организма. Важно исключать повторные обследования с большим объемом контрастного вещества.

 

Как действует контрастное вещество на почки?

Иногда контрастное вещество может повредить работу почек. Самым большим риском является повреждение почек именно у больных хронической болезнью почек. Существует два редко встречающихся, но очень серьезных заболевания, которые могут возникнуть вследствие введения контрастного вещества: нефро- патия и нефрогенный системный фиброз.

 

Что такое нефропатия, возникшая вследствие введения контрастного вещества? Нефропатия, возникшая вследствие введения контрастного вещества, встре- чается редко, она может возникнуть у примерно 6% пациентов. Риск заболеть особенно высок у диабетиков, а также у людей с хронической болезнью почек.
 
В случае нефропатии, вызванной контрастным веществом, возникает резкое снижение функции почек в течение 48-72 часов после обследования. В боль- шинстве случае это состояние проходит и человек поправляется, но в редких случаях могут возникнуть серьезные проблемы как в почках, так и в сердечно- сосудистой системе.
 

Что такое нефрогенный системный фиброз? Нефрогенный системный фиброз является очень редким, но тяжелым заболеванием, которое повреждает кожу и другие органы. Нефрогенный системный фиброз представлен у некоторых пациентов с хронической болезнью почек на последних стадиях развития (4%), которые прошли магнитно-резонансную томографию с контрастным веществом, включающим гадолиний. Болезнь может развиться в течение периода от 24 часов до 3 месяцев начиная со дня проведения с контрастным веществом, включающим гадолиний.
 
Данное заболевание является очень редким и у людей с легким нарушением функций почек или с нормальной функцией почек возникновение нефрогенного системного фиброза замечено не было.
 

Знайте значение своих основных показателей – скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень креатинина в сыворотке. Попросите Вашего врача объяснить их значение. ​Если Вам нужно сделать обследования  с контрастным веществом (например компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томо- графия), то обсудите это прежде всего с Вашим врачом и следуйте его указаниям.

 

Возможности лечения хронической болезни почек зависят от стадии тяжести болезни почек, от сопутствующих заболеваний и других проблем со здоровьем.
 
Лечение может включать в себя:

• Лечение повышенного кровяного давления
• Лечение диабета
• В случае лишнего веса – его снижение.
• Изменение образа жизни: здоровое питание, уменьшение количества по- требляемой соли, достаточная физическая активность, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя (см. Чем Вы сами можете помочь лечению?).
• Лечение диализом и пересадка почки в случае хронической болезни почек на последних стадиях тяжести развития (стадия тяжести 5).
• Психологическая консультация и поддержка.

 

Лечение высокого кровяного давления в случае хронической болезни почек  Что такое кровяное давление?

Кровяное давление –  это давление, которое создается текущей в кровяных сосудах кровью на стенки  кровяных сосудов.  Единицей измерения кровяного давления является миллиметр ртутного столба (сокращенно мм рт. ст.) и кровяное давление определяется двумя числами –  систолическое и диастолическое кровяное давление –  например, 130/80 мм рт. ст. Систолическое давление или верхнее значение давления, означает уровень давления крови в момент, когда сердце выбрасывает  кровь  из  камеры, т.е.  при  сжатии сердца.

Диастолическое давление или нижнее значение давления, означает уровень давления крови в момент, когда сердце находится в моменте расслабления. 

Повышенное кровяное давление (гипертония) является распространенным заболеванием и часто сам человек не знает, что его показатель давления выше нормы. При прогрессировании болезни основными симптомами могут быть:
 
•    головная боль
•    учащенное сердцебиение
•    усталость
•    нарушение равновесия
 
Нелеченое повышенное давление может стать причиной поражения почек, заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта или глазных болезней. Повышенное кровяное давление может стать причиной повреждения почечных артерий и снизить функциональную способность почек. Почки с поврежденными артериями больше не могут выводить из организма конечных продуктов обмена веществ или излишнюю жидкость. Из-за излишней жидкости давление начинает повышаться еще больше.
 
Важно удерживать давление крови в пределах нормы. Независимо от возраста давление крови не должно превышать 140/90 мм рт.ст..
 
Если  у  Вас  есть  хроническая  болезнь  почек  и  присутствуют  дополнительные факторы риска (например альбуминурия, диабет, заболевания сердечно- сосудистой системы), то давление крови нужно удерживать на уровне 130/80 мм рт.ст..
 
Лучшим способом для измерения кровяного давления и для удержания его под контролем является самостоятельное измерение кровяного давления на дому (и в аптеке) при помощи аппарата для измерения кровяного давления.
 
Обсудите план лечения со своим лечащим врачом. При необходимости врач направит Вас на контрольное обследование к кардиологу или глазному врачу. Кроме приема лекарств в виде таблеток и контроля кровяного давления важную роль в лечении играет здоровый образ жизни (см. Чем Вы сами можете помощь лечению?).

 

 

Лечение диабета в случае хронической болезни почек

 Что такое диабет?
 
Диабет является хронической болезнью, в ходе которой  содержание  сахара в крови превышает нормальные показатели. Также возникают нарушения обмена углеводов, жиров и белков. В норме у здорового человек поджелудочная железа выделяет инсулин в количестве,  достаточном для  уравновешивании уровня содержания сахара в крови. В случае диабета выделение инсулина из поджелудочной железы нарушается и инсулина выделяется слишком мало или его выделение прекращается. Поэтому начинает расти уровень сахара в крови. Такое состояние начинает нарушать работу мышц и многих других органов, в том числе почек, сердца, кровяных сосудов, нервов и глаз.
 
Диабет I типа
 
Обычно начинается в детстве и возникает, если организм не может продуцировать инсулин в нужном количестве. Для удержания уровня сахара в крови под контро- лем всегда используется лечение инсулином.
 
Диабет II типа
 
Может формироваться медленно и сначала без симптомов. Причинами развития диабета II типа преимущественно являются наследственность (наличие заболе- вания у близких родственников), излишний вес, метаболический синдром (повышенное давление, ожирение в поясничной области, повышенное кровяное давление), а также диабет беременных. Если у человека диабет II типа, его организм по-прежнему продуцирует инсулин, но его уровень очень низок или его нельзя использовать правильным способом.
 
В случае диабета II типа уровень сахара иногда возможно удерживать под контролем при помощи правильного питания/диеты или физической активности, но обычно все же необходимо лечение таблетками и/или инсулином.

Для профилактики повреждения почек и/или при замедления прогрессирования заболеваний очень важно удерживать уровень сахара в крови под контролем. По результатам многих обследований лучшее значение гликированного гемоглобина (HbA1c) у людей с диабетом было 53 ммоль/моль или менее 7%.
 
Уровень крови в крови можно измерить самостоятельно при помощи глюкометра. Так Вы сможете сами измерить уровень сахара в крови и следить за удержанием его на правильном уровне. Спросите совета и дополнительной информации у своего семейного врача/медсестры, эндокринолога или мед- сестры, специализирующейся на диабете.
 
Для  измерения  уровня  сахара  в  крови  лучше  всего  подходит  время  перед едой (натощак) или через 1,5-2 часа после приема пищи. Ниже приведены рекомендуемые значения уровня сахара в крови.

 

Сахар в крови (ммоль/л)	В норме	Слишком высокий
До еды		> 6,5
1,5–2 часов после еды		> 8,0
Гликогемоглобин HbA1C (в %)		> 8,0
Гликогемоглобин HbA1C (в ммоль/моль)		> 64

 

Если у Вас высокое давление или диагностирована гипертония, Вы должны знать рекомендуемый уровень кровяного давления и держать его под контролем. Принимайте лекарства от гипертонии согласно назначенной врачом схеме лечения. Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и правильно принимайте лекарства.

 

Что нужно знать о лекарствах, если у Вас хроническая болезнь почек?

 Лекарства от гипертонии
 
В случае хронической почечной болезни для лечения гипертонии используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – эналаприл, рами- прил, фозиноприл, каптоприл и др., или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — например, валсартан, тельмисартан, лосартан, олмесартан, кандесартан. Исследования показали, что данные лекарства задерживают прогрессирование хронической болезни почек.
 
В то же время данные лекарства повышают риск возникновения гипрекалиемии (содержание калия в сыворотке крови поднимается на опасный уровень), риск увеличивается при одновременном употреблении обоих групп лекарств. Риск гиперкалиемии увеличивается в  связи с  уменьшением показателем почечной функции (СКФ).
 
Всем людям с хронической болезнью почек рекомендуются регулярные проверки уровня СКФ у семейного врача или другого лечащего врача, частота проверок зависит от функций почек и сопутствующих рисков.
 
Лекарства против диабета
 
Первичным выбором лекарств при лечении диабета II типа является метформин. Метформин применяют с целью контроля уровня сахара в крови и уменьшения содержания холестерина, и кроме этого он уменьшает риск возникновения сердечно- сосудистых заболеваний. В случае хронической болезни почек из-за нарушенной функции почек присутствует риск возникновения ацидоза, обусловленного приемом лекарств.
 
Если Ваш СКФ от 30 до 45 мл/мин/1,73 м2 (стадия G3B), то дозу принимаемого метформина нужно уменьшить, если Ваш СКФ меньше 30 мл/мин/1,73 м2 (стадия G4–G5), то прием лекарства нужно уменьшить и использовать для этого другие лекарства. Обсудите план лечения со своим лечащим врачом.

 

 

Другие распространенные лекарства, которые используют для лечения разных заболеваний  
Статины
 
Статины используются для профилактики заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний. Статины уменьшают содержание холестерина в крови. Использование статинов у пациентов с хронической болезнью почек дает хорошие результаты при профилактике серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.
 
Аспирин
 
Аспирин часто используют в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Аспирин обладает разжижающим кровь свойством и поэтому вместе с потреблением аспирина повышается риск кровотечений. Если у Вас есть какое-либо заболевание сердечно-сосудистой системы, то при приеме аспирина Вы должны оценить вместе с врачом соотношение возможной пользы и риска кровотечения, при этом надо учитывать состояние своего здоровья и сопутствующие заболевания.
 
Нестероидные противовоспалительные средства
 
Если Вы регулярно употребляете нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — например, ибупрофен, напроксен, диклофенак или целекоксиб, то желательно проводить проверку функции почек не реже раза в год. Избегайте прием НПВС, если Ваш показатель СКФ слишком низок (до 30 мл/мин/1,73 м2). Не принимайте НПВС вместе с аспирином. Если кардиолог назначил Вам аспирин, проконсультируйтесь с врачом, какие лекарства для лечения болезней суставов и лечения боли можно будет безопасно принимать вместе с ним.
 
Дигоксин
 
Дигоксин — это широко используемое лекарство для лечения сердечной недостаточности и определенных типов нерегулярной сердечной деятельности. В случае хронической болезни почек дигоксин нужно принимать осторожно и учитывать состояние почечной функции. При уменьшении почечной функции концентрация дигоксина в крови может увеличится и вследствие этого может возникнуть накопление дигоксина в организме.

Антибиотики
 
Аминогликозиды являются антибиотиками определенного типа, которые используются для лечения разнообразных бактериальных заболеваний (например воспаление легких, острый бронхит и другие воспалительные заболевания). Использование аминогликозидов является распространенной причиной токсического повреждения почек, возникающего из-за приема лекарств (нефротоксических лекарств). Иногда все же прием аминогликозидов необходим. Аминогликозиды назначает врач, который при помощи анализа крови контро- лирует и  концентрацию лекарства в крови.
 
Витамин D
 
До начала приема витамина D обязательно проконсультируйтесь со своим семейным или лечащим врачом. В случае недостатка витамина D и хронической болезни почек желателен прием витамина D, исходя из определенного уровня содержания витамина D (25-OH).
 
Чтобы избежать передозировки витамина D, нужно отслеживать уровень витамина D в крови, частоту контрольных обследований назначает семейный врач.
 

Уровень витамина D в сыворотке:
	авитаминоз
25–50 nmol/L	тяжелый гиповитаминоз
50–75 nmol/L	гиповитаминоз
> 75 nmol/L	достаточный уровень
> 300 nmol/L	токсичный уровень

Источник: Haiglate Liit

При приеме витамина D могут возникнуть побочные действия, которые могут зависеть от стадии тяжести хронической болезни почек (излишнее количество кальция в крови, быстрое прогрессирование хронической болезни почек и др.).
 

Используйте только те лекарства, которые были назначены и разрешены врачом. Некоторые лекарства могут повредить почки. Знайте наименования своих лекарств и их дозы. Принимайте их только так, как это было предписано врачом. Используйте только такие пищевые добавки и витамины, которые Вам порекомендовал Ваш врач. Обязательно обсудите возникшие вопросы, связанные с лекарствами, вита- минами и пищевыми добавками с Вашим лечащим врачом или медсестрой. При посещении врачей всегда информируйте их, что у Вас хроническая болезнь почек. Вы также должны проинформировать лечащего врача о том, что другой врач назначил Вам какой-либо курс лечения.

  
 

Осложнения хронической болезни почек

Возникновение осложнений хронической болезни почек зависит напрямую от тяжести нарушения функций почек, что может быть обнаружено при помощи определения уровня СКФ и числовых показателей альбуминурии/протеинурии. При уменьшении СКФ осложнения встречаются чаще и они становятся более тяжелыми.
 
Основные осложнения:

• Недоедание, одной из причин которого может быть недостаточное количество калорий и/или белка в пище.
• Метаболический  ацидоз  –  это  нарушение  кислотно-щелочного  баланса, причиной которого является нарушенная работа почек. Почки не фильтруют достаточно крови и из-за этого уменьшается выделение кислоты (ионов водорода).
• Содержание в крови калия начинает превышать норму (гиперкалиемия), если выделение калия уменьшается из-за нарушения функций почек. Причиной этого может быть потребление продуктов с большим содержанием калия и прием лекарств, которые нарушают выделение калия (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики и др).
• Нарушения баланса минеральных веществ (недостаток кальция и витамина D и излишнее содержание фосфора) и болезни костной системы (ренальная остеодистрофия). Риск появления заболеваний костной системы больше всего тогда, когда хроническая болезнь почек достигает стадии тяжести 3a-5. Уровень в крови фосфора, витамина D и кальция оценивается при проведении анализа крови.

Заболевания костной системы являются частыми осложнениями хронической болезни почек, поскольку из-за повреждения почек из организма через кровь не выделяются излишние фосфаты и таким образом возникает гиперфункция паращитовидной железы (увеличивается уровень гормона паращитовидной железы – паратгормона), что, в свою очередь, является причиной вымывания кальция из костей.

 
Такие нарушения баланса содержания кальция и фосфора приводят в случае отсутствия лечения к нарушению окостенения, болям в костях и переломам. В случае нарушения баланса кальция и фосфора образования костной ткани (кальцификаты) начинают покрывать внутренние органы и кровеносные сосуды, что является причиной нарушения функционирования данных органов.

• Анемия может возникнуть вследствие нарушенного эритропоэза (эритро- поэзом называют процесс образования красных кровяных телец или эритро- цитов) и низкого уровня железа в крови.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые способствуют дисли- пидемии (увеличение содержания холестерина в крови и изменение его структуры).

Хроническая болезнь почек часто сопровождается заболеваниями сердца. Из-за небольшой физической активности, неправильного питания и лишнего веса может увеличиться уровень холестерина в крови, что в свою очередь, может повредить артериальные кровеносные сосуды во всех органах и увеличить риск появления сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Анемия в случае хронической болезни почек
 
Если почки заболели или повреждены, они не продуцируют в достаточном количестве эритропоэтин (ЭПО). Эритропоэтин, выработанный почками, не- обходим для формирования в костном мозге красных кровяных телец (эритроцитов). Эритроциты занимаются транспортировкой кислорода в организме. Если почки не вырабатывают в достаточном количестве эритропоэтин, и из-за этого уменьшается количество эритроцитов, то начинает развиваться малокровие или анемия. Анемия возникает у большинства пациентов с хронической болезнью почек.
 
Другой распространенной причиной возникновения анемии является недостаточное содержание железа, витамина В и фолиевой кислоты.

Симптомы анемии:

• бледность
• чувство усталости
• нехватка энергии в ежедневной деятельности
• отсутствие аппетита
• нарушения сна
• снижение концентрации внимания
• головокружения и боли в голове
• учащенное сердцебиение
• одышка и нехватка воздуха

 
Анемия встречается чаще всего у пациентов:

• с умеренно и тяжело пораженной функцией почек (стадия тяжести хрони- ческой болезни почек 3 или 4)
• с конечной стадией почечной недостаточности (стадия тяжести 5)

 
Не у всех людей с хронической болезнью почек появляются симптомы анемии. Если у Вас хроническая болезнь почек, то для проверки на возможную анемию нужно определять уровень гемоглобина (Hb) в крови не реже одного раза в год. Гемоглобин является частью красных кровяных телец, которые переносят кислород по всему телу. При слишком низком уровне гемоглобина мы имеем дело с анемией — важно выяснить причину анемии, чтобы запланировать правильную схему лечения.
 
Лечение анемии зависит от видов вызывающих ее причин. Лечение анемии очень важно, так как оно помогает предупреждать заболевания сердца и возникновение других проблем со здоровьем. Если у Вас уже есть какое-либо заболевание сердца, то лечение анемии поможет уменьшить риск его прогрессирования.

 

Возможности лечения анемии:

• Специальное лечение лекарствами, стимулирующими эритропоэтин (ESA). Врач обсудит с Вами пользу и риски ESA до начала лечения и проконтролирует действие ESA во время лечения. Лечение ESA не всегда оправдано, иногда достаточно приема препаратов с железом.
• Железосодержащие  препараты.  Для  большинства  людей  прием  железо-содержащих препаратов безопасен. Если у Вас аллергия на некоторые лекарства, сообщите об этом врачу. В некоторых редких случаях побочными действиями препаратов железа могут быть низкое кровяное давление, тошнота, рвота, понос, и возникновение избытка железа в организме. Некоторые реакции могут быть опасными и повредить здоровью.
• Врач сделает анализ Вашей крови для контроля содержания в ней железа и вынесет решение по поводу более безопасного и правильного метода для приема препаратов с железом. Железо можно принимать как в виде еды, таблеток, так и через инъекции.
• Витамин B₁₂ или фолиевая кислота. Эти препараты помогают сбалансировать лечение анемии. Для того, чтобы помочь обеспечить согласованное и безопасное лечение, врач может в случае хронической болезни почек и анемии порекомендовать Вам прием витамина  В₁₂ и фолиевой кислоты или добавить в Ваш рацион содержащие их продукты.
• Переливание  крови.  Если  уровень  гемоглобина  в  Вашей  крови  упадет на слишком низкий уровень, то Вам могут назначить переливание крови (красных кровяных телец). Красные кровяные тельца вводят в Ваш организм через вену и это увеличит их содержание в крови, что, в свою очередь, увеличит и снабжение организма кислородом.

 

Старайтесь быть активными в процессе поддержания своего здоровья. Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении. Обязательно обсудите возникшие вопросы с Вашим лечащим врачом или медсестрой.

     В случае хронической болезни почек нет какой-либо определенной показанной для данного заболевания диеты. Ваш лечащий врач проконсультирует Вас на тему рекомендаций по режиму питания согласно тому, как изменяется функция почек во время болезни. Врач оценит на основании результатов анализов крови, получаете ли Вы из пищи необходимые питательные вещества и калории в достаточном количестве. При прогрессировании хронической болезни почек может начаться накопление некоторых веществ в организме (например, калий). В случае хронической болезни почек важно питаться полноценно, следить за объемом пищи и ее разнообразием. Все это поможет почкам лучше справиться со своей функцией. Отслеживание диеты при помощи Вашего лечащего врача и ее целесообразное изменение поможет защитить Ваши почки и предупредить прогрессирование хронической болезни почек. В случае легкого поражения почек в качестве основы режима питания можно взять так называемую пирамиду питания, но в случае тяжелого поражения почек диету нужно обязательно согласовать с врачом.

Определите свой интервал здорового веса и старайтесь удерживать Ваш вес в его пределах. Интервал здорового веса можно легко рассчитать при помощи формулы индекса массы тела (ИМТ) (вес человека в килограммах делят на возведенный в квадрат рост человека в метрах). Лучше обсудить дополнительно с врачом, насколько действительны для Вас полученные значения.
 
Индекс массы тела:

•  до 19 – недостаточная масса телa
• 19-24,9 – нормальный вес
• 25-29,9 – избыточная масса тела
• более 30 – ожирение

Если Вы слишком много теряете в весе, Ваш врач может порекомендовать специальные пищевые добавки. Если же вес тела слишком большой, это является большой нагрузкой для почек. В данном случае нужно обсудить с врачом, как именно можно понемногу снизить вес, без того, чтобы это было опасным для Вашего здоровья. Если вес тела увеличивается слишком быстро, обязательно проинформируйте об этом врача. Внезапное увеличение веса тела, которое сопровождается отеками, проблемами с дыханием и увеличением кровяного давления, может быть знаком того, что в Вашем организме накопляется слишком много жидкости.
 
Натрий
 
Натрий – это минеральное вещество, которое помогает регулировать обмен жидкости между кровью и тканями в организме, функции нервной системы и сохранять кислотно-щелочной баланс. Излишний натрий влияет на объем жидкости в организме и это может быть причиной увеличения кровяного давления, а также отека ног. В случае хронической болезни почек нужно ограничить содержание натрия в пище.
 
Натрий находится в большом количестве в соли, а также в продуктах, в которые добавлена соль. Больше всего соли находится в готовых соусах (например соевый соус), в приправах (чесночная или луковая соль), в готовых продуктах (супы в банках, консервы, сухие супы, бульоны), в обработанных продуктах (например ветчина, бекон, колбасы, копченая рыба), в соленых снэках, картофельных чипсах, соленых орехах и печеньях, в большинстве продуктов быстрого приготовления.

Некоторые рекомендации для уменьшения потребления соли:

• Покупайте свежие продукты и готовьте из них дома.
• Выбирайте продукты с меньшим содержанием соли. Не используйте при приготовлении продуктов соли больше, чем одну щепотку.
• Избегайте добавления соли во время еды.
• При добавлении приправ используйте свежие или сушеные травы и пряности, лимонный сок, ароматический уксус.
• Не используйте заменители соли, если врач их не рекомендовал. Большинство заменителей соли содержит излишнее количество калия.
• Старайтесь не есть фастфуд и готовые продукты, так как они содержат много скрытой соли.
• Внимательно читайте этикетки, чтобы выбирать продукты с меньшим содержанием соли.

 
Белки
 
Белки необходимы для нормальной деятельности мышц и тканей, для заживания ран и борьбы с инфекциями. Белки могут быть животного и растительного происхождения. Для ежедневной деятельности необходимы оба вида белков. Источниками животных белков являются, например, яйца, рыба, курица, красное мясо, молочные продукты и сыр. Источниками растительных белков являются овощи и зерновые культуры, бобовые и орехи.
 
В  случае  хронической  болезни  почек  потребление  как  слишком  большого, так и слишком малого количества белка может ухудшить состояние Вашего здоровья.  Сбалансированное  потребление  белков  поможет  Вам  уменьшать как нагрузку на почки, так и содержание конечных продуктов обмена веществ в крови, и таким образом замедлить прогрессирование заболевания. В то же время белковые продукты нельзя полностью исключать из рациона, так как безбелковая диета может стать причиной слабости, усталости и недоедания. Врач поможет Вам определить, сколько белка должна содержать Ваша пища в зависимости от состояния функции почек. Если из-за хронической болезни почек в пище ограничено содержание белков, то это значит, что может существенно уменьшиться и источник калорий. В таком случае Вы должны получать недостающие калории из других источников, которые не содержат белка. Например, можно увеличить потребление углеводов или добавить в свой рацион растительные жиры.

