Воспаление шейных лимфоузлов лечение: Что нужно знать об основных симптомах и лечении лимфаденита — клиника «Добробут»

Увеличение лимфоузлов — Медичний центр «Ліко-Мед»

Дата публикации 3 октября 2018

Что такое?

Лимфатические узлы являются частью иммунной системы нашего организма, помогая бороться с вирусной или микробной инфекцией. Находясь в разных частях тела, они во время борьбы с инфекцией набухают, хотя остаются мягкими на ощупь. Это можно заметить, например, при простуде в области шейных лимфоузлов. Как правило, спустя несколько дней или недель лимфоузлы становятся обычных размеров и совершенно не причиняют беспокойства.

Чего ожидать

Во время борьбы с инфекцией лимфатические узлы могут напухнуть и стать болезненными. По мере выздоровления сначала уходит болезненность, а затем постепенно спадает и их отечность. Обычно причиной увеличения лимфатических узлов является инфекция, однако если они слишком крупные, плотные, неподвижные, то это может быть признаком онкозаболевания.

Распространенность

Увеличение лимфоузлов отмечает практически каждый человек после ОРВИ, гриппа или какой–либо другой инфекции.

Лечение

Большинство случаев увеличения лимфоузлов специального лечения не требует.

Что можно предпринять самому

Как правило, с увеличенными лимфоузлами ничего делать не нужно. Однако если они не уменьшились в размерах через несколько недель или появились другие симптомы, то покажитесь врачу.

Чем усугