Тамоксифен какого производителя лучше: Карта сайта

Ответы

c-r правой м. ж.рТ2N0M0

Архивная запись

Здравствуйте!Пож.обьясните мне,что означает мой диагноз,мне никто из врачей ничего конкретно не говорит.Кому то некогда (когда приезжаю на консультацию в онкоцентр г.Ставрополь),а нашим врачам (г.Мин-Воды)….даже не хочется говорить о их отношении к пациентам.Начну с того,что я сама нашла опухоль,но врач посоветовала мне приложить капустный лист с мёдом,сказав что это воспалилась желёзка,хотя снимок показывал опухоль 0,5*0,5мне же дотянули до д-2см.Сделали операцию радикальная мастэктомия справа по Пейти.Назначено и проведено 6курсов адьювантной химиотерапии.,гормонотерапии.Назначен Тамоксифен,я оч. поправилась,были признаки депрессии,восстанавливалась антидепресантами.Очень прошу вас обьяснить мне.что означает гистологическое заключение-ПРОТОКОВЫЙ инфильтрующий рак альвеолярно-солидного строения 2ст. зло-сти,в л/узлах-гистиоцетозсинусов,липоматоз.ИДО1012-4:ЭР+++ Н240 ПР+ Н=3 Кi-67=30%HER-2/neu=2+.Каковы прогнозы с таким диагнозом?и 2-й вопрос- лекарство Тамоксифен,мне предлагают пр-воООО»Озон»Россия,хотя сами врачи говорят,что наши производители,ещё не научились его делать и что от него много побочных осложнений.Могу ли я получать импортный препарат?

Жалобы на данный момент

быстрая утомляемость,усиленное потоотделение

Прошедшие обследования

Осмотр гинеколога,УЗИ л/у,кровь слегка повышены лейкоциты,по словам лечащего врача это так и должно быть

Данные биопсии и гистологии

— не указано —

Предшествующее лечение

Операция проведена 11.07.2011,6к. адьювантной химиотерапии-доксорубицин,фторурацил,циклофосфан.Назначен Тамоксифен20мг. на17.05.2012г.назначена 2-я консультация после операции.Лучевую терапию не стали делать.

Публикации

ASCO clinical practice guideline: updateon adjuvant Endocrine therapy for women with hormone receptor positivebreast cancer

Burstein H, Prestud A, Seidenfeld J.et al

Клинические рекомендацииамериканского общества клиническойонкологии: обновление по адъювантнойэндокринотерапии гормон-рецептор-положительногоРМЖ.

Резюме

Литературный обзорвключал несколько рандомизированныхисследований. Поиск производился посистеме MEDLINE, PREMEDLINE, Cochrane Collaboratory library,а так же включал ежегодные данные конференцииASCO и конференции Сан-Антонио (SABCS).Первичной целью было проанализироватьбезрецидивную выживаемость, общую выживаемость,и время до развития билатерального рака.Дополнительной целью было проследитькачество жизни и побочные эффекты эндокринотерапии.Панель экспертов рассмотрела 12 основныхклинических исследований и обновилаклинические рекомендации.

Адъювантное гормонотерапия,включающая ингибиторы ароматазы (ИА) в качестве первичной (начальной) эндокринотерапии,последовательной (с использованием тамоксифенаи последующим назначением ингибиторовароматазы до 5 лет), или пролонгированной(назначение ингибиторов ароматазы после5 лет приема тамоксифена) терапии снижаетриск рецидива по сравнению с гормонотерапиейтамоксифеном в течение 5 лет. Применение ингибиторов ароматазы в качестве монотерапии или последовательное назначение сначалатамоксифена, а затем ИА имеют сходныерезультаты. Тамоксифен и ИА отличалисьпо своим побочным эффектам, что позволяетих использовать при различных клиническихситуациях.

Комитет по обновлениюрекомендаций предлагает применение ИАпри адъювантном лечении (либо в качествемонотерапии, либо последовательно после тамоксифена) постменопаузальных больныхРМЖ с положительными гормональными рецепторами.Оптимальная продолжительность гормонотерапииостается неясной. Комитет по обновлениюпредлагает принимать решение о временивключения ИА и продолжительности их примененияс учетом побочных явлений и предпочтенийпациентов.

Вступление

Первые данные обадъювантной гормонотерапии ингибиторамиароматазы (ИА) у женщин с положительнымигормональными рецепторами были опубликованыASCO в 2002 году (Winer и соавт., 2002). Эти данныеобновлялись в 2003 и 2004 годах (Winer и соавт,2004). С того времени было опубликованыданные больших клинических исследованийадъювантной эндокринотерапии РМЖ. Былпроизведен систематических обзор этихработ и обновление рекомендаций.

Клинические рекомендацииASCO отражают согласованное мнениеэкспертов, основанное на клиническомопыте и доступных литературных данных,помогающее клиницистам принять верноерешении, а так же ставят цели для дальнейшихисследований. Из-за значительного потоканаучной информации в онкологии, новыеданные могут появиться достаточно быстропосле выхода в печать этих рекомендаций.Рекомендации отражают только направления,обозначенные в них и не применимы длявмешательств, заболеваний или стадийзаболеваний, которые не идентифицированы.Рекомендации не могут учитывать индивидуальныхособенностей пациентов и не могут включатьвсе существующие на данный момент методылечения или исключать какие-либо из них.Лечащий врач может сам определять тактикуведения пациента, основываясь на независимомопыте, информированности и предпочтенийпациента. Таким образом, приверженность к любым рекомендациям является добровольной,и определяется с учетом конкретных особенностейпациента по желанию лечащего врача. Рекомендации ASCO описывают использованиеразличных методов лечения в клиническойпрактике, и не могут быть применимы врамках клинических испытаний.

Методика обновлениярекомендаций.

Комитет по обновлениюрассмотрел оптимальную стратегию адъювантнойгормонотерапии, включая применение тамоксифена,ИА или последовательное их назначение,продолжительность терапии ИА, долгосрочныепобочные эффекты при лечении ИА, идентификациюсубпопуляций, для которых будет оптимальнееприменение ИА или тамоксифена, эффективностьИА среди пременопаузальных больных, атакже сходства и различия доступных нарынке ИА третьего поколения.

Для данного обновленияАSCO оценивала систематический обзор CancerCare Ontario (CCO), который включал литературуначиная с мая 2007 года (Eisen и соавт., 2008).Была использована информация базы данныхMedline, Premedline и Cochane Collaboration начиная с мая2007 по февраль 2009 года, а так же электронныебазы данных SABCS и ежегодные конференцииASCO с 2007 по 2009 годы.

Статьи, включенныев обзор ASCO, 2010 должны были удовлетворятьследующим критериям: 1) они касаются толькоадъювантной терапии РМЖ; 2) пациенты должныбыли быть рандомизированы по видам лечения;3) должны включать данные по общей выживаемости,безрецидивной выживаемости. Было определено3 принципиальных методики ( в зависимостиот времени назначения ИА): первичная терапияИА, последовательное назначение ИА (когдаИА назначались после 1-4 лет лечения тамоксифеном),а так же «продленная» схема, когда ИАназначались после 5-летнего адъювантноголечения тамоксифеном.

В центре систематическогообзора оказались 12 проспективных, рандомизированныхклинических исследований. Эти же 12исследований рассматривались в обзореССО, а так же в обзоре Национального институтаздоровья Великобритании (NIHR) (Hind и соавт.,2007).

В имеющийся литературебыло обнаружено несколько ограничений.Например время рандомизации (рис.1). Большинствоисследований по последовательному назначениюИА и все исследования по «пролонгированному»назначению рандомизировали пациентов,не имевших ранних рецидивов при терапиитамоксифеном, тем самым исключая пациентовс ранними рецидивами. По этой причине,популяция пациентов в группе последовательногои «пролонгированного» применения могут значительно отличаться от популяциив группе начального (первичного) примененияИА. Другое ограничение – это относительнокороткий период наблюдения, т.к. нередкимявляется рецидив заболевания спустядесятилетия. Наибольшая медиана наблюденияв этих исследованиях составляет чутьбольше 8 лет , а большинство исследованийимеют значительно меньший период наблюдения.В большинстве рассматриваемых клиническихисследований пока ограниченные временныепериоды наблюдений за пациентами дляоценки эффективности. Точно так же относительнонебольшое количество «событий» ограничиваетоценку исследований.

Число случившихся«событий» (рецидив заболевания, контралатеральныйРМЖ, летальный исход) незначительно также из-за обычно благоприятного прогнозазаболевания. Из-за особенностей сбораданных и большого количества исследуемыхгрупп, они получаются небольшими, чтозатрудняет оценку результатов. Небольшаячисленность групп затрудняет оценкукачества жизни. Наконец, сравнение клиническихиспытаний между собой ограничены из-затого, что в них оценка производилась поразным показателям.

Комитет по обновлениюрассмотрел систематические обзорыи выпустил новые рекомендации. Согласностандартной практике ASCO, рекомендациивышли в журнале Клинической онкологии(JCO) для общего обзора( Burstein и соавт., 2010).Содержание рекомендаций было утвержденоКомитетом по клиническим рекомендациямASCO и Советом Директоров перед публикацией.

Результаты

С момента последнегообновления рекомендаций ASCO было опубликовано442 статьи. Среди них, 49 сообщали о результатаходного из 12 основных исследований (Grantи соавт., 2009; Ingle и соавт., 2008; Jakesz и соавт,2008; Mouridsen и соавт., 2009,Viale и соавт., 2009) или были представлены систематическими обзорамиили мета-анализом этих исследований поадъювантной гормонотерапии (Aydiner и соавт.,2008). 13 статей с первоначальными даннымибыли пересмотрены для получения дополнительныхданных. Так же рассматривались 5 статей,доступных после завершения первоначальногоисследования (Bliss и соавт., 2009, Rea и соавт.,2009).

Клинические рекомендации

Какие режимы адъювантнойгормонотерапии должны рассматриватьсядля постменопаузальных больных РМЖ сположительными гормональными рецепторами?

Комитетом по обновлениюбыло рекомендовано использованиеИА для снижения риска редидива/прогрессированиязаболевания, как в качестве первичноголечения, так и при последовательном назначенииИА после 2 или 3х лет применения тамоксифена(оба варианта имеют сходные результаты).Продолжительность приема ингибиторовароматазы не должна превышать 5 лет.

При сравнении с монотерапиейтамоксифеном в течение 5 лет, применениеИА как в качестве начальной гормонотерапии,так и при последовательном назначениии «пролонгированном» применении увеличиваетбезрецидивную выживаемость и снижаетриск прогрессирования заболевания(включая отдаленное метастазирование,местно-регионарный рецидив, и билатеральныйметахронный рак (таблица 2 и 3, рис 1). Вабсолютных значениях при многолетнемнаблюдении отмечается умеренное (менее5%) снижение риска рецидива у получавшихИА (табл. 2). Общая выживаемость при лечениитамоксифеном и ИА сходна при их использованиив качестве первичной терапии или последовательномназначении (табл. 4). В 2 из 6 исследованиях,изучающих последовательные стратегии,была достигнута статистически достовернаяразница показетелей общей выживаемостив сравнении с монотерапией тамоксифеном,однако абсолютная разница в общей выживаемостиневелика (табл. 4).

Местный рецидив, билатеральныйметахронный рак и раннее отдаленное местастазированиеявляются важными событиями для пациентов.По этой причине, Комитет по обновлениюрекомендует использование ингибиторовароматазы (первично и последовательно),несмотря на то, что в небольшом количествеисследований были достигнути статистическидостоверные отличия показателей общейвыживаемости между видами адъювантнойэндокринотерапии

Последовательнаятерапия. Два исследования прямо сравнивалипервичную монотерапию с последовательнымлечением тамоксифеном и ИА. ИсследованиеBIG 1-98 сравнивало монотерапию тамоксифеноми ингибиторами ароматазы, а так же последовательноеназначение ИА и тамоксифена; тамоксифенаи ИА (Mouridsen и соавт., 2009). Исследование TEAMсравнивало последовательное лечениеИА и тамоксифеном с монотерапией ИА (Reaи соавт., 2009). Ни одно из исследований не показало статистически достоверной разницымежду группами исследования. Тем не менее,в исследовании BIG 1-98, каждый из режимов,который содержал ИА превосходил тамоксифенв отношении безрецидивной выживаемости(табл. 2). Эти данные подтверждают целесообразностьвключения ИА в схемы лечения , как в качествепервичной терапии, так и в качестве последовательногоприменения вслед за тамоксифеном.

Какова оптимальнаяпродолжительность адъювантной гормонотерапии?

Терапия ингибиторамиароматазы не должна превышать 5 лет, какв качестве первичной терапии, так и прииспользовании ИА в «пролонгированных»схемах адъювантной терапии. При последовательномназначении, с учетом данных клиническихисследований, рекомендуется , чтобы общаяпродолжительность гормонотерапии составляла5 лет. Для пациентов, начавших терапиюс ингибиторов ароматазы, но прервавшихих прием, рекомендовано решение вопросао гормонотерапии тамоксифеном до 5 летобщей продолжительности гормонотерапии.

Важно, что нетни одного завершенного клиническогоисследования, напрямую сравнивающегопоследовательное или «пролонгированное»адъювантное лечение против других режимов,или монотерапию против «пролонгированного»режима. Исследования имели различнуюпродолжительность гормонотерапии, различнуюпродолжительность приема ИА и тамоксифена.Неизвестно, являются ли эти отличия клиническизначимыми. Оптимальная продолжительностьлечения в «пролонгированном» режимедо сих пор не ясна. В 2х исследования рассматривается5-летнее назначение ИА после приема тамоксифенав течение 5 лет.

В клинических исследованиях,рассматривающих последовательноеназначение тамоксифена и ИА, гормонотерапияназначалась до 5 лет. Нет никаких данных,оправдывающих назначение ИА более 2-3лет после приема тамоксифена. Данныерандомизированных, контролируемых исследованийдемонстрируют, что женщины, получающиеингибиторы ароматазы в качестве начальнойгормонотерапии, должны принимать их какминимум 5 лет, в случает последовательногоприема тамоксифена и ингибиторов ароматазыобщая продолжительность гормонотерапиине должна быть менее 5 лет. Женщины, получающие«пролонгированную» гормонотерапию в адъювантном режиме должны приниматьтамоксифен в течение 5 лет, с последующимприемом ИА в течение 3-5 лет.

Максимальная продолжительностьприменения ИА составляет 5 лет. В 2 исследованиях– МА 17R и NSABP B-42 сообщается о лучшихрезультатах при более длительном примененииИА, однако их результаты пока не опубликованы.

Если сначала назначаетсятамоксифен, то как долго его нужно приниматьперед назначением ИА?

С учетом данных клиническихисследований, тамоксифен должен назначатьсяна срок 2-3 года ( в случае последовательногоназначения), или на 5 лет (при «пролонгированных»схемах) с дальнейшим переходом на приемИА. В настоящее время не определена оптимальнаяпродолжительность ИА, после которой необходимопереходить на прием тамоксифена (припоследовательном назначении ИА и тамоксифена).С учетом клинических исследований, использующихэту стратегию, рекомендован 2-3 летнийприем ИА с дальнейшим переходом на тамоксифен.Так же возможен переход на прием тамоксифенапосле 5 лет применения ИА.

В большинстве исследованийпереход на прием ингибиторовароматазы происходил после 2-3х летнегоприменения тамоксифена. Некоторые исследованияпредлагают точную дату перехода, в другихисследованиях предполагается определенныйпромежуток времени, в который возможенпереход. В исследования по «пролонгированной»адъюватной терапии включались пациенты,которые принимали тамоксифен в среднем5 лет (рис 1). Среди клинических исследованийпо последовательному применению, тольков исследования BIG 1-98, TEAM и ABCSG-8 включалисьпациенты до начала адъювантной терапии.В других исследованиях по последовательномуприменению ИА и во всех исследованияхпо пролонгированному их применению включалисьпациенты, уже принимавшие тамоксифенв течение нескольких лет и не имевшиераннего прогрессирования/рецидива. Внастоящий момент недостаточно данныхдля решения вопроса о оптимальной продолжительностигормонотерапии тамоксифеном перед переходомна ингибиторы ароматазы.

Три исследования, изучавшихпролонгированную гормонотерапию, ингибиторамиароматазы в течение 3-5 лет после 5-летнегоприменения тамоксифена демонстрируютнекоторое снижение риска рецидива/прогрессирования(табл. 2) и билатерального метахронногорака (табл. 3), но не демонстрируют увеличениеобщей выживаемости (табл. 4). Пролонгированныережимы ингибиторами ароматазы рекомендуютсяпостменопаузальным больным, которыезакончили 5-летний прием тамоксифена.

Для пациентов, которыепринимают тамоксифен от 2 до 5 лет, неизвестнобудет ли более ранний или поздний переходна ингибиторы ароматазы более эффективнымв отношении безрецидивной выживаемости.С учетом недостатка прямых данных сравнения,рекомендован переход на ингибиторы ароматазыспустя 2-3 года приема тамоксифена. Этарекомендация основана на несколькихфактах. Во-первых, исследования ARNO95 иABCSG-8, которые предполагали переход наингибиторы ароматазы спустя 2-3 года приематамоксифена, демонстрируют преимущества в выживаемости больных, как и мета-анализдругих клинических исследований, использовавшихпоследовательные режимы (Kaufmann и соавт.,2007;Dowsett и соавт., 2010) (табл. 3). Во-вторых,каждая группа исследования BIG 1-98, включавшаяприем ИА, в которой происходил переходспустя 2 года, так же демонстрировалаувеличение безрецидивной выживаемостипо-сравнению с 5-летней монотерапией тамоксифеном(табл. 2). Включение ИА в схемы адъювантнойтерапии в течение первых 5 лет оправданои приводит к улучшению результатов лечения.

Существуют ли группыпациентов, которые более чувствительнык ингибиторам ароматазы или тамоксифену?

К настоящему временине существует никаких клинических исследований,подтверждающих однозначную эффективностьтой или иной стратегии адъювантной гормонотерапии(монотерапии ТАМ, ИА, или последовательногоих применения) у различных подгруппбольных или в зависимости от какого-либоспецифичного маркера. Среди мужчин, больныхРМЖ, тамоксифен остается стандартом адъювантнойгормонотерапии. У пациентов, получающихадъювантную гормонотерапию тамоксифеномне рекомендовано применение ингибиторовCYP2D6. Комитет по обновлению рекомендуетс осторожностью применять ингибиторыCYP2D6 (такие как бупропион, пароксетин илифлуоксетин, табл. 5) и тамоксифен, из-засуществующего лекарственного взаимодействия.

Гормонотерапия эффективнаялишь у пациентов с гормон-положительнымРМЖ, экспрессирующим рецепторы эстрогенови/или прогестерона. Размер опухоли, поражениелимфоузлов, степень злокачественности(G), количественные уровни экспрессиигормональных рецепторов, гиперэкспрессияHER2, маркеры пролиферации (Ki 67) и 21-геннаяшкала рецидива (Paiki и соавт., 2004) являютсяпрогностическими факторами для пациентов,получающих эндокринотерапию (Mauriac и соавт.,2007). Эти прогностические факторы позволяютопределить относительный риск рецидивав первые 5-10 лет после установления диагноза.

Основные клиническиеисследования по адъювантной гормонотерапииИА включали пациентов с гормон-положительнымиопухолями, в основном, вне зависимостиот их маркеров и стадии заболевания. Ретроспективный анализ подгрупп больныхв некоторых исследованиях выявляет различияв прогностических факторах среди пациентов,получающих тамоксифен или ингибиторыароматазы. В этих ретроспективных исследованиях,размер опухоли, статус лимфоузлов, возраст,количественные уровни экспрессии ER иPR, гиперэкспрессия HER2 (Rasmussen и соавт., 2008),степень дифференцировки, Ki67 (Viale и соавт.,2008) и 21-генная шкала рецидива являютсяпрогностическими факторами риска рецидиваРМЖ среди пациентов, получающих как тамоксифен,так и ИА.

Существует традиционноемнение , что снижение риска рецидива,достигнутое при адъювантном лечении,пропорционально изначальному риску,и максимально в группе РМЖ с высоким риском.Наоборот, среди женщин с низким риском, разница в результатах между группамиприменения ингибиторов ароматазы и тамоксифена,или первичного или последовательногоприменения ИА незначительна, если вообщеесть. Новые данные исследования BIG1-98, похоже, подтверждает это мнение. Однако,ретроспективный анализ подгрупп ограничиваетсяимеющимися неполными данными по некоторымпациентам, техническими особенностямив проведении коррелятивной оценки, многофакторногоанализа, недостатком проспективных данных.

На основании доказательств,полученных из рандомизированных клиническихисследований, комитет ASCO 2010 рекомендуетиспользование ингибиторов ароматазылибо после применения тамоксифена, илив качестве монотерапии вне зависимостиот клинической подгруппы или прогностическогомаркера.

Нет никаких доказательствэффективности применения ИА у мужчин.Тамоксифен остается «золотым» стандартом.

Генотип CYP2D6. Различияв метаболизме тамоксифена могут сказатьсяна уровнях сывороточного метаболитатамоксифена – эндоксифена, тем самымоказывая влияние на эффективность гормонотерапиитамоксифеном (Schroth и соавт., 2009). Факторами,влияющими на метаболизм тамоксифенаявляются использование препаратов, которыеконкурентно ингибируют изофермент CYP2D6(который метаболизирует тамоксифен вэндоксифен), и фармакогенетические характеристики(полиморфизм гена CYP2D6). В настоящий моментнеизвестно, влияет ли полиморфизм генадля фермента CYP2D6 на эффективность гормонотерапиитамоксифеном. Существующие данные непозволяют рекомендовать тестированиеCYP2D6 для выбора стратегии гормонотерапии.

Существует лекарственноевзаимодействие между тамоксифеноми другими препаратами, которые ингибируютфермент CYP2D6 (бупроприон, пароксетин илифлуоксетин, таблица 5). Данные, связывающиеэти взаимодействия с результатами лечениянедостаточны и неоднозначны. Пациенты,у которых невозможно избежать примененияингибиторов CYP2D6 не должны получать тамоксифениз-за возможного лекарственного взаимодействия.Наконец, если пациенты применяют тамоксифен,необходимо по-возможности отказатьсяот ингибиторов СYp2D6 в пользу других препаратов.

Какова токсичностьи риски адъювантной гормонотерапии?

Адъювантнаягормонотерапия у постменопаузальныхбольных должна назначаться с учетом профиляпобочных эффектов, предпочтений пациентов,и существующей сопуствующей патологии.Клиницисты должны обсуждать с пациентомпрофиль побочных явлений препаратовпри определении выбора гормонотерапии.Терапия должна быть изменена если побочныеэффекты непереносимы, или пациент категорическиотказывается от данного вида лечения.

Тамоксифен и ингибиторыароматазы обычно хорошо переносятся,но могут быть связаны со специфическойтоксичностью, включая влияние на костнуюткань, сердечно-сосудистую систему иорганы малого таза. Различный профильпобочных эффектов связан с различныммеханизмом действия. Тамоксифен – этоселективный модулятор рецепторов эстрогенов,который обладает смешанной про- и антиэстрогеннойактивностью, в то время, как ИА вызываютблизкую к полному подавлению эстрогенову постменопаузальных больных. Комитетпо обновлению не обнаружил никаких данных,свидетельствующих о лучшей переносимостиингибиторов ароматазы в сравнении с тамоксифеном.Обе группы препаратов имеют различныйпрофиль побочных эффектов, который позволяетих использование в различных клиническихситуациях.

Исследования врамках больших, рандомизированныхиспытаний показывают хорошую переносимостьи высокое качество жизни уженщин, получающих любую из возможныхсхем эндокринотерапии (Mamounas и соавт.,2008; Cella и соавт., 2006). Тяжесть наиболее частыхпобочных эффектов колеблется от незначительнойдо средней у большинства пациентов, серьезныепобочные эффекты редки. Побочные эффектыпри длительном приеме хорошо изученыи описаны в литературе. Отсроченные побочныеэффекты ИА так же хорошо описаны.

Тамоксифен и ИА имеютразличное влияние на сердечно-сосудистуюсистему. По некоторым данным, ингибиторыароматазы связаны с увеличением заболеваемостисо стороны сердечно-сосудистой системы(ишемической болезни сердца), однако этиданные недостаточны и разница невелика(Cuppone и соавт., 2008). По сравнению с тамоксифеномприем ингибиторов ароматазы связан сувеличением риска гиперхолестериемиии гипертензии. В то же время, недостаточноданных для исключения увеличения рискасердечно-сосудистых заболеваний, связанныхс приемом ингибиторов ароматазы. Приемтамоксифена связан с увеличением рискатромбоэмболических осложнений, а также имеется 1-2% риск тромбоза глубокихвен по сравнению с ИА. Данных, свидетельствующихоб увеличении количества острых сердечныхсобытий, как при приеме тамоксифена, таки ИА недостаточно. Для оценки отсроченнойкардиотоксичности ИА необходим болеедлительный период наблюдения.

ИА и тамоксифенимеют различное влияние на опорно-двигательныйаппарат. По сравнению с тамоксифеном,лечение ингибиторами ароматазы связанос развитием остеопороза (Eastell и соавт.,2008) и переломов. Частота остеопороза ипереломов костей скелета отличаетсяпримерно на 2-4% в клинических исследованиях,изучающих адъювантную гормонотерапиютамоксифеном и ИА (Forbes и соавт., 2007), и увеличиваетсяпри приеме ИА. Рандомизированные клиническиеисследования показывают, что бисфосфонатыспособны снизить токсические эффектыИА на костную ткань (Grant и соавт., 208; Bundredи соавт., 2008). Долгосрочное (более 5 лет)влияние ИА на риск остеопороза и переломовне охарактеризовано.

С учетом накопившихсяклинических данных становится ясным,что ИА могут вызывать синдромболей в мышцах и суставах. Этотсиндром характеризуется костнымии суставными симптомами, наиболеечасто описываемыми пациентами какболи в мышцах и суставах, обычносимметричных, и не связанных сдругими признаками ревматологическихнарушений (Burstein и соавт., 2007; Sestac и соавт.,2009). Распространенность этого синдромаостается неясной, однако он должен бытьдостаточно распространен; большинствопациентов имеют проявления от легкойдо средней степени тяжести. Прекращениеприема ИА приводит к исчезновению симптомомспустя 8-10 недель.

Тамоксифен и ИА имеютразличное влияние на органы малого таза,и у тамоксифена побочные явления встречаютсячаще. В общем, тамоксифен ассоциированс увеличением риска рака матки (примерноу 1% пациентов), другой патологии эндометрия(включая кровотечения, полипы и гиперплазию),и вагинальных нарушений. ИА реже вызываютприливы. Исследования АТАС и МА 17 сообщаюто более редкой сухости слизистой влагалищапри приеме тамоксифена. И наоборот, висследование IES сухость слизистой влагалищавстречалась с одинаковой частотой, ав исследовании АТАС, в группах последовательногоназначения ТАМ и ИА, и в группе ТАМ статистическидостоверно сухость слизистой встречаласьчаще , чем при монотерапии экземестаном.В отношении снижения либидо так же данныерасходятся: МА17 и IES сообщают о сходныхуровнях, в то время, как в АТАС при приемеИА снижение либидо встречалось чаще (Jonesи соавт., 2007,2008; Fallowfield и соавт., 2006).

Эффективны ли ИАу женщин, находящихся в пременопаузе?

Женщины, находящиесяв пре- или перименопаузе должны получатьлечение тамоксифеном.

Дополнительное обсуждение.Рекомендуется с осторожностьюотносится к определению менопаузальногостатуса у женщин, находящихся в пре-, пери-менопаузе на момент диагносцирования.Должны быть четкие доказательства менопаузальногостатуса. В исследования необходимо включатьлабораторные тесты. Аменоррея может бытьиндуцирована химиотерапией или приемомтамоксифена.

Ингибиторы ароматазыпоказаны только у женщин, находящихсяв постменопаузе, и противопоказаны принормальной работе яичников. Все пациенты,проходившие лечение по программе ABCSG-12(единственном исследовании, включавшемпременопаузальных больных) и находившиесяв пременопаузе получали лечение агонистамигонадотропин-релизинг гормона для достиженияменопаузы (Grant и соавт., 2009). Подходившиепациенты имели хороший прогноз и высокодифферецированный(low grade) рак молочной железы, не получалиадъювантной химиотерапии, и лишь 5% получалинеоадъювантную химиотерапию. ИсследованиеABCSG12 демонстрирует сходные результатыв отношении времени до рецидива, безрецидивнойи общей выживаемости между принимавшимитамоксифен и ингибиторы ароматазы у пременопаузальныхбольных с подавленной функцией яичников.В связи с тем, что нет различия между этимивидами лечения, Комитет настоятельнорекомендует использование тамоксифенав качестве основного средства адъювантнойгормонотерапии у пре- перименопаузальныхбольных, или больных с лекарственно-обусловленнойаменореей.

Некоторые женщины,находившиеся в перименопаузе на моментпостановки диагноза, в ходе лечения могутпереходить в постменопаузу. Для этихпациентов допустимо включение ИА в схемыадъювантной терапии. В то же время, преимуществаот применения ИА в данной группе женщиннедостаточно изучены (Goss и соавт., 2009).

Как тамоксифен, таки химиотерапия могут приводить к развитиюаменореи. Этот эффект может быть временнымили постоянным. Существует множествослучаев восстановления функции яичникову женщин с лекарственно-обусловленнойаменореей, что делает терапию ИА не тольконеэффективной, но и опасной. Отсутствиемесячных в течении года является клиническимпризнаком постменопаузы. Однако, этосправедливо только для женщин, у которыхаменорея не может быть индуцирована (фармакологически,хирургически), то есть не относится кпациентам с РМЖ.

В настоящее времяокончательное значение подавленияфункции яичников в добавлении ктерапии тамоксифеном остается неясной. Исследование SOFT сравнивает лечение тамоксифеном,с добавлением к тамоксифену подавленияфункции яичников, а так же лечение экземестаномплюс супрессия яичников. В настоящеевремя происходит набор пациентов. Результатыэтого исследования определят наилучшуютактику для пременопаузальных пациентов,а так же для пациентов с менопаузой, индуцированнойлечением.

Могут ли ингибиторыароматазы третьего поколения применятьсявзаимозаменяюще?

В условиях отсутствияданных прямого сравнения, Комитетпо обновлению ASCO-2010 интерпретирует имеющиесясведения в том смысле, что польза от примененияИА является своеобразным «классовымэффектом». На данный момент нет никакихданных о различиях в эффективности междуимеющимися в нашем распоряжении ингибиторамиароматазы третьего поколения. По мнениюКомитета (несмотря на отсутсвие прямыхдоказательства рандомизированных исследований),у постменопаузальных больных, резистентныхк одному из ИА, но нуждающихся в гормонотерапии,может быть рекомендовано лечение другимингибитором ароматазы или тамоксифеном.

Существующие клиническиеисследования не сравнивают эффективностьингибиторов ароматазы, а оценивают лишьпервичное, последовательное или пролонгированноелечение, включающее ИА. В то же время,к настоящему времени получены результатыэффективности всех стратегий адъювантноголечения для всех коммерчески-доступныхИА третьего поколения. Комитет интерпретировалэти данные и выявил качественные сходстваИА и тамоксифена по эффективности и переносимости.Отчеты по токсичности не выявляют клиническогопревосходства какого-либо одного ингибитораароматазы над другим в отношении приверженностипациента к лечению, конституциональныхи менопаузальных симптомов, целостностикостной ткани, сердечно-сосудистой патологиии качества жизни. Пациенты могут переноситьодин ИА, лучше другого, однако нет никакихпредсказывающих маркеров, определяющихлучшую переносимость. Два исследования(МА27 и FACE) проводят прямое сравнение ИАмежду собой, однако результаты этих исследованийеще не опубликованы.

Важным аспектомадъювантной эндокринотерапии являетсяхарактер общения с пациентом влияющимна решение о схеме адъювантной эндокринотерапиии выборе агентов. Как добиться чтобыпациенты принимали рекомендованные препараты,и как сделать так, чтобы их прием проходилв течение всего назначенного времени.

Пациенты должныбыть проинформированы о факторах рискарецидива, о развитии возможных отдаленныхмикрометастазах опухоли. Пациенты должныполучить информацию и о возможныхметодах предотвращения этих изменений(т.е. о потенциальной выгоде адъювантноголечения). Клиницисты могут оцениватьриск рецидива основываясь на таких хорошоизвестных факторах как стадия, HER2 статус,степень злокачественности. Появлениеметодик молекулярно-генетической оценки,таких как 21-генная шкала рецидива, также является дополнительным прогностическиминструментом у больных с рецептор-положительными(РЭ+) опухолями без метастазов в лимфатическихузлах (Harris и соавт., 2007; Haynes и соавт., 2008).Инструмент Adjuvant! Online так же является полезнойпрограммой для определения риска и выгоды от того или иного режима гормонотерапиив зависимости от клинико-патоморфологическихи биологических характеристик опухоли,сопутствующей патологии, возраста и видагормонотерапии (Ravdin и соавт., 2008).

Все же наблюдаетсяочень высокий уровень преждевременногоотказа от адъювантной гормонотерапии.Например среди женщин, которые началиприем тамоксифена, 30% прекращают приемпрепарата в течение 3 лет после началалечения. Исследование, включавшее 2816больных РМЖ обнаружило, что 22% женщинпрекращают прием тамоксифена в течение12 месяцев после начала лечения (Baron и соавт.,2007). В другом исследовании, включавшем392 пациента, 32% женщин прекратили приемтамоксифена в течение двух лет и 39% в течениитрех лет от начала терапии (Partridge и соавт.,2003). Сходные данные были и в исследовании,включавшем 961 больную РМЖ в возрасте 65лет и старше. 24% из них прекратили приемпрепарата после 2х лет лечения, 33% после3х лет, а в целом до 5 лет тамоксифен принималитолько 50% женщин, причем прекращение лечения не была связана с прогрессированиемзаболевания (Cowusu и соавт., 2008).

Данные, полученныепри анализе клинических испытаний(Chlebowski и соавт., 2006) и отдельных исследований(Partridge и соавт., 2008), свидетельствуют отом, что ситуацию с приемом ИА также нельзяназвать благоприятной. Врачи могут незнать об отсутствии приверженности больныхк лечению и пациенты, в свою очередь, могутне понимать опасности отказа от лечения.Пациенты верят в выгоды и возможные рискиадъювантного лечения только при постоянномих обсуждении.

Побочные эффектытак же играют важную роль в отказеот лечения. Пациенты, испытавшие побочныеэффекты, скорее откажутся от адъювантноголечения, особенно в первые 5 лет (Kahn и соавт.,2007). Среди тех, кто прекратил прием тамоксифенав первые 5 лет, 70% отказов связано с развитиемпобочных эффектов. Значительно болеевысокий риск отказа от лечения был вслучаях, когда у пациентов отмечалисьпобочные эффекты, о которых они не былипредупреждены. Отказ от приема ингибиторовароматазы в 10% случаях был связан с побочнымиэффектами со стороны опорно-двигательногоаппарата (Henry и соавт., 2008). Информацияо побочных эффектах и методах борьбыс ними, сообщаемая пациентам, увеличиваетих приверженность к продолжению лечения(Haynes и соавт., 2008).

Финансовая составляющая– другой важный фактор отсутствияприверженности к лечению (compliance). В одномиз исследований, где изучалась адъювантнаягормонотерапия тамоксифеном, отмечено,что 60% пациентов, отказавшихся от лечения,ключевым моментом обозначают финансовуюнагрузку (Owusu и соавт., 2008). Понятно, чтостоимость ИА является еще более высокойи тем самым труднопереносимой для пациентов.Врачи с нежеланием обговаривают вопросыстоимости лечения, тем самым подвергаяпациентов стрессу, когда те узнают стоимостьлечения. Заранее обсуждая стоимость гормональныхпрепаратов можно правильно подобратьстратегию лечения и обеспечить высокуюприверженность больных к адъювантномулечению. ASCO поддерживает начинания, позволяющиепациентам быть лучше осведомленнымио стоимости лечения (Meropol и соавт., 2009).

В заключение, оптимальнаяадъювантная гормонотерапия должнабыть определена с учетом риска рецидива,выгод лечения, побочных эффектов иприверженности к лечению (compliance). Врачидолжны обсуждать реальный, количественныйриск прогрессирования (рецидива) заболеванияи смерти, а так же выгоды от адъювантнойтерапии. Они так же должны обсуждатьсянаиболее частые побочные эффекты терапии,токсичность препаратов, и факторы, которыевлияют на фактическое участие больных(compliance) в предложенной программе лечения.

Различия системыздравоохранения.

Клинические рекомендацииASCO основаны на доказательной медицинеи представляют собой образец «лучшейпрактики» системы здравоохранения. Однако,существуют расовые, этнические и социально-экономическиеразличия в качестве системы здравоохранения.Представители расовых и этнических меньшинств,а так же малообеспеченные пациенты могутиметь более широкий спектр сопутсвующейпатологии. Эти пациенты могут быть незастрахованы, а так же страховка можетне покрывать части расходов, в связи сэтим больные могут недополучать полноценнуюмедицинскую помощь, или качество оказываемоймедицинской помощи может быть низкой(Mead и соавт., 2008).

В клинических исследованияхпредставительство расовых меньшинствнезначительно. Однако, к настоящему временинет никаких доказательств существованияотличий между представителями белойи черной расы в эффективности адъювантнойгормонотерапии тамоксифеном. Некоторыеисследователи сообщают о том, что женщины,принадлежащие к группам меньшинств, вменьшей степени придерживаются рекомендованнойадъювантной терапии. В одном из исследованийсообщается о том, что 71% латиноамериканскогонаселения, 75% черного населения придерживалисьрекомендованного адъювантного лечения,по сравнению с 85% белого населения.

В одном из исследований представители небелой расы чаще прекращалиадъювантную гормонотерапию. В другихисследованиях, в которых рассматриваласьприверженность к лечению были полученыпротиворечивые результаты. В то же времяпо программе Medicaid сообщается о сходномучастии в программах лечения мало обеспеченногонаселения (Kimmick и соавт., 2009). 80% пациентов,начавших адъювантную эндокринотерапиюпринимали ее более 1 года. В практическихрекомендациях должна учитываться разницав качестве медицинской помощи.

Заключение и будущиенаправления.

Включение ингибиторовароматазы в схемы адъювантного леченияувеличивает показатели безрецидивнойвыживаемости у постменопаузальных больныхс рецептор-положительным (РЭ+) РМЖ по сравнениюс тамоксифеном. Поэтому ASCO-2010 рекомендуетиспользование ингибиторов ароматазылибо в качестве монотерапии, либо припоследовательном или «пролонгированном»(extended) применении после тамоксифена. Оптимальнаяпродолжительность терапии ингибиторамиароматазы остается неясной, так же остаетсянеясным вопрос имеет ли преимуществопоследовательное назначение тамоксифенаи ингибиторов ароматазы перед монотерапиейингибиторами ароматазы. Были выявленыразличия в профиле побочных явлений,что рекомендуется учитывать при выбореоптимальной лечебной тактики для конкретногопациента

В вопросе адъювантнойгормонотерапии у постменопаузальныхбольных остается ряд неясностей. Комитетвыделил следующие клинические значимыемоменты, которые требуют дальнейшегорассмотрения для улучшения клиническихрекомендаций.

• Необходимость более длительного наблюдения за пациентами получающими лечение ИА, для точного определения вклада ИА в выживаемость и качество жизни.

• Прямое сравнение различных ингибиторов ароматазы.

• Определение оптимальных режимов гормонотерапии (продолжительности, последовательности и сроков окончания терапии).

• Отсроченные побочные эффекты ИА

• Стратегии улучшения приверженности к лечению (участия в программах лечения) и устранения ошибок в планировании лечения.

• Действия, позволяющие минимизировать побочные эффекты у пациентов, получающих адъювантную гормонотерапию.

• Общая сравнительная оценка режимов адъювантной терапии с учетом эффективности, токсичности и стоимости лечения.

• Определение молекулярно-генетических биомаркеров для выбора оптимальной стратегии гормонотерапии и определения риска при РЭ-положительном РМЖ у постменопаузальных больных

• Определение предсказывающих факторов и маркеров поздних рецидивов (спустя 5-10 лет) для назначения пролонгированное адъювантной терапии

• Анализ роли метаболизма препаратов и фармакогенетики, как предсказателя выгоды той или иной схемы адъювантной терапии.

• Разработка новых антиэстрогенов или других агентов для снижения риска рецидива и улучшения эффективности эндокринотерапии

• Определение роли терапии ИА и овариальной супрессии среди женщин, находящихся в пременопаузе на момент установки диагноза.

Комитет по обновлениюпредполагает, что результаты проспективныхрандомизированных исследований, продолжающихсякоррелятивных исследований, долгосрочныерезультаты наблюдения основных исследованийадъювантной терапии, и других небольшихисследований позволит в будущем сновапроизвести усовершенствование рекомендацийпо адъювантной терапии.

Клиническое испытание

Безрецидивная выживаемость

Рак противоположной молочной железы

Общая выживаемость

Наиболее часто используемые ингибиторы CYP2D6

Стоимость терапии

Списоклитературы

1. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al: AmericanSociety of Clinical Oncology technology assessmenton the use of aromatase inhibitors as adjuvanttherapy for women with hormone receptor-positivebreast cancer: Status report 2002. J Clin Oncol20:3317-3327, 2002

2. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al: AmericanSociety of Clinical Oncology technology assessmenton the use of aromatase inhibitors as adjuvanttherapy for postmenopausal women with hormonereceptor-positive breast cancer: Status report 2004.J Clin Oncol 23:619-629, 2005

3. Eisen A, Trudeau M, Shelley W, et al: Aromataseinhibitors in adjuvant therapy for hormonereceptor positive breast cancer: A systematic review.Cancer Treat Rev 34:157-174, 2008

4. Hind D, Ward S, De Nigris E, et al: Hormonaltherapies for early breast cancer: Systematic reviewand economic evaluation. Health Technol Assess11:iii-iv, ix-xi, 1-134, 2007

5. Forbes JF, Cuzick J, Buzdar A, et al: ATAC: 100 month median follow-up (FU) shows continuedsuperior efficacy and no excess fracture risk for anastrozole (A) compared with tamoxifen (T) aftertreatment completion. Presented at the 30th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio,TX, December 13-16, 2007 (abstr 40)

6. Gnant M, Mlineritsch B, Luschin-Ebengreuth G, et al: Adjuvant endocrine therapy plus zoledronicacid in premenopausal women with early-stage breast cancer: 5-year follow-up of the ABCSG-12bone-mineral density substudy. Lancet Oncol 9:840- 849, 2008

7. Gnant M, Mlineritsch B, Schippinger W, et al: Endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausalbreast cancer. N Engl J Med 360:679-691, 2009

8. Ingle JN, Tu D, Pater JL, et al: Intent-to-treat analysis of the placebo-controlled trial of letrozolefor extended adjuvant therapy in early breast cancer: NCIC CTG MA.17. Ann Oncol 19:877-882,2008

9. Jakesz R, Gnant M, Griel R, et al: Tamoxifen and anastrozole as a sequencing strategy in postmenopausalwomen with hormone-responsive early breast cancer: Updated data from the Austrianbreast and colorectal cancer study group trial 8. Presented at the 31st Annual San Antonio BreastCancer Symposium, San Antonio, TX, December 10-14, 2008 (abstr 14)

10. Jones SE, Cantrell J, Vukelja S, et al: Comparison of menopausal symptoms during the firstyear of adjuvant therapy with either exemestane or tamoxifen in early breast cancer: Report of a TamoxifenExemestane Adjuvant Multicenter trial substudy. J Clin Oncol 25:4765-4771, 2007

11. Jones SE, Seynaeve C, Hasenburg A, et al: Results of the first planned analysis of TEAM (tamoxifenexemestane adjuvant multinational) prospective randomized phase III trial in hormonesensitive postmenopausal early breast cancer. Presented at the 31st Annual San Antonio Breast CancerSymposium, San Antonio, TX, December 10-14, 2008 (abstr 15)

12. Kaufmann M, Jonat W, Hilfrich J, et al: Improved overall survival in postmenopausalwomen with early breast cancer after anastrozole initiated after treatment with tamoxifen comparedwith continued tamoxifen: The ARNO 95 Study. J Clin Oncol 25:2664-2670, 2007

13. Mamounas EP, Jeong JH, Wickerham DL, et al: Benefit from exemestane as extended adjuvanttherapy after 5 years of adjuvant tamoxifen: Intention-to-treat analysis of the National SurgicalAdjuvant Breast And Bowel Project B-33 trial. J Clin Oncol 26:1965-1971, 2008

14. Mauriac L, Keshaviah A, Debled M, et al: Predictors of early relapse in postmenopausalwomen with hormone receptor-positive breast cancer in the BIG 1-98 trial. Ann Oncol 18:859-867,2007

15.Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, et al: Letrozole therapy alone or insequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med 361:766-776, 2009

16. Rasmussen BB, Regan MM, Lykkesfeldt AE, et al: Adjuvant letrozole versus tamoxifen accordingto centrally-assessed ERBB2 status for postmenopausal women with endocrine-responsive earlybreast cancer: Supplementary results from the BIG 1-98 randomised trial. Lancet Oncol 9:23-28, 2008

17. Viale G, Giobbie-Hurder A, Regan MM, et al: Prognostic and predictive value of centrally reviewed Ki-67 labeling index in postmenopausal women with endocrine-responsive breast cancer: Results from Breast International Group Trial 1-98comparing adjuvant tamoxifen with letrozole. J Clin Oncol 26:5569-5575, 2008

18. Aydiner A, Tas F: Meta-analysis of trials comparing anastrozole and tamoxifen for adjuvanttreatment of postmenopausal women with early breast cancer. Trials 9:47, 2008

19. Cuppone F, Bria E, Verma S, et al: Do adjuvant aromatase inhibitors increase the cardiovascularrisk in postmenopausal women with early breast cancer? Meta-analysis of randomized trials. Cancer112:260-267, 2008

20. Bliss JM, Kilburn LS, Coleman RE, et al: Disease related outcome with long term follow-up:An updated analysis of the Intergroup Exemestane Study (IES). Presented at the 32nd Annual SanAntonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, December 9-13, 2009

21. Rea D, Hasenburg A, Seynaeve C, et al: Five years of exemestane as initial therapy compared to5 years of tamoxifen followed by exemestane: The TEAM Trial, a prospective, randomized, phase III trialin postmenopausal women with hormone-sensitive early breast cancer. Presented at the 32nd AnnualSan Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, December 9-13, 2009

22. Dowsett M, Cuzick J, Ingle JN, et al: Metaanalysis of breast cancer outcomes in adjuvant trialsof aromatase inhibitors versus tamoxifen J Clin Oncol 28:509-518, 2010

23. Paik S, Shak S, Tang G, et al: A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated,node-negative breast cancer. N Engl J Med 351: 2817-2826, 2004

24. Viale G, Regan MM, Dell’Orto P, et al: Central review of ER, PgR and HER2 in BIG 1-98evaluating letrozole vs letrozole followed by tamoxifen vs tamoxifen followed by letrozole as adjuvantendocrine therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer. CancerRes Treat 69:504s, 2009 (suppl; abstr 76)

25. Schroth W, Goetz MP, Hamann U, et al:Association between CYP2D6 polymorphisms andoutcomes among women with early stage breastcancer treated with tamoxifen. JAMA 302:1429-1436, 2009

26. Cella D, Fallowfield L, Barker P, et al: Qualityof life of postmenopausal women in the ATAC(“Arimidex”, tamoxifen, alone or in combination) trialafter completion of 5 years’ adjuvant treatment forearly breast cancer. Breast Cancer Res Treat 100:273-284, 2006

27. Fallowfield L, Cella D, Cuzick J, et al: Qualityof life of postmenopausal women in the Arimidex,Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) AdjuvantBreast Cancer Trial. J Clin Oncol 22:4261-4271,2004