Некоторые рекомендации для разумного потребления белков:

• Вы должны знать, какое количество белков Вы можете потреблять за один день.
• Изучите, какие продукты содержат белок и выберите среди них наиболее подходящие для Вас.
• Старайтесь съедать за один раз небольшое количество белка.

 
Калий
 
Калий является важным минеральным веществом, которое помогает правильной работе мышц, нервов и сердца. Слишком высокое или слишком низкое количество калия в крови может быть опасным для организма. Обычно излишний калий удаляется из организма через почки. Если хроническая болезнь почек прогрессирует, то уровень калия в крови начинает расти, поскольку почки не способны более выводить из организма излишний калий (см. “Осложнения хронической болезни почек”). Уровень в крови калия оценивается регулярно при проведении анализа крови. Если содержание калия в крови слишком низкое, Ваш врач может назначить заменители калия. В случае, если содержание калия слишком высокое, назначаются лекарства, которые могут сбалансировать уровень калия в крови. Содержание калия в организме можно успешно регулировать и при помощи изменения диеты.
 
Если Вы должны ограничить потребление продуктов, содержащих калий, то:

• Изучите, какие продукты содержат наибольшее и наименьшее количество калия и делайте выбор в сторону здорового рациона.
• Внимательно читайте этикетки, чтобы выбирать продукты, не содержащие хлорид калия.

Фосфор и кальций
 
Фосфор является минеральным веществом, играющим важную роль в функционировании клеток, в регуляции мышечной работы, деятельности мозга и нервной системы, в формировании зубов и костей. Фосфор получают прежде всего из продуктов животного происхождения. Здоровые почки выделяют из организма излишние фосфаты, но в случае хронической болезни почек на далеко зашедших стадиях почки могут не справляться с этой задачей.
 
Кальций является минеральным веществом, важным для формирования цельных, здоровых костей и зубов, для свертывания крови и для функционирования сердца и нервов. Несколько продуктов, которые являются хорошими источниками кальция, часто содержат слишком много фосфора.

Если содержание фосфора в крови слишком большое, то содержание кальция уменьшается и кальций вымывается из костей. Кальций начинает накапливаться в кровеносных сосудах, суставах, мышцах и сердце – там, где обычно он не должен быть (см. “Осложнения хронической болезни почек”).
 
Для того,  чтобы  предупредить  вымывание  кальция  из  костей  и  уменьшить уровень фосфатов в крови, нужно ограничить потребление продуктов, которые содержат в большом количестве фосфор (например молочные продукты, бобы, горох, орехи, семена, продукты из зерновых культур, кока-кола).
 
Врач может назначить Вам лекарства, которые называют фосфор-связывающими препаратами. Лекарство нужно принимать во время еды согласно назначенной врачом частоте. Лекарство связывает фосфор таким образом, что он не может попасть в кровь.

•  В некоторые упакованные продукты добавляется фосфор. Чтобы избежать потребление излишнего фосфора, обязательно прочитайте этикетку.

Потребление жидкости
 
В случае легкой и умеренной стадии тяжести хронической болезни почек потребление жидкости обычно не ограничивают. Обсудите с врачом или медсестрой, сколько Вы должны потреблять жидкости. Если Вы чувствуете, что в теле начи- нает накапливаться жидкость и ноги опухают, обязательно проинформируйте об этом врача. Если болезнь почек все больше прогрессирует, может понадобится ограничение суточных объемов потребляемой воды.
 
Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то:
 

• Уточните, какое максимальное количество жидкости Вы можете потреблять за сутки. Каждый день начинайте с наполнения кувшина разрешенным количеством воды. Если в течение дня Вы пьете также кофе или чай, вылейте из кувшина соответствующее количество жидкости. Если кувшин опустел, то это значит, что уже Вы использовали назначенный лимит жидкости.
• Нужно помнить, что многие твердые продукты также содержат жидкость, также нужно для расчета потребляемой жидкости необходимо учитывать и жидкость в супах.
• Старайтесь выбирать полезные здоровью напитки. Контролируйте содер- жание сахара, фосфора и кальция в напитках.
• Если иногда Вы едите консервы, то жидкость из консервов также учитывайте в расчете дневного лимита или сливайие лишнюю жидкость из консервной банки перед едой.

Если Вы вегетарианец
 
Если Вы вегетарианец, то oбязательно проинформируйте об этом своего врача. Диета вегетарианцев может содержать продукты со слишком большим количеством калия и фосфора, и, в то же время, содержать меньше белка. С каждодневной пищей нужно получать сбалансированное и правильно скомбинированное количество растительных белков и необходимое количество калорий. В то же время нужно держать под контролем уровень калия и фосфора в крови. Если еда недостаточно калорийна, то для производства энергии организм начинает потреблять белки.
 

Если Вы должны ограничить потребление какого-либо пищевого продукта, обсудите со своим врачом или медсестрой, как правильно построить свой пищевой рацион, чтобы с ежедневной порцией еды Вы все же получали необходимые питательные вещества и калории. ​Учитесь читать этикетки на упаковках продуктов, чтобы знать, сколько натрия, белка, калия, фосфора и кальция содержится в разных пищевых продуктах. Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь достичь снижения веса тела. Снижение  веса тела поможет почкам дольше работать в  нормальном режиме. Если вес тела увеличивается слишком быстро, обязательно проинформируйте об этом врача. Пейте достаточно жидкости. Уменьшите количество потребляемой с пищей соли.

  

Потребление алкоголя и курение

Курение может оказывать серьезное долговременное действие на функции почек. Курение повреждает кровеносные сосуды. Люди с хронической болезнью почек чаще подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы, чем здоровые люди. Курение играет при этом роль вспомогательного фактора риска. Если у Вас хроническая болезнь почек, то вместе с врачом нужно найти лучший способ бросить курить.

В случае хронической болезни почек потребление алкоголя не противопоказано полностью. Однако принимать алкоголь можно только в очень умеренных количествах. Излишнее потребление алкоголя может повредить печень, сердце и мозг и стать причиной серьезных проблем со здоровьем.

Женщинам не рекомендуется употреблять алкоголь в количестве более 1-2 единиц, а мужчинам – более 2-3 единиц за день. В течение одной недели по крайней мере три дня подряд нужно сделать безалкогольными. Одна единица алкоголя приравнивается с 10 граммами абсолютного алкоголя. Одной единицей является, например, крепкий алкогольный напиток (4 сл), рюмка вина (12 сл) или 250 мл 4% пива.

Физическая активность
 
Физическая активность и занятия спортом в случае хронической болезни почек не противопоказаны. Наоборот, достаточный объем физической активности помогает лучше справляться с болезнью.
 
Умеренная физическая активность важна, так как:

• дает Вам энергию
• улучшается сила и упругость мышц
• помогает Вам расслабиться
• помогает удерживать кровяное давление под контролем
• уменьшает содержание холестерина и триглицеридов в крови
• улучшает сон, делает его более глубоким
• помогает удерживать здоровый вес
• помогает предупреждать возникновение заболеваний сердца и диабета
• растет уверенность в себе и улучшается общее самочувствие

Каждый день Вы  можете тренироваться только небольшой период времени, но влияние тренировки длится весь день. До начала регулярных тренировок обязательно поговорите со  своим врачом. Врач может помочь Вам  выбрать подходящие виды спорта исходя из Вашего состояния здоровья и раннего опыта тренировок. При необходимости лечащий врач направит Вас на консультацию к врачу восстановительной медицины.
 
Хорошо подходят аэробные тренировки – ходьба, скандинавская ходьба, походы, плавание, водная гимнастика, езда на велосипеде (как в помещениях, так и на открытом воздухе), езда на лыжах, аэробика или другая деятельность, где необходима работа большой группы мышц. Если предпочитаются более спокойные тренировки, то для этого хорошо подходит йога.

Если Вы ранее не занимались спортом регулярно, то начинайте с легких тренировок, которые длятся 10-15 минут в день. Постепенно увеличивая нагрузку, Вы можете увеличить продолжительность тренировки до 30-60 минут и Вы тренироваться в большинстве дней недели. Начните свою тренировку с разминки и заканчивайте растяжкой, эти упражнения помогут Вам предупредить травмы. Старайтесь встроить свой график тренировок в план дня — тренировки можно проводить, например, утром или вечером. После основного приема пищи нужно подождать с тренировкой примерно один час. Также не рекомендуется проводить тренировки непосредственно перед сном (приблизительно один час).

Самым простым способом контролировать то, насколько Вам подходит трени- ровка:
 

• во время тренировки Вы должны быть способны говорить с компаньоном без одышки.
• в течение приблизительно одного часа после тренировки пульс должен восстановиться, самочувствие должно обычным. Если данные пункты не выполнены, то в следующий раз нужно тренироваться в более спокойном режиме
• мышцы не должны болеть настолько, чтобы это было препятствием для следующей тренировки
• интенсивность тренировки должна быть на уровне удобной нагрузки

И все же есть некоторые знаки, говорящие о том, что Вы должны отказаться от тренировок или прервать их:

• чувствуете себя очень уставшим
• во время тренировки возникает одышка
• чувствуете боль в груди, частота сердцебиений учащается внезапно или становится нерегулярной.
• чувствуете боль в животе
• в мышцах ног возникают спазмы
• возникает головокружение или сонливость

 
Помните, что регулярная физическая активность не дает “разрешение” на неконтролируемое потребление продуктов, которые должны быть ограничены. Диета и тренировка должны действовать совместно. Если Вы чувствуете, что кроме увеличения физической активности вырос и Ваш аппетит, обсудите это с врачом или диетологом. Они помогут изменить рацион так, чтобы количество потребляемых калорий было бы достаточным.

 

Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку. ​В течение недели должно быть по крайней мере три безалкогольных дня подряд. Каждый день нужно находить время для физической активности. Гуляйте, проводите легкие тренировки или займитесь садом или огородом

     Если у Вас диагностирована хроническая болезнь почек, то сначала это может вызвать негативные чувства. Информация о диагнозе может сначала вызвать шок, в нее бывает трудно поверить — может возникнуть тревожность в связи с каким-либо конкретной ситуацией (например обследование, процедура) или в общем (потеря контроля над своей жизнью, снижение качества жизни).
 
Человек может рассердиться, обвинять других и отрицать ситуацию – это первичные нормальные эмоции, но по прошествии некоторого времени человек должен начать признавать болезнь и привыкнуть к ней. После этого уже можно справится с необходимыми изменениями жизни, исходящих из хронической болезни почек. Если негативные чувства остаются сильными на протяжении времени и являются причиной ежедневных проблем, о них обязательно нужно рассказать врачу. На приеме у врача легче говорить о том, что является причиной физического неудобства: усталость, плохое самочувствие, головокружение и др. О своих чувствах всегда говорить сложнее и этого стараются избегать. Забота о психологическом состоянии также важна, признание своих чувств и воз- можность высказаться о них позволяют нам освободиться от них, и врач сможет найти возможность Вам помочь.
 
Стресс в основном появляется из-за изменений, которые нужно вводить в свою жизнь: менять рацион питания, зависимый от состояния почечной функции, привыкнуть к заболеванию, помнить о приеме лекарств. Вы можете получить много новой информации одновременно, и понимание ее может быть сложным. Лучший способ справиться со стрессом – признать, что проблема существует, ей нужно заниматься и это займет время. Общее плохое самочувствие и усталость (как физическая, так и эмоциональная) могут в какой-то момент довольно частыми. Вы можете чувствовать себя усталым и легко уязвимым вплоть до слез. Может быть представлено несколько симптомов – например, раздражительность, потеря личности, потеря интереса к происходящему вокруг, проблемы со сном. Эмоциональное истощение является причиной общей усталости. Такое состояние может возникнуть и прогрессировать медленно и практически незаметно. Если чувство печали уже становится отчаянным или безнадежным, из-за усталости нет больше мотивации делать что-либо, и такое состояние длится дольше чем 2 недели, то нужно проинформировать об этом врача.

Не смотря на то, что Вы не можете изменить диагноз, со своей стороны Вы можете сделать много для того, чтобы лучше справиться с болезнью:
 

• Обратите внимание на свои эмоции, не отрицайте их. Даже если Вы думаете, что эти эмоции не связаны с болезнью, расскажите о них, так как удержание в себе эмоций увеличивает стресс. Поделитесь ими с людьми, которым Вы доверяете – близкими, друзьями, своим врачом, медсестрой. Никто не может читать Ваши мысли, но люди всегда могут прийти Вам на помощь.
• Находите и читайте информацию о хронической болезни почек и о ее лечении, будьте активны при принятии решений, касающихся плана лечения. Не бойтесь задавать вопросы. До визита к врачу запишите все свои возникшие вопросы. Многие пациенты признают, что информированность о своей болезни и лечении помогает им чувствовать себя задействованным в процессе лечения. Если Вам кажется, что Вы не можете запомнить всю сказанное доктором, возьмите с собой на прием близкого человека или запишите полученную важную информацию.
• Старайтесь  активно  менять  свой  образ  жизни  и  придерживайтесь  реко- мендаций врача.
• Позаботьтесь о себе. Порадуйте себя любимыми занятиями: слушайте успокаивающую музыку, читайте любимую литературу или журналы, посещайте театр, совершайте прогулки на природе. Совершенно нормально сообщать людям о том, что Вы чувствуете, что не хотите и не успеваете участвовать в социальной деятельности.
• Если Вы чувствуете, что не хотите говорить о своих тревогах и обсуждать их, ведите дневник. Иногда запись своих мыслей помогает лучше справиться со своими чувствами и это в какой-то момент может облегчить и разговоры о них.
• При необходимости нужно прибегнуть к профессиональной помощи. В случае постоянных социальных проблем и перепадов настроения спросите врача, к какому специалисту Вы должны обратиться.
• Принимайте помощь, если Вы нуждаетесь в ней. Если люди предлагают помощь, значит они действительно хотят Вам помочь. Это придает им уверенность в том, что они участвуют в Вашей жизни и Вы нуждаетесь в них. Ваши близкие и друзья могут быть основным опорным пунктом Вашей поддержки.
• Местные объединения пациентов с хронической болезнью почек или группы поддержки являются хорошими местами для общения с другими пациентами. Там Вы можете получить и практические советы, обучающие курсы и эмо- циональную поддержку.

 

Свободное время и отпуск

Не отказывайтесь от своих любимых занятий и хобби. Они помогут Вам расслабиться, держать контакт с друзьями и отвлечься. Вы сами можете решить, насколько много Вы хотите говорить о своей болезни.  Отдых является важным, так как это то время, которое Вы можете провести со своими близкими вдалеке от ежедневных обязанностей. Если Вы планируете путешествие, проинформируйте об этом врача. Проконтролируйте, сделаны ли Вам необходимые анализы, запасены ли все необходимые лекарства, и узнайте, в какие медицинские учреждения при необходимости можно будет обратиться.
 

Работа

Возможность работы является для всех людей важным источником хорошей самооценки и удовлетворенности своей жизнью. Диагноз хронической болезни почек еще не значит, что Ваша трудоспособность потеряна вплоть до того момента, когда заболевание начнет непосредственно влиять на деятельность, связанную с работой и ежедневными обязанностями (например, ограничения во время заместительного лечения для почек, которые становятся необходимыми в последних стадиях тяжести хронической болезни почек). Конечно, Вы должны обсудить с врачом и допустимые в случае Вашей болезни продолжительность рабочих часов и виды работы (например, поднятие тяжести). Ваш лечащий врач сможет направить Вас на прием к врачу восстановительного лечения, который научит Вас правильным движениям или рабочим приемам. Вашего работодателя нужно проинформировать о том, нуждаетесь ли Вы в изменениях рабочего режима.

 

Медицинское страхование В Эстонии действует система медицинского страхования, работающая на принципах солидарного страхования. Принцип солидарности означает, что все лица, имеющие медицинскую страховку, получают одинаковую медицинскую помощь, независимо от объема их денежного вклада, личных медицинских рисков или возраста. Право на медицинское страхование есть у людей, которые являются постоянными жителями Эстонии или находятся в Эстонии на основании срочного вида на жительство, или права на жительство, если за них выплачивается социальный налог. Кроме этих категорий, право на медицинское страхование имеют дети в возрасте до 19 лет, школьники, студенты, военнослужащие срочной  службы, беременные, безработные, находящиеся в  отпуске по уходу за ребенком, супруги-иждивенцы, пенсионеры, опекуны инвалидов, лица с частичной  или  отсутствующей трудоспособностью и  лица,  заключившие договор о  добровольном страховании. Расходы на  лечение застрахованного человека оплачивает Больничная касса. Статус медицинского страхования Вы можете проконтролировать на государственном портале www.eesti.ee в рубрике “Данные о медицинском страховании и семейном враче”.
 

Денежные компенсации Больничная касса платит застрахованным лицам многие денежные компенсации, такие как компенсации по нетрудоспособности, дополнительная компенсация за лекарства и компенсации за услуги лечение зубов и искусственного оплодотворения. Подробную информацию о денежных компенсациях Вы можете прочитать на интернет-странице http://haigekassa.ee/ru/cheloveku/denezhnye-kompensacii  

Лекарства, медицинские вспомогательные средства и вспомогательные средства

Льготные лекарства

Не смотря на то, что лекарства сейчас очень дорогие, часть их стоимости помогает компенсировать Больничная касса. Льготная скидка на лекарства, т.е. полная и частичная оплата лекарств является одним из способов обеспечения населения доступными по цене лекарствами. Это помогает избегать такой ситуации, когда человек не может начать необходимое лечение из-за слишком высокой цены на него. При покупке каждого рецепта покупатель должен оплатить обязательную долю самофинансирования, которая зависит от льготной ставки на данном рецепте. Ее величина составляет около 1-3 евро. К оставшейся части цены рецепта применяется льготная ставка согласно проценту выписанного рецепта. Таким образом покупатель дополнительно к обязательной доле финансирования платит и оставшуюся после вычета льготы часть цены. В случае, если для данного лекарства установлена предельная цена и цена покупаемого лекарства превышает предельную цену, то кроме доли обязательного финансирования и доли, оставшейся после вычета льготы, покупатель должен оплатить и часть цены, превышающей предельную цену. Последнюю долю называют часть стоимости рецепта, оплату которой невозможно избежать при выборе дорогой лекарственной упаковки. Покупатель рецепта при рациональном выборе лекарства с таким же действующим веществом, но со стоимостью не выше предельной цены может сэкономить значительные суммы.

 

Медицинские вспомогательные средства

Больничная касса компенсирует застрахованным необходимые медицинские вспомогательные средства, которые используются на дому и с помощью которых можно лечить болезни и травмы или применение которых препятствует углублению болезни.  Потребность в медицинских вспомогательных средствах оценивает лечащий врач и оформляет дигитальную карту для приобретения медицинского вспомогательного средства со льготой. Для покупки медицинского вспомогательного средства нужно обратиться в аптеку или в фирму, заключившую договор с Больничной кассой и предоставить взятый с собой документ, удостоверяющий личность.
 
Подробную информацию о льготных лекарствах и медицинских вспомогательных средствах Вы можете прочитать на интернет-странице.

Вспомогательные средства Вспомогательные средства – это изделие или средство, с помощью которого можно предупредить возникшим или врожденным пороком здоровья или прогрессирование заболевания, компенсировать нарушение функций, обусловленное каким-либо повреждением или пороком здоровья, а также сохранять физическую и социальную независимость, работоспособность и активность.
 
Вспомогательные средства можно купить или взять в прокат на основании личной карты вспомогательных средств.
 
Основанием ходатайства о получении личной карты вспомогательных средств является  справка  от  врача  или  потребность  в  вспомогательном  средстве, которое было установлено реабилитационной группой специалистов. Потреб- ность во вспомогательном средстве не должна быть зафиксирована в справке врача или реабилитационном плане с точностью кода ISO, но должна быть записана в понятной для всех форме. Из нее должно быть ясно, в каком именно вспомогательном средстве нуждается человек. В случае некоторых вспомогательных средств (например протезы голени, инвалидные кресла, инвароллеры и др.) потребность смогут определить только врач-специалист или реабилитационная группа специалистов.
 
Точную информацию по поводу вспомогательных средств Вы можете найти на интернет-странице. 
 

Оценка работоспособности Начиная с 1 января 2017 года вместо нетрудоспособности оценивается трудоспособность. Трудоспособность и/или порок здоровья определяют индивидуально для каждого человека соответственно его состоянию здоровья. Трудоспособность оценивает касса по безработице и порок здоровья определяет департамент социального страхования.
 
Оценка трудоспособности — это окончательное установление трудоспособ- ности человека, при этом учитывается состояние здоровья человека и оценка своей трудоспособности самим человеком. Касса по безработице подтверждает частичную трудоспособность или ее отсутствие на срок до пяти лет, до не дольше года вступления в пенсионный возраст. Дополнительную информацию об оценке трудоспособности Вы можете найти на интернет-странице кассы по безработице.

 

Определение порока здоровья

Порок, недостаток здоровья – это возникшая по причине состояния здоровья ущербность или отклонение, в случае которых у человека возникают препятст- вия и проблемы со способностью справится с ежедневной деятельностью и участием в жизни общества.
 
Ходатайствовать об установлении порока здоровья возможно, если:
 

• из-за проблем со здоровьем Вам трудно справиться с ежедневной деятел ностью и участвовать в жизни общества
• по сравнению с Вашими ровесниками Вы чаще нуждаетесь в руководстве, контроле и помощи

Порок здоровья устанавливается как для детей и людей рабочего возраста, так и для пенсионеров по старости. Подробную информацию можно прочитать на интернет-странице.
 

 

1. About Chronic Kidney Disease: a Guide for Patients. National Kidney Foundation. 2013–2014.
2. Chronic Kidney Disease (CKD). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
3. Description of High Blood Pressure.
4. Diabeet. Patsiendi infomaterjal. Ida-Tallinna Keskhaigla. 
5. D-vitamiinist. Patsiendijuhend. TÜ Kliinikum 2014.
6. End Stage Renal Disease. New Patient Education Manual 2012. Carolinas HealthCare System Renal Services. Charlotte, North Carolina.
7. Kidney Disease Education. DaVita Inc.
8. Hidden Health Risks. Kidney Disease, Diabetes, and High Blood Pressure. National Kidney Foundation, 2014.
9. Kroonilise neeruhaiguse ennetus ja käsitlus, RJ-N/16.1-2017 Ravijuhendite nõukoda. 2017. 
10. Kuidas tervislikult toituda.
11. Living with Kidney Disease A comprehensive guide for coping with chronic kidney Disease. Second edition. Ministry of Health and Kidney Health New Zealand. 2014. Wellington: Ministry of Health.
12. National Kidney Foundation. A to Z Health Guide. 
13. Rosenberg, M., Luman, M., Kõlvald, K., Telling, K., Lilienthal K., Teor, A., Vainumäe, I., Uhlinova, J., Järv, L. (2010). Krooniline neeruhaigus – vaikne ja salajane haigus. Tartu Ülikooli Kirjastus.
14. Sprague, S.M. (2012). The value of measuring Bone Mineral Density in CKD non-dialysis & dialysis patients. Compact Renal.
15. The Emotional Effects of Kidney Failure. 
16. Täiskasvanute kõrgvererõhktõve patsiendijuhend, PJ-I/4.1-2015 Ravijuhendite Nõukoda. 2015
17. Virtanen, J. Metaboolne atsidoos. Eesti Arst 2016; 95 (10): 650–655.

Антигипертензивные препараты

Кроме того, ингибиторы АПФ, уменьшая превращение ангиотензина I в ангиотензин II, приводят к повышению содержания ангиотензина I в крови и тканях.
Накопление же ангиотензина I способствует повышенному его превращению в ангиотензин-(1-7), обладающий вазодилатирующим и натрийуретическим действием.
Таким образом, антигипертензивное действие ингибиторов АПФ связано как с уменьшением образования вазоконстрикторных веществ (ангиотензина II, а также норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1), так и с увеличением образования или уменьшением распада вазодилатирующих веществ (брадикинина, ангиотензина-(1-7), оксид азота, простагландины).

Всего четыре ингибитора АПФ (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и ценонаприл) непосредственно обладают биологической активностью.
Все другие известные ингибиторы АПФ сами по себе являются неактивными веществами, или пролекарствами.
Лишь после всасывания в ЖКТ в результате гидролиза они превращаются в активные диацидные метаболиты, например, эналаприл превращается в эналаприлат, фозиноприл – в фозиноприлат и т. д.
Таким образом, все ингибиторы АПФ можно разделить на две группы: 1) активные лекарственные формы и 2) пролекарства.
Класс 1. Липофильные лекарства
•       Каптоприл (капотен)
Класс II. Липофильные пролекарства
•       Подкласс IIА — препараты с преимущественно почечной элиминацией (более60%): беназеприл (лотензин), квинаприл (аккупро) периндоприл (престариум А, гиперник, перинпресс, пренеса) цилазаприл (инхибейс, прилазид) эналаприл, эналаприлат, зофеноприл (зокардис)
•       Подкласс IIВ — препараты с двумя основными путями элиминации: моэксиприл (моэкс), рамиприл (тритаце, амприлан, хартил,дилапрел), фозиноприл (моноприл)
•       Подкласс IIС — препараты с преимущественно печеночной элиминацией (более 60%): спираприл (квадроприл), трандолаприл (гоптен)
Класс III. Гидрофильные препараты
Лизиноприл (ирумед, диротон, даприл, лизигамма, синоприл) — препарат с высокими нефро- и кардиопротективными свойствами
Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Но ИАПФ не могут полностью подавить избыточную активность РААС, т.к. до 70-80% ангиотензина II синтезируется в органах и тканях без участия АПФ с помощью других ферментов (химаза, катепсин и т.д.), а при лечении ИАПФ синтез ангиотензина II может переключаться с АПФ-зависимого пути на химазный.
 Это объясняет возможность феномена «ускользания» антигипертензивного эффекта при лечении ИАПФ, особенно на фоне высокосолевой диеты и служит обоснованием для применения препаратов, подавляющих активность ангиотензина II, независимо от пути его образования.

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ можно разделить на три группы:

1. Препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2 или 3 раза в сутки (например, каптоприл).
2. Препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (зофеноприл и эналаприл).
3. Препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).

Ингибиторы АПФ, как правило, хорошо переносятся больными.
Белые мужчины гораздо лучше переносят длительную терапию ингибиторами АПФ, чем белые женщины, а также негры и китайцы.
•       Побочные эффекты, связанные с применением ингибиторов АПФ:  специфические и неспецифические.

Специфические
•       Нарушение функции почек при лечении ингибиторами АПФ чаще встречается у больных с явной или скрытой патологией почек, включая двусторонние поражения почечных артерий.
•       Значительная гиперкалиемия (> 5,5 мэкв/л) нечасто встречается при лечении ингибиторами АПФ у больных с нормальной функцией почек (0%-6%).
•       Наряду с почечной недостаточностью факторами риска развития гиперкалиемии у больных, получающих ингибиторы АПФ, считаются одновременное применение солей калия, калийсберегающих диуретиков (амилорида, спиронолактона, триамтерена) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацина, диклофенака, сулиндака).
•       С другой стороны, совместное применение петлевых и тиазидных диуретиков значительно снижает риск развития гиперкалиемии во время лечения ингибиторами АПФ 
•       Сухой кашель, по данным литературы, встречается при лечении ингибиторами АПФ с частотой от 1 до 48%.
•       Частота кашля при лечении ингибиторами АПФ в значительной мере зависит от пола и расы больных.
•       Например, у женщин кашель, связанный с применением ингибиторов АПФ, наблюдается значительно чаще, чем у мужчин (соотношение примерно 7:3).
•       У некурящих частота кашля примерно вдвое выше, чем у курильщиков.
•       По некоторым наблюдениям, периндоприл и фозиноприл реже вызывают развитие сухого кашля, чем каптоприл, лизиноприл и эналаприл.
•       Ангионевротический отек (отек Квинке) также является характерным побочным эффектом ингибиторов АПФ.
•       Встречается он гораздо реже, чем сухой кашель, — в 0,1-0,5% случаев, однако ангионевротический отек в отличие от кашля может представлять непосредственную угрозу жизни больных.
К неспецифическим побочным эффектам ингибиторов АПФ относят нарушения вкусовых ощущений, лейкопению (нейропению), кожные высыпания, диспептические расстройства, а также единичные случаи повреждения почек и печени и развития анемии.

Противопоказания
Не рекомендуется использовать ингибиторы АПФ в качестве антигипертензивных препаратов при двусторонних стенозах почечных артерий, стенозе артерии единственной функционирующей почки, тяжелой почечной недостаточности (уровень сывороточного креатинина выше 300 мкмоль/л или 3,5 мг/дл), выраженной гиперкалиемии (выше 5,5 ммоль/л), во время беременности и в детском возрасте, а также при индивидуальной гиперчувствительности к этой группе лекарственных препаратов (сухой кашель или ангионевротический отек в анамнезе).

С большой осторожностью ингибиторы АПФ следует применять у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (из-за частого сочетания атеросклеротических поражений периферических и почечных артерий), распространенным атеросклерозом с поражением коронарных и сонных артерий, умеренной почечной недостаточностью, умеренной гиперкалиемией (от 5 до 5,5 мэкв/л), хроническим активным гепатитом или циррозом печени, а также у женщин детородного возраста (учитывая возможное неблагоприятное влияние препаратов на внутриутробное развитие плода).

4.     Антагонисты рецепторов ангиотензина II (Блокаторы рецепторов АТ1)
В действии АII на сосуды различают два механизма – прессорный и депрессорный.
Прессорный механизм опосредуется влиянием АII на рецепторы 1-го типа и приводит к вазоконстрикции, задержке натрия и жидкости, увеличению симпатической активности, снижению тонуса блуждающего нерва, клеточной пролиферации и положительному инотропному эффекту.
Депрессорное действие АII реализуется через стимуляцию рецепторов 2-го типа, что приводит к вазодилатации, особенно выраженной в сосудах головного мозга и почек, натрийуретическому действию, антипролиферативному эффекту, активации кининогена, высвобождению оксида азота и простагландина I2.

Более эффективный и специфический подход к торможению чрезмерной активности ренин-ангиотензиновой системы при ГБ обеспечивает класс лекарственных препаратов – блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) или блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (сартаны)
Сартаны обладают рядом важных преимуществ перед ингибиторами АПФ
Во-первых, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов более эффективно, чем ингибиторы АПФ, подавляют сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы.
Если ингибиторы АПФ воздействуют лишь на один из путей образования ангиотензина II, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов действуют как антагонисты ангиотензина II вне зависимости от того, каким образом ангиотензин II образовался.
Следовательно, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов обеспечивают более полную и более селективную блокаду ренин-ангиотензиновой системы.

Во-вторых, действие сартанов более специфично, чем действие ингибиторов АПФ.
Из–за отсутствия влияния на брадикинин-калликреин-кининовую систему главной отличительной чертой БРА оказалась высокая безопасность и малое число побочных эффектов, сравнимое с плацебо. Отсутствие кашля и ничтожно малое количество аллергических реакций являются безусловными преимуществами сартанов перед иАПФ.
Прямой механизм антигипертензивного действия блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов связан с ослаблением эффектов ангиотензина II (и ангиотензина III), которые опосредуются АТ1-ангиотензиновыми рецепторами.
Кроме того, блокада рецепторов ангиотензина II приводит к снижению секреции альдостерона, уменьшению реабсорбции натрия и воды в проксимальном сегменте почечных канальцев.
Сартаны блокируют только АТ1-рецепторы при сохранении способности циркулирующего АТ II взаимодействовать с АТ2-рецепторами, что сопровождается вазодилатацией, антипролифера цией и способствует дополнительным органопротективным эффектам, а это, в свою очередь, тормозит прогрессирование заболевания.
Блокируя АТ1-рецепторы, АТ1-ангиотензиновые блокаторы уменьшают вызываемую ангиотензином II (и ангиотензином III) артериальную вазоконстрикцию, снижают повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках, а также уменьшают секрецию альдостерона, аргинин-вазопрессина, эндотелина-1 и норадреналина.
При длительном применении блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов ослабляют пролиферативные эффекты ангиотензина II в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, а также мезангиальных клеток и фибробластов.

•       Лозартан (козаар, лориста, лозап, блоктран)
•       Валсартан (диован, вальсакор, валз)
•       Ирбесартан (апровель)
•       Кандесартан (атаканд)
•       Эпросартан (теветен)
•       Телмисартан (микардис)
•       Олмесартан (беникар,кардосал)
•       Азилсартана медоксомил (эдарби)
———————————————————
•       Пролекарства
К пролекарствам относятся:
•       Лозартан — метаболизм в печени, только 14% превращается в активный метаболит,
•       Кандесартан, олмесартан и азилсартан – гидролиз в ЖКТ.

Сартаны имеют большую доказательную базу в отношении церебропротекции, нефропротекции и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
В большом количестве контролируемых исследований показана их способность не только замедлять темпы развития и прогрессирования поражения органов-мишеней (уменьшение гипертрофии левого желудочка, снижение выраженности микроальбуминурии и протеинурии, замедление темпа снижения функции почек, церебропротекция), но и предупреждать органные поражения.
•       Одним из важных препарат-специфических аспектов применения сартанов является снижение частоты развития сахарного диабета типа 2.
•       Наиболее полно изучены данные эффекты для телмисартана (ONTARGET, 2008), ирбесартана (IRMA, 2001; IDNT, 2003), валсартана (NAVIGATOR, 2010), высоких доз лозартана (RENAAL, 2001; RASS, 2009).
•       Для трех препаратов – лозартана, валсартана и кандесартана ХСН зарегистрирована как показание для применения.
 В то же время ХСН является противопоказанием для назначения телмисартана
•       У пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО показано назначение телмисартана даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для телмисартана доказана способность снижать частоту развития всех ССО при отличной переносимости лечения.
•       Телмисартан имеет самый длительный период полувыведения (более 20 ч) среди всех сартанов, что позволяет пациентам из группы “non-dipper” перейти в прогностически более благоприятную группу “dipper”, с минимальным риском повышения АД в ранние утренние часы и снижением риска развития инсульта.
•       Телмисартан эффективнее других антигипертензивных препаратов уменьшает ГЛЖ
•       Нефропротекция
•       Уменьшает инсулинорезистентность

Телмисартан способствовал не только улучшению антропометрических показателей, но и уменьшению количества и объема жировых отложений
При сравнении телмисартана с другими сартанами были выявлены его преимущества по снижению уровня триглицеридов и повышению уровня ЛПВП
Урикозурическое действие
Снижение активности РААС и СНС

Азилсартан (Эдарби)
В экспериментальных исследованиях было показано, что Эдарби® связывается с рецепторами к ангиотензину более прочно, чем другие БРА (олмесартан, телмисартан, валсартан).
Именно этим объясняется более быстрый, длительный и выраженный антигипертензивный эффект препарата
Олмесартан обладает не только хорошей антигипертензивной эффективностью, способностью снижать артериальную ригидность, улучшать функцию эндотелия сосудов, но и обладает церебропротективными свойствами.
Это позволяет рекомендовать препарат в первую очередь для лечения пожилых больных с АГ, для которых задача сохранения когнитивных функций является одной из приоритетных
В группе олмесартана нормализация АД была достигнута у 75,4% больных, при лечении периндоприлом – у 57,5%

5.     Блокаторы a1-адренергических рецепторов
Блокаторы a-адренергических рецепторов представляют собой довольно большую и неоднородную группу лекарственных препаратов, которые с начала 60-х годов используются для лечения различных форм артериальной гипертензии.

Классификация блокаторов a-адренорецепторов
Блокаторы a-адренергических рецепторов разделяют на две основные группы:

1. неселективные и
2. a1-селективные.

Неселективные (фентоламин) ослабляют эффекты катехоламинов как на a1-, так и на a2-адренергические рецепторы,селективные — избирательно тормозят эффекты катехоламинов на a1-адренорецепторы сосудов и других органов и тканей.
•       празозин – пратсиол,минипресс, адверзутен,
•       доксазозин – камирен, кардура, тонокардин, артезин, доксапростан)
•       теразозин – корнам, сетегис (ДГПЖ)
•       тамсулозин – омник (ДГПЖ)
Кроме того, a-адреноблокирующими свойствами обладают некоторые антигипертензивные препараты, которые формально не относятся к группе a-адреноблокаторов.
Так, a1-адреноблокирующее действие обнаружено у двух b-адреноблокаторов (карведилола и проксодолола)

Важное клиническое значение имеют внесосудистые эффекты a1-адреноблокаторов.
Установлено, что селективные блокаторы a1-адренорецепторов могут улучшать липидный состав крови — значительно снижают содержание в крови общего холестерина за счет его атерогенной фракции – холестерина ЛПНП и одновременно повышают уровни ЛПВП. Содержание триглицеридов также снижается при лечении a1-адреноблокаторами.
Влияние a1-адреноблокаторов на липидный состав крови особенно выражено у больных с атерогенными дислипидемиями

a1-адреноблокаторы значительно повышают чувствительность тканей к действию инсулина. Доксазозин, например, вызывает небольшое, но статистически достоверное снижение базальных уровней глюкозы (на 7 мг/дл, или 5%) и инсулина (на 14 ммоль/л, или 17%) у больных ГБ.
В двух клинических исследованиях показано, что a1-адреноблокаторы (в частности, доксазозин) тормозит агрегацию тромбоцитов

Преобладание a1-адренорецепторов в гладкой мускулатуре предстательной железы и шейке мочевого пузыря послужили основанием для использования празозина, а затем и других a1-адреноблокаторов у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Наклонность к ортостатическим реакциям, которая часто встречается у лиц пожилого возраста и больных с диабетической нейропатией, является противопоказанием для применения a1-адреноблокаторов.
Снижая АД, a1-адреноблокаторы вызывают рефректорную активацию симпатической нервной системы, которая проявляется тахикардией.
Поэтому a1-адреноблокаторов не следует использовать у больных ИБС со стенокардией напряжения без одновременного назначения b-адреноблокаторов, которые предупреждают возникновение рефлекторной тахикардии.

6.     Центральные симпатолитики
Гиперактивность СНС является одним из главных механизмов повышения АД и прогностически неблагоприятным признаком у больных ГБ.
Примерно у 30% больных ГБ обнаруживается гиперактивность СНС, которая проявляется не только повышением АД, но и тахикардией, увеличением сердечного выброса, почечной вазоконстрикцией, задержкой жидкости, а также инсулинорезистентностью
•       1 поколение – метилдопа (допегит), гуанфацин (эстулик), резерпин
•       2 поколение – клонидин (клофелин, гемитон)
•       3 поколение (агонисты имидазолиновых рецепторов) – моксонидин (цинт, физиотенз, моксогамма), рилменидин (альбарел)
По современным представлениям, в основе антигипертензивного действия моксонидина и рилменидина лежит агонизм в отношении I1-имидазолиновых рецепторов нейронов, расположенных в вентролатеральных ядрах продолговатого мозга.
Ослабляя гиперактивность СНС, эти агонисты I1-имидазолиновых рецепторов снижают АД и уменьшают ЧСС.

Моксонидин уменьшает активность СНС и тем самым приводит к снижению АД.
Важным достоинством моксонидина является положительное влияние на углеводный и липидный обмены. Моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину за счет улучшения инсулинзависимого механизма транспорта глюкозы в клетки, снижает уровень инсулина, лептина и глюкозы в крови, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП.
У пациентов с избыточной массой тела прием моксонидина приводит к снижению веса (МЕRSY).
Моксонидин обладает органопротективным действием: уменьшает ГЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ.
Моксонидин может быть назначен  для лечения АГ у больных с МС или с СД 2 типа в комбинации с ИАПФ или БРА, антагонистами кальция.

Противопоказаниями к назначению моксонидина и рилменидина считаются:
•        выраженная психическая депрессия,
•        синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин),
•       синдром слабости синусового узла,
•       атриовентрикулярная блокада II-III степени,
•       тяжелые заболевания печени,
•       тяжелая почечная недостаточность.
В связи с отсутствием клинического опыта рекомендуется не назначать моксонидин и рилменидин женщинам во время беременности и грудного вскармливания.

7.     Ингибиторы ренина
Алискирен (расилез) – прямой ингибитор ренина
Секреция ренина почками и активация РААС происходит при снижении ОЦК и почечного кровотока по механизму обратной связи.
Ренин воздействует на ангиотензиноген, в результате этого образуется неактивный декапептид — ангиотензин I (ATI), который с помощью АПФ и, частично, без его участия, преобразуется в активный октапептид ангиотензин II (АТII).
АТII уменьшает секрецию ренина по механизму отрицательной обратной связи. Препараты, ингибирующие РААС (включая ингибиторы ренина), подавляют отрицательную обратную связь, приводя к компенсаторному повышению концентрации ренина в плазме крови.

При лечении ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II также повышается активность ренина плазмы крови, которая напрямую связана с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний как у пациентов с нормальным АД, так и у больных артериальной гипертензией.
При применении алискирена в качестве средства монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными средствами нейтрализуется подавление отрицательной обратной связи, в результате снижается активность ренина плазмы крови (у больных с артериальной гипертензией в среднем на 50-80%), а также уровней ATI и АТII
У пациентов с артериальной гипертензией при применении Расилеза в дозе 150 и 300 мг 1 раз/сут отмечается дозозависимое продолжительное снижение как систолического, так и диастолического АД в течение 24 ч, включая ранние утренние часы.
Через 2 недели приема препарата отмечается снижение АД на 85-90% от максимального, гипотензивный эффект сохраняется на достигнутом уровне в ходе длительного (до 1 года) применения.
После прекращения лечения Расилезом отмечается постепенное возвращение АД к исходному уровню в течение нескольких недель, без развития синдрома отмены и повышения активности ренина плазмы крови.
Через 4 недели с момента отмены Расилеза уровень АД остается достоверно ниже в сравнении с плацебо.

При применении препарата впервые не наблюдается гипотензивной реакции (эффекта первой дозы) и рефлекторного увеличения ЧСС в ответ на вазодилатацию.
При применении Расилеза в виде монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами чрезмерное снижение АД наблюдается в 0.1% и 1% случаев соответственно.
Комбинированная терапия Расилезом с ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II , блокаторами кальциевых каналов и диуретиками хорошо переносится пациентами и позволяет достичь дополнительного снижения АД.

Противопоказания
•       Тяжелые нарушения функции почек (сывороточный креатинин >150 мкмоль/л для женщин и >177 мкмоль/л для мужчин и/или скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин).
•       Нефротический синдром.
•       Реноваскулярная гипертензия.
•       Регулярное проведение процедуры гемодиализа.
•       Нарушения функции печени тяжелой степени
•       Детский и подростковый возраст до 18 лет.
•       Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
•       С осторожностью следует назначать препарат пациентам с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, сахарным диабетом, сниженным ОЦК, гипонатриемией, гиперкалиемией или пациентам после трансплантации почки. Безопасность применения Расилеза у больных с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки не установлена.

Побочное действие
•       Безопасность применения Расилеза оценивалась более чем у 7800 пациентов.
•       При применении препарата в дозе до 300 мг общая частота нежелательных реакций была сходной с таковой при использовании плацебо. Нежелательные реакции в целом были умеренно выражены, носили временный характер и редко требовали прекращения терапии препаратом. Наиболее часто при применении Расилеза у пациентов наблюдалась диарея.
•       При применении препарата не отмечалось повышения частоты развития сухого кашля, характерного для ингибиторов АПФ. Частота развития сухого кашля на фоне лечения Расилезом (0.9%) была сходной с таковой при приеме плацебо (0.6%).
•       Со стороны пищеварительного тракта: часто — диарея.
•       Дерматологические реакции: иногда — кожная сыпь.
•       Со стороны лабораторных показателей: редко — на фоне монотерапии наблюдалось незначительное снижение концентрации гемоглобина и гематокрита (в среднем на 0.05 ммоль/л и 0.16% соответственно), не требовавшее отмены лечения (снижение концентрации гемоглобина и гематокрита наблюдается также при применении других препаратов, влияющих на РААС, в частности ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II), незначительное повышение концентрации калия в сыворотке крови (0.9% в сравнении с 0.6% при приеме плацебо).
•       Не наблюдалось клинически значимых изменений показателей общего холестерина, ЛПВП , а также триглицеридов, глюкозы или мочевой кислоты натощак.
•       Аллергические реакции: в отдельных случаях — ангионевротический отек.

Комбинированная терапия
•       Следует использовать два препарата для начальной терапии, если значение АД превышает целевое на 20/10 мм рт. ст. (т.е. > 160/100 мм рт. ст. для пациентов с неосложненной гипертензией или > 150/90 мм рт. ст. для лиц с СД и другими сопутствующими заболеваниями).
•       Лечение пациентов с АГ 1 степени часто целесообразно начать с монотерапии.
•       Однако последние данные позволяют предположить, что преимущества начальной комбинированной терапии могут распространяться и на пациентов с АГ 1 степени.

Нежелательные явления антигипертензивных средств и возможности их устранения

применение, классификация, действие, показания и противопоказания, побочные действия

Мочегонные препараты специфически действуют на почки и ускоряют выведение из организма мочи. Действие большинства диуретиков связано со способностью угнетать обратное всасывание электролитов в почках (почечных канальцах). Увеличение выделения электролитов сопровождается выделением соответствующего количества жидкости.

Еще в 19 веке появился препарат ртути, который широко применялся для лечения сифилиса. Этот препарат оказался слабым по отношению к заболеванию. Но врачи заметили его мочегонное действие. Вскоре соединения ртути заменили менее токсичными мочегонными препаратами. В дальнейшем модификация структуры диуретиков привела к созданию более эффективных мочегонных препаратов.

Для чего применяются диуретики?

В основном мочегонные препараты применяют для:

• уменьшения отеков при сердечной и сосудистой недостаточности;
• при болезнях почек;
• снижения повышенного давления;
• выведения токсинов при отравлениях.

Отеки могут быть последствием различных заболеваний сердца, сосудистой и мочевыделительной системы. Эта патология связана с задержкой натрия в организме. Диуретики выводят избыток натрия из организма, тем самым уменьшая отеки.

При повышенном давлении избыток натрия влияет на тонус мышц сосудов, которые сокращаются и сужаются. Мочегонные препараты, употребляемые в качестве гипотензивных средств, вымывают из организма натрий и позволяют сосудам расшириться, что и приводит к уменьшению артериального давления.

Почки выводят какую-то часть токсических веществ при отравлении. Для того чтобы ускорить этот процесс, применяются диуретики. В практической медицине этот метод называют «форсированный диурез». Пациентам вводят сначала внутривенно большой объем растворов, а затем вводят высокоэффективный мочегонный препарат, который быстро выгоняет из организма токсины вместе с жидкостью.

Виды мочегонных препаратов

Для различных патологий предусмотрены определенные мочегонные препараты, которые имеют различный механизм воздействия.