28. Fallowfield LJ, Bliss JM, Porter LS, et al:Quality of life in the intergroup exemestane study: Arandomized trial of exemestane versus continuedtamoxifen after 2 to 3 years of tamoxifen in postmenopausalwomen with primary breast cancer.J Clin Oncol 24:910-917, 2006

29. Bundred NJ, Campbell ID, Davidson N, et al:Effective inhibition of aromatase inhibitor-associatedbone loss by zoledronic acid in postmenopausalwomen with early breast cancer receiving adjuvantletrozole: ZO-FAST Study results. Cancer 112:1001-1010, 2008

30. Burstein HJ, Winer EP: Aromatase inhibitorsand arthralgias: A new frontier in symptom managementfor breast cancer survivors. J Clin Oncol 25:3797-3799, 2007

31. Henry NL, Giles JT, Ang D, et al: Prospectivecharacterization of musculoskeletal symptoms inearly stage breast cancer patients treated with aromataseinhibitors. Breast Cancer Res Treat 111:365-372, 2008

32. Sestak I, Sapunar F, Cuzick J: Aromataseinhibitor-induced carpal tunnel syndrome: Resultsfrom the ATAC trial. J Clin Oncol 27:4961-4965,2009

33. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al: Outcomesof women who were premenopausal atdiagnosis of early stage breast cancer in the NCICCTG MA.17 trial. Cancer Res Treat 69:487s, 2009(suppl; abstr 13)

34. Harris L, Fritsche H, Mennel R, et al: AmericanSociety of Clinical Oncology 2007 update ofrecommendations for the use of tumor markers inbreast cancer. J Clin Oncol 25:5287-5312, 2007

35. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, et al: Interventionsfor enhancing medication adherence. CochraneDatabase Syst Rev 2: CD000011, 2008

36. Adjuvant! Online. http://www.adjuvantonline.com

37. Ravdin PM: A computer program to assist inmaking breast cancer adjuvant therapy decisions.Semin Oncol 23:43-50, 1996 (suppl 1)

38. Barron TI, Connolly R, Bennett K, et al: Earlydiscontinuation of tamoxifen: A lesson for oncologists.Cancer 109:832-839, 2007

39. Partridge AH, Wang PS, Winer EP, et al:Nonadherence to adjuvant tamoxifen therapy inwomen with primary breast cancer. J Clin Oncol21:602-606, 2003

40. Owusu C, Buist DS, Field TS, et al: Predictorsof tamoxifen discontinuation among olderwomen with estrogen receptor-positive breast cancer.J Clin Oncol 26:549-555, 2008

41. Chlebowski RT, Geller ML: Adherence toendocrine therapy for breast cancer. Oncology 71:1-9, 2006

42. Partridge AH, LaFountain A, Mayer E, et al:Adherence to initial adjuvant anastrozole therapyamong women with early-stage breast cancer. J ClinOncol 26:556-562, 2008

43. Kahn KL, Schneider EC, Malin JL, et al:Patient centered experiences in breast cancer: Predictinglong-term adherence to tamoxifen use. MedCare 45:431-439, 2007

44. Meropol NJ, Schrag D, Smith TJ, et al: AmericanSociety of Clinical Oncology guidance statement:The cost of cancer care. J Clin Oncol 27:3868-3874, 2009

45. Mead H, Cartwright-Smith L, Jones K, et al:Racial and Ethnic Disparities in U.S. Health Care: AChartbook. New York, NY, The CommonwealthFund, 2008

46. Kimmick G, Anderson R, Camacho F, et al:Adjuvant hormonal therapy use among insured, lowincomewomen with breast cancer. J Clin Oncol27:3445-3451, 2009

Какой тамоксифен выбрать???: oncobudni — LiveJournal

tanya_may (tanya_may) wrote in oncobudni,
2014-06-08 18:57:00

Categories: Привет всем!У меня РМЖ T1N0M0 с позитивным статусом гормонорецепторов.В прошлом году(было36лет) была радикальная мастэктомия + 4химий(красная)+Дифирелин и Фаристон.Год нахожусь в климаксе.12 июня мне нужно опять колоться,но я уже не хочу.Врачи в начале говорили,что нужно колоть его 2 года а сейчас думают может и года достаточно.Я наведалась к другому химику, она мне сказала так:или удалять яичники,чего я не хочу или Тамоксифен на фоне месячных.Мой врач вообще против Тамоксифена она говорит если меня колбасит от Фаристона то от Тамоксифена будет еще хуже((( У меня все прелести климакса,приливы,озноб,очень болят колени,вес+15кг…. Я уже решила перейти на Тамоксифен,еще и цена на Фаристон выросла в два раза!!Помогите определиться какой лучше выбрать Тамоксифен,чтоб меньше побочек, еще увидела что девочки пьют НОЛВАДЕКС(мне за него ничего не говорили,одна химик сказала мне,бери наш украинский Тамоксифен и не думай) Большое спасибо за любой совет! Будьте здоровы!

• Рак яичников с канцероматозом

  Добрый день, друзья! Мне 47 лет и теперь и я в Ваших рядах. Я узнала о своем заболевании только меньше недели назад. 28.10 УЗИ, 29.10 онокодиспансер…

• Возмутитель спокойствия онкомаркер СА-125

  Всем доброго здравия, дорогие мои. Ирина, мама девочки с саркомой Юинга малога таза. Уже рассказывала ранее, что на июньском ПЭТ засветились яичники…

• Ты помнишь как все начиналось….

  Привет. Меня зовут Наталья. Мне 34 года. И вот уже почти год как я в новой жизни под названием «у меня рмж». О диагнозе я узнала под новый год (25…

• Remove all links in selection

  Remove all links in selection

  {{ bubble.options.editMode ? ‘Save’ : ‘Insert’ }}

  {{ bubble.options.editMode ? ‘Save’ : ‘Insert’ }}

Photo

Hint http://pics.livejournal.com/igrick/pic/000r1edq

Препараты для терапии онкологии (лекарства от рака)

Заказать препараты при онкологии

В каталоге можно найти интересующий препарат в пару кликов. Специально для наших пользователей — огромный выбор медикаментов разных производителей, форм выпуска и дозировок по доступным ценам.

Сеть аптек 36.6 — функциональный ресурс по поиску и заказу лекарств в Москве, Санкт-Петербурге и прилегающих областях. Оплатить и забрать онкологические препараты можно в аптеке, которую вы выбрали на карте сайта (доставка лекарств на дом запрещена по закону).

Особенности работы с сайтом:

• на карточках товара указана цена, показания, противопоказания и сведения, связанные с применением;
• на ресурсе есть актуальные акции и выгодные предложения;
• необходимое лекарство можно найти при помощи поисковой строки;
• каждый медикамент прошел сертификацию для подтверждения качества.

Показания к применению

Препараты назначаются при онкологических заболеваниях разной степени тяжести. Большая часть таких препаратов может быть получена только по рецепту после консультации со специалистом. Особая роль отводится обезболивающим препаратам при онкологии. Современные технологии способны ослабить болезнь, а иногда избавиться от нее на долгие годы. Прием таргетных препаратов поможет замедлить или остановить рост раковых клеток.

Какие онкологические болезни встречаются наиболее часто:

• бронхиальный рак и рак легких;
• рак толстой и прямой кишки;
• рак молочной железы;
• рак поджелудочной железы;
• злокачественные новообразования [1];
• лейкемия.

Всего около 100 видов рака, а также множество причин, способствующих его развитию, начиная от радиации, и заканчивая различными вирусами и воздействием канцерогенных веществ.

Новейшее оборудование способно эффективно бороться с болезнью, главное — постоянно контролировать свое состояние у врача.

Противопоказания

В зависимости от состояния пациента — возможны противопоказания по приему препарата. Средства против рака — это специфические медикаменты, которые следует принимать под контролем врачей.

К числу наиболее распространенных противопоказаний можно отнести такие:

• индивидуальная непереносимость компонентов;
• беременность и период лактации;
• некоторые препараты с пометкой «принимать с осторожностью»;
• сочетание нескольких лекарств разных групп;
• другие противопоказания в зависимости от ситуации.

Формы выпуска

Форма приема препарата зависит от того, в каком виде они будут наиболее эффективны и действенны для человека. Таблетки от рака отличаются дозировкой.

Какие формы есть:

• порошок;
• таблетки;
• капсулы;
• суппозитории.

Рекомендацию по форме приема дает только врач, он же может выписать рецепт. Многие из препаратов имеют четкую последовательность приема. В некоторых случаях человек сам выбирает форму приема, которая удобна для него. Наш ресурс предлагает заказать онкологические препараты.

Страны-изготовители

Эффективность таблеток напрямую зависит от вида заболевания и степени его тяжести. Противоопухолевые лекарства имеют побочные эффекты, у некоторых производителей они выражены меньше, у некоторых — больше.

Лекарство от рака производят различные концерны:

• российские;
• бельгийские;
• израильские;
• швейцарские и другие.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Список литературы:

1. [i] МКБ 10, Новообразования [Электронный ресурс]. – 2018. — доступ по ссылке: http://mkb-10.com/index.php?pid=1001

Тамоксифен

«Тамоксифен» — это селективный модулятор  рецепторов эстрогенов являющийся  нестероидным соединением, обладает действием, как антагониста, так и  агониста рецепторов эстрогена.

Поскольку эстрадиол является одним из наиболее важных факторов роста и развития рака молочной железы, блокада действия эстрадиола составляет одну из основных целей лечения рака молочной железы.  Применение данного препарата эффективно в том случае если опухоль экспрессирует  Эстрогеновые (Эр; Er) и Прогестерновые (Пр; Pr) рецепторы.

Определить  экспрессию (наличие) данных рецепторов возможно при проведении иммунногистохимического  исследования.

Антагонистическое действие Тамоксифена  связано с блокирование эстроген-зависимых рецепторов в клетках-мишенях и  с подавлением синтеза простагландинов, то есть то, с чем связан основной терапевтический эффект  от применения препарата.

Агонистическое действие  обуславливает  неблагоприятный эффект от приёма препарата- повышение развития рака  эндометрия, лёгочной эмболии, риск развития катаракты, тробмофлебит и др.,  в связи с чем  перед приёмом  препарата, пациент должен пройти тщательный гинекологический и терапевтический осмотр.

На протяжении  многих лет  «Тамоксифен» является золотым стандартом в вопросе лечения рака молочной железы, доказав свою эффективность на основании  множества проведённых исследований и практического применения.

Адъювантное (после операции),  применение  Тамоксифена привело к снижению частоты рецидивов и  снижению смертности при раке молочной железы.

В настоящее время стандартом является приём  Тамоксифена в течении 5 лет,  но появляется множество исследований говорящих о том, что приём  препарата  в течении 10 лет, при условии отсутствия побочных проявлении, уменьшает риск развития прогрессирования заболевания, поэтому уже сейчас можно встретить рекомендации онкологов  с назначением Тамоксифена в течении 10 лет.

Выпускается данный лекарственный препарат,  в  таблетированной  форме,   по 10 мг., или  20 мг.

Стандартная суточная  доза  тамоксифена- 20 мг.  

Производителями могут быть, как отечественные,  так и иностранные фармацевтические компании (см. ниже).

Побочный эффект: Кратковременные побочные эффекты наблюдается довольно часто и могут включать в себя- повышение температуры тела;  «Приливы»- симптомы менопаузы, гиперемия кожи с ощущением жара тромбофлебит вен нижних конечностей, кожная сыпь, сухость кожи, периферические отеки (связанные с задержкой жидкости), головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, сонливость, гиперплазия эндометрия, вагинальные выделения и др.

Не смотря на внушительный казалось бы список побочных эффектов, стоит помнить, что

практически все лекарственные препараты оказывают побочные эффект. Как правило, это связано  использованием лекарства в течение длительного времени. Возможна и индивидуальная непереносимость препарата.

 

Тамоксифен какой фирмы лучше???

Данный вопрос очень актуален, учитывая,  что при приёме Тамоксифена  произведённого в РФ,  частота жалоб на побочные эффекты больше, нежели при приёме аналогичного  ЛС, произведённого в Финляндии. Скорее всего — это связанно с качеством,  либо очисткой компонентов препарата не добросовестными Фарм. Компаниями.

Если есть возможность, то своим пациентам  я   рекомендую покупать Тамоксифен произведённый в Финляндии, Австрии, Германии…

Решение о применение Тамоксифена принимает лечащий врач!!!

При возникновении побочных эффектов незамедлительно обратитесь к врачу!!!

 

Автор статьи: Онколог- Маммолог, Усунгван Максим Вячеславович

Оптимальная продолжительность адъювантной гормонотерапии у больных раком молочной железы

Новости онкологии

16.01.2018

Оптимальная продолжительность адъювантной гормонотерапии у больных раком молочной железы

Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), профессор, доктор медицинских наук, Москва

Адъювантная гормональная терапия существенно изменила прогноз больных раком молочной железы с наличием рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли. При назначении тамоксифена отмечается снижение на 50% частоты рецидива на фоне приема препарата и на 30% в следующие 5 лет после прекращения его приема. Это сопровождается снижением смертности на 30% в течение 15 лет с начала приема тамоксифена. Ингибиторы ароматазы в течение 5 лет обладают еще большим эффектом в сравнении с тамоксифеном, уменьшая риск прогрессирования на 30% за период приема и на 15% риск смерти в первые 10 лет. Однако накопленный опыт показывает, что после прекращения 5-летнего приема тамоксифена или ингибиторов ароматазы у больных сохраняется риск отсроченного прогрессирования. Это послужило основанием для проведения исследований по увеличению сроков адъювантной гормонотерапии.

Увеличение продолжительности приема тамоксифена было изучено в двух опубликованных на сегодняшний день исследованиях (таблица 1). В исследовании NSABP-14 увеличение продолжительности приема до 10 лет не привело к улучшению отдаленных результатов. В это исследование включались больные с N0, а значит с низким риском прогрессирования, что не позволило выявить потенциально возможную пользу длительного приема тамоксифена. В исследовании ATLAS увеличение продолжительности приема тамоксифена с 5 до 10 лет привело к достоверному снижению риска прогрессирования и смерти. При этом польза от длительного приема тамоксифена становится достоверной отсроченно, только после прекращения 10-летнего приема препарата. Причиной улучшения результатов лечения является уменьшение частоты локальных рецидивов заболевания, возникновения контрлатерального рака молочной железы (профилактический эффект) и незначительное снижение частоты отдаленных метастазов. В обоих исследованиях отмечено снижение частоты и выраженности ишемической болезни сердца, отсутствие увеличения частоты инсультов и тромбоэмболий и увеличение в 2 раза (с 2-3% до 4-5%) частоты возникновения рака эндометрия.

Таблица 1. Результаты рандомизированных исследований
по сравнению продленной и стандартной адъювантной гормонотерапии.

Исследование	Число больных	Лечение	Срок наблюдения после рандомизации	БРВ	OВ
NSABP B-14 [1]	1172	Тамоксифен 5 лет Плацебо 5 лет	7 лет	78% 82%	91% 94%
ATLAS [2]	6846	Тамоксифен 5 лет Плацебо 5 лет	10 лет	78,6%* 74,9%	87,8%* 85%
MA.17 [3]	1918	Летрозол 5 лет Плацебо 5 лет	5 лет	95%* 91%	93% 94%
NSABP B-42 [4]	3966	Летрозол 5 лет Плацебо 5 лет	7 лет	84,7% 81,3%	Н.Д.
IDEAL [5]	1824	Летрозол 5 лет Летрозол 2,5 года	6,6 года	82% 85,4%	Н.Д.
ABCSG-16 [6]	3482	Анастрозол 5 лет Анастрозол 2 года	5 лет	78% 78%	Н.Д.

* – статистически достоверная разница; Н.Д. – нет данных.