Классификация мочегонных средств:

1. Препараты, влияющие на функцию эпителия почечных канальцев: Гидрохлоротиазид, Циклометиазид, Бендрофлуметиозид, Метиклотиазид, Хлорталидон, Метолазон, Клопамид, Индапамид, Флуросемид, Буметамид, Торасемид, Этакриновая кислота, Амилорид, Триамтерен.
2. Калийсберегающие препараты — Спиронолактон (Верошпирон). Относятся антагонистам минералокортикоидных рецепторов.
3. Осмотические диуретики: Монитол.

По вымыванию из организма натрия диуретики делятся на:

1. Высокоэффективные, выводящие более 15 % натрия.
2. Средней эффективности, выводящие 10% натрия.
3. Малоэффективные, выводящие 5 % натрия.

Как действуют мочегонные препараты?

Действие диуретиков можно рассмотреть на примере их фармакодинамических эффектах. Снижение артериального давления связано с двумя механизмами: снижение уровня натрия и действие на сосуды. Подобным образом, артериальная гипертензия может быть купирована уменьшением объема содержания жидкости и поддержанием длительное время тонуса сосудов.

Снижение потребности миокарда в кислороде при применении диуретиков связано с релаксацией клеток миокарда, уменьшению склеивания тромбоцитов, улучшением микроциркуляции в почках, снижения нагрузки на левый желудочек сердца. Некоторые мочегонные препараты (Манит) могут не только увеличивать выведение жидкости, но и повышать осмолярное давление межтканевой жидкости. Благодаря свойствам диуретиков расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, артерий, желчевыводящих путей, препараты проявляют спазмолитический эффект.

Показания к применению мочегонных препаратов

Основными показаниями к назначению диуретиков являются артериальная гипертензия, особенно у пожилых людей. Назначают мочегонные препараты при задержке натрия в организме. К таким состояниям относятся: хроническая сердечная и почечная недостаточность, асцит. Рекомендуется принимать тиазиды при остепорозе. Калийсберегающие препараты назначают при врожденном синдроме Лиддла (задержка натрия и выведение большого количества калия). Диуретики, влияющие на функцию почек (Диакарб, Ацетамок, Дилуран) назначают для снижения внутриглазного давления, при глаукоме, циррозах, сердечных отеках.

Для профилактики и лечения артериальной гипертензии назначают тиазидоподобные мочегонные препараты. В небольших дозах они оказывают мягкое действие на больных с умеренным увеличением давления. Доказано, что профилактические дозы этих препаратов способны снизить риск инсульта. В более высоких дозах постоянно принимать тиазиды не рекомендуется, так могут появиться гипокалиемия. Для предупреждения потери калия, тиазиды могут комбинировать с калийсберегающими диуретиками.

При лечении мочегонными препаратами различают активную и поддерживающую терапию. При активной терапии назначают умеренные дозы сильнодействующих диуретиков (Фуросемид), при поддерживающей — постоянное употребление мочегонных препаратов.

Противопоказания к назначению диуретиков

Больным с гипокалиемией, декомпенсированным циррозом печени применение диуретиков противопоказано. Не назначают мочегонные препараты пациентам с непереносимостью некоторых сульфанидамидных производных (антибактериальные и сахаропонижающие препараты).

Больным с дыхательной недостаточностью, острой почечной и дыхательной недостаточностью противопоказаны диуретики. Препараты тиазидной группы (Гидрохлоротиазид, Циклометиазид, Бендрофлуметиозид, Метиклотиазид) не назначают при сахарном диабете, так как у больного может резко подняться сахар в крови.

Относительными противопоказаниями для назначения мочегонных средств являются желудочковые аритмии. Пациентам, которые принимают сердечные гликозиды и соли лития, назначают диуретики с большой осторожностью. Не применяются осмотические диуретики при недостаточности сердечной деятельности.

Побочные эффекты и возможные риски для здоровья

Мочегонные препараты из группы тиазидов могут привести к концентрации мочевой кислоты в крови. Поэтому пациенты, страдающие подагрой, могут отмечать ухудшение состояния и обострение болезни. Препараты из группы средней эффективности (Гипотиазид, Гидрохлортиазид) могут иметь нежелательные последствия. При неправильной дозировке или непереносимости у пациента может появиться сонливость, сухость во рту, слабость, тошнота, возможна диарея, головная боль. Нарушение баланса ионов влечет за собой аритмию, мышечную слабость, спазмы в скелетных мышцах, увеличение уровня сахара в крови, аллергию, снижение либидо у мужчин.

Побочными действиями Фуросемида являются учащенное мочеиспускание, сухость во рту, тошнота, головокружение, снижение уровня кальция, магния, калия. При нарушении ионного обмена повышается уровень кальция, глюкозы, мочевой кислоты. Все это приводит к снижению слуха, кожным высыпаниям, парестезиям. Диуретик Урегит может негативно влиять на слух и обладает раздражающим действием.

Побочными явлениями антагонистов альдостерона могут быть: диарея, рвота, головная боль, судороги, гинекомастия, кожные высыпания. У женщин при неправильном назначении наблюдается нарушение менструации, гирсутизм, у мужчин — импотенция. Осмотические диуретики при неадекватном лечении сердечной недостаточности, могут привести к увеличению объема плазмы и усилению нагрузок на сердце. Это может привести к отеку легких при сердечной недостаточности.

Помогают ли диуретики похудеть?

В последнее время, чтобы сбросить вес используют диуретики. Миф о том, что от мочегонных можно похудеть, сказывается большими неприятностями для тех, кто в него верит. Это заблуждение имеет научное обоснование, потому что жировая ткань состоит на 90% из воды. Отсюда и неправильные выводы, что принимая диуретики, можно избавиться от лишних килограммов.

На самом деле все обстоит по-другому. Мочегонные препараты и, правда, имеют антиатерогенный эффект, который заключается в разрушении холестериновых бляшек. Например, Инндапамид может снижать уровень холестерина в крови. Но принимая диуретики, можно избавиться только от жидкости, жир остается на месте. Препарат может эффективно повлиять на сосуды и снизить риск возникновения сердечной недостаточности, инсультов и атеросклероза.

Как известно, мочегонные средства влияют на многие системы организма, в частности на мочевыделительную. Правильное их употребление по назначению помогает восстановить водный баланс и соотношение электролитов. Бесконтрольный прием может привести к печальным последствиям и поставит под угрозу жизнь.

Следует понимать, что вместе с жидкостью, организм теряет важнейшие ионы, которые регулируют работу всех органов. Так называемое похудение происходит только за счет обезвоживания. При нарушении ионного баланса может появиться перебои в сердечном ритме, слабость, гипотония, головокружение, снижение зрения. В тяжелых случаях передозировка мочегонных препаратов может привести к коллапсу или галлюцинациям.

Для тех, кто сильно хочет применять диуретики в качестве средств для похудения следует знать, что эти препараты уже давно запрещены в спорте после смерти одного спортсмена, который злоупотреблял мочегонными средствами для эффекта «рельефа мышц». Посоветовать эти препараты в качестве жиросжигающих могут только дилетанты, далекие от медицины.

Популярные мочегонные препараты и их действие на организм

Мочегонные препараты, которые влияют на работу почечных канальцев, не дают проникать натрию обратно в организм и выводят его вместе с мочой. Тиазидоподобные диуретики (Циклометиазид, Бендрофлуметиозид, Метиклотиазид) затрудняют всасывание не только натрия, но и хлора. В связи с таким действием их еще называют салуретиками (от английского слова соль).

Диуретики средней эффективности (Гипотиазид) назначаются в основном при отечности, сердечной недостаточности или болезнях почек. Особенно часто Гипотиазид назначают в качестве гипотензивного средства. Препарат выводит избыточное количество натрия и снижает артериальное давление. Кроме этого мочегонные препараты средней эффективности могут усиливать действие препаратов от артериальной гипертензии. Если же назначают более высокую дозу таких диуретиков, может усилиться выведение жидкости без изменения артериального давления. Кроме того Гипотиазид применяют при мочекаменной болезни и несахарном диабете. Активные вещества этого диуретика уменьшают концентрацию ионов кальция и препятствуют образованию солей в почках.

Отличается от других мочегонных препаратов Арифон (Индапамид) способностью не только выводить излишнюю жидкость, но и снимает спазм и расширяет кровеносные сосуды. Одним из наиболее эффективных диуретиков является Лазикс или Фуросемид. При введении этого препарата внутривенно, действие начинается уже через 10 минут. Его широко применяют при острой левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся отеком легких, артериальной гипертензии, периферическими отеками, для выведения токсинов. По своему действию Урегит (этакриновая кислота) близок к Лазиксу, но действует несколько дольше.

Антагонисты альдостерона (Верошпирон, Альдактон) нарушают всасывание ионов натрия и уменьшают секрецию ионов калия и магния. Препараты этой группы назначают при застойных явлениях сердечной недостаточности, отеках и гипертензии. Осмотические мочегонные препараты практически не проникают через мембраны. Самый популярный диуретик Монитол вводится внутривенно. Он увеличивается осмотическое давление плазмы и снижает внутриглазное и внутричерепное давление. В связи с этим препарат эффективен при олигурии, которая стала причиной острой кровопотери, ожога или травмы. Показаниями к назначению осмотических диуретиков служат: отек мозга, приступы глаукомы и операции по поводу глаукомы.

Природные мочегонные средства

До того как были обнаружены вещества, обладающие мочегонным действием, люди пользовались природными способами. Они действуют слабее, чем искусственные диуретики, но намного мягче и безвреднее. Если подобрать дозировку отваров, можно употреблять их продолжительное время без нежелательных эффектов. Но даже перед применением народных средств, надо выяснить причину задержки жидкости.

Например, при нарушении работы сердца и отечности, рекомендуют попить отвар из земляники или листьев березы. Компрессы из березовых листьев применяются при отеках конечностей. Целительные свойства пастушьей сумки, брусники, пижмы помогают при воспалениях почек и мочевого пузыря. Популярными средствами при отеках являются семена льна, шиповник, толокнянка, ортосифон. После операции, для профилактики оттоков или при длительной антибактериальной терапии, рекомендуется пить чай из шиповника.

Традиционным чаем для почек, который назначают — ортосифон. Он оказывает не только мочегонное действие, но и действует как спазмолитик и противовоспалительное средство. Кроме лекарственных трав, для выведения жидкости применяют бахчевые, тыкву, петрушку, сельдерей. В качестве альтернативы салату из зелени при отечности можно сделать салат из листьев одуванчика и огурца.

Особенности применения мочегонных препаратов при беременности и лактации

Отеки для беременных очень распространенное явление. Как правило, они возникают на последних месяцах, когда матка своей массой сдавливает полую вену. Отечность у будущих мам нельзя игнорировать, так как это может быть грозным сигналом почечной недостаточности и развития гистоза. Если диета не помогает, приходится назначать синтетические или натуральные диуретики.

Большинство мочегонных средств беременным противопоказаны, поэтому ни в коем случае нельзя принимать их без назначения. На ранних сроках диуретики практически всех групп запрещены. На более поздних сроках назначение мочегонных делают с большой осторожностью. Принимая препараты, выводящие жидкость из организма, беременная женщина подвергает риску себя и ребенка. Неправильно подобранное мочегонное средство или его дозировка может привести к нарушению состава крови, проблемам с почками, желтухе, нарушению слуха и зрения.

Народные мочегонные также не безвредны для беременной, поэтому с ними надо быть очень осторожными. Постоянное применение почечных сборов может привести к нарушению электролитного баланса и напрямую повлиять на дальнейшую беременность. Женщинам следует исключить корень петрушки, землянику, плоды можжевельника. К самым безопасным растительным диуретикам относится ортосифон. Его применение допускается и при кормлении грудью.

В случаях, когда без диуретиков не обойтись, врачи могут назначить комбинированный препарат Канефрон в таблетках (капли содержат спирт!). Его можно принимать практически на всех стадиях беременности. Еще один фитопрепарат, который допускается принимать — Фитолизин. Его назначают при отсутствии в почках острых воспалений.

Врачи могут назначать вместо диуретиков Эуфиллин. Несмотря на то, что это лекарство относится к брохолитикам, оно обладает мочегонным действием. При кормлении грудью перед назначением, врач должен сопоставить необходимость приема лекарства и возможный риск. Эуфиллин противопоказан женщинам с приступами эпилепсии, гипотонией, проблемами с сердцем.

Таблица 6 — Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов Клинические рекомендации Артериальная гипертония у взрослых (утв. Минздравом России)

Класс препаратов
Абсолютные противопоказания
Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики
Подагра
МС, НТГ, гипергипокалиемия, беременность
Бета-адреноблокаторы (ББ)
Атриовентрикулярная блокада 2 — 3 степени
БА
МС, НТГ, спортсмен и физически активные пациенты,
ХОБЛ (за исключением ББ вазодилятирующим эффектом)
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК) дигидропиридиновые
—
Тахиаритмии, ХСН
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК) недигидропиридиновые
Атриовентрикулярная блокада 2 — 3 степени, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ
—
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
Беременность, Гиперкалиемия,
Двусторонний стеноз почечных артерий, Ангионевротический отек
Женщины способны к деторождению
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА)
Беременность, Гиперкалиемия,
Двусторонний стеноз почечных артерий
Женщины способны к деторождению
Диуретики антагонисты альдостерона
Гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2)
—
Примечание. МС — метаболический синдром, НТГ — нарушение толерантности к глюкозе, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
В таблице 7 представлены рекомендации по выбору антигипертензивного препарата, в зависимости от поражения органов-мишеней.
 Мочегонные препараты | Время кормления 
 Кэрол Маклафлин
 Диуретики — это препараты, которые используются для увеличения количества мочи, вырабатываемой почками, и увеличения выведения натрия и других электролитов (Karch, 2003).
 Чаще всего они используются у пациентов с сердечными заболеваниями, для лечения отеков и застойных явлений, связанных с сердечной недостаточностью, а также при заболеваниях почек и циррозе печени. Они влияют на фильтрацию и концентрацию объема циркулирующей крови.По мере того, как внутрисосудистая жидкость уменьшается и становится более концентрированной, онкотическое влечение увеличивается, в результате чего жидкость из интерстициальных пространств возвращается в кровоток, уменьшая отек.
 Диуретики и механизмы действия 
 Все диуретики имеют одинаковый эффект, хотя их механизмы действия могут различаться (см. Диаграмму на противоположной странице).
 Диуретики показаны для лечения:
 Отек
 Застойная сердечная недостаточность
 Гипертония
 Болезнь почек
 Болезнь печени
 Глаукома
 Повышенное внутричерепное давление.
 Существует пять классов диуретиков: тиазиды и тиазидоподобные диуретики; петлевые диуретики; ингибиторы карбоангидразы; калийсберегающие диуретики; и осмотические диуретики.
 Тиазид: тиазидные диуретики, такие как бендрофлуметиазид и хлорталидон, подавляют реабсорбцию натрия и хлорида в дистальных канальцах нефрона. Они работают, блокируя насос хлорида, подавляя активную откачку хлорида из канальцев и связанное с этим пассивное движение натрия обратно в кровоток.
 Они используются для лечения отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) или с печеночной и почечной недостаточностью. Они также используются в качестве вспомогательных средств для лечения гипертонии (Karch, 2003).
  Петлевые диуретики:  
 Петлевые диуретики, такие как фуросемид, буметанид и этакриновая кислота, являются наиболее мощными диуретиками, которые действуют на петлю сегмента Генле почечных нефронов (Downie et al, 2003). Они используются при отеке легких, вызванном сердечной недостаточностью левого желудочка, быстро облегчают одышку при внутривенном введении.Они также эффективны для снятия отеков и олигурии при почечной недостаточности. Петлевые диуретики блокируют насос хлорида, влияя на реабсорбцию хлорида и натрия.
  Ингибиторы карбоангидразы:  
 Это относительно мягкие диуретики, используемые в основном при лечении глаукомы (Karch, 2003). Ингибиторы карбоангидразы уменьшают образование водянистой влаги в глазу, что снижает внутриглазное давление. Эти препараты замедляют движение ионов водорода, что приводит к выведению большего количества натрия и бикарбоната с мочой.Подавление реабсорбции натрия совпадает с меньшей реабсорбцией воды и, следовательно, мочегонным эффектом.
  Калийсберегающие диуретики:  
 Калийсберегающие диуретики, такие как амилорид и спиронолактон, действуют на дистальный сегмент трубки нефрона. Они не так эффективны, как петлевые диуретики, но полезны тем, кто подвержен риску гипокалиемии (пациенты, принимающие дигоксин или принимающие антиаритмические препараты). Калийсберегающие диуретики часто используются в качестве дополнения к тиазидам или петлевым диуретикам.В сочетании с тиазидами они нейтрализуют повышенный уровень глюкозы и мочевой кислоты, связанный с терапией тиазидными диуретиками (Woodrow, 2003).
  Осмотические диуретики:  
 Осмотические диуретики, такие как маннит и мочевина, используются для снижения внутричерепного или внутриглазного давления. Маннитол также может использоваться для стимуляции выведения токсинов при отравлении лекарствами (Woodrow, 2003).
 Осмотические диуретики проходят через клубочки, увеличивая осмотическое давление фильтрата, тем самым уменьшая количество воды, обычно реабсорбируемой канальцами и петлей Генле, тем самым увеличивая диурез.Поскольку они мало влияют на реабсорбцию натрия, их использование при сердечной недостаточности, связанной с задержкой натрия, ограничено, и они также могут оказывать неблагоприятное влияние на объем крови.
 Фармакокинетика 
 Диуретики можно вводить перорально или медленно внутривенно или внутривенно.
 Тиазиды всасываются из желудочно-кишечного тракта с началом действия от одного до трех часов. Они метаболизируются в печени и выводятся с мочой (Karch, 2003).
 Петлевые диуретики метаболизируются и выводятся в основном с мочой.Диурез наступает быстро (в течение нескольких минут при внутривенном введении) и может длиться более шести часов (Hopkins, 1999).
 Калийсберегающие диуретики хорошо всасываются, связываются с белками и широко распространены. Они метаболизируются в печени и выводятся с мочой. Ингибиторы карбоангидразы быстро всасываются, широко распределяются и выводятся с мочой. Осмотические диуретики свободно фильтруются в почечных клубочках, плохо реабсорбируются и устойчивы к метаболизму.
 Фармакодинамика 
 Диуретики действуют путем ингибирования канальцевой реабсорбции и, таким образом, увеличивают выведение воды и электролитов (Hopkins, 1999).
 Тысячи нефронов в почках действуют как фильтры, позволяя некоторой жидкости и электролитам реабсорбироваться в объем циркулирующей крови и направлять другие жидкости и продукты жизнедеятельности в мочевой пузырь для выведения в виде мочи. Нефроны состоят из капсулы Боумена, содержащей сеть кровеносных сосудов — клубочков — и двух канальцев, соединенных петлей Генле.
 В здоровых почках клетки крови, белки и липиды плазмы не могут проходить через клубочки, а фильтрат состоит из электролитов и водорастворимых компонентов плазмы. По мере прохождения фильтрата по канальцам его концентрация изменяется с движением воды и электролитов обратно в систему кровообращения.
 Большая часть реабсорбции происходит в проксимальных канальцах, где поглощаются вода, 70% натрия, весь калий и различные количества других растворенных веществ (Hopkins, 1999).Дальнейшая реабсорбция натрия происходит в петле Генле и, наконец, в дистальном канальце, где натрий обменивается на калий. Когда фильтрат достигает канала для сбора мочи, может быть добавлено или удалено дополнительное количество воды в зависимости от секреции антидиуретического гармона.
 Диуретики действуют в разных точках канальцев нефронов, влияя на системы-носители, которые переносят ионы в нефроны и из них. Петлевые диуретики предотвращают перенос хлорида натрия из дистальных канальцев в интерстициальные ткани (Hopkins, 1999).
 Тиазидные диуретики действуют в начале дистального извитого канальца, уменьшая активную реабсорбцию натрия и хлорида. Блокирование хлоридного насоса задерживает хлорид и натрий в канальцах, которые выводятся с мочой.
 Калийсберегающие диуретики действуют путем выделения натрия в обмен на калий. Спиронолактон является антагонистом альдостерона, который подавляет действие альдостерона по реабсорбции натрия и выведению калия.
 Осмотические диуретики не влияют на реабсорбцию натрия, а, скорее, на реабсорбцию воды, увеличивая осмотическое давление фильтрата, втягивая и удерживая воду в канальцах.
 Предупреждения и противопоказания 
 Диуретики противопоказаны пациентам с известной лекарственной гиперчувствительностью и пациентам с электролитным дисбалансом. Их следует использовать с осторожностью при нарушениях функции почек, поскольку изменения кровотока и перфузии почек могут еще больше ухудшить состояние больной почек. Диуретики повышают уровень глюкозы и могут не подходить при сахарном диабете.
 Диуретики конкурируют с мочевой кислотой за секрецию в проксимальных канальцах, поэтому может происходить накопление мочевой кислоты, приводящее к гиперурикемии и подагре (Downie, 2003).Следует соблюдать осторожность пациентам с заболеваниями печени, которые могут нарушить метаболизм лекарства и привести к токсичности. Пожилые люди могут быть более восприимчивы к побочным эффектам, поэтому изначально рекомендуется более низкие дозы.
 Известно, что некоторые диуретики (тиазиды и петлевые диуретики) проникают через плаценту, а другие связаны с аномалиями плода: они не рекомендуются во время беременности, если только польза для матери не перевешивает потенциальное воздействие на плод (Karch, 2003).
 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ 
 Возможны взаимодействия с:
 Нестероидные противовоспалительные средства: риск почечной недостаточности
 Кортикостероиды: увеличивают потерю калия
 Литий: может вызвать отравление литием
 Гипотензивные средства, потенцирующие снижение артериального давления
 Дигиталис: с повышенным потенциалом токсичности наперстянки
 Пробенецид (Бенемид) блокирует задержку мочевой кислоты
 Противодиабетические средства: потеря контроля над диабетом
 Аминогликозиды, усиливающие нефротоксическое и ототоксическое действие
 Противосудорожные средства: фенитоин снижает диуретический эффект фуросемида
  Источник: Karch, 2003; Вудроу, 2002 
 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 
 Гипокалиемия, которая может привести к сердечной аритмии
 Гиперкалиемия возможна при применении калийсберегающих диуретиков
 Гипохлоремия может привести к алкалозу
 Метаболический ацидоз вследствие чрезмерной потери бикарбоната
 Гипонатриемия и обезвоживание с гипокалиемией
 Желудочно-кишечные реакции (такие как анорексия, тошнота и диарея)
 Постуральная гипертензия, головокружение, головная боль
 Утомляемость, слабость, вялость
 Гипергликемия; повышенная мочевая кислота
 Тиннитус, нарушение слуха и нечеткость зрения
  Источник: Woodrow, 2002 
 ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ 
 Диуретики — это препараты, увеличивающие выведение натрия и, следовательно, воды из почек
 Они используются для снятия отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью, печеночной и почечной недостаточностью, а также в качестве дополнения к антигипертоническим препаратам.
 Классы диуретиков различаются по месту действия на почечные нефроны и по интенсивности воздействия
 Осторожность требуется в условиях, усугубляемых изменениями баланса жидкости и электролитов
 Побочные эффекты включают нарушение баланса электролитов, гипотонию, гиповолемию, гипогликемию и метаболический алкалоз
 Пациенты, получающие диуретики, должны находиться под наблюдением на предмет потери и удержания жидкости, а также электролитного дисбаланса
   Узнайте о балансе жидкости в нашем разделе карбамида и электролитов  
   Дауни, Г., Маккензи, Дж., Уильямс, А. (2003)    Фармакология и управление лекарственными средствами для медсестер (3-е изд.). Эдинбург: Черчилль Ливингстон. 
  Hopkins, S.J. (1999)   Лекарства и фармакология для медсестер (13-е изд.). Эдинбург: Черчилль Ливингстон. 
  Карч А.М. (2003)   Фокус на фармакологии (2-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Липинкотт, Уильямс и Уилкинс. 
  Вудроу Р. (2001)   Основы фармакологии для медицинских работников (4-е изд.).Нью-Йорк: Делмар. 
 Петлевые диуретики — StatPearls — NCBI Bookshelf 
 Непрерывное обучение 
 Петлевые диуретики — это лекарства, используемые для лечения и лечения состояний перегрузки жидкостью, таких как сердечная недостаточность, нефротический синдром или цирроз печени, а также гипертония, в дополнение к отекам. В этом упражнении рассматриваются показания, действие и противопоказания для петлевых диуретиков как ценного средства в борьбе с перегрузкой жидкостью и гипертонией.Это мероприятие подчеркнет механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по назначению, дозирование, фармакодинамика, фармакокинетика, мониторинг, соответствующие взаимодействия), относящиеся к членам межпрофессиональной группы при ведении пациентов с жидкостью. перегрузка и связанные с ней условия.
  Цели: 
 Определите механизм действия петлевых диуретиков.
 Опишите возможные побочные эффекты петлевых диуретиков.
 Просмотрите типы петлевых диуретиков и поймите, когда использовать какое именно средство и какие побочные эффекты связаны с каким лекарством.
 Объясните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения координации ухода за пациентами, получающими петлевые диуретики.
 Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
 Показания 
 Петлевые диуретики были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени и почечными заболеваниями, включая нефротический синдром.
 В соответствии с Руководством ACCF / AHA по лечению сердечной недостаточности 2014 г., пациенты, поступившие с сердечной недостаточностью (стадия C) с признаками перегрузки жидкостью, должны получать внутривенные петлевые диуретики для снижения заболеваемости. ACCF / AHA дали рекомендацию Класса I по использованию диуретиков (включая петлевые диуретики) в качестве терапии первой линии сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (HFrEF) и объемной перегрузкой. [1] [2]
 FDA одобрило петлевые диуретики для лечения гипертонии отдельно или с добавлением других антигипертензивных средств.Однако только петлевые диуретики не используются для терапии первой линии. В 2014 году члены Восьмого объединенного национального комитета (JNC-8) выпустили отчет о лечении высокого кровяного давления у взрослых. JNC-8 сделал рекомендацию степени B, согласно которой антигипертензивные средства первой линии должны включать в себя ингибиторы АПФ, БРА, БКК или тиазидные диуретики в общей популяции. В нескольких крупных рандомизированных испытаниях лекарственных средств петлевые диуретики не показали лучших результатов по сравнению с препаратами первого ряда.[3] В отчете рабочей группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о руководящих принципах по клинической практике была рекомендация класса I по использованию диуретиков для лечения гипертонии у взрослых с сохраненной фракцией выброса сердечной недостаточности (HFpEF), у которых наблюдаются симптомы жидкости. перегрузка. Дозирование диуретиков важно для успешного добавления других препаратов от гипертонии в условиях HFpEF. Если дозировка слишком низкая, это может привести к задержке жидкости. Если доза слишком высока, то сокращение объема и приводит к гипотензии и повреждению почек.[4]
 В случаях цирроза печени с асцитом, который изначально не разрешается при приеме спиронолактона, существует рекомендация степени A по применению диуретиков с дозировкой до 160 мг / день. В этих случаях диуретики обычно следует назначать в условиях стационара для тщательного наблюдения. При изменении жидкостей и электролитов FDA признает необходимость строгого наблюдения, поскольку эти изменения могут вызвать печеночную кому. [5]
 Механизм действия 
 Петлевые диуретики вызывают свое действие, конкурируя с хлоридом за связывание с котранспортером Na-K-2Cl (NKCC2) на апикальной мембране толстой восходящей конечности петли Генле и блокируя котранспортер, который ингибирует реабсорбция натрия и хлорида.Подавляя реабсорбцию NaCl, тоничность интерстиция уменьшается, и в результате увеличивается выделение свободной воды. Блокирование котранспортера NKCC2 делает калий неспособным реабсорбироваться обратно в просвет, что приводит к потере ионов кальция и магния. [1]
 Администрация 
 Несколько петлевых диуретиков выпускаются в виде внутривенных и пероральных форм.
 Фуросемид выпускается в форме таблеток для перорального применения в дозировках 20, 40 и 80 мг. Растворы для инъекций выпускаются в дозах 10 мг / мл.Пероральные растворы выпускаются в дозах 8 или 10 мг / мл.
 Торсемид выпускается в форме таблеток в дозах 5, 10, 20 или 100 мг. Раствор для инъекций — дозировка 10 мг / мл.
 Буметанид выпускается в таблетках для приема внутрь по 0,5, 1 и 2 мг. Раствор для внутривенного введения составляет 0,25 мг / мл.
 Этакриновая кислота выпускается в виде пероральных таблеток по 25 мг и в форме порошка для инъекций по 50 мг.
 Биодоступность зависит от каждого члена петлевых диуретиков.Фуросемид имеет среднюю биодоступность 50%, а буметанид и торсемид ближе к 80%.
 Период полувыведения фуросемида составляет 1,5–2 часа, но может достигать 2,6 часа у пациентов с почечной / печеночной дисфункцией или сердечной недостаточностью. Период полувыведения буметанида составляет 1 час, а у пациентов с почечной / печеночной дисфункцией или сердечной недостаточностью он может составлять от 1,3 до 1,6 часа. Наконец, известно, что у торсемида самый длительный период полувыведения — от 3 до 4 часов, а у пациентов с почечной / печеночной дисфункцией или сердечной недостаточностью он может достигать 5-6 часов.Все три петли обычно имеют одинаковое начало действия. Пероральный прием между тремя средними значениями от 30 до 60 минут. [6] [2] [7]
 Торсемид обеспечивает самую продолжительную продолжительность действия и может оказывать еще более сильное мочегонное действие у пациентов с нарушением функции печени или сердечной недостаточностью.
 Побочные эффекты 
 Побочные эффекты петлевых диуретиков обычно возникают из-за дисбаланса электролитов, вторичного по отношению к эффектам диуреза, которые включают: гипонатриемию, гипокалиемию, гипохлоремию, гипомагниемию, метаболический алкалоз, преренальную азотемию, дегидратацию, гипертриглицеридемия, гипертриглицеридемия, гипертриглицеридемия. , головная боль, головокружение, головокружение, постуральная гипотензия и обмороки.Другие побочные реакции включают светочувствительность кожи, интерстициальный нефрит, шум в ушах, ототоксичность, глухоту, а также у пациентов с почечной недостаточностью, получающих высокие дозы, миалгии и болезненность мышц [8].
 Тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, спазмы в животе, анорексия, диарея, запор, крапивница, анафилаксия, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стевена-Йонсона, токсический дерматит, неэпидермальный дерматит, токсический дерматит, язвенный дерматит , пневмонит, отек легких, некротический ангиит, помутнение зрения и импотенция также связаны с применением диуретиков.[9]
 Противопоказания 
 Противопоказания к применению петлевых диуретиков включают:
 Анурия
 Повышенная чувствительность к фуросемиду, буметаниду или торсемиду (или сульфаниламидам) в анамнезе
 из
 Состояния печени. истощение электролитов
 Мониторинг 
 Лица, назначающие препараты, должны соблюдать осторожность при дозировании для достижения диуреза. В предупреждении в виде черного ящика указано, что каждый петлевой диуретик является сильнодействующим мочегонным средством и в более высоких дозах может привести к сильному диурезу с истощением воды и электролитов.Необходимо тщательное медицинское наблюдение, так как эти препараты должны корректироваться в соответствии с потребностями пациента. Электролитные нарушения, включая гипонатриемию, гипохлоремический алкалоз, гипокалиемию, гипокальциемию и гипомагниемию, могут привести к серьезным сердечным аритмиям. Электролит требует периодического контроля для оценки переносимости диуретиков.
 Ототоксичность может проявляться при применении любых петлевых диуретиков, особенно при одновременном применении аминогликозидов и почечной недостаточности. Фуросемид имеет повышенный риск ототоксичности у людей с гипопротеинемией (с нефротическим синдромом).Известно, что этакриновая кислота обладает более сильным ототоксическим потенциалом, чем другие члены, и может привести к стойкой нейросенсорной тугоухости без должной осторожности при ее применении, особенно одновременно с другим петлевым диуретиком. [10] [11] [12]
 Гиперурикемия, вторичная по отношению к применению петлевых диуретиков, может привести к острым приступам или обострениям подагры. [13]
 Осторожность необходима пациентам с аллергией на сульфаниламиды. Существует низкий потенциал перекрестной аллергенности между двумя препаратами при приеме с петлевым диуретиком, хотя это не получило обширных исследований.Аллергические реакции могут включать макулопапулезную сыпь, и перед назначением петлевого диуретика пациентам с синдромом Стивенса-Джонсона или токсическим эпидермальным некролизом необходимо дополнительное рассмотрение. Поскольку этакриновая кислота не является производным сульфонамида, в отличие от других петлевых диуретиков, она является более безопасным диуретиком для пациентов с потенциальной аллергией на сульфонамиды. [14] [15]
 У пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью с симптомами перегрузки жидкостью врачи должны внимательно следить за жидкостным статусом и функцией почек, чтобы предотвратить возникновение олигурии, мочевины, повышения креатинина и азотемии.Тщательное ведение агрессивного диуреза требует тщательного наблюдения.
 Необходимо проявлять осторожность при оценке риска и пользы при рассмотрении вопроса о добавлении петлевого диуретика новорожденному с риском ядерной желтухи. Это лекарство, которое может замещать билирубин и вызывать неконъюгированную гипербилирубинемию. [16]
 Пациенты с гепатотоксичностью или циррозом также требуют осторожности, поскольку изменения электролитов и кислотно-щелочного баланса могут спровоцировать печеночную энцефалопатию. Антагонист альдостерона или калийсберегающий диуретик могут обеспечить адекватный диурез без риска электролитного дисбаланса.
 Дигоксин-диуретические взаимодействия усиливают электролитный дисбаланс и сердечные аритмии, отмеченные в нескольких исследованиях. Известно, что при гипокалиемии токсичность дигоксина может увеличиваться при применении петлевых диуретиков. Исследования показали, что петлевые диуретики несут наибольший риск токсичности дигоксина по сравнению с тиазидами или калийсберегающими диуретиками. [17] Клиницисты не должны назначать пациентам эту комбинацию препаратов.
 Пациенты с диабетом подвергаются риску гипергликемии при использовании петлевых диуретиков.Следует соблюдать осторожность при периодическом контроле уровня глюкозы в крови.
 Петлевые диуретики, особенно фуросемид, использовались для лечения отека легких, тяжелой гипертензии, сопровождающей заболевание почек, и застойной сердечной недостаточности у беременных. Петлевые диуретики получили оценку C за их использование во время беременности. Риск по сравнению с вознаграждением заслуживает рассмотрения при рассмотрении вопроса о начале приема диуретика с потенциальным побочным эффектом ядерной желтухи новорожденных [18].
 Токсичность 
 Токсичность диуретиков может проявляться в виде дисбаланса электролитов (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия), кислотно-щелочных нарушений (гипохлоремический алкалоз) и дегидратации, вызванной чрезмерным диурезом.Необходима осторожность, чтобы проверять электролиты, пока пациент периодически принимает диуретики. Лечение будет включать регидратацию, коррекцию кислотно-щелочного нарушения и замену электролитов. Если гипотония не устранена, может потребоваться поддержка давлением.
 Улучшение результатов команды здравоохранения 
 Состояния перегрузки жидкостью и альтернативные методы лечения гипертонии можно эффективно лечить с помощью петлевых диуретиков. Однако медицинские работники должны с осторожностью относиться к предполагаемому использованию, профилям побочных эффектов и противопоказаниям.Необходимо соблюдать осторожность при выборе петлевого диуретика и дозировке, выбранной для достижения желаемого эффекта диуреза. Агрессивный избыточный диурез может привести к обезвоживанию, электролитному дисбалансу, гипотонии и внезапным сердечным аритмиям в более тяжелых случаях. Клиницисты должны включать периодический мониторинг артериального давления, жидкостного статуса (включая вес), электролитов сыворотки и функции почек в продолжение лечения диуретиками. Цели диуреза должны заключаться в корректировке дозировки по мере того, как пациенты улучшают свою реакцию на диуретики.
 Фармацевты всегда должны проверять дозировку этих и всех лекарств и проводить сверку лекарств для взаимодействия лекарств. Медицинские работники несут ответственность за соблюдение текущих рекомендаций по петлевым диуретикам и обеспечение безопасной практики для своих пациентов. Медсестры могут контролировать соблюдение режима лечения и проверять эффективность терапии, а также отслеживать побочные реакции на лекарства. Медперсонал и аптека сообщают обо всех проблемах врачу и остальной межпрофессиональной команде, работая совместно для достижения оптимальных терапевтических результатов.Когда пациенты получают петлевые диуретики, клиницисты, фармацевты и медсестры должны действовать как сплоченная межпрофессиональная команда, чтобы можно было максимизировать терапевтические результаты при одновременном ограничении или устранении взаимодействий и побочных эффектов. [Уровень 5]
 Ссылки 
 1.
 Ellison DH, Felker GM. Лечение диуретиками при сердечной недостаточности. N Engl J Med. 2017 16 ноября; 377 (20): 1964-1975. [Бесплатная статья PMC: PMC5811193] [PubMed: 2
74]
 2.
 Ван Диджей, Готтлиб СС.Диуретики: по-прежнему основа лечения. Crit Care Med. 2008 Янв; 36 (1 приложение): S89-94. [PubMed: 18158482]
 3.
 Джеймс П.А., Опарил С., Картер Б.Л., Кушман В.С., Деннисон-Химмельфарб С., Хэндлер Дж., Лакленд Д.Т., Лефевр М.Л., Маккензи Т.Д., Огедегбе О., Смит С.К., Светки Л.П., Талер SJ, Townsend RR, Wright JT, Narva AS, Ortiz E. Основанное на фактах руководство по лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2014 г .: отчет членов комиссии, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8).ДЖАМА. 2014 5 февраля; 311 (5): 507-20. [PubMed: 24352797]
 4.
 Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С., Кейси Д.Е., Коллинз К.Дж., Деннисон Химмельфарб С., ДеПальма С.М., Гиддинг С., Джеймерсон К.А., Джонс Д.В., Маклафлин Е.Дж., Мантнер П., Овбиагель Б. , Смит С.К., Спенсер С.К., Стаффорд Р.С., Талер С.Дж., Томас Р.Дж., Уильямс К.А., Уильямсон Д.Д., Райт Дж.Т. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / American Целевая группа кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям.Гипертония. 2018 июн; 71 (6): e13-e115. [PubMed: 2
56]
 5.
 Moore KP, Aithal GP. Рекомендации по ведению асцита при циррозе печени. Кишечник. Октябрь 2006 г .; 55 Прил. 6: vi1-12. [Бесплатная статья PMC: PMC1860002] [PubMed: 16966752]
 6.
 Wargo KA, Banta WM. Комплексный обзор петлевых диуретиков: должен ли фуросемид быть первой линией? Энн Фармакотер. 2009 ноябрь; 43 (11): 1836-47. [PubMed: 19843838]
 7.
 Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Тарыкина Е.В., Батыралиев Т.А., Маренич А.В.[Торасемид — петлевой диуретик нового поколения: клиническая фармакология и терапевтическое применение]. Кардиология. 2006; 46 (10): 75-86. [PubMed: 17159856]
 8.
 Кави А.Х., Камаль Р., Шриер Р.У. Клиническое использование диуретиков при сердечной недостаточности, циррозе и нефротическом синдроме. Int J Nephrol. 2015; 2015: 975934. [Бесплатная статья PMC: PMC4532861] [PubMed: 26294976]
 9.
 Sica DA, Carter B, Cushman W, Hamm L. Тиазидные и петлевые диуретики. J Clin Hypertens (Гринвич). 2011 сентябрь; 13 (9): 639-43.[Бесплатная статья PMC: PMC8108854] [PubMed: 21896142]
 10.
 Jiang M, Karasawa T., Steyger PS. Кохлеотоксичность, индуцированная аминогликозидами: обзор. Front Cell Neurosci. 2017; 11: 308. [Бесплатная статья PMC: PMC5640705] [PubMed: 271]
 11.
 Шварц Г.Х., Дэвид Д.С., Риджио Р.Р., Стензель К.Х., Рубин А.Л. Ототоксичность, вызванная фуросемидом. N Engl J Med. 18 июня 1970 г .; 282 (25): 1413-4. [PubMed: 5445527]
 12.
 Rybak LP. Ототоксичность этакриновой кислоты (постоянная клиническая проблема).J Laryngol Otol. 1988 июн; 102 (6): 518-20. [PubMed: 3294319]
 13.
 Bruderer S, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Использование диуретиков и риск возникновения подагры: популяционное исследование методом случай-контроль. Arthritis Rheumatol. 2014 Янв; 66 (1): 185-96. [PubMed: 24449584]
 14.
 Патель Дж. Использование фуросемида и других сульфонамидных нонантибиотиков у пациентов с сульфамидной аллергией. J Am Pharm Assoc (2003). 2008 июль-август; 48 (4): 436. [PubMed: 18653409]
 15.
 Понка Д.Подход к ведению пациентов с сульфаниламидной аллергией: использование антибиотиков и неантибиотических сульфаниламидов. Может Фам Врач. 2006 ноя; 52 (11): 1434-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1783707] [PubMed: 17279201]
 16.
 Walker PC. Неонатальная токсичность билирубина. Обзор ядерной желтухи и последствий лекарственного замещения билирубина. Клин Фармакокинет. 1987 Июль; 13 (1): 26-50. [PubMed: 3304769]
 17.
 Ван М.Т., Су Си Цзиньпин, Чан А.Л., Лиан П.В., Лей Х.Б., Сюй Ю.Дж. Риск интоксикации дигоксином у пациентов с сердечной недостаточностью, подвергшихся взаимодействию дигоксин-диуретик: популяционное исследование.Br J Clin Pharmacol. 2010 август; 70 (2): 258-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2
6] [PubMed: 20653679]
 18.
 Турмен Т., Том П., Луридас А.Т., ЛеМорван П., Аранда СП. Связывание белков и замещающие билирубин свойства буметанида и фуросемида. J Clin Pharmacol. 1982 ноябрь-декабрь; 22 (11-12): 551-6. [PubMed: 7161408]
 Петлевые диуретики — StatPearls — NCBI Bookshelf 
 Непрерывное обучение 
 Петлевые диуретики — это лекарства, используемые для лечения и лечения состояний перегрузки жидкостью, таких как сердечная недостаточность, нефротический синдром или цирроз печени, а также гипертония. Помимо отеков.В этом упражнении рассматриваются показания, действие и противопоказания для петлевых диуретиков как ценного средства в борьбе с перегрузкой жидкостью и гипертонией. Это мероприятие подчеркнет механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по назначению, дозирование, фармакодинамика, фармакокинетика, мониторинг, соответствующие взаимодействия), относящиеся к членам межпрофессиональной группы при ведении пациентов с жидкостью. перегрузка и связанные с ней условия.