Ингибиторы ароматазы продемонстрировали большую эффективность в сравнении с тамоксифеном при проведении адъювантной гормонотерапии больным раком молочной железы с наличием рецепторов стероидных гормонов в опухоли. В связи с этим стало актуальным изучить клиническую эффективность увеличения продолжительности приема ингибиторов ароматазы по сравнению со стандартным 5-летним приемом. В таблице 1 приведены результаты исследования по изучению продленной терапии ингибиторами ароматазы. Следует отметить, что только одно исследование MA.17 опубликовано в полном виде, для всех остальных исследований известна только безрецидивная выживаемость и токсичность терапии. В исследовании MA.17 прием летрозола в течение 5 лет после окончания 5-летней терапии тамоксифеном (79% больных) или ингибиторами ароматазы (21%) привел к достоверному снижению безрецидивной выживаемости, не оказав влияния на общую. Отмечено, что основной причиной снижения безрецидивной выживаемости стало уменьшение частоты контрлатерального рака. В исследования NSABP B-42 10-летний прием летрозола не повлиял на частоту прогрессирования заболевания по сравнению с 5-летним приемом тамоксифена или ингибиторов ароматазы. Анализ токсичности демонстрирует увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и костных переломов на фоне длительного приема препаратов. Риск развития переломов повышается после 7 лет приема ингибиторов ароматазы.

Два исследования посвящены определению оптимальной продолжительности проведения адъювантной гормонотерапии. Дополнительные 5 лет приема были выбраны эмпирически, и остается актуальным сокращение сроков проведения адъювантной терапии для удобства пациентов и уменьшения риска развития побочных эффектов. В исследовании IDEAL сравнивается дополнительное назначение летрозола в течение 2,5 и 5 лет после ранее проведенной стандартной 5-летней адъювантной терапии. При медиане наблюдения 6,6 года после рандомизации не отмечено разницы в показателях безрецидивной и общей выживаемости. Длительный прием летрозола сочетался со снижением частоты контрлатерального рака.

В исследовании ABCSG-16 больным раком молочной железы с наличием рецепторов стероидных гормонов в опухоли и отсутствием амплификации HER2, получавшим адъювантную терапию тамоксифеном или ингибиторами ароматазы в течение 5 лет, назначали дополнительный прием анастрозола в течение 2 или 5 лет. В исследование были включены 3484 больные без признаков болезни на момент рандомизации после 5 лет адъювантной терапии. Стратификация проводилась в зависимости от проводимой гормонотерапии в первые 5 лет (тамоксифен или ингибиторы ароматазы). Предварительные результаты, доложенные на прошедшем симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио (США) в декабре 2017 года, свидетельствуют, что частота развития прогрессирования заболевания была одинаковой в обеих группах, безрецидивная выживаемость составила 78% и не зависела от вида гормонотерапии в первые 5 лет. Не отмечено разницы в развитии контрлатерального рака молочной железы. В группе длительного приема анастрозола отмечается повышение частоты костных переломов после 3-го года приема. Авторы делают вывод, что увеличение продолжительности адъювантной терапии на 2 года (всего 7 лет) эффективно предотвращает прогрессирование рака молочной железы и предохраняет от развития побочных эффектов, обусловленных длительным приемом ингибиторов ароматазы. Добавление ингибиторов ароматазы в течение 5 лет не дает выигрыша в улучшении отдаленных результатов и сопровождается увеличением побочных эффектов.

Приведенные исследования показывают, что назначение тамоксифена или ингибиторов ароматазы в течение 7-10 лет может приводить к выигрышу в безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с 5-летним их назначением. Очевидно, что выигрыш этот отмечается лишь у меньшинства пациенток, в то время как большинство напрасно получают потенциально токсичную терапию со снижением качества жизни. Поэтому важно при обсуждении увеличения продолжительности гормонотерапии оценивать риск дальнейшего прогрессирования после 5 лет адъювантной гормонотерапии у каждой конкретной больной. Этому было посвящено исследование Оксфордской группы EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group) [7].

Были обобщены 88 исследований по 5-летнему назначению адъювантной гормонотерапии и оценен риск прогрессирования и смерти в течение 15 (5-20) лет после прекращения приема в зависимости от различных прогностических факторов.

Результаты наблюдения за больными в последующие 15 лет после 5-летнего прекращения гормонотерапии демонстрируют увеличение кумулятивного риска прогрессирования и смерти от рака молочной железы. Риск прогрессирования и последующей смерти от рака молочной железы напрямую связан с наличием метастазов и их числом в подмышечных лимфоузлах (см. таблицу 2). В первые 5 лет приема гормональных препаратов наблюдается существенное отставание риска смерти от частоты развития прогрессирования заболевания. Однако при наблюдении в течение 20 лет частота смерти от рака молочной железы догоняет частоту рецидивирования и составляет в зависимости от метастатического поражения подмышечных лимфоузлов 15%, 28% и 49%.

Таблица 2. Риск прогрессирования и смерти при проведении гормонотерапии в течение 5 лет.

	Частота рецидивов		Частота смерти
	5-летняя	20-летняя	5-летняя	20-летняя
N0	6%	22%	3%	15%
N1-3	10%	31%	5%	28%
N4-9	22%	52%	12%	49%

Авторы изучили, какие клинические факторы в наибольшей степени определяют риск прогрессирования после прекращения приема гормонов за период 5-20 лет. Оказалось, что, несмотря на то, что на период 5 лет все больные не имели признаков прогрессирования заболевания, размер первичной опухоли и состояние подмышечных лимфоузлов в момент постановки диагноза в наибольшей степени предсказывали риск прогрессирования в последующие после прекращения приема гормональных препаратов годы. Минимальный ежегодный риск прогрессирования менее 1% и кумулятивный в 13% на период 20 лет отмечается у больных с T1N0. С увеличением размера первичной опухоли и числа метастазов в подмышечные лимфоузлы растет как ежегодный, так и кумулятивный риск прогрессирования, достигая максимальных значений 2,8% и 41% при T2N4-9. У больных с T1N0 на частоту прогрессирования оказывала влияние степень дифференцировки, увеличивая его с 10% при высокой степени до 17% при низкой.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что после прекращения приема гормональных препаратов в течение 5 лет в последующие годы происходит увеличение риска прогрессирования, степень которого зависит от размера первичной опухоли, наличия и числа метастазов в подмышечных лимфоузлах. Все это оправдывает и объясняет целесообразность увеличения продолжительности приема тамоксифена или ингибиторов ароматазы у больных с высоким риском прогрессирования. При обсуждении необходимости продолжения гормонотерапии после 5 лет приема исследование EBCTCG помогает оценить риск прогрессирования и принять правильное решение.

Можно ли с большей точностью определить популяцию больных, которым показано проведение продленной адъювантной гормонотерапии? Возможно, использование генетических тестов (например, Oncotype DX или MammaPrint) с лучшей точностью в сравнении со стадией болезни позволит выявить пациентов с высоким риском прогрессирования после 5 лет адъювантной терапии. Но пока отсутствуют результаты таких исследований, практический интерес представляет исследование по изучению циркулирующих опухолевых клеток у больных после 5 лет адъювантной гормонотерапии [8]. В исследование, которое было представлено на конференции по раку молочной железы в Сан-Антонио в 2017 году, включались больные раком молочной железы II-III стадий с отсутствием экспрессии HER2, которым проводилась адъювантная химиотерапия с добавлением и без бевацизумаба (исследование E5103). Затем больным с наличием рецепторов стероидных гормонов назначали адъювантную гормонотерапию. У 546 больных без признаков прогрессирования выполняли определение наличия циркулирующих опухолевых клеток в крови методом CELLSEARCH CTC assay в период 4,5-7 лет с момента постановки диагноза.

Оказалось, что циркулирующие опухолевые клетки определяются у 4,8% больных: у больных с наличием рецепторов стероидных гормонов – 5,1%, при отрицательных рецепторах – 4,3%. При медиане наблюдения 1,6 года после выполнения теста наличие циркулирующих опухолевых клеток увеличивает риск прогрессирования в 20 раз у больных с положительными рецепторами и не влияет на частоту прогрессирования при отрицательных рецепторах. Было показано, что риск прогрессирования в ближайшие 2 года у больных с положительными рецепторами и наличием циркулирующих опухолевых клеток и без них составляет 35% и 2% соответственно. Авторы посчитали полученные результаты неожиданными. Первой неожиданностью было обнаружение циркулирующих опухолевых клеток у больных без признаков болезни после 5 лет интенсивной адъювантной химиогормонотерапии. Второй неожиданностью была высокая предсказывающая способность прогрессирования заболевания в случае обнаружения циркулирующих опухолевых клеток только у больных с наличием рецепторов стероидных гормонов в опухоли. И третья неожиданность – это быстрое прогрессирование болезни в этой группе больных после окончания адъювантной гормонотерапии.

Авторы делают вывод, что обнаружение циркулирующих опухолевых клеток у больных с наличием рецепторов стероидных гормонов в момент окончания 5-летнего приема адъювантной гормонотерапии является четким биомаркером быстрого прогрессирования заболевания в ближайшие годы после ее окончания. Можно предположить, что определение опухолевой ДНК в плазме крови больных после 5-летнего приема гормональной адъювантной терапии также может служить индикатором присутствия микрометастазов и высокого риска прогрессирования. Возможно, именно эти больные выигрывают от увеличения продолжительности адъювантной гормонотерапии, а тест на определение циркулирующих опухолевых клеток или опухолевой ДНК будет обязательным для определения оптимальной продолжительности гормонотерапии. Можно думать, что в группе больных с высоким риском прогрессирования будут найдены более эффективные методы лечения в сравнении с увеличением только продолжительности приема гормональных препаратов. Добавление ингибиторов циклинзависимых киназ приведет не только к повышению эффективности адъювантной гормонотерапии, но и к возможному сокращению сроков ее проведения. Интересным представляется назначение ингибиторов контрольных точек иммунного ответа у больных с микрометастазами рака молочной железы после проведения начального этапа гормонотерапии.

Заключение

Исходя из полученных данных, можно сделать следующие выводы:

1. Увеличение продолжительности адъювантной гормонотерапии обладает недостаточной эффективностью, улучшая показатели 10-летней безрецидивной выживаемости на 3-4%. Это обусловлено как резистентностью опухолевых клеток к проводимой более 5 лет гормонотерапии, так и отсутствием селекции больных, которые выигрывают в наибольшей степени от увеличения ее продолжительности.
2. У больных с негативными факторами риска (в первую очередь по распространенности опухолевого процесса) можно рекомендовать следующие варианты продленной гормонотерапии:
1. при первоначальном приеме тамоксифена 5 лет продление можно осуществить за счет дополнительного назначения тамоксифена еще на 5 лет или ингибиторов ароматазы на 2 года;
2. при назначении ингибиторов ароматазы в качестве адъювантной гормонотерапии ее продолжительность должна составлять 5 лет. Проведенные исследования свидетельствуют о возможной пользе увеличения этого срока до 7 лет, что требует подтверждения в дополнительных исследованиях;
3. при первоначальном приеме тамоксифена в течение 2-3 лет с последующим переходом на ингибиторы ароматазы в течение еще 2-3-лет можно рекомендовать продление приема ингибиторов до суммарной продолжительности их приема в течение 5 лет.
3. Актуальным является поиск биомаркеров, предсказывающих высокий риск прогрессирования после 5 лет гормонотерапии. Именно в популяции больных с высоким риском прогрессирования следует определить как оптимальную продолжительность адъювантной терапии, так и препараты для ее проведения.

Ключевые слова: рак молочной железы, адъювантная гормонотерапия.

Литература:

1. Fisher B, Dignam J, Bryant J, et al. Five versus more than 5 years of tamoxifen for lymph node negative breast cancer: Updated findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93: 684-690.
2. Davies C, Pan H, Godwin J, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen.receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2013; 381: 805-816.
3. Goss P, Ingle J, Pritchard K, et al. Extending aromatase-inhibitor adjuvant therapy to 10 years. N. Engl. J. Med. 2016; 375: 209-219.
4. Mamounas P, Bandos H, Lembersky C, et al. A randomized, double blinded, placebo-controlled clinical trial of extended adjuvant endocrine therapy with letrozole in postmenopausal women with hormone-receptor breast cancer who have completed previous adjuvant therapy with an aromatase inhibitor: results from NRG Oncology/NSABP B-42. 2016 San Antonio Breast Cancer Symposium. Abstract S1-05.
5. Blok E, Kroep J, Meershoek-Klein E, et al. Optimal duration of extended adjuvant endocrine therapy for early breast cancer; results of the IDEAL-trial (BOOG 2006-05). J. Natl. Cancer Inst. 2018; 110: djx134.
6. Gnant M, Steger G, Greil R, et al. A prospective, randomized, multi-center, phase-III trial of additional 2 years of anastrozole versus additional 5 years of anastrozole after initial 5 years of adjuvant endocrine therapy. Results from 3,484 postmenopausal women in the ABCSG-16 trial. 2017 San Antonio Breast Cancer Symposium. Abstract GS3-01.
7. Pan H, Gray R, Braybrooke J, et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years. N. Engl. J. Med. 2017; 377: 1836-1846.
8. Sparano J, O’Neill A, Alpaugh K, et al. Circulating tumor cells five years after diagnosis are prognostic for late recurrence in operable stage II-III breast cancer. 2018 San Antonio Breast Cancer Symposium. Abstract GS6-03.

Какие импортные лекарства заменят на российские — Российская газета

Пожалуй, ни одно из последних решений не наделало столько шума: российская фарма откровенно рада, ее препаратам обеспечен госзаказ и отсутствие внешней конкуренции. А пациенты и врачи опасаются, что лишатся возможности лечиться качественными медикаментами от иностранного производителя. Что же произойдет на российском лекарственном рынке?

Хочу сразу успокоить людей: в аптеках никаких изменений не произойдет. Там, как и раньше, будут продаваться и импортные лекарства, и наши, — выбирает врач, делающий назначение, и сам пациент. А вот для стационаров и льготных лекарственных программ, когда за лекарства платит бюджет, вводятся ограничения. Как уже писала «РГ», действовать будет правило «третий лишний»: если конкретное лекарство производят минимум два российских предприятия, оригинальный препарат импортного производства на торги допускаться не будет.

С одной стороны, все вроде бы правильно: государство само решает, на что тратить бюджетные деньги. По пути удешевления трат на лекарственное обеспечение идут практически все развитые государства. Например, в Германии (как и во многих других странах) по страховке можно бесплатно получить более доступные копии оригинальных лекарств — дженерики. Но за дорогие оригинальные таблетки пациенту приходится доплачивать.

На импортные медикаменты из бюджета у нас уходят миллиарды. При слабеющем рубле покупаемые за валюту лекарства — это постоянно нарастающие финансовые риски. Но у импортозамещения есть еще резон: угроза остаться вовсе без лекарств, если вдруг их нам вообще перестанут продавать. Так что решение наладить свое производство, направив государственные деньги на поддержку отечественной фармы, логично и оправдано.

Весь вопрос в том, какой ценой. Все же лекарства — это не «пластмассовые» помидоры, без которых можно прожить безболезненно. Ограничение касается жизненно необходимых и важнейших препаратов — в этот перечень сейчас минздрав включил 608 наименований лекарств. Из них 282 уже производятся минимум на двух российских предприятиях. Именно их и коснется ограничение. А в перспективе «российским» станет весь перечень ЖНВЛП. Во всяком случае, поставлена задача, что к 2020 году мы будем делать сами 90% наименований.

Постановление импортозамещение явно ускорит. До сих пор никто не мог законодательно обязать включать в заявку при проведении госзакупок преимущественно российские препараты. Наши «соревновались» с зарубежными компаниями. Теперь такой конкуренции не будет: выпустил лекарство, зарегистрировал в минздраве — и все, можешь выходить на торги, спрос фактически обеспечен.

В минпромторге настаивают: пациенты не пострадают. Да, в больницах будут не импортные, а наши таблетки. Но российская фармотрасль за последние пять лет здорово подтянулась: у нас уже достаточно современных производств, соответствующих международным стандартам GMP, мы научились делать качественные препараты. По GMP отсертифицировано уже 80 производственных участков на 65 предприятиях, сообщил замминистра промышленности и торговли Сергей Цыб. Этих мощностей в принципе уже достаточно, чтобы покрыть основные нужды госзаказа. Кроме того, речь в основном о препаратах, которые производятся у нас уже более трех лет. Что касается новых лекарств, не имеющих аналогов в России, они будут закупаться по-прежнему, подчеркивают в министерстве. И уточняют, что это касается препаратов для лечения онкологических, аутоиммунных, неврологических, орфанных заболеваний и ВИЧ.

Да и «большая фарма» (наиболее крупные и авторитетные международные компании) уже давно понимала, к чему идет дело, и локализовала свое производство в России. К качеству этих лекарств претензий не было и нет. Правда, есть серьезное «но»: по большей части размещаемое производство это только последний этап — расфасовка и упаковка, а сами препараты завозятся из-за рубежа уже в готовом виде. Но и тут, комментируют в минпромторге, все предусмотрено. Ближайший год постановление делает послабление: лекарства, прошедшие у нас только упаковку, тоже будут считаться российскими и смогут участвовать в госзакупках. При этом в минпромторге не скрывают: это временно, в дальнейшем, если производители захотят сохранить госзаказ, они должны будут перевести в Россию полный производственный цикл, включая и производство фармсубстанций.

«Реальный процесс идет очень активно, — пояснил «РГ» президент Ассоциации российских фармпроизводителей Виктор Дмитриев. — Возьмем, например, производство инсулина. Своего качественного инсулина у нас до недавних пор не было. В Россию его поставляли три фармгиганта, три мировых лидера. Два из них уже локализовали производство, построив мощности в Калуге и Орловской области. Не так давно и третья компания, не захотев терять российский рынок, объявила, что наладит производство по контракту в Костромской области».

Но врачи, которые сравнивают, как действует один и тот же препарат российского и зарубежного производства, нередко отдают предпочтение импортным таблеткам. При одинаковом составе последние считаются более эффективными и безопасными. Там — проверенные субстанции, высокие технологии, десятилетиями зарабатываемая репутация. Нашим компаниям если не рынок, то уж доверие пациентов и врачей еще предстоит завоевывать.

«Лекарства, которые выводятся на рынок в последнее время, — это равнозначная замена импорту, обеспечивающая качество при более низкой цене, — считает глава Союза профессиональных фарморганизаций Лилия Титова. — Нам предстоит большая информационная работа и с населением, и с врачебным сообществом, чтобы поменять настороженное отношение к отечественной продукции». Сергей Цыб тоже уверен, что нужно работать в плотной связке с медиками. Главное тут — открытость информации. Сведения об эффективности российских лекарств, полученные в результате клинических исследований, должны быть открытыми и обсуждаемыми. Но не менее (а может, и более) важно, чтобы производство лекарств у нас жестко контролировалось.

«Действительно, у нас появился ряд препаратов мирового уровня, — подтвердил «РГ» сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. — Например, мы производим ряд дорогостоящих лекарств для лечения гемофилии. Когда они только выводились на рынок, пациентское сообщество проявило настороженность. Главным образом, потому, что это делалось торопливо, лекарство не прошло на тот момент полного цикла клинических исследований. Кроме того, на начальном этапе выяснилось, что производитель не учел некоторых обязательных требований — например, препараты для больных гемофилией были расфасованы в стеклянные флаконы, что, вообще-то, должно быть исключено. Но сам препарат оказался качественным, мы не отметили увеличения побочных эффектов». Руководитель пациентской организации «Содействие» Лилия Матвеева рассказа «РГ», что получены хорошие отечественные препараты и для лечения онкогематологических заболеваний. «Первый препарат применялся для лечения хронического миелолейкоза. Не буду скрывать, когда лекарство только выводилось на рынок, и пациенты, и врачи опасались такой замены, — сообщила Лилия Матвеева. — Теперь, после трех лет опыта использования, можно твердо сказать — препарат качественный. Причем важно, что производится он из нашей же субстанции, это лекарство примерно на треть дешевле оригинального, а ведь речь идет об очень дорогой группе. Сейчас онкогематологи получили уже три зарегистрированных отечественных препарата».

В то же время, предупреждает эксперт, есть примеры, когда регистрируется препарат с подозрительной «родословной»: нет достоверных результатов клинических исследований, используется сырье непонятного происхождения и т.д. «Такие случаи дискредитируют действительно хорошие препараты, подрывают к ним доверие», — считает Матвеева. С ней согласна и руководитель еще одного пациентского сообщества — «Нефро-лига» — Людмила Кондрашова. «Пациенты после трансплантации пожизненно нуждаются в иммуносупрессорах, которые помогают избежать отторжения пересаженной почки, — поясняет Людмила Кондрашова. — Попытки перевести больных с оригинальных импортных на отечественные аналоги вызывают массу нежелательных реакций, вплоть до отторжения пересаженной почки, пациенты вынужденно возвращаются на диализ, а это тоже очень дорогое лечение. Есть примеры, когда закупленные наши лекарства остаются невостребованными и уничтожаются по истечении срока годности. А пациенты собирают деньги, где только могут, и покупают надежный оригинальный препарат. Это не экономия бюджета, а бездумная трата».

«Для контроля эффективности и качества лекарств, вне зависимости от того, импортные они или наши, российские, в стране должна четко работать система фармаконадзора, — говорит Юрий Жулев. — Врачи обязаны сообщать обо всех отдаленных нежелательных последствиях применения того или иного препарата. Но у нас эта система практически не работает. Именно поэтому мы опасаемся «парникового» эффекта, связанного с отсутствием конкуренции между отечественными и зарубежными производителями. При этом, подчеркну еще раз, мы не говорим, что все российские лекарства плохи. Мы говорим, что нужно срочно достраивать жесткую систему контроля, гарантирующую их безопасность и качество».

Влияние смены бренда тамоксифена на побочные эффекты и комплаентность пациентов у пациентов с раком молочной железы с положительным рецептором гормонов

Фон: В 2006 году производство препарата Нолвадекс было прекращено и его заменили различные альтернативные бренды дженериков тамоксифена для адъювантного лечения рака груди. Как ни странно, пациенты меняют торговую марку и принимают альтернативные лекарства, чтобы уменьшить симптомы, связанные с лечением.Тем не менее, более серьезные побочные эффекты могут означать лучшую профилактику рецидивов. В этом исследовании оценивается приверженность дженерику тамоксифена и ее корреляция с побочными эффектами и сменой бренда.

Методы: Пациенты с последовательным отсутствием заболеваний ER с положительным результатом (стадии I-III) были приглашены ответить на анкету. Из 327 анкет было возвращено 165 (ответ 50%). Для анализа данных использовался критерий хи-квадрат Пирсона.

Полученные результаты: 63 пациента (38%) сообщили о переходе на генерический тамоксифен. 59% всех пациентов испытали побочные эффекты, связанные с лечением тамоксифеном, из которых 53% были тяжелыми. Пациенты, у которых наблюдались разные симптомы, зависящие от марки тамоксифена, сообщали о более серьезных побочных эффектах (p = 0,02). Добавки, не назначенные по рецепту, принимали 42% всех пациентов без значительного улучшения климактерических симптомов (p = 0.05). Оказалось, что одновременный прием СИОЗС не повлиял на симптомы. Значительное число пациентов рассматривали возможность прекращения приема тамоксифена из-за побочных эффектов (p = 0,001), но это не привело к прекращению приема или несоблюдению (p = 0,8 и 0,08 соответственно).

Заключение: Тяжелые побочные эффекты тамоксифена обычно наблюдаются у пациентов с раком груди и могут быть значительно изменены при изменении марки тамоксифена.Большинство пациентов будут продолжать принимать тамоксифен, несмотря на побочные эффекты, чтобы избежать рецидива рака. Добавки и антидепрессанты не улучшили побочные эффекты, связанные с тамоксифеном, в нашей когорте.

Ключевые слова: Бренд; Рак молочной железы; Согласие; Побочные эффекты; Тамоксифен.

Влияние смены бренда тамоксифена на побочные эффекты и соблюдение пациентом режима лечения рака молочной железы с положительным рецептором гормонов

https: // doi.org / 10.1016 / j.breast.2016.07.001Получите права и контент

Основные моменты

•

Универсальный заменитель бренда тамоксифена может вызвать серьезные побочные эффекты в период менопаузы.

•

Добавки и антидепрессанты не улучшают побочные эффекты, связанные с тамоксифеном.

•

Пациенты с обострением побочных эффектов рассматривают возможность лечения, но фактически не прекращают лечение.

•

Ключевым моментом является оценка причин и средств лечения различных побочных эффектов тамоксифена.

Реферат

Предпосылки

В 2006 году Нолвадекс был прекращен и заменен множеством альтернативных дженериков тамоксифена для адъювантного лечения рака груди. Как ни странно, пациенты меняют торговую марку и принимают альтернативные лекарства, чтобы уменьшить симптомы, связанные с лечением. Тем не менее, более серьезные побочные эффекты могут означать лучшую профилактику рецидивов. В этом исследовании оценивается приверженность дженерику тамоксифена и ее корреляция с побочными эффектами и сменой бренда.

Методы

Пациенты с последовательным отсутствием болезни, положительные по ЭР (стадии I – III), были приглашены для ответа на вопросы анкеты. Из 327 анкет было возвращено 165 (ответ 50%). Для анализа данных использовался критерий хи-квадрат Пирсона.

Результаты

63 пациента (38%) сообщили о переходе на генерический тамоксифен. 59% всех пациентов испытали побочные эффекты, связанные с лечением тамоксифеном, из которых 53% были тяжелыми. Пациенты, у которых наблюдались различные симптомы, зависящие от марки тамоксифена, сообщали о более серьезных побочных эффектах ( p = 0.02). Не назначенные добавки принимали 42% всех пациентов без значительного улучшения климактерических симптомов ( p = 0,05). Оказалось, что одновременный прием СИОЗС не повлиял на симптомы. Значительное число пациентов рассматривали возможность прекращения приема тамоксифена из-за побочных эффектов ( p = 0,001), однако это не привело к прекращению приема или несоблюдению ( p = 0,8 и 0,08 соответственно).

Заключение

Тяжелые побочные эффекты тамоксифена обычно наблюдаются у пациентов с раком груди и могут быть значительно изменены при изменении торговой марки тамоксифена.

Большинство пациентов будут продолжать принимать тамоксифен, несмотря на побочные эффекты, чтобы избежать рецидива рака. Добавки и антидепрессанты не улучшили побочные эффекты, связанные с тамоксифеном, в нашей когорте.

Ключевые слова

Рак молочной железы

Тамоксифен

Побочные эффекты

Бренд

Соответствие

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

Crown Copyright © 2016 Издано Elsevier Ltd. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Тамоксифен (оральный путь) Описание и торговые марки

Описание и торговые марки

Информация о лекарствах предоставлена: IBM Micromedex

Торговая марка в США

1. Nolvadex
2. Soltamox

Описания

Тамоксифен используется для лечения определенных типов рака груди (например, рак груди с положительным рецептором эстрогена, который распространился на другие части тела [метастатический], рак груди с положительным результатом на рецепторы эстрогена после операции и лучевой терапии. ).Он также используется для снижения риска инвазивного рака груди у взрослых женщин с протоковой карциномой in situ (DCIS) после операции на груди и лучевой терапии.

Тамоксифен также используется для снижения риска рака груди у женщин с высокой вероятностью его заболевания. Ниже перечислены факторы риска, которые могут увеличить риск развития рака груди:

• Если у вас есть близкие родственники (мать, сестра или дочь), больные раком груди.
• Если вам когда-либо делали биопсию груди или если при биопсии груди были обнаружены изменения с высоким риском в вашей груди (ах).
• Если вы никогда не были беременны или если первая беременность наступила в позднем возрасте.
• Если ваша первая менструация произошла в раннем возрасте.

Женские гормоны, называемые эстрогенами, которые естественным образом встречаются в организме, могут увеличить рост некоторых видов рака груди. Тамоксифен блокирует действие эстрогена в организме.

Это лекарство доступно только по рецепту вашего врача.

Этот продукт доступен в следующих лекарственных формах:

Получите самую свежую консультацию по вопросам здоровья в клинике Мэйо. в ваш почтовый ящик.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей достижения, советы по здоровью и актуальные темы о здоровье, например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.

Узнайте больше о нашем использовании данных

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие Информация выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими информация, которая у нас есть о вас.Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать в себя защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI, и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности практики. Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте. в любое время, нажав ссылку «Отказаться от подписки» в электронном письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наша электронная рассылка Housecall будет держать вас в курсе на последней информации о здоровье.

Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Что-то пошло не так на нашей стороне, попробуйте еще раз.

Пожалуйста, попробуйте еще раз

Последнее обновление частей этого документа: 1 ноября 2021 г.

Авторские права © IBM Watson Health, 2021 г. Все права защищены. Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.

.

Почему женщины не принимают тамоксифен

Это был великий момент в «обучении» врачей, финансируемых фармацевтическими организациями. На симпозиуме на собрании Американской психиатрической ассоциации 2010 года под названием «Настроение, память и мифы: что на самом деле происходит во время менопаузы» два докладчика, финансируемых Wyeth / Pfizer, попытались воскресить преимущества гормональной терапии, связанной с раком. Но аудитория, в основном состоящая из женщин, не имела ничего из этого: что мы можем сделать с нашим «мозгом тамоксифена» от рака, который у нас уже , они хотели знать.

Женщины должны быть прощены, если они цинично отнеслись к новостям этой недели о лекарстве от рака тамоксифен, спасающем жизни. С 1940-х годов женщинам говорили, что им нужно проходить заместительную гормональную терапию (ЗГТ) всю оставшуюся жизнь, но в 2002 году они обнаружили, что она вызывает рак груди, болезни сердца, инсульты и образование тромбов. Исследования, которые выглядели столь же убедительными, как исследование тамоксифена на этой неделе, убедили женщин, что продолжительная гормональная терапия предотвратит сердечные заболевания, слабоумие и другие болезни, хотя оказалось, что все наоборот.

Вред от ЗГТ, рекомендованного медицинским мейнстримом на протяжении десятилетий, был настолько драматичным: когда женщины бросили ЗГТ в 2002 году, заболеваемость раком груди в США упала на 15 процентов среди женщин с раком, получавшим эстрогеновый прием. По сообщениям новостей, четырнадцать тысяч женщин, которые должны были заболеть раком груди , не сделали , потому что они устранили источник. Это было не «лекарство» от рака груди, а буквальная «причина». К сожалению, женщины, их врачи и медицинская пресса уже забыли об этой искусственной причине рака, и ЗГТ возвращается.

Почему женщины должны цинично относиться к исследованию, проведенному на этой неделе в журнале Lancet , которое обнаруживает, что женщины, принимающие блокатор против рака Нолвадекс / тамоксифен в течение 10 лет вместо обычных пяти лет, с меньшей вероятностью умрут и заболеют рецидивом рака? (Это вдохновляет некоторых уже предлагать женщинам оставаться на тамоксифене «на всю жизнь».)

Первая причина заключается в том, что исследование частично финансировалось компанией AstraZeneca, которая производит нолвадекс или тамоксифен. Компания AstraZeneca, ранее называвшаяся Zeneca, стала соучредителем Национального месяца осведомленности о раке молочной железы в качестве «аферы по связям с общественностью», сообщает SourceWatch Центра СМИ и демократии, хотя ее материнская компания, ICI Pharmaceuticals / Imperial Chemicals Industries, производила пестициды и органофосфаты, связанные с грудью. рак.Некоторые обвиняли фармацевтического гиганта в том, что он буквально играет по обе стороны улицы, тем более что тамоксифен обладает некоторыми химическими свойствами с пестицидами, разрушающими эндокринную систему.

Вторая причина цинизма: тамоксифен несет в себе собственные риски, которые не являются таким уж большим компромиссом (если вы не являетесь крупной фармацевтической компанией). «Лечение тамоксифеном в течение 5 лет может вызвать побочные эффекты, такие как рак эндометрия и тромбоэмболические заболевания, и продолжение приема тамоксифена в течение дополнительных 5 лет, вероятно, усилит эти побочные эффекты», — говорится в статье Lancet .3,1 процента женщин, прошедших дополнительные 5 лет терапии тамоксифеном, заболели раком эндометрия, против 1,6 процента, у которых действительно были дополнительные годы приема препарата.

Среди женщин, переживших рак груди, растет отрицательная реакция на тамоксифен и подобные компромиссы. «Мой рак имел шанс 1% или рецидивировал, и мне сказали, что тамоксифен сократит мои шансы вдвое», — говорит Кей, инструктор по фитнесу из Чикаго, которая перенесла операцию и лучевую терапию по поводу протоковой карциномы in situ (DCIS) в возрасте 50 лет.«Это означает, что если бы я подвергся риску и побочным эффектам тамоксифена, мой шанс рецидива составил бы 0,5 процента. Ни одна думающая женщина не согласится с этим».