  Цели: 
 Определите механизм действия петлевых диуретиков.
 Опишите возможные побочные эффекты петлевых диуретиков.
 Просмотрите типы петлевых диуретиков и поймите, когда использовать какое именно средство и какие побочные эффекты связаны с каким лекарством.
 Объясните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения координации ухода за пациентами, получающими петлевые диуретики.
 Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
 Показания 
 Петлевые диуретики были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени и почечными заболеваниями, включая нефротический синдром.
 В соответствии с Руководством ACCF / AHA по лечению сердечной недостаточности 2014 г., пациенты, поступившие с сердечной недостаточностью (стадия C) с признаками перегрузки жидкостью, должны получать внутривенные петлевые диуретики для снижения заболеваемости. ACCF / AHA дали рекомендацию Класса I по использованию диуретиков (включая петлевые диуретики) в качестве терапии первой линии сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (HFrEF) и объемной перегрузкой. [1] [2]
 FDA одобрило петлевые диуретики для лечения гипертонии отдельно или с добавлением других антигипертензивных средств.Однако только петлевые диуретики не используются для терапии первой линии. В 2014 году члены Восьмого объединенного национального комитета (JNC-8) выпустили отчет о лечении высокого кровяного давления у взрослых. JNC-8 сделал рекомендацию степени B, согласно которой антигипертензивные средства первой линии должны включать в себя ингибиторы АПФ, БРА, БКК или тиазидные диуретики в общей популяции. В нескольких крупных рандомизированных испытаниях лекарственных средств петлевые диуретики не показали лучших результатов по сравнению с препаратами первого ряда.[3] В отчете рабочей группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о руководящих принципах по клинической практике была рекомендация класса I по использованию диуретиков для лечения гипертонии у взрослых с сохраненной фракцией выброса сердечной недостаточности (HFpEF), у которых наблюдаются симптомы жидкости. перегрузка. Дозирование диуретиков важно для успешного добавления других препаратов от гипертонии в условиях HFpEF. Если дозировка слишком низкая, это может привести к задержке жидкости. Если доза слишком высока, то сокращение объема и приводит к гипотензии и повреждению почек.[4]
 В случаях цирроза печени с асцитом, который изначально не разрешается при приеме спиронолактона, существует рекомендация степени A по применению диуретиков с дозировкой до 160 мг / день. В этих случаях диуретики обычно следует назначать в условиях стационара для тщательного наблюдения. При изменении жидкостей и электролитов FDA признает необходимость строгого наблюдения, поскольку эти изменения могут вызвать печеночную кому. [5]
 Механизм действия 
 Петлевые диуретики вызывают свое действие, конкурируя с хлоридом за связывание с котранспортером Na-K-2Cl (NKCC2) на апикальной мембране толстой восходящей конечности петли Генле и блокируя котранспортер, который ингибирует реабсорбция натрия и хлорида.Подавляя реабсорбцию NaCl, тоничность интерстиция уменьшается, и в результате увеличивается выделение свободной воды. Блокирование котранспортера NKCC2 делает калий неспособным реабсорбироваться обратно в просвет, что приводит к потере ионов кальция и магния. [1]
 Администрация 
 Несколько петлевых диуретиков выпускаются в виде внутривенных и пероральных форм.
 Фуросемид выпускается в форме таблеток для перорального применения в дозировках 20, 40 и 80 мг. Растворы для инъекций выпускаются в дозах 10 мг / мл.Пероральные растворы выпускаются в дозах 8 или 10 мг / мл.
 Торсемид выпускается в форме таблеток в дозах 5, 10, 20 или 100 мг. Раствор для инъекций — дозировка 10 мг / мл.
 Буметанид выпускается в таблетках для приема внутрь по 0,5, 1 и 2 мг. Раствор для внутривенного введения составляет 0,25 мг / мл.
 Этакриновая кислота выпускается в виде пероральных таблеток по 25 мг и в форме порошка для инъекций по 50 мг.
 Биодоступность зависит от каждого члена петлевых диуретиков.Фуросемид имеет среднюю биодоступность 50%, а буметанид и торсемид ближе к 80%.
 Период полувыведения фуросемида составляет 1,5–2 часа, но может достигать 2,6 часа у пациентов с почечной / печеночной дисфункцией или сердечной недостаточностью. Период полувыведения буметанида составляет 1 час, а у пациентов с почечной / печеночной дисфункцией или сердечной недостаточностью он может составлять от 1,3 до 1,6 часа. Наконец, известно, что у торсемида самый длительный период полувыведения — от 3 до 4 часов, а у пациентов с почечной / печеночной дисфункцией или сердечной недостаточностью он может достигать 5-6 часов.Все три петли обычно имеют одинаковое начало действия. Пероральный прием между тремя средними значениями от 30 до 60 минут. [6] [2] [7]
 Торсемид обеспечивает самую продолжительную продолжительность действия и может оказывать еще более сильное мочегонное действие у пациентов с нарушением функции печени или сердечной недостаточностью.
 Побочные эффекты 
 Побочные эффекты петлевых диуретиков обычно возникают из-за дисбаланса электролитов, вторичного по отношению к эффектам диуреза, которые включают: гипонатриемию, гипокалиемию, гипохлоремию, гипомагниемию, метаболический алкалоз, преренальную азотемию, дегидратацию, гипертриглицеридемия, гипертриглицеридемия, гипертриглицеридемия. , головная боль, головокружение, головокружение, постуральная гипотензия и обмороки.Другие побочные реакции включают светочувствительность кожи, интерстициальный нефрит, шум в ушах, ототоксичность, глухоту, а также у пациентов с почечной недостаточностью, получающих высокие дозы, миалгии и болезненность мышц [8].
 Тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, спазмы в животе, анорексия, диарея, запор, крапивница, анафилаксия, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стевена-Йонсона, токсический дерматит, неэпидермальный дерматит, токсический дерматит, язвенный дерматит , пневмонит, отек легких, некротический ангиит, помутнение зрения и импотенция также связаны с применением диуретиков.[9]
 Противопоказания 
 Противопоказания к применению петлевых диуретиков включают:
 Анурия
 Повышенная чувствительность к фуросемиду, буметаниду или торсемиду (или сульфаниламидам) в анамнезе
 из
 Состояния печени. истощение электролитов
 Мониторинг 
 Лица, назначающие препараты, должны соблюдать осторожность при дозировании для достижения диуреза. В предупреждении в виде черного ящика указано, что каждый петлевой диуретик является сильнодействующим мочегонным средством и в более высоких дозах может привести к сильному диурезу с истощением воды и электролитов.Необходимо тщательное медицинское наблюдение, так как эти препараты должны корректироваться в соответствии с потребностями пациента. Электролитные нарушения, включая гипонатриемию, гипохлоремический алкалоз, гипокалиемию, гипокальциемию и гипомагниемию, могут привести к серьезным сердечным аритмиям. Электролит требует периодического контроля для оценки переносимости диуретиков.
 Ототоксичность может проявляться при применении любых петлевых диуретиков, особенно при одновременном применении аминогликозидов и почечной недостаточности. Фуросемид имеет повышенный риск ототоксичности у людей с гипопротеинемией (с нефротическим синдромом).Известно, что этакриновая кислота обладает более сильным ототоксическим потенциалом, чем другие члены, и может привести к стойкой нейросенсорной тугоухости без должной осторожности при ее применении, особенно одновременно с другим петлевым диуретиком. [10] [11] [12]
 Гиперурикемия, вторичная по отношению к применению петлевых диуретиков, может привести к острым приступам или обострениям подагры. [13]
 Осторожность необходима пациентам с аллергией на сульфаниламиды. Существует низкий потенциал перекрестной аллергенности между двумя препаратами при приеме с петлевым диуретиком, хотя это не получило обширных исследований.Аллергические реакции могут включать макулопапулезную сыпь, и перед назначением петлевого диуретика пациентам с синдромом Стивенса-Джонсона или токсическим эпидермальным некролизом необходимо дополнительное рассмотрение. Поскольку этакриновая кислота не является производным сульфонамида, в отличие от других петлевых диуретиков, она является более безопасным диуретиком для пациентов с потенциальной аллергией на сульфонамиды. [14] [15]
 У пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью с симптомами перегрузки жидкостью врачи должны внимательно следить за жидкостным статусом и функцией почек, чтобы предотвратить возникновение олигурии, мочевины, повышения креатинина и азотемии.Тщательное ведение агрессивного диуреза требует тщательного наблюдения.
 Необходимо проявлять осторожность при оценке риска и пользы при рассмотрении вопроса о добавлении петлевого диуретика новорожденному с риском ядерной желтухи. Это лекарство, которое может замещать билирубин и вызывать неконъюгированную гипербилирубинемию. [16]
 Пациенты с гепатотоксичностью или циррозом также требуют осторожности, поскольку изменения электролитов и кислотно-щелочного баланса могут спровоцировать печеночную энцефалопатию. Антагонист альдостерона или калийсберегающий диуретик могут обеспечить адекватный диурез без риска электролитного дисбаланса.
 Дигоксин-диуретические взаимодействия усиливают электролитный дисбаланс и сердечные аритмии, отмеченные в нескольких исследованиях. Известно, что при гипокалиемии токсичность дигоксина может увеличиваться при применении петлевых диуретиков. Исследования показали, что петлевые диуретики несут наибольший риск токсичности дигоксина по сравнению с тиазидами или калийсберегающими диуретиками. [17] Клиницисты не должны назначать пациентам эту комбинацию препаратов.
 Пациенты с диабетом подвергаются риску гипергликемии при использовании петлевых диуретиков.Следует соблюдать осторожность при периодическом контроле уровня глюкозы в крови.
 Петлевые диуретики, особенно фуросемид, использовались для лечения отека легких, тяжелой гипертензии, сопровождающей заболевание почек, и застойной сердечной недостаточности у беременных. Петлевые диуретики получили оценку C за их использование во время беременности. Риск по сравнению с вознаграждением заслуживает рассмотрения при рассмотрении вопроса о начале приема диуретика с потенциальным побочным эффектом ядерной желтухи новорожденных [18].
 Токсичность 
 Токсичность диуретиков может проявляться в виде дисбаланса электролитов (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия), кислотно-щелочных нарушений (гипохлоремический алкалоз) и дегидратации, вызванной чрезмерным диурезом.Необходима осторожность, чтобы проверять электролиты, пока пациент периодически принимает диуретики. Лечение будет включать регидратацию, коррекцию кислотно-щелочного нарушения и замену электролитов. Если гипотония не устранена, может потребоваться поддержка давлением.
 Улучшение результатов команды здравоохранения 
 Состояния перегрузки жидкостью и альтернативные методы лечения гипертонии можно эффективно лечить с помощью петлевых диуретиков. Однако медицинские работники должны с осторожностью относиться к предполагаемому использованию, профилям побочных эффектов и противопоказаниям.Необходимо соблюдать осторожность при выборе петлевого диуретика и дозировке, выбранной для достижения желаемого эффекта диуреза. Агрессивный избыточный диурез может привести к обезвоживанию, электролитному дисбалансу, гипотонии и внезапным сердечным аритмиям в более тяжелых случаях. Клиницисты должны включать периодический мониторинг артериального давления, жидкостного статуса (включая вес), электролитов сыворотки и функции почек в продолжение лечения диуретиками. Цели диуреза должны заключаться в корректировке дозировки по мере того, как пациенты улучшают свою реакцию на диуретики.
 Фармацевты всегда должны проверять дозировку этих и всех лекарств и проводить сверку лекарств для взаимодействия лекарств. Медицинские работники несут ответственность за соблюдение текущих рекомендаций по петлевым диуретикам и обеспечение безопасной практики для своих пациентов. Медсестры могут контролировать соблюдение режима лечения и проверять эффективность терапии, а также отслеживать побочные реакции на лекарства. Медперсонал и аптека сообщают обо всех проблемах врачу и остальной межпрофессиональной команде, работая совместно для достижения оптимальных терапевтических результатов.Когда пациенты получают петлевые диуретики, клиницисты, фармацевты и медсестры должны действовать как сплоченная межпрофессиональная команда, чтобы можно было максимизировать терапевтические результаты при одновременном ограничении или устранении взаимодействий и побочных эффектов. [Уровень 5]
 Ссылки 
 1.
 Ellison DH, Felker GM. Лечение диуретиками при сердечной недостаточности. N Engl J Med. 2017 16 ноября; 377 (20): 1964-1975. [Бесплатная статья PMC: PMC5811193] [PubMed: 2
74]
 2.
 Ван Диджей, Готтлиб СС.Диуретики: по-прежнему основа лечения. Crit Care Med. 2008 Янв; 36 (1 приложение): S89-94. [PubMed: 18158482]
 3.
 Джеймс П.А., Опарил С., Картер Б.Л., Кушман В.С., Деннисон-Химмельфарб С., Хэндлер Дж., Лакленд Д.Т., Лефевр М.Л., Маккензи Т.Д., Огедегбе О., Смит С.К., Светки Л.П., Талер SJ, Townsend RR, Wright JT, Narva AS, Ortiz E. Основанное на фактах руководство по лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2014 г .: отчет членов комиссии, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8).ДЖАМА. 2014 5 февраля; 311 (5): 507-20. [PubMed: 24352797]
 4.
 Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С., Кейси Д.Е., Коллинз К.Дж., Деннисон Химмельфарб С., ДеПальма С.М., Гиддинг С., Джеймерсон К.А., Джонс Д.В., Маклафлин Е.Дж., Мантнер П., Овбиагель Б. , Смит С.К., Спенсер С.К., Стаффорд Р.С., Талер С.Дж., Томас Р.Дж., Уильямс К.А., Уильямсон Д.Д., Райт Дж.Т. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / American Целевая группа кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям.Гипертония. 2018 июн; 71 (6): e13-e115. [PubMed: 2
56]
 5.
 Moore KP, Aithal GP. Рекомендации по ведению асцита при циррозе печени. Кишечник. Октябрь 2006 г .; 55 Прил. 6: vi1-12. [Бесплатная статья PMC: PMC1860002] [PubMed: 16966752]
 6.
 Wargo KA, Banta WM. Комплексный обзор петлевых диуретиков: должен ли фуросемид быть первой линией? Энн Фармакотер. 2009 ноябрь; 43 (11): 1836-47. [PubMed: 19843838]
 7.
 Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Тарыкина Е.В., Батыралиев Т.А., Маренич А.В.[Торасемид — петлевой диуретик нового поколения: клиническая фармакология и терапевтическое применение]. Кардиология. 2006; 46 (10): 75-86. [PubMed: 17159856]
 8.
 Кави А.Х., Камаль Р., Шриер Р.У. Клиническое использование диуретиков при сердечной недостаточности, циррозе и нефротическом синдроме. Int J Nephrol. 2015; 2015: 975934. [Бесплатная статья PMC: PMC4532861] [PubMed: 26294976]
 9.
 Sica DA, Carter B, Cushman W, Hamm L. Тиазидные и петлевые диуретики. J Clin Hypertens (Гринвич). 2011 сентябрь; 13 (9): 639-43.[Бесплатная статья PMC: PMC8108854] [PubMed: 21896142]
 10.
 Jiang M, Karasawa T., Steyger PS. Кохлеотоксичность, индуцированная аминогликозидами: обзор. Front Cell Neurosci. 2017; 11: 308. [Бесплатная статья PMC: PMC5640705] [PubMed: 271]
 11.
 Шварц Г.Х., Дэвид Д.С., Риджио Р.Р., Стензель К.Х., Рубин А.Л. Ототоксичность, вызванная фуросемидом. N Engl J Med. 18 июня 1970 г .; 282 (25): 1413-4. [PubMed: 5445527]
 12.
 Rybak LP. Ототоксичность этакриновой кислоты (постоянная клиническая проблема).J Laryngol Otol. 1988 июн; 102 (6): 518-20. [PubMed: 3294319]
 13.
 Bruderer S, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Использование диуретиков и риск возникновения подагры: популяционное исследование методом случай-контроль. Arthritis Rheumatol. 2014 Янв; 66 (1): 185-96. [PubMed: 24449584]
 14.
 Патель Дж. Использование фуросемида и других сульфонамидных нонантибиотиков у пациентов с сульфамидной аллергией. J Am Pharm Assoc (2003). 2008 июль-август; 48 (4): 436. [PubMed: 18653409]
 15.
 Понка Д.Подход к ведению пациентов с сульфаниламидной аллергией: использование антибиотиков и неантибиотических сульфаниламидов. Может Фам Врач. 2006 ноя; 52 (11): 1434-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1783707] [PubMed: 17279201]
 16.
 Walker PC. Неонатальная токсичность билирубина. Обзор ядерной желтухи и последствий лекарственного замещения билирубина. Клин Фармакокинет. 1987 Июль; 13 (1): 26-50. [PubMed: 3304769]
 17.
 Ван М.Т., Су Си Цзиньпин, Чан А.Л., Лиан П.В., Лей Х.Б., Сюй Ю.Дж. Риск интоксикации дигоксином у пациентов с сердечной недостаточностью, подвергшихся взаимодействию дигоксин-диуретик: популяционное исследование.Br J Clin Pharmacol. 2010 август; 70 (2): 258-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2
6] [PubMed: 20653679]
 18.
 Турмен Т., Том П., Луридас А.Т., ЛеМорван П., Аранда СП. Связывание белков и замещающие билирубин свойства буметанида и фуросемида. J Clin Pharmacol. 1982 ноябрь-декабрь; 22 (11-12): 551-6. [PubMed: 7161408]
 Общие и редкие побочные эффекты для перорального приема диуретика Ap-Es 
 Этот препарат противопоказан при следующих условиях. Проконсультируйтесь со своим врачом, если у вас есть какие-либо из следующих состояний:
 Условия: 
 симпатэктомия
 диабет
 повышенная активность паращитовидной железы
 высокий холестерин
 тип заболевания суставов из-за избытка мочевой кислоты в крови подагра
 низкое количество магния в крови
 высокое количество кальция в крови
 низкое количество натрия в крови
 обезвоживание
 низкое количество калия в крови
 печеночная недостаточность
 острое воспаление поджелудочная железа
 системная красная волчанка, аутоиммунное заболевание
 пожелтение кожи у новорожденного ребенка
 высокое количество мочевой кислоты в крови
 аномально высокий уровень азотсодержащих соединений в крови
 вторичное закрытие угла глаукома, тип глазного расстройства
 снижение крови объем
 базальноклеточная карцинома кожи
 прекращение выделения мочи
 проблема кислотных оснований с низким содержанием хлоридов и основным pH крови
 рак плоскоклеточных клеток в коже
 сердечный приступ в течение последних 30 дней
 коронарная артерия болезнь
 инсульт
 низкое артериальное давление
 состояние с симптомами, напоминающими волчанку
 высокое давление внутри черепа
 медленный ацетилированный
 системный мастоцитоз
 суицидальные мысли
 депрессия
 нарушение сердечного ритма
 хроническое сердце отказ
 хроническая проблема легких или дыхательных путей
 язва из-за слишком большого количества кислоты в желудке
 язвенный колит, воспалительное состояние кишечника
 камни в желчном пузыре
 снижение функции почек
 электрошоковая терапия
 судороги 9 0016
 Выбрано из данных, включенных с разрешения и защищенных авторским правом First Databank, Inc.Этот защищенный авторским правом материал был загружен у лицензированного поставщика данных и не предназначен для распространения, за исключением случаев, когда это разрешено применимыми условиями использования.
 УСЛОВИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ: Информация в этой базе данных предназначена для дополнения, а не замены опыта и суждений специалистов здравоохранения. Информация не предназначена для охвата всех возможных применений, указаний, мер предосторожности, лекарственных взаимодействий или побочных эффектов, а также не должна толковаться как указание на то, что использование конкретного лекарства безопасно, подходит или эффективно для вас или кого-либо еще.Перед приемом любого лекарства, изменением диеты или началом или прекращением любого курса лечения следует проконсультироваться с врачом.
 Тиазидные диуретики — Показания и побочные эффекты 
 Изображение: «Шариковая модель молекулы гидрохлоротиазида» Бена Миллса. Лицензия: Public Domain
 Обзор тиазидных диуретиков 
 Тиазидные диуретики, вероятно, являются наиболее часто используемыми диуретиками  . Они были разработаны как производные  сульфонамидов , которые действовали как  ингибиторов карбоангидразы .Они имеют общее бензотиадиазиновое кольцо  , от которого они и получили свое название. Наиболее часто используемые тиазиды включают хлоротиазид, гидрохлоротиазид и беметизид. Совсем недавно были разработаны аналоги тиазидов. Они обладают тем же механизмом действия в почках, но не базовым строением тиазидов. К ним относятся хлорталидон, металозон и индапамид.
 Изображение: Кольцо с бензотиадиазином. Автор Lecturio
 Тиазидные диуретики — это  диуретики средней эффективности  по сравнению с петлевыми диуретиками ( диуретики более высокой эффективности ).
 Среди тиазидных диуретиков наиболее широко используются следующие препараты:
  Тиазиды 
  Тиазидоподобные аналоги 
 1. Хлоротиазид
 1. Хлорталидон
 2. Хлорталидон
 2. Metalozone
 3. Гидрохлоротиазид
 3. Индапамид
 Фармакокинетика 
 Тиазидные диуретики обладают многими общими фармакокинетическими свойствами.Все они могут всасываться при пероральном приеме  , хотя хлоротиазид — единственное соединение, которое проявляет дозозависимое всасывание при пероральном приеме. Они связаны с белками плазмы и  активно выводятся почками  через экскреторную систему фосфорорганических соединений.
 Период полувыведения обычно короткий, около 1–3 часов, хотя более поздние исследования показывают, что в некоторых случаях он может достигать более 8–9 часов. Продолжительность действия  тиазидов  варьируется. Например, у хлорталидона t 1/2 составляет 40–50 часов.Продолжительность действия хлорталидона составляет около 48 часов. Ксипамид имеет продолжительность действия всего 5-8 часов.
 Из-за его низкой растворимости в липидах  хлоротиазид  необходимо давать в больших дозах. Однако это  единственный тиазид, который можно вводить внутривенно. .
 Уровни тиазидов в плазме быстро достигают пика после приема внутрь, прибл. в течение 1 часа после приема внутрь и значительно связываются с альбумином в сыворотке крови. Например, хлоротиазид имеет уровень связывания с альбумином 70%.Тиазиды не подвергаются тяжелому метаболизму, а некоторые агенты, такие как хлоротиазид,  полностью выводятся с мочой .  Пробенецид , препарат, используемый в качестве противовоспалительного средства,  снижает скорость выведения  тиазидных диуретиков.
 Механизмы действия 
 Тиазидные диуретики действуют путем  уменьшения реабсорбции NaCl за счет ингибирования ко-транспортера Na  +  / Cl — на дистальном извитом канальце .Конечным результатом является повышение концентрации NaCl в канальцевой жидкости без каких-либо нарушений кислотно-щелочного баланса.
 Важным свойством тиазидных диуретиков является их действие  на просветную мембрану , что означает, что они должны присутствовать в трубчатой ​​жидкости  , чтобы иметь какое-либо влияние на ко-переносчик Na / Cl. Таким образом, они должны выводиться в канальцевую жидкость, чтобы быть активными, , что снижение функции почек делает тиазидные диуретики гораздо менее эффективными .
 Изображение: Место действия (выделено зеленым) тиазидных диуретиков в нефроне. Создано OpenStax College, лицензия: CC BY 3.0, модифицирована Lecturio
.
 Чистые эффекты действия тиазидных диуретиков следующие:
  Увеличение экскреции NaCl, приводящее к гиперосмолярной мочи. :  — уникальное свойство  тиазидных диуретиков. Другие диуретики не вызывают гиперосмолярной мочи. Этот эффект не зависит от кислотности  мочи  и не влияет на кислотно-щелочной баланс в организме.
  Потеря калия : Второй важный эффект тиазидных диуретиков —  снижение концентрации K + . Это связано с тем, что трубчатая жидкость, поступающая в дистальные канальцы, богаче натрием, что приводит к усиленному обмену калия на натрий и постоянной потере ионов калия. Чрезвычайно важно постоянно измерять уровень калия во время лечения тиазидами, чтобы избежать развития гипокалиемии  .
  Потеря магния : Механизм, лежащий в основе потери магния, или  магнезурии , не очень хорошо изучен.Это явление требует приема добавок магния в случаях хронического лечения тиазидными диуретиками, особенно среди пожилых людей.
  Повышение уровня кальция : действие тиазидных диуретиков приводит к  снижению экскреции кальция с мочой  и последующему  повышению уровня кальция в крови . В отличие от петлевых диуретиков, повышающих концентрацию кальция в моче, тиазидные диуретики  увеличивают реабсорбцию кальция . Считается, что паратироидный гормон опосредует этот эффект из-за своего действия на проксимальный почечный канальец. Гиперкальциемия, вызванная тиазидом , может иметь преимущества, поскольку недавние эпидемиологические исследования показали сохранение  минеральной плотности кости  в бедре  и позвоночника , а также  снижение  риска перелома бедра  у пациентов, хронически принимающих тиазиды. лечение.
  Важно:  Тиазиды уменьшают выведение кальция, а петлевые диуретики увеличивают его.
  Снижение периферического сосудистого сопротивления : Тиазидные диуретики  оказывают антигипертензивное действие  за счет уменьшения объема крови и сердечного выброса.Тем не менее, даже после нормализации объема крови тиазидные диуретики  снижают кровяное давление  за счет снижения периферического сосудистого сопротивления за счет расслабления гладких мышц артериол.
 Показания 
 Тиазидные диуретики имеют множество терапевтических применений, которые кратко описаны ниже:
 Гипертония 
 Тиазиды исторически являются одними из  наиболее часто используемых гипотензивных препаратов.  потому, что они недороги, широко доступны, удобны для приема и не имеют серьезных побочных эффектов.
 Они  снижают  как  систолическое, так и диастолическое артериальное давление  на долгосрочной основе, особенно в легких и умеренных случаях гипертонии.
 Они  быстро проявляют антигипертензивный эффект,  и артериальное давление может стабилизироваться на более низком уровне через 3–7 дней приема. Их эффект неопределен, потому что даже после нормализации объема крови они расслабляют гладкие мышцы артериол, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и снижению артериального давления.
 Пациенты могут получать только тиазиды, хотя в некоторых случаях может потребоваться добавление других гипертензивных средств, таких как бета-адреноблокаторы.
 Тиазидные диуретики — это  антигипертензивные средства первой линии.  в США и Европе, но не в Великобритании или Австралии из-за повышенного риска сахарного диабета 2 типа. Также важно отметить, что действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ACEi)  усиливается при одновременном приеме тиазидов .
  Важно:  Тиазиды предпочтительнее петлевых диуретиков при гипертонии; фуросемид на  более слабый гипертонический препарат на , чем тиазиды.
 Сердечная недостаточность 
 Тиазиды могут быть первым выбором  для уменьшения перегрузки объемом  в случаях сердечной недостаточности. Если их действие недостаточно сильное, чтобы уменьшить симптомы, можно добавить петлевые диуретики.
  Важно:  Петлевые диуретики являются предпочтительными препаратами при ЗСН, поскольку тиазиды иногда неэффективны и используются для поддерживающей терапии при ЗСН.
 Гиперкальциурия 
 Тиазиды подавляют выведение кальция, поэтому они могут быть особенно эффективными в случаях  идиопатической гиперкальциурии . Их эффекты особенно полезны для пациентов, страдающих  камнями оксалата кальция в мочевыводящих путях .
 Несахарный диабет 
 Тиазидные диуретики вызывают образование гиперосмолярной мочи и могут использоваться в качестве заменителя антидиуретического гормона при лечении диабета Inspidus.
 Побочные эффекты 
 Тиазидные диуретики могут нарушать баланс электролитов в организме и вызывать следующие побочные эффекты:
 Гипокалиемия 
 Потеря калия — наиболее частая проблема при приеме тиазидных диуретиков. Это особенно важно для пациентов, принимающих  дигиталис , так как это может предрасполагать их к желудочковой аритмии.
 Восполнение запасов обычно начинается с повышенного потребления фруктов и овощей, богатых калием, таких как бананы, чернослив, лимоны и апельсины.Тем не менее,  стойкая гипокалиемия  требует добавок с солями калия.
 Поскольку тиазид  снижает эффективный объем крови , активируется система  ренин-ангиотензин-альдостерон , что приводит к увеличению выведения калия, а  — к обострению гипокалиемии . Этот эффект можно смягчить спиронолактоном, который ингибирует альдостерон и снижает экскрецию калия, и триамтереном, который действует непосредственно на калиевые каналы.
 Кроме того, диета с низким содержанием натрия может дополнительно способствовать снижению экскреции калия из-за снижения обмена натрия и калия в дистальных канальцах.
 Гипонатриемия 
 Результат уменьшения эффективного объема крови от введения тиазидов может привести к активации  антидиуретического гормона , увеличению задержки воды и последующему снижению концентрации натрия.
 Кроме того, гипонатриемия также вызывается снижением разжижающей способности почек и повышенной жаждой, вызванной гиповолемией.Это серьезный побочный эффект, которого можно избежать, уменьшив дозировку лекарства и количество воды.
 Гиперурикемия 
 Тиазидные диуретики влияют на действие системы выделения органических кислот, что приводит к повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. У людей, предрасположенных к подагре  , это может привести к отложению нерастворимых кристаллов мочевой кислоты в суставах и последующим полномасштабным приступам подагры.
 Здесь важно отметить, что  пробенецид , распространенное лекарство, применяемое при острых приступах подагры, может препятствовать выведению тиазидов, что приводит к дальнейшему повышению уровня  мочевой кислоты  и обострению приступов подагры.
 Гиповолемия 
 Это может привести к  ортостатической гипотензии  или к ощущению головокружения.
 Гиперкальциемия 
 Это происходит из-за действия тиазидных диуретиков, подавляющих секрецию кальция.
 Гипергликемия 
 Этот побочный эффект проявляется, в частности, у  больных диабетом . Механизм действия включает ингибирование секреции инсулина, а также захвата глюкозы тканями.
 Гиперчувствительность 
  Аллергические реакции , как правило, легкие и особенно заметны у лиц, страдающих аллергией на сульфамидные препараты.Более тяжелые реакции очень редки и включают: интерстициальный нефрит , угнетение костного мозга, дерматит и некротический васкулит. 
  