И есть еще один источник цинизма для женщин, помимо обратной стороны тамоксифена и внешних причин рака, включая прописанные гормоны, которые в значительной степени игнорируются. В ноябре журнал New England Journal of Medicine опубликовал исследование, в котором оценивается, что по результатам маммограммы более миллионов американских женщин были диагностированы с ранней стадией рака груди за последние три десятилетия, которые не оказались бы фатальными, если бы их не обнаружили. и без лечения.Миллионы, а возможно, и миллиарды долларов, потраченных на здравоохранение из-за такой гипердиагностики и чрезмерного лечения, а также страданий женщин, еще предстоит полностью оценить.

«Больше денег на лечение рака груди, чем на его профилактику», — заявляет Кей, которая говорит, что изучала спекуляцию на этой болезни или на том, что она называет «Breast Cancer Inc», после того, как ей поставили диагноз. «Вот почему они называют DCIS, который является стадией 0, предраком -« рак. »На его лечение больше денег.»КОНЕЦ

Полную историю гормональной терапии, связанной с раком, можно найти в знаменитой книге Марты Розенберг «Рожденные с дефицитом нездоровой пищи: как лентяи, шарлатаны и хакеры сводят на нет общественное здравоохранение» (Prometheus Books, 2012).

Влияние дженериков на профилактику рака груди

US Pharm. 2016; 41 (11) (Специальность и онкология): 14-18.

РЕФЕРАТ: Рак груди — одно из самых распространенных онкологических заболеваний у американских женщин.Высокая стоимость фирменных лекарств от рака груди приводит к низкому уровню химиопрофилактики инвазивного рака груди. На приверженность пациентов также влияют неправильные представления об эффективности дженериков. После утверждения менее дорогих генерических форм фирменных лекарств от рака груди все больше женщин используют дженерики для профилактики. Снижение затрат на дженерики привело к значительному увеличению приверженности к лечению, и ожидается, что влияние дженериков на выживаемость при раке груди будет значительным в долгосрочной перспективе.Давая рекомендации относительно генерических версий лекарств от рака груди пациентам из группы высокого риска, фармацевты могут сыграть значительную роль в увеличении числа женщин, выбирающих химиопрофилактику рака груди, тем самым увеличивая выживаемость.

Рак груди, один из наиболее распространенных видов рака, диагностируемых у американских женщин, составляет около 30% вновь диагностированных онкологических заболеваний у женщин. С 1989 года уровень смертности от рака груди снизился благодаря более раннему выявлению, повышению осведомленности, профилактике и улучшению лечения.С 2002 по 2003 год заболеваемость раком груди снизилась на 7%, отчасти благодаря сокращению использования заместительной гормональной терапии. Однако рак груди остается общей угрозой для женщин; примерно у 12% женщин в течение жизни разовьется инвазивный рак. По оценкам, в 2015 году более 2,8 миллиона женщин в анамнезе болели раком груди; Будет диагностировано 230 000 новых случаев инвазивного рака груди; и около 40 000 женщин в США умрут от рака груди. ¹

Оценка риска рака груди

Факторы риска рака груди включают изменяемые и немодифицируемые факторы риска. ² Изменяемые факторы риска включают потребление алкоголя, ожирение, оральные контрацептивы, гормональную терапию в постменопаузе и деторождение. Чтобы снизить риск рака груди, женщины могут избегать алкоголя, регулярно заниматься спортом, соблюдать диету для контроля веса и прекратить гормональную терапию. Немодифицируемые факторы риска, которые включают пол, возраст, генетические изменения, семейный и / или личный анамнез рака груди, расовую или этническую принадлежность, плотную ткань груди, некоторые доброкачественные состояния груди, протоковую карциному in situ (DCIS), лобулярную карциному in situ (LCIS). ), менструальные периоды и предыдущее облучение грудной клетки не могут быть изменены или исключены. ^2,3

Для определения уровней риска рака груди у женщин клиницисты разработали инструменты оценки риска, основанные на возрасте, расе или этнической принадлежности, возрасте наступления менархе, возрасте первых живых родов, личном анамнезе DCIS или LCIS, количестве родственников первой степени родства с раком груди, курением, употреблением алкоголя, диетой и физическими упражнениями. Для оценки риска используются следующие модели: модель Гейл, модель Гейл 2 (основание для участия в некоторых испытаниях по профилактике рака груди), модель женского контрацептивного и репродуктивного опыта (CARE) (модификация модели Гейл для чернокожих женщин) и BRCA (ген рака груди) вероятностные инструменты ( ТАБЛИЦА 1 ).

Модель Гейл, компьютеризированный инструмент оценки риска Национального института рака, в котором использовались данные Демонстрационного проекта по обнаружению рака груди (BCDDP), была разработана в 1989 году для прогнозирования абсолютного риска развития рака груди у женщин в течение определенного возрастного интервала. . Оценка модели Гейл основана на возрасте, возрасте при рождении первого ребенка (если применимо), семейном анамнезе рака груди (мать, сестра, дочь), количестве биопсий груди в прошлом, количестве биопсий, показывающих атипичную гиперплазию, а также расе или этнической принадлежности. .Пересмотренная модель (модель Гейл 2) включает фактор риска пораженного члена семьи первой степени родства. Модель Гейл 2 широко используется в клинической практике для профилактики рака груди, чтобы определить, находится ли пациентка в группе высокого риска. ^3,4 Модель 2 Гейл наиболее точна для белых женщин неиспаноязычного происхождения, получающих ежегодную маммографию; он менее точен для тех, кто не проходит ежегодную маммографию, а также для тех, кто принадлежит к другим расовым или этническим группам. Кроме того, его чувствительность невысока, поскольку его параметры основаны на генеральной совокупности. ^3,4 Компьютерная программа для модели Гейл предлагает пользователям ввести входные данные об индивидуальных факторах риска и предоставляет распечатку, показывающую 5-летний прогнозируемый риск рака груди и пожизненный риск. Модель Гейл не оценивает риск у женщин с личным анамнезом рака груди, DCIS, LCIS или предшествующего грудного облучения грудной клетки для лечения лимфомы Ходжкина. Кроме того, эта модель не включает риски текущего или предыдущего использования гормональной терапии, плотности груди, отцовского семейного анамнеза или материнского семейного анамнеза рака груди.В результате модель GAIL может недооценивать риск рака груди, особенно у женщин с генетической предрасположенностью, например, BRCA1 или BRCA2 . ⁴

Модель CARE, которая используется для оценки риска рака груди у чернокожих женщин, была разработана с использованием данных большого исследования методом случай-контроль чернокожих женщин, участвовавших в исследовании CARE. Согласно когорте Инициативы по охране здоровья женщин, модель CARE показывает хорошую корреляцию между прогнозируемым числом и наблюдаемым числом случаев рака груди у чернокожих женщин. ³

BRCA вероятностные инструменты включают следующие модели: BRCAPRO, Myriad I и II, Манчестерская система подсчета баллов, Анализ заболеваемости молочной железы и яичников и алгоритм оценки носительства, а также Инструмент оценки семейного анамнеза Онтарио. Эти модели используют генетические факторы риска для оценки абсолютного риска развития рака груди с течением времени. Эти инструменты используют частоту мутаций в еврейских семьях ашкенази и семьях европейского происхождения, но они были проверены на чернокожих и латиноамериканских популяциях. ³ BRCAPRO, первоначально разработанная как часть Специализированной программы научных исследований DUKE в области рака молочной железы с 1995 по 1999 год, представляет собой статистическую модель со связанным программным обеспечением, которое используется для оценки вероятности того, что пациент несет мутацию BRCA1 или BRCA2 на основании личного или семейного анамнеза рака груди и яичников. Модель BRCAPRO выявила примерно 50% семей с отрицательными мутациями, но не смогла провести скрининг 10% пациентов с носителями мутаций. ³

Профилактика рака груди

Поскольку лечение рака груди не на 100% эффективно, дорого и связано со многими побочными эффектами (НЯ) от токсичности лекарств, профилактика, естественно, предпочтительнее. Женщины могут снизить риск рака груди, соблюдая здоровую диету, избегая алкоголя, контролируя массу тела и занимаясь физическими упражнениями. Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF) с 2013 года рекомендовала химиопрофилактику — использование лекарств для снижения риска рака — для женщин из группы высокого риска. ⁵ Считается, что женщина находится в группе высокого риска, если у нее есть один или несколько факторов, которые в совокупности значительно увеличивают риск рака груди, превышающий рекомендуемые пороговые риски. Эти факторы риска включают следующие ^3,6 :

• Личный анамнез инвазивного рака груди или DCIS, LCIS или атипичной гиперплазии
• Сильный семейный анамнез рака груди (например, у матери и / или сестер диагностирован рак груди. рак в возрасте 45 лет и младше)
• Мутация гена BRCA1 или BRCA2 или родственник первой степени с мутацией BRCA
• Синдром Ли-Фраумени, синдром Коудена, синдром Баннаяна-Райли-Рувалькабы, a родственник первой степени родства с одним из этих синдромов или семья с известной мутацией гена p53 или PTEN
• Облучение грудной клетки в возрасте до 30 лет

Врач может использовать модель оценки риска рака груди для оценить риск рака груди у пациента.Если предполагаемый риск высок, врач должен обсудить с пациентом преимущества химиопрофилактики рака груди по сравнению с риском НЯ. Если польза от химиотерапии превышает предполагаемый риск, пациенту с высоким риском рекомендуется принимать лекарства для профилактики рака груди.

Согласно USPSTF, тамоксифен и ралоксифен следует назначать женщинам с 5-летним риском рака груди 3% или выше по модели оценки риска Freeman. В качестве альтернативы Американское общество клинической онкологии (ASCO) рекомендует порог риска равный 1.67% или больше, как определено в исследовании по профилактике рака груди. Однако при пороговом значении ASCO многие женщины не получат чистой выгоды от использования лекарств для профилактики рака груди. ⁵

ТАБЛИЦА 2 перечисляет лекарства, которые используются для профилактики инвазивного рака груди. Тамоксифен (Солтамокс), одобренный в 1998 г., использовался для лечения миллионов женщин с раком груди, положительным по рецепторам гормонов. Он также используется для профилактики рака груди у женщин из группы высокого риска.Тамоксифен — лучший выбор для женщин в пременопаузе и хороший выбор для женщин в постменопаузе, которые не могут принимать ингибитор ароматазы (AI). ⁷ Тамоксифен избирательно блокирует или активирует действие эстрогена на определенные клетки груди, одновременно активируя действие эстрогена на клетки костей и печени. Таким образом, тамоксифен помогает остановить потерю костной массы после менопаузы, а также снижает уровень холестерина. Для предотвращения инвазивного рака груди у пациентов из группы высокого риска доза составляет 20 мг перорально в день в течение 5 лет.В испытаниях тамоксифен снизил риск рака груди с 30% до 50% у женщин в пременопаузе и снизил риск рецидива рака груди на 40-50% у женщин в постменопаузе. ^5,6,8 Это также снизило на 50% риск развития нового рака другой груди. Наиболее частыми побочными эффектами тамоксифена являются приливы и ночная потливость, тошнота, усталость, перепады настроения, депрессия, головная боль, истончение волос, запор, сухость кожи и потеря либидо. Британское исследование 2008 года пришло к выводу, что пациенты соблюдали лечение тамоксифеном из-за его эффективности в предотвращении рецидива рака груди.По сравнению с плацебо тамоксифен увеличивал риск рака эндометрия (у пациентов с маткой), доброкачественных гинекологических состояний, венозных тромбоэмболий и маточных кровотечений. ^5,6,8-10

Ралоксифен (Evista), одобренный в 1997 году для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, также снижает риск инвазивного рака груди у женщин с остеопорозом. Универсальные версии Evista были одобрены FDA с 2014 года и производятся различными производителями.Дозировка для профилактики рака груди у женщин составляет 60 мг перорально в день в течение 5 лет. Исследование MORE показало, что ралоксифен снижает риск инвазивного рака груди на 76%. ⁷ Наиболее частыми НЯ ралоксифена являются вазомоторные симптомы, судороги ног, проблемы с опорно-двигательным аппаратом и увеличение веса. Ралоксифен не увеличивал риск рака эндометрия или маточного кровотечения, событий ишемической болезни сердца или инсульта, катаракты или операции по удалению катаракты. Однако USPSTF обнаружил, что ралоксифен увеличивает риск венозных тромбоэмболических событий на 0.От 4% до 0,7%. ^6,7,10

AI (анастрозол, летрозол и экземестан) блокируют активность фермента ароматазы , которую организм использует для выработки эстрогена в яичниках и других тканях. ИИ используются в первую очередь для предотвращения инвазивного рака груди у женщин в постменопаузе. Анастрозол (Аримидекс) при использовании в течение 5 лет снижал риск рака груди примерно на 50% у женщин в постменопаузе с высоким риском без увеличения частоты рака эндометрия, кровотечений, образования тромбов или тромбоэмболических осложнений. ¹¹ Исследование экземестана показало, что этот агент блокирует выработку небольшого количества эстрогена у женщин в менопаузе и снижает риск инвазивного рака груди примерно на 65% у здоровых женщин в постменопаузе. ¹¹ Распространенными НЯ при ИА являются боль в суставах, их скованность и потеря костной массы, приводящие к остеопорозу или переломам костей. ^10,12

Экономия средств от использования общих версий лекарств от рака молочной железы

Использование лекарств для профилактики рака груди у женщин с высоким риском невелико не только из-за опасений по поводу НЯ, но и из-за высокой Стоимость. ¹³ Исследования показали, что побочные эффекты и стоимость являются причиной несоблюдения режима лечения или прекращения приема лекарств у 30–50% пациентов. ¹⁴ Стоимость лекарств была определена как изменяемый фактор, который может улучшить соблюдение пациентом режима лечения. Наличные расходы на лекарства, вероятно, являются основным фактором приверженности пациентов лечению; когда стоимость ежемесячной доплаты увеличивается, соблюдение режима лечения снижается. ¹⁵ В результате сокращение расходов пациента на лекарства за счет замены генериков увеличивает приверженность профилактике рака груди. ¹⁶ После утверждения менее дорогих генерических версий лекарств от рака груди, профилактика и приверженность лечению ИИ увеличились с 5% до 11%. Дженерик анастрозола был одобрен в июле 2010 года, после чего были одобрены дженерики для экземестана и летрозола в апреле 2011 года. С тех пор средняя квартальная стоимость анастрозола из кармана снизилась со 183 долларов в 2009 году до 15 долларов в 2011 году для женщин без субсидия для малоимущих. В результате приверженность увеличилась с 46.От 3% до 52,8% для анастрозола и 57% для дженериков летрозола и экземестана. ¹⁶ Стоимость фирменных и генерических версий лекарств для профилактики рака груди сравнивается в ТАБЛИЦЕ 3 . Как ясно показывает ТАБЛИЦА 3 , существует значительная экономия средств при использовании генерических версий лекарств от рака груди. Неудивительно, что женщины с высоким риском рака груди чаще выбирают и придерживаются дженериков по сравнению с торговыми марками.