 Менее серьезные побочные эффекты включают следующее:  головокружение, помутнение зрения, потеря аппетита, зуд, расстройство желудка, головная боль и слабость. . Они также могут повышать чувствительность к солнечному свету и, подобно другим гипертоническим препаратам, могут вызывать обратимую половую дисфункцию  .
 Противопоказания 
 Тиазидные диуретики противопоказаны в следующих случаях:
 Гипотония
 Аллергия на сульфаниламидные препараты
 Подагра
 Гипокалиемия
 Почечная недостаточность
 Обработка литием
 Кроме того,  тиазидов следует избегать при беременности  из-за снижения плацентарной перфузии.
 Меры предосторожности и взаимодействие с лекарствами 
 Следующие лекарственные взаимодействия с участием тиазидов считаются значимыми:
 Ингибиторы ангиотензивного превращающего фермента:  Гипотония. 
 Карбамзапин:  Симптоматическая гипонатриемия . Карбамзапин — важная причина гипонатриемии.
 Кортикостероиды:  Гипокалиемия .
 Литий:  Токсичность лития  из-за уменьшенного клиренса.
 Digitalis: Может привести к токсичности  digitalis  из-за снижения порога желудочковых аритмий из-за гипокалиемии.
 Метотрексат: миелосупрессия.  Метотрексат  — независимый фактор риска угнетения костного мозга.
 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):  приводят к снижению синтеза простагландинов в почках.  подавляет диуретические эффекты тиазидов и может привести к гипокалиемии.
 Другие меры предосторожности:  следует избегать применения тиазидов у пациентов с диабетом  из-за обострения гипергликемии  . Также следует избегать длительного пребывания на солнце из-за повышенной чувствительности к солнечному свету. не следует принимать во время беременности , потому что они подвергают риску перфузию крови к плаценте и могут привести к  аномалиям плода .
 Тиазидоподобные аналоги 
 Это подмножество соединений, которые не обладают характерной для  тиазидной структурой , но имеют аналогичный механизм действия и имеют незамещенную сульфонамидную группу. К ним относятся хлорталидон, металозон и индапамид. Ниже приведены отличительные характеристики для каждого:
  Хлорталидон:  Это соединение имеет очень похожий профиль на гидрохлоротиазид.Он также характеризуется  длительностью действия (48 часов), , что делает его оптимальным для лечения гипертонии, поскольку его можно принимать один раз в день.
  Металазон:  Обладает повышенной эффективностью по сравнению с тиазидами, а  приводит к выведению натрия даже при тяжелой почечной недостаточности. .
 Изображение: Метолазон назначают в острых ситуациях. Автор Lecturio
  Индапамид:  Как и хлорталидон, он также отличается увеличенной продолжительностью действия.Он жирорастворим и  может оказывать антигипертензивное действие без значительного диуреза . В отличие от других тиазидных соединений,  он может метаболизироваться как в желудочно-кишечном тракте, так и в почках. , что означает, что он не будет накапливаться в крови в случае выраженной почечной недостаточности.
 Терапевтическое применение мочегонных средств Статья 
 [2]
 Румелиоти М.Э., Глю Р.Х., Кхитан З.Дж., Рондон-Берриос Х., Аргиропулос С.П., Малхотра Д., Радж Д.С., Агаба Е.И., Роршейб М., Мурата Г.Х., Шапиро Дж.И., Цамалукас А.Х., Концепции баланса жидкости в медицине: принципы и практика.Всемирный журнал нефрологии. 6 января 2018 г .; [PubMed PMID: 29359117]
 [3]
 Jéquier E, Constant F, Вода как важное питательное вещество: физиологическая основа гидратации. Европейский журнал лечебного питания. 2010 фев; [PubMed PMID: 19724292]
 [5]
 Donato V, Lacquaniti A, Cernaro V, Lorenzano G, Trimboli D, Buemi A, Lupica R, Buemi M, От воды к акварели: легендарный маршрут.Клеточная физиология и биохимия: международный журнал экспериментальной клеточной физиологии, биохимии и фармакологии. 2014; [PubMed PMID: 24853354]
 [6]
 Kharod SC, Kang SK, Kadam SD, Использование буметанида для лечения заболеваний головного мозга не по назначению: обзор. Границы неврологии. 2019; [PubMed PMID: 31068771]
 [9]
 Миллер В.Л., Перегрузка жидкостью и застой при сердечной недостаточности: время пересмотреть патофизиологию и способы оценки объема.Тираж. Сердечная недостаточность. 2016 Aug; [PubMed PMID: 27436837]
 [10]
 Sica DA, Gehr TWB, Frishman WH, Использование диуретиков в лечении сердечной недостаточности у пожилых людей. Клиники сердечной недостаточности. 2017 июл; [PubMed PMID: 28602368]
 [11]
 Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ, The использование диуретиков при сердечной недостаточности с застойными явлениями — заявление о позиции Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов.Европейский журнал сердечной недостаточности. 2019 Фев; [PubMed PMID: 30600580]
 [12]
 Шах А., Ганди Д., Шривастава С., Шах К. Дж., Мансукхани Р., Сердечная недостаточность: Обзор класса фармакотерапии. P [PubMed PMID: 28674474]
 [13]
 Haberl J, Zollner G, Fickert P, Stadlbauer V, Солить или не солить? — Это вопрос о циррозе печени.Liver International: официальный журнал Международной ассоциации по изучению печени. 2018 июл; [PubMed PMID: 29608812]
 [15]
 Гарбузенко Д.В., Арефьев Н.О., Современные подходы к ведению пациентов с циррозным асцитом. Всемирный гастроэнтерологический журнал. 2019 июл 28; [PubMed PMID: 31391769]
 [17]
 Хартлеб М., Гутковский К., Почки при хронических заболеваниях печени.Всемирный гастроэнтерологический журнал. 2012 июн 28; [PubMed PMID: 22791939]
 [19]
 Хан Й.Х., Саррифф А., Аднан А.С., Хан А.Х., Малли Т.Х., Хроническая болезнь почек, перегрузка жидкостью и мочегонные средства: сложный треугольник. ПлоС один. 2016; [PubMed PMID: 27442587]
 [20]
 Гупта С., Пеппер Р.Дж., Эшман Н., Уолш С.Б., Нефротический синдром: формирование отека и его лечение диуретиками.Границы физиологии. 2018; [PubMed PMID: 30697163]
 [21]
 Kitsios GD, Mascari P, Ettunsi R, Gray AW, Совместное введение фуросемида с альбумином для преодоления диуретической резистентности у пациентов с гипоальбуминемией: метаанализ. Журнал интенсивной терапии. 2014 Apr; [PubMed PMID: 24268626]
 [23]
 Райт Дж. М., Мусини В. М., Гилл Р., Препараты первой линии от гипертонии.Кокрановская база данных систематических обзоров. 18 апреля 2018 г .; [PubMed PMID: 29667175]
 [24]
 Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С., Кейси Д.Е.-младший, Коллинз К.Дж., Деннисон Химмелфарб С., ДеПальма С.М., Гиддинг С., Джеймерсон К.А., Джонс Д.В., Маклафлин Е.Дж., Мантнер П., Овбиагеле Б., Смит СК-младший, Спенсер К.К., Стаффорд RS, Талер С.Дж., Томас Р.Дж., Уильямс К.А. старший, Уильямсон Дж.Д., Райт Дж.Т. младший, 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по предотвращению, обнаружению, оценке, и Управление высоким кровяным давлением у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям.Журнал Американского колледжа кардиологии. 2018 15 мая; [PubMed PMID: 2
35]
 [26]
 McNally RJ, Morselli F, Farukh B, Chowienczyk PJ, Faconti L, Обзор тенденции назначения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков при гипертонии: перспектива Великобритании. Британский журнал клинической фармакологии. 2019 Dec; [PubMed PMID: 31471972]
 [27]
 Блоуи Д.Л., Диуретики в лечении гипертонии.Детская нефрология (Берлин, Германия). 2016 Dec; [PubMed PMID: 26983630]
 [29]
 Roush GC, Sica DA, Диуретики от гипертонии: обзор и обновление. Американский журнал гипертонии. 2016 окт; [PubMed PMID: 27048970]
 [30]
 Виген Р., Вайдеман Р.А., Рейли Р.Ф., Тиазидные диуретики в лечении нефролитиаза: используем ли мы их на основе фактических данных? Международная урология и нефрология.2011 сен; [PubMed PMID: 20737209]
 [32]
 Лоффинг Дж. Парадоксальный антидиуретический эффект тиазидов при несахарном диабете: еще один кусочек головоломки. Журнал Американского общества нефрологов: JASN. 2004 ноя; [PubMed PMID: 15504949]
 [34]
 Burtscher M, Gatterer H, Faulhaber M, Burtscher J, Предварительная обработка ацетазоламидом перед восхождением на большую высоту: когда начинать? Международный журнал клинической и экспериментальной медицины.2014; [PubMed PMID: 25550957]
 [35]
 Schmidl D, Schmetterer L, Garhöfer G, Popa-Cherecheanu A, Фармакотерапия глаукомы. Журнал глазной фармакологии и терапии: официальный журнал Ассоциации глазной фармакологии и терапии. 2015 Март; [PubMed PMID: 25587905]
 [38]
 Уизерспун Б., Эшби Н.Э., Использование маннита и терапии гипертоническим солевым раствором у пациентов с повышенным внутричерепным давлением: обзор доказательств.Медицинские клиники Северной Америки. 2017 июн; [PubMed PMID: 28478873]
 [39]
 Ghannoum M, Gosselin S, Улучшенное устранение ядов в отделениях интенсивной терапии. Успехи в лечении хронической болезни почек. 2013 Янв; [PubMed PMID: 23265601]
 [40]
 Прескотт Л.Ф., Балали-Муд М, Кричли Дж. А., Джонстон А.Ф., Праудфут А.Т., Диурез или ощелачивание мочи при отравлении салицилатом? Британский медицинский журнал (изд.). 1982 Nov 13; [PubMed PMID: 6291695]
 [42]
 Cannavo A, Bencivenga L, Liccardo D, Elia A, Marzano F, Gambino G, D’Amico ML, Perna C, Ferrara N, Rengo G, Paolocci N, система рецепторов альдостерона и минералокортикоидов в сердечно-сосудистой физиологии и патофизиологии. Окислительная медицина и клеточное долголетие. 2018; [PubMed PMID: 30327709]
 [43]
 Пелис Р.М., Райт Ш., Почечный транспорт органических анионов и катионов.Комплексная физиология. 2011 Октябрь; [PubMed PMID: 23733689]
 [45]
 Rajkumar P, Pluznick JL, Кислотно-щелочная регуляция в проксимальных канальцах почек: использование новых датчиков pH для поддержания гомеостаза. Американский журнал физиологии. Почечная физиология. 2018 1 ноября; [PubMed PMID: 30066586]
 [46]
 Скелтон Л.А., Бор WF, Чжоу Ю., Кислотно-основной транспорт проксимальным канальцем почек.Журнал нефрологии. 2010 ноябрь-декабрь; [PubMed PMID: 21170887]
 [47]
 Хорита С., Накамура М., Сузуки М., Сато Н., Сузуки А., Хомма Ю., Нангаку М., Роль почечного проксимального транспорта канальцев в регуляции кровяного давления. Исследование почек и клиническая практика. 2017 Март; [PubMed PMID: 28428931]
 [48]
 DuBose TD Jr, Зависимый от карбоангидразы транспорт бикарбоната в почках.Летопись Нью-Йоркской академии наук. 1984; [PubMed PMID: 6331260]
 [49]
 Сарафидис П.А., Джорджианос П.И., Ласаридис А.Н., Диуретики в клинической практике. Часть I: механизмы действия, фармакологические эффекты и клинические показания диуретических соединений. Экспертное заключение о безопасности лекарственных средств. 2010 Март; [PubMed PMID: 20095917]
 [51]
 Сэндс Дж. М., Лейтон Х. Э., Физиология концентрации мочи: обновление.Семинары по нефрологии. 2009 May; [PubMed PMID: 19523568]
 [52]
 Паннабеккер Т.Л., Строение и функция тонких конечностей петли Генле. Комплексная физиология. 2012 июл; [PubMed PMID: 23723033]
 [53]
 Гора ДБ, Толстая восходящая конечность петли Генле. Клинический журнал Американского общества нефрологов: CJASN.2014 7 ноября; [PubMed PMID: 25318757]
 [55]
 Hampel P, Römermann K, MacAulay N, Löscher W. Азосемид более эффективен, чем буметанид и различные другие петлевые диуретики, для подавления натрий-калий-хлорид-котранспортера человеческих вариантов hNKCC1A и hNKCC1B. Научные отчеты. 2018 29 июня; [PubMed PMID: 29959396]
 [56]
 Пети-Петерди Дж., Харрис Р.С., Macula densa, зондирование и сигнальные механизмы высвобождения ренина.Журнал Американского общества нефрологов: JASN. 2010 июл; [PubMed PMID: 20360309]
 [57]
 Эллисон Д.Х., Клиническая фармакология при использовании диуретиков. Клинический журнал Американского общества нефрологов: CJASN. 2019 Aug 7; [PubMed PMID: 30936153]
 [58]
 Shankar SS, Brater DC, Петлевые диуретики: от транспортера Na-K-2Cl к клиническому применению.Американский журнал физиологии. Почечная физиология. 2003 Jan; [PubMed PMID: 12473535]
 [60]
 Bowman BN, Nawarskas JJ, Anderson JR, Лечение устойчивости к диуретикам: обзор. Кардиология в обзоре. 2016 сентябрь-октябрь; [PubMed PMID: 27465540]
 [61]
 Имиела Т., Будай А., Ацетазоламид как дополнительная диуретическая терапия при обострениях хронической сердечной недостаточности: пилотное исследование.Клинические исследования лекарств. 2017 Dec; [PubMed PMID: 28965280]
 [62]
 Cunha TDS, Heilberg IP, синдром Барттера: причины, диагностика и лечение. Международный журнал нефрологии и реноваскулярных болезней. 2018; [PubMed PMID: 30519073]
 [64]
 Subramanya AR, Ellison DH, Дистальный извитый каналец.Клинический журнал Американского общества нефрологов: CJASN. 2014 Dec 5; [PubMed PMID: 24855283]
 [65]
 Лян В., Ма Х., Цао Л., Ян В., Ян Дж., Сравнение тиазидоподобных диуретиков и тиазидных диуретиков: метаанализ. Журнал клеточной и молекулярной медицины. 2017 ноя; [PubMed PMID: 28631393]
 [66]
 Гловер М., О’Шонесси К.М., Молекулярные исследования нарушения регуляции тиазид-чувствительного пути WNK / SPAK / NCC в почках: синдром Гордона и тиазид-индуцированная гипонатриемия.Клиническая и экспериментальная фармакология [PubMed PMID: 23683032]
 [67]
 Gamba G, Тиазид-чувствительный Na-Cl- котранспортер: молекулярная биология, функциональные свойства и регуляция с помощью WNK. Американский журнал физиологии. Почечная физиология. 2009 окт; [PubMed PMID: 19474192]
 [68]
 Duarte JD, Cooper-DeHoff RM, Механизмы снижения артериального давления и метаболические эффекты тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.Экспертный обзор сердечно-сосудистой терапии. 2010 июн; [PubMed PMID: 20528637]
 [69]
 Эллисон Д.Х., Лоффинг Дж., Тиазидные эффекты и побочные эффекты: выводы из молекулярной генетики. Гипертония (Даллас, Техас: 1979). 2009 Aug; [PubMed PMID: 19564550]
 [70]
 Палмер Л.Г., Шнерманн Дж., Комплексный контроль транспорта Na по нефрону.Клинический журнал Американского общества нефрологов: CJASN. 2015 7 апреля; [PubMed PMID: 25098598]
 [71]
 Kwon TH, Frøkiær J, Nielsen S, Регулирование аквапорина-2 в почках: молекулярный механизм гомеостаза воды в организме. Исследование почек и клиническая практика. 2013 сен; [PubMed PMID: 26877923]
 [72]
 Лоффинг Дж., Корбмахер С. Регулируемый транспорт натрия в почечных соединительных канальцах (CNT) через эпителиальный натриевый канал (ENaC).Pflugers Archiv: Европейский журнал физиологии. 2009 May; [PubMed PMID: 19277701]
 [73]
 Пирс Д., Саундарараджан Р., Тримперт С., Кашлан О.Б., Дин П.М., Кохан Д.Е., Основные процессы транспорта клеток собирающего протока и их регуляция. Клинический журнал Американского общества нефрологов: CJASN. 2015 7 января; [PubMed PMID: 24875192]
 [74]
 Рой А., Аль-Батаинех М.М., Пастор-Солер Н.М., Функция и регуляция интеркалированных клеток собирающего протока.Клинический журнал Американского общества нефрологов: CJASN. 2015 6 февраля; [PubMed PMID: 25632105]
 [75]
 Баттерворт МБ, Регуляция эпителиального натриевого канала (ENaC) посредством мембранного транспорта. Biochimica et biophysica acta. 2010 Dec; [PubMed PMID: 20347969]
 [77]
 Камминг Д.К., Использование спиронолактона в лечении гирсутизма.Кливлендский медицинский журнал клиники. 1990 May; [PubMed PMID: 2357784]
 [78]
 Джанмохамед С., Булу П.М., Фармакологическое лечение первичного альдостеронизма. Мнение специалиста по фармакотерапии. 2006 Apr; [PubMed PMID: 16553572]
 [79]
 Rudehill A, Gordon E, Ohman G, Lindqvist C, Andersson P, Фармакокинетика и влияние маннита на гемодинамику, электролиты крови и спинномозговой жидкости, а также осмоляльность во время внутричерепной хирургии.Журнал нейрохирургической анестезиологии. 1993 Jan; [PubMed PMID: 8431668]
 [80]
 Ансари TM, Накано Д., Нишияма А., Мочегонные эффекты ингибиторов натрия глюкозы котранспортера 2 и их влияние на систему ренин-ангиотензин. Международный журнал молекулярных наук. 1 февраля 2019 г .; [PubMed PMID: 30717173]
 [81]
 Масуда Т., Муто С., Фукуда К., Ватанабе М., Охара К., Кёпселл Х, Валлон V, Нагата Д., Осмотический диурез за счет ингибирования SGLT2 стимулирует индуцированную вазопрессином реабсорбцию воды для поддержания объема жидкости в организме.Физиологические отчеты. 2020 Янв; [PubMed PMID: 31994353]
 [82]
 Танака Х, Такано К., Иидзима Х, Кубо Х, Маруяма Н., Хашимото Т., Аракава К., Того М., Инагаки Н., Каку К. Факторы, влияющие на временное увеличение объема мочи, вызванное канаглифлозином, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Достижения в терапии. 2017 Февраль; [PubMed PMID: 27981497]
 [84]
 Navis G, de Jong P, Donker AJ, van der Hem GK, de Zeeuw D, Диуретические эффекты ингибирования ангиотензин-превращающего фермента: сравнение диеты с низким и высоким содержанием натрия у пациентов с гипертонией.Журнал сердечно-сосудистой фармакологии. 1987 Jun; [PubMed PMID: 2442543]
 [85]
 Герман Л.Л., Падала С.А., Аннамараджу П., Башир К., Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) 2020 Янв; [PubMed PMID: 28613705]
 [86]
 Thornton SN, блокада РААС в сочетании с терапией диуретиками увеличивает экскрецию мочи, что, в свою очередь, увеличивает потребление алкоголя и, таким образом, снижает эритропоэтин и протеинурию.Нефрология, диализ, трансплантация: официальное издание Европейской ассоциации диализа и трансплантологии — Европейской почечной ассоциации. 2010 июл; [PubMed PMID: 20466667]
 [87]
 Polhuis KCMM, Wijnen AHC, Sierksma A, Calame W, Tieland M, Мочегонное действие слабых и крепких алкогольных напитков у пожилых мужчин: рандомизированное перекрестное испытание, контролируемое диетой. Питательные вещества. 2017 июн 28; [PubMed PMID: 28657601]
 [88]
 Hobson RM, Maughan RJ, Состояние гидратации и мочегонное действие небольшой дозы алкоголя.Алкоголь и алкоголизм (Оксфорд, Оксфордшир). Июль-август 2010 г .; [PubMed PMID: 20497950]
 [89]
 Costello-Boerrigter LC, Boerrigter G, Burnett JC Jr, Фармакология антагонистов вазопрессина. Отзывы о сердечной недостаточности. 2009 июн; [PubMed PMID: 18766438]
 [90]
 Aditya S, Rattan A, Vaptans: новый вариант лечения гипонатриемии.Международный прикладной журнал [PubMed PMID: 23776817]
 [91]
 Testani JM, Brisco MA, Turner JM, Spatz ES, Bellumkonda L, Parikh CR, Tang WH, Петлевой диуретический эффект: показатель реакции на диуретики с прогностическим значением при острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Тираж. Сердечная недостаточность. 2014 мар 1; [PubMed PMID: 24379278]
 [92]
 Pham D, Grodin JL, Дилеммы в дозировании лекарств от сердечной недостаточности: титрование диуретиков при хронической сердечной недостаточности.Обзор сердечной недостаточности. 2017 ноя; [PubMed PMID: 29387462]
 [93]
 K / DOQI Руководство по клинической практике по артериальной гипертензии и гипотензивным средствам при хронической болезни почек. Американский журнал болезней почек: официальный журнал Национального фонда почек. 2004 May; [PubMed PMID: 15114537]
 [94]
 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Py JPke B, Riley JPke B. , Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P, 2016 ESC Руководство по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности в Европе Общество кардиологов (ESC) Разработано при особом участии Ассоциации кардиологов (HFA) ESC.Европейский сердечный журнал. 2016 14 июля; [PubMed PMID: 27206819]
 [95]