Препятствия на пути использования генерических версий лекарств от рака груди

По данным FDA, непатентованные лекарства являются важным вариантом, который обеспечивает больший доступ к здравоохранению для всех американцев из-за их экономии.Дженерики аналогичны патентованным лекарствам с точки зрения лекарственных форм, безопасности, силы действия, способа применения, качества, эксплуатационных характеристик и предполагаемого использования. Однако существует распространенное заблуждение, что качество фирменных лекарств лучше, чем у дженериков. Считается, что по эффективности дженерики уступают фирменным лекарствам. В результате, для лекарств с узким терапевтическим индексом клиницисты обычно не заменяют дженерики фирменными лекарствами, если пациент какое-то время использовал фирменные лекарства. ¹⁷ Однако из-за стоимости и требований о предварительной авторизации страховки для фирменных лекарств пациенты, как правило, прекращают или не соблюдают меры по профилактике рака груди. ^13,18 Различия в цвете и форме таблеток между генерическими и фирменными лекарствами также отрицательно сказываются на приверженности пациента (от начала до прекращения терапии) профилактике или лечению. ¹⁹ Наконец, если стоимость дженериков со временем может возрасти и приблизиться к цене патентованного лекарства или превысить ее, то влияние экономии на генерические средства больше не существует. ²⁰

Роль фармацевта

Чтобы повысить показатели профилактики рака груди у американских женщин, фармацевты должны предоставлять пациентам из группы высокого риска информацию о непатентованных лекарствах, используемых для профилактики рака груди, включая стоимость, эффективность, НЯ и лекарственные взаимодействия . Пациентка должна знать о значительной экономии средств при использовании дженериков вместо фирменных лекарств для профилактики рака груди. Фармацевты играют важную роль в информировании женщин об эффективности генерических лекарств, НЯ и лекарственных взаимодействиях.Согласно FDA, «Специалисты в области здравоохранения и потребители могут быть уверены, что одобренные FDA генерические лекарственные препараты соответствуют тем же жестким стандартам, что и лекарство-новатор. Все дженерики, одобренные FDA, имеют такое же высокое качество, силу, чистоту и стабильность, что и фирменные препараты. А участки производства, упаковки и тестирования дженериков должны соответствовать тем же стандартам качества, что и фирменные препараты ». ²¹ В результате эффективность дженериков равна эффективности фирменных препаратов. ²²

Оценка FDA 2070 исследований на людях с 1996 по 2007 г., включающих абсорбцию фирменных препаратов и клинически биоэквивалентных дженериков в организме, показала, что абсорбция существенно не различалась между фирменными препаратами и их дженериками. ²¹ Также документально подтверждено, что лечение генерическими препаратами или переход от фирменных препаратов к генерическим не связаны со значительными клиническими неудачами или развитием побочных реакций на лекарства. ²¹ Фармацевты должны объяснить пациентам из группы высокого риска, что цвет и форма таблеток не влияют на эффективность дженерика. Было показано, что обучение пациентов улучшает принятие пациентами непатентованных лекарств в целом и повышает приверженность профилактике рака груди за счет использования генерических версий лекарств от рака груди. ²³ Следовательно, фармацевты могут внести значительный вклад в повышение профилактики рака груди и повышение выживаемости американских женщин.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Американское онкологическое общество. Каковы основные статистические данные о раке груди? www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-key statistics. Доступ 3 января 2016 г.
2. Нгуен Н. Вклад в профилактику рака груди у женщин: проблема для фармацевтов. Фарм США . 2014; 39 (9): 35-39.
3. Выемка AT. Факторы риска рака груди. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/1945957-overview.По состоянию на 3 января 2016 г.
4. Оценка риска рака груди. Сьюзан Г. Комен. ww5.komen.org/BreastCancer/GailAssessmentModel.html. Проверено 23 января 2016 г.
5. Мойер В.А.; Целевая группа по профилактическим услугам США. Лекарства для снижения риска первичного рака молочной железы у женщин: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Энн Интерн Мед. . 2013; 159: 698-708.
6. Оценка риска рака груди: вопросы и ответы. www.medicinenet.com/estimating_breast_cancer_risk/article.htm. По состоянию на 23 января 2016 г.
7. Томсен А., Колесар Дж. М.. Химиопрофилактика рака груди. Am J Health Syst Pharm . 2008; 65: 2221-2228.
8. Тамоксифен для лечения, профилактики рака груди. WebMD. www.webmd.com/breast-cancer/tamoxifen-for-breast-cancer-treatment-and-prevention. Доступ 3 января 2016 г.
9. Радмахер, доктор медицины, Саймон Р. Оценка эффективности тамоксифена для предотвращения образования и роста опухолей молочной железы. Национальный институт рака .2000; 92: 48-53.
10. Lexi-Drugs Online. Хадсон, Огайо: Lexi-Comp, Inc. www.online.lexi.com. Доступ 5 ноября 2016 г.
11. Johnson K. Anastrozole вдвое снижает риск рака груди в ходе профилактического исследования. Медскап . www.medscape.com/viewarticle/817775. Проверено 3 января 2016 г.
12. Миллер Г. Экземестан хорошо переносится для профилактики рака груди. Медскап . www.medscape.com/viewarticle/823789. По состоянию на 3 января 2016 г.
13. Чустецкая З. Тамоксифен мало используется для профилактики рака груди. Медскап . www.medscape.com/viewarticle/716583. Проверено 26 мая 2014 г..
14. Лоури Ф. Более дешевые непатентованные ИИ повышают приверженность лечению. Медскап . www.medscape.com/viewarticle/850150. Проверено 17 декабря 2015 г.
15. Остервейл Н. Сюрприз! пациенты с раком груди остаются на доступных ИИ. Медскап . www.medscape.com/viewarticle/817791. По состоянию на 17 декабря 2015 г.
16. Санчес К.К., Фаррелл Н., Лапп Э. Дженерики, стоимость и соблюдение режима лечения. Фарм США .2015; 40 (6) (поставка непатентованных лекарств): 14-19.
17. Van Amburgh JA. Брендовые или генерические препараты: влияют ли результаты лечения пациентов? Медскап . www.medscape.com/viewarticle/762489. По состоянию на 23 января 2016 г.
18. Shrank WH, Cox ER, Fischer MA, et al. Восприятие пациентами непатентованных лекарств. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2009; 28: 546-556.
19. Kesselheim AS, Misono AS, Shrank WH, et al. Вариации внешнего вида таблеток противоэпилептических препаратов и риск несоблюдения режима лечения. JAMA Intern Med .2013; 173: 202-208.
20. Альперн Дж. Д., Штауфер В. М., Кессельхайм А. С.. Дорогие непатентованные лекарства — последствия для пациентов и политиков. N Engl J Med . 2014; 371: 1859-1862.
21. FDA.gov. Понимание дженериков. www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/BuyingUsingMedicineSafely/UnderstandingGenericDrugs/default.htm. По состоянию на 28 декабря 2015 г.
22. Gallelli L, Palleria C, De Vuono A, et al. Безопасность и эффективность дженериков по отношению к фирменной рецептуре. J Pharmacol Pharmacother. 2013; 4 (дополнение 1): S110-S114.
23. Van Wjjk BL, Klungel OH, Heerdink ER, de Boer A. Общая замена гипотензивных препаратов: влияет ли она на приверженность? Энн Фармакотер . 2006; 40: 15-20.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

тамоксифен | наркотик | Британника

тамоксифен , синтетический гормон, используемый в основном для профилактики и лечения рака груди, который подавляет стимулирующее рост действие эстрогена в клетках рака груди.

Тамоксифен был впервые синтезирован в 1962 году учеными британской фармацевтической компании Imperial Chemical Industries PLC (ныне AstraZeneca). Впоследствии было обнаружено, что агент (тогда известный как ICI 46474) оказывает противозачаточное действие на крыс и, как полагают, оказывает свое действие исключительно через механизмы антиэстрогена. Таким образом, тамоксифен изначально исследовался на предмет потенциального использования в качестве таблеток для приема на следующее утро. Однако в начале 1970-х годов, когда было обнаружено, что тамоксифен оказывает на людей противоположный эффект — он фактически увеличивает фертильность за счет стимуляции овуляции у женщин — исследования этого агента как формы контрацепции были немедленно прекращены.

Несколько лет спустя ученые признали потенциальное применение тамоксифена в качестве терапии гормонозависимого рака и начали тестирование этого агента на крысах с раком груди. Было обнаружено, что тамоксифен оказывает антиэстрогенное действие при раке молочной железы, в котором экспрессируются рецепторы эстрогена, но не оказывает эффекта при раке молочной железы, в котором эти рецепторы не экспрессируются. Комплексное действие тамоксифена, характеризующееся ингибированием активности эстрогена в ткани груди и стимуляцией активности эстрогена в эндометрии, привело к его реклассификации — с антиэстрогена на селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM).В 1978 году, после серии успешных клинических испытаний на людях, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило тамоксифен для лечения метастатического рака молочной железы, положительного по рецепторам эстрогена. В 1998 году FDA дополнительно одобрило использование тамоксифена для профилактики первых случаев рака груди у женщин из группы высокого риска.

Тамоксифен принимается перорально и действует, конкурируя с эндогенными эстрогенами за рецепторные участки в ткани груди, где эстрогены обычно проявляют свое действие.В нормальных условиях эстроген проникает в клетку и связывается с рецептором эстрогена, который затем диффундирует в ядро ​​клетки. В ядре комплекс эстроген-рецептор эстрогена связывается со специфическими последовательностями дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) для активации определенных генов. Рецепторный комплекс эстроген-эстроген обычно активирует гены, вырабатывающие белки, способные стимулировать рост и деление клеток. Однако в клетках груди, когда рецептор эстрогена связан с тамоксифеном, его свойства изменяются таким образом, что он больше не может активировать гены.В результате уменьшается рост ткани груди и ткани рака груди. Тамоксифен неэффективен против рецидивирующего рака груди примерно у 25-35 процентов женщин. Считается, что эта устойчивость является результатом пониженных уровней белка, участвующего в облегчении ингибирующего действия тамоксифена на активацию гена.

Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту. Подпишитесь сейчас

Сегодня тамоксифен является наиболее широко используемым противоопухолевым препаратом и иногда используется для лечения других состояний, таких как гинекомастия у мужчин, проходящих антиандрогенную терапию при раке простаты, и бесплодие у женщин, страдающих ановуляторными расстройствами.Наиболее частые побочные эффекты тамоксифена включают тошноту, рвоту, приливы и нерегулярные менструации. Высокие дозы или длительные (более двух лет) курсы тамоксифена могут увеличить риск рака матки у некоторых женщин. Кроме того, женщины, которые принимают тамоксифен в течение пяти или более лет в рамках адъювантной терапии (когда тамоксифен используется в дополнение к другому агенту), имеют более чем четырехкратное увеличение риска развития контралатерального рака молочной железы, отрицательного по рецепторам эстрогена, — одна из форм заболевание, которое трудно поддается лечению и связано с неблагоприятным прогнозом.Еще одним серьезным побочным эффектом лечения тамоксифеном является повышенный риск тромбоза, что может потребовать от пациентов приема антикоагулянтов.

Последняя редакция и обновление этой статьи выполняла Кара Роджерс, старший редактор.

Узнайте больше в этих связанных статьях Britannica:

Тамоксифен и ралоксифен для снижения риска рака молочной железы

Тамоксифен и ралоксифен снижают риск рака груди у женщин с риском выше среднего, но эти препараты могут иметь свои риски и побочные эффекты.Тамоксифен и ралоксифен — единственные препараты, одобренные в США для снижения риска рака груди, хотя для некоторых женщин также могут быть альтернативой препараты, называемые ингибиторами ароматазы.

Какие препараты тамоксифен и ралоксифен?

Оба этих препарата являются селективными модуляторами рецепторов эстрогена (SERM) . Это означает, что они действуют против (или блокируют) эстроген (женский гормон) в некоторых тканях тела, но действуют как эстроген в других.Эстроген может способствовать росту клеток рака груди. Оба этих препарата блокируют эстроген в клетках груди, поэтому они могут быть полезны для снижения риска рака груди.

Эти препараты чаще используются для других целей.

• Тамоксифен используется в основном для лечения рака молочной железы, положительного по рецепторам гормонов (рак молочной железы с клетками, имеющими рецепторы эстрогена и / или прогестерона).
• Ралоксифен используется в основном для профилактики и лечения остеопороза (очень слабые кости) у женщин в постменопаузе.

Для снижения риска рака груди эти препараты принимают в течение 5 лет. Оба препарата в таблетках принимают один раз в день. Тамоксифен также выпускается в жидкой форме. Тамоксифен можно принимать независимо от того, прошла ли у вас менопауза или нет, но ралоксифен одобрен только для женщин в постменопаузе.

Насколько эти препараты снижают риск рака груди?

Влияние этих препаратов на риск рака груди варьировалось в разных исследованиях. Если собрать вместе результаты всех исследований, общее снижение риска для этих препаратов составляет около 40% (более чем на треть).

Что это будет значить для меня?

Хотя лекарство, которое снижает ваш риск примерно на 40%, звучит так, как будто оно должно быть хорошим, его реальное значение для вас зависит от того, насколько высок ваш риск в первую очередь (ваш базовый риск).

Например, если у вас был 5% риск заболеть раком груди в следующие 5 лет, вы бы относились к группе повышенного риска. Риск 5% будет означать, что в течение следующих 5 лет ожидается, что 5 из 100 женщин с вашим риском заболеют раком груди.Снижение риска на 40% будет означать, что он снизится до 3%. Это будет всего лишь 2% -ное изменение.

Поскольку изменение вашего общего риска зависит от вашего базового риска, вы выиграете меньше, если бы у вас был более низкий базовый риск, и вы бы выиграли больше, если бы ваш риск был выше. Если бы у вас был базовый риск только 1,7% в следующие 5 лет (что многие группы экспертов используют в качестве порогового значения для «повышенного риска»), изменение на 40% означало бы, что ваш риск снизится примерно до 1% в ближайшие 5 лет.Это означает, что ваш общий риск в следующие 5 лет снизится менее чем на 1%.

Ваш врач может оценить риск рака груди на основе таких факторов, как ваш возраст, история болезни и семейный анамнез. Это поможет вам понять, какую пользу вы можете получить от приема одного из этих препаратов.

Есть ли другие преимущества у этих препаратов?

И тамоксифен, и ралоксифен могут помочь предотвратить остеопороз , серьезное ослабление костей, которое чаще встречается после менопаузы.

Каковы основные риски и побочные эффекты приема этих препаратов?

Симптомы менопаузы

Наиболее частыми побочными эффектами этих препаратов являются симптомы менопаузы. К ним относятся приливы и ночная потливость. Тамоксифен также может вызывать сухость влагалища и выделения из влагалища. У женщин в пременопаузе, принимающих тамоксифен, могут наблюдаться изменения менструального цикла. Менструальный цикл может стать нерегулярным или даже прекратиться. Хотя месячные часто начинаются снова после прекращения приема препарата, они не всегда, и у некоторых женщин наступает менопауза.Это более вероятно у женщин, которые были близки к менопаузе, когда начали принимать препарат.

Другие более серьезные побочные эффекты возникают редко. К ним относятся серьезные тромбы и рак матки.

Тромбы

И тамоксифен, и ралоксифен увеличивают риск образования тромбов. в вене на ноге (тромбоз глубоких вен) или в легких (тромбоэмболия легочной артерии). Эти сгустки иногда могут вызвать серьезные проблемы и даже смерть. В крупных исследованиях, посвященных изучению этих препаратов для профилактики рака груди, общий риск образования тромбов за 5 лет лечения составлял менее 1%.Этот риск может быть выше, если у вас в прошлом был серьезный тромб, поэтому эти препараты, как правило, не рекомендуются для снижения риска рака груди для тех, у кого в анамнезе есть тромбы.

Поскольку эти препараты повышают риск развития серьезных тромбов, есть опасения, что они также могут увеличить риск сердечного приступа или инсульта. хотя это не совсем понятно. Это то, что вы, возможно, захотите обсудить со своим врачом, особенно если у вас в анамнезе был сердечный приступ или инсульт, или если вы находитесь в группе повышенного риска для них.(См. Раздел «Решение об использовании лекарств для снижения риска рака груди».)

Рак матки

Поскольку тамоксифен действует как эстроген в матке, он может увеличить риск рака эндометрия и саркомы матки (рака матки). Это также связано с более высоким риском предраковых заболеваний эндометрия. Ралоксифен не действует как эстроген в матке и не связан с повышенным риском рака матки.

Хотя тамоксифен действительно увеличивает риск рака матки, общее увеличение риска невелико (менее 1%).Риск рака матки возвращается к норме в течение нескольких лет после прекращения приема препарата.

Похоже, что повышенный риск встречается у женщин старше 50 лет, но не у женщин более молодого возраста.

Если у вас диагностирован рак матки или предраковый период, вам не следует принимать тамоксифен.

Если у вас была гистерэктомия (операция по удалению матки), вы не подвержены риску рака эндометрия или саркомы матки, и вам не нужно беспокоиться об этих формах рака.

Если вы принимаете тамоксифен, сообщите своему врачу, если у вас появятся аномальные вагинальные кровотечения или кровянистые выделения, особенно после менопаузы, поскольку это возможные симптомы рака матки.