 Янси К.В., Джессап М., Бозкурт Б., Батлер Дж., Кейси Д.Е. мл., Дразнер М.Х., Фонаров Г.К., Джерачи С.А., Хорвич Т., Януцци Д.Л., Джонсон М.Р., Каспер Е.К., Леви В.К., Масуди Ф.А., Макбрайд П.Е., МакМюррей Д.Дж., Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WH, Tsai EJ, Wilkoff BL, 2013 ACCF / AHA Рекомендации по ведению сердечной недостаточности: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Задача Американской кардиологической ассоциации Force on Practice Guidelines.Журнал Американского колледжа кардиологии. 2013 Oct 15; [PubMed PMID: 23747642]
 [96]
 Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С., Кейси Д.Е.-младший, Коллинз К.Дж., Деннисон Химмелфарб С., ДеПальма С.М., Гиддинг С., Джеймерсон К.А., Джонс Д.В., Маклафлин Е.Дж., Мантнер П., Овбиагеле Б., Смит СК-младший, Спенсер К.К., Стаффорд RS, Талер С.Дж., Томас Р.Дж., Уильямс К.А. старший, Уильямсон Дж.Д., Райт Дж.Т. младший, 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по предотвращению, обнаружению, оценке, и Управление повышенным кровяным давлением у взрослых: Краткое содержание: Отчет Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям.Гипертония (Даллас, Техас: 1979). 2018 июн; [PubMed PMID: 2
54]
 [98]
 Карузо Ф.С., Сабади Р.Р., Вукович Р.А., Фармакокинетика и клиническая фармакология индапамида. Американский сердечный журнал. 1983 Jul; [PubMed PMID: 6869203]
 [99]
 Тамарго Дж., Сегура Дж., Руилопе Л.М., Диуретики в лечении гипертонии.Часть 1: тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Мнение специалиста по фармакотерапии. 2014 Март; [PubMed PMID: 24444254]
 [100]
 Поурафшар Н., Альшахрани С., Карими А., Сулеймани М., Тиазидная терапия при хроническом заболевании почек: почечные и дополнительные почечные цели. Текущий метаболизм лекарств. 2018; [PubMed PMID: 29962339]
 [101]
 Burnier M, Bakris G, Williams B, Новое определение использования диуретиков при гипертонии: зачем выбирать тиазидоподобный диуретик? Журнал гипертонии.2019 Aug; [PubMed PMID: 30882593]
 [102]
 Видт Д.Г., Механизм действия, фармакокинетика, побочные эффекты и терапевтическое использование гидрохлорида амилорида, нового калийсберегающего диуретика. Фармакотерапия. 1981 ноябрь-декабрь; [PubMed PMID: 6927605]
 [103]
 Mutschler E, Gilfrich HJ, Knauf H, Möhrke W, Völger KD, Фармакокинетика триамтерена.Клиническая и экспериментальная гипертензия. Часть A, Теория и практика. 1983; [PubMed PMID: 6831748]
 [104]
 Тетти М., Монтиконе С., Буррелло Дж., Матараццо П., Велье Ф, Пазини Б., Женеметр X, Мулатеро П., Синдром Лиддла: обзор литературы и описание нового случая. Международный журнал молекулярных наук. 11 марта 2018 г .; [PubMed PMID: 29534496]
 [105]
 Carone L, Oxberry SG, Twycross R, Charlesworth S, Mihalyo M, Wilcock A, спиронолактон.Журнал управления болью и симптомами. 2017 Февраль; [PubMed PMID: 28024992]
 [106]
 Кук С.С., Берри Л.М., Библия Р.Х., Хрибар Дж.Д., Хайду Э., Лю Н.В., Фармакокинетика и метаболизм [14С] эплеренона после перорального введения людям. Метаболизм и расположение лекарств: биологическая судьба химических веществ. 2003 ноя; [PubMed PMID: 14570778]
 [108]
 Ритчель В.А., Паулос С., Арансибия А., Агравал М.А., Ветцельсбергер К.М., Люкер П.В., Фармакокинетика ацетазоламида у здоровых добровольцев после кратковременного и длительного пребывания на большой высоте.Журнал клинической фармакологии. 1998 Jun; [PubMed PMID: 9650543]
 [110]
 Cloyd JC, Snyder BD, Cleeremans B, Bundlie SR, Blomquist CH, Lakatua DJ, Фармакокинетика маннитола и осмоляльность сыворотки у собак и людей. Журнал фармакологии и экспериментальной терапии. 1986 Feb; [PubMed PMID: 3080582]
 [111]
 Lin SY, Tang SC, Tsai LK, Yeh SJ, Shen LJ, Wu FL, Jeng JS, Заболеваемость и факторы риска острого повреждения почек после инфузии маннита у пациентов с острым инсультом: ретроспективное когортное исследование.Медицина. 2015 ноя; [PubMed PMID: 26632702]
 [114]
 Howard SC, McCormick J, Pui CH, Buddington RK, Harvey RD, Preventing and Managing Toxicity of High Dose Metotrexate. Онколог. 2016 Dec; [PubMed PMID: 27496039]
 [116]
 Левин С.Н., Сансон Т.Х., Лечение гипергликемического гиперосмолярного некетотического синдрома.Наркотики. 1989 Sep; [PubMed PMID: 2680438]
 [117]
 Sica DA, Carter B, Cushman W, Hamm L, тиазидные и петлевые диуретики. Журнал клинической гипертензии (Гринвич, Коннектикут). 2011 сен; [PubMed PMID: 21896142]
 [118]
 Кави А.Х., Камаль Р., Шриер Р.В., Клиническое использование диуретиков при сердечной недостаточности, циррозе и нефротическом синдроме.Международный журнал нефрологии. 2015; [PubMed PMID: 26294976]
 [121]
 Pham PC, Pham PA, Pham SV, Pham PT, Pham PM, Pham PT, Гипомагниемия: клиническая перспектива. Международный журнал нефрологии и реноваскулярных болезней. 2014; [PubMed PMID: 24966690]
 [122]
 Kieboom BCT, Zietse R, Ikram MA, Hoorn EJ, Stricker BH, тиазидные, но не петлевые диуретики связаны с гипомагниемией у населения в целом.Фармакоэпидемиология и безопасность лекарств. 2018 ноя; [PubMed PMID: 30095199]
 [125]
 Ханберг Дж. С., Рао В., Тер Маатен Дж. М., Лаур О., Бриско М. А., Перри Уилсон Ф., Гродин Дж. Л., Ассефа М., Сэмюэл Бротон Дж., Планавский Н. Дж., Ахмад Т., Беллумконда Л., Тан У. Н., Парих С. ​​Р., Тестани Дж. М., Гипохлоремия и устойчивость к диуретикам при сердечной недостаточности: механистические взгляды.Тираж. Сердечная недостаточность. 2016 Aug; [PubMed PMID: 27507113]
 [126]
 Ganesan P, Schmiedge J, Manchaiah V, Swapna S, Dhandayutham S, Kothandaraman PP, Ототоксичность: проблема диагностики и лечения. Аудиологический журнал [PubMed PMID: 29471610]
 [127]
 Domínguez-Ortega J, Martínez-Alonso JC, Domínguez-Ortega C, Fuentes MJ, Frades A, Fernández-Colino T, Анафилаксия на пероральный фуросемид.Аллергология и иммунопатология. 2003 ноябрь-декабрь; [PubMed PMID: 14670291]
 [128]
 Райт А.А., Веста К.С., Старк Дж., Смит В. Дж., Синдром Стивенса-Джонсона, связанный с фуросемидом: отчет о болезни. Журнал аптечной практики. 2010 Aug; [PubMed PMID: 21507837]
 [129]
 Кумар П., Чаухан А., Чарания Р., Гош А., Тандон В., Связанный с метолазоном синдром Стивенса Джонсона — токсический эпидермальный некролиз.Журнал клинико-диагностических исследований: JCDR. 2016 Март; [PubMed PMID: 27134890]
 [130]
 Дженнингс М., Шортленд Дж. Р., Мэддокс Дж. Л., Интерстициальный нефрит, связанный с фуросемидом. Журнал Королевского медицинского общества. 1986 Apr; [PubMed PMID: 3701771]
 [131]
 Turmen T, Thom P, Louridas AT, LeMorvan P, Aranda JV, Связывание белков и замещающие билирубин свойства буметанида и фуросемида.Журнал клинической фармакологии. 1982 ноябрь-декабрь; [PubMed PMID: 7161408]
 [132]
 Келли Дж. П., Кауфман Д. В., Шапиро С., Риски агранулоцитоза и апластической анемии в связи с использованием сердечно-сосудистых препаратов: Международное исследование агранулоцитоза и апластической анемии. Клиническая фармакология и терапия. 1991 Mar; [PubMed PMID: 1672513]
 [134]
 Nijenhuis T, Vallon V, van der Kemp AW, Loffing J, Hoenderop JG, Bindels RJ, Усиленная пассивная реабсорбция Ca2 и пониженное содержание каналов Mg2 объясняют вызванную тиазидом гипокальциурию и гипомагниемию.Журнал клинических исследований. 2005 Jun; [PubMed PMID: 15
2] 
 [135]
 Hoover RS, Томилин В., Хансон Л., Починюк О., Ко Б., ПТГ-модуляция активности NCC регулирует реабсорбцию TRPV5 Ca2. Американский журнал физиологии. Почечная физиология. 2016 15 января; [PubMed PMID: 26608788]
 [136]
 Perazella MA, ингибиторы протонной помпы и гипомагниемия: редкое, но серьезное осложнение.Почки международные. 2013 Apr; [PubMed PMID: 23538697]
 [137]
 Whaley-Connell A, Sowers JR, Метаболическое влияние добавления тиазидного диуретика к каптоприлу. Гипертония (Даллас, Техас: 1979). 2013 Apr; [PubMed PMID: 23424231]
 [138]
 Carter BL, Einhorn PT, Brands M, He J, Cutler JA, Whelton PK, Bakris GL, Brancati FL, Cushman WC, Oparil S, Wright JT Jr, Тиазид-индуцированная дисгликемия: запрос на исследование от рабочей группы из национального институт сердца, легких и крови.Гипертония (Даллас, Техас: 1979). 2008 июл; [PubMed PMID: 18504319]
 [139]
 Raja R, Kavita F, Amreek F, Shah A, Sayeed KA, Sehar A, Гиперурикемия, связанная с тиазидными диуретиками у взрослых с гипертонией. Cureus. 2019 Aug 22; [PubMed PMID: 31641556]
 [140]
 Джонс М.Р., Холл О.М., Кей А.М., Кайе А.Д., Лекарственный острый панкреатит: обзор.Журнал Охзнера. 2015 Весна; [PubMed PMID: 25829880]
 [141]
 Арнольд Д.М., Наци I, Варкентин Т.Е., Смит Дж. У., Толтл Л. Дж., Джордж Дж. Н., Келтон Дж. Г., Подход к диагностике и лечению лекарственно-индуцированной иммунной тромбоцитопении. Обзоры трансфузионных препаратов. 2013 июл; [PubMed PMID: 23845922]
 [144]
 Харрис А.Н., Гримм П.Р., Ли Х.В., Дельпир Э., Фанг Л., Верландер Дж. В., Веллинг П.А., Вайнер И.Д., Механизм индуцированного гиперкалиемией метаболического ацидоза.Журнал Американского общества нефрологов: JASN. 2018 Май; [PubMed PMID: 29483157]
 [145]
 DuBose TD Jr, Гиперкалиемический гиперхлоремический метаболический ацидоз: патофизиологические исследования. Почки международные. 1997 Feb; [PubMed PMID:
45]
 [146]
 Carr MC, Prien EL Jr, Бабаян Р.К., Триамтереновый нефролитиаз: требуется повышенное внимание.Журнал урологии. 1990 Dec; [PubMed PMID: 2231920]
 [147]
 Ким Г.К., Дель Россо Дж. К. Пероральный спиронолактон у пациенток пост-подросткового возраста с вульгарными угрями: практические соображения для врача, основанные на текущих данных и клиническом опыте. Журнал клинической и эстетической дерматологии. 2012 Март; [PubMed PMID: 22468178]
 [148]
 Veeregowda SH, Krishnamurthy JJ, Krishnaswamy B, Narayana S, Односторонняя гинекомастия, индуцированная спиронолактоном.Международный прикладной журнал [PubMed PMID: 29552536]
 [152]
 Boone MD, Oren-Grinberg A, Robinson TM, Chen CC, Kasper EM, маннитол или гипертонический раствор в условиях черепно-мозговой травмы: что мы узнали? Международная хирургическая неврология. 2015; [PubMed PMID: 26673517]
 [154]
 Джонсон К.К., Грин Д.Л., Райф Дж. П., Лимон Л., Сульфаниламидная перекрестная реактивность: факт или вымысел? Летопись фармакотерапии.2005 Feb; [PubMed PMID: 15644481]
 [156]
 Вульф Н.Р., Матушевски К.А., Перекрестная реактивность сульфаниламидов: есть ли доказательства в поддержку широкой перекрестной аллергенности? Американский журнал фармации системы здравоохранения: AJHP: официальный журнал Американского общества фармацевтов систем здравоохранения. 2013 г., 1 сентября [PubMed PMID: 23943179]
 [158]
 Динева С., Узунова К., Павлова В., Филипова Е., Калинов К., Веков Т. Сравнительная эффективность и безопасность хлорталидона и гидрохлоротиазида-метаанализ.Журнал гипертонии человека. 2019 ноя; [PubMed PMID: 31595024]
 [159]
 Silver A, Что делать, если развивается гипергликемия, связанная с хлорталидоном? Архивы внутренней медицины. 2007 г. 9 июля; [PubMed PMID: 17620541]
 [160]
 Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M , Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I, ESC / ESH Руководство по ведению артериальной гипертензии, 2018 г.Европейский сердечный журнал. 1 сентября 2018 г .; [PubMed PMID: 30165516]
 [161]
 Sica DA, Gehr TW, Использование диуретиков при хронической болезни почек 5 стадии и терминальной стадии болезни почек. Современное мнение в нефрологии и гипертонии. 2003 Sep; [PubMed PMID: 12920394]
 [162]
 Bianchi S, Aucella F, De Nicola L, Genovesi S, Paoletti E, Regolisti G, Управление гиперкалиемией у пациентов с заболеванием почек: позиционный документ, одобренный Итальянским обществом нефрологов.Журнал нефрологии. 2019 Aug; [PubMed PMID: 31119681]
 [163]
 Тамарго Дж., Сегура Дж., Руилопе Л.М., Диуретики в лечении гипертонии. Часть 2: петлевые диуретики и калийсберегающие средства. Мнение специалиста по фармакотерапии. 2014 Apr; [PubMed PMID: 24456327]
 [164]
 Адамсон Р., Свенсон Е.Р., Использование ацетазоламида при тяжелой хронической обструктивной болезни легких.За и против. Анналы Американского торакального общества. 2017 июл; [PubMed PMID: 28622013]
 [166]
 Суини К. Р., Шапрон Д. Д., Крамер П. А., Влияние салицилата на связывание белков сыворотки и поглощение ацетазоламида эритроцитами in vitro. Журнал фармацевтических наук. 1988 Sep; [PubMed PMID: 3225768]
 [167]
 Liddell NE, Maren TH, удержание CO2 как основание повышенной токсичности салицилата с ацетазоламидом: предотвращение повышенной токсичности с бензоламидом.Журнал фармакологии и экспериментальной терапии. 1975 Oct; [PubMed PMID: 241836]
 [169]
 Hörl WH, Нестероидные противовоспалительные препараты и почки. Фармацевтические препараты (Базель, Швейцария). 21 июля 2010 г .; [PubMed PMID: 27713354]
 [170]
 Houston MC, Нестероидные противовоспалительные и гипотензивные средства.Американский журнал медицины. 1991 17 мая; [PubMed PMID: 12]
 [171]
 Занд Ф, Асади С., Катибех П., Хороший результат после отравления дигоксином, несмотря на очень высокий уровень калия в сыворотке. Медицинский журнал Иранского Красного Полумесяца. 2011 сен; [PubMed PMID: 22737544]
 [172]
 Wang MT, Su CY, Chan AL, Lian PW, Leu HB, Hsu YJ, Риск интоксикации дигоксином у пациентов с сердечной недостаточностью, подвергшихся взаимодействию дигоксин-диуретик: популяционное исследование.Британский журнал клинической фармакологии. 2010 Aug; [PubMed PMID: 20653679]
 [174]
 Ньюман Г. Х., Уэйд М., Хоскинг Д. Д., Влияние бендрофлуазида на реабсорбцию кальция при гипопаратиреозе. Европейский журнал клинической фармакологии. 1984; [PubMed PMID: 6489426]
 [175]
 Кирхнер К.А., Влияние диуретиков и антидиуретиков на клиренс лития как маркер проксимального родоразрешения.Почки международные. Добавка. 1990 Mar; [PubMed PMID: 2182927]
 [176]
 Cadwallader AB, de la Torre X, Tieri A, Botrè F, Злоупотребление диуретиками как препаратами, повышающими производительность, и маскирующими агентами в спортивном допинге: фармакология, токсикология и анализ. Британский журнал фармакологии. 2010 сен; [PubMed PMID: 20718736]
 [177]
 Mascolo M, Chu ES, Mehler PS, Злоупотребление и клиническое значение диуретиков в терапевтических приложениях при расстройствах пищевого поведения.Международный журнал расстройств пищевого поведения. 2011 Apr; [PubMed PMID: 20186716]
 [178]
 Джабер Д., Аль-Авва И., Вазаифи М., Многократное злоупотребление рецептурными препаратами и тяга к соли у психотического пациента: отчет из клинической больницы в Иордании. Международный журнал поведения, связанного с повышенным риском [PubMed PMID: 26495254]
 [179]
 Walsh SB, Shirley DG, Wrong OM, Unwin RJ, Закисление мочи, оцененное одновременным лечением фуросемидом и флудрокортизоном: альтернатива хлористому аммонию.Почки международные. 2007 июн; [PubMed PMID: 17410104]
 [180]
 Dhayat NA, Gradwell MW, Pathare G, Anderegg M, Schneider L, Luethi D, Mattmann C, Moe OW, Vogt B, Fuster DG, тест на фуросемид / флудрокортизон и клинические параметры для диагностики неполного дистального почечного канальцевого канальца при ацидозе почечных камней. Клинический журнал Американского общества нефрологов: CJASN. 2017 7 сентября; [PubMed PMID: 28775126]
 [181]
 Caldas A, Broyer M, Dechaux M, Kleinknecht C, Первичный дистальный тубулярный ацидоз в детстве: клиническое исследование и долгосрочное наблюдение за 28 пациентами.Журнал педиатрии. 1992 Aug; [PubMed PMID: 1640289]
 [182]
 Porsbjerg C, Sverrild A, Backer V, Полезность теста с маннитолом при астме. Экспертный обзор респираторной медицины. 2013 Dec; [PubMed PMID: 24224508]
 [183] ​​
 Ding D, Liu H, Qi W, Jiang H, Li Y, Wu X, Sun H, Gross K, Salvi R, Ототоксические эффекты и механизмы петлевых диуретиков.Журнал отологии. 2016 Dec; [PubMed PMID: 29937824]
 [184]
 Dormans TP, van Meyel JJ, Gerlag PG, Tan Y, Russel FG, Smits P, Мочегонная эффективность высоких доз фуросемида при тяжелой сердечной недостаточности: болюсная инъекция по сравнению с непрерывной инфузией. Журнал Американского колледжа кардиологии. 1996 Aug; [PubMed PMID: 8800113]
 [186]
 Taglietti F, Del Nonno F, Baiocchini A, Falasca L, Pieri S, Capone A, Grilli E, Chinello P, Petrosillo N, Острое гепатоцеллюлярное и холестатическое повреждение во время терапии гидрохлоротиазидом — клинико-патологические находки: отчет о клиническом случае.Журнал медицинских историй болезни. 21 октября 2010 г .; [PubMed PMID: 20964809]
 [188]
 Wu X, Zhang W, Ren H, Chen X, Xie J, Chen N, Острое повреждение почек, связанное с диуретиками: клинический и патологический анализ. Почечная недостаточность. 2014 Август; [PubMed PMID: 24940940]
 Калийсберегающие диуретики — обзор 
 2.4.3 Калийсберегающие диуретики и иммуноанализы на дигоксин 
 Калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, канреноат калия и эплеренон, не только фармакокинетически взаимодействуют с дигоксином, но также могут влиять на измерения дигоксина в сыворотке с использованием различных иммуноанализов дигоксина. Спиронолактон клинически используется для лечения первичного альдостеронизма, гипертонической болезни, застойной сердечной недостаточности, а также отеков, и его можно применять вместе с терапией дигоксином. После перорального приема спиронолактон быстро и интенсивно метаболизируется до нескольких метаболитов, включая канренон, который является активным метаболитом.Канреноат калия также метаболизируется до канренона, но этот препарат не одобрен для клинического применения в Соединенных Штатах, хотя он используется клинически в Европе и других странах по всему миру. Из-за структурного сходства между спиронолактоном и родственными соединениями с дигоксином эти вещества мешают анализам сывороточного дигоксина, особенно анализам с использованием поликлональных антител против дигоксина. Хотя вмешательство спиронолактона и родственных соединений в иммуноферментный анализ дигоксина FPIA является клинически значимым, этот анализ больше не доступен.
 Steimer et al. впервые сообщили об отрицательном влиянии канренона на измерение дигоксина в сыворотке с помощью MEIA (Abbott Laboratories). Вводящие в заблуждение субтерапевтические концентрации дигоксина, измеренные в нескольких случаях, привели к неправильному дозированию дигоксина, что привело к серьезной токсичности дигоксина у пациентов [19]. В последующем исследовании Steimer et al. сообщили, что спиронолактон, канреноат калия и их общий метаболит, канренон, могут вызывать как положительное, так и отрицательное влияние на измерение дигоксина в сыворотке с помощью иммуноанализов.Положительная интерференция наблюдалась при использовании FPIA, ACA (Dade Behring, Deerfield, IL) или Elecsys (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN). Значения дигоксина были ложно ниже (отрицательная интерференция) при измерении с помощью тестов MEIA, IMx (оба от Abbott Laboratories) и Dimension дигоксина (Dade Behring). Величина интерференции была более значительной при приеме канреноата калия, где концентрация его метаболита канренона могла быть значительно выше по сравнению с терапией спиронолактоном [20].
 Относительно новые тесты на дигоксин, в которых используются более специфические моноклональные антитела, свободны от влияния спиронолактона, канреноата калия и их общего метаболита, канренона.Например, иммуноанализы на дигоксин, производимые Abbott Laboratories для применения на платформах клинической химии ARCHITECT ( c  Dig; PETINIA) и платформах иммуноанализа ARCHITECT ( i  Dig; CMIA), полностью свободны от таких помех [21].
No related posts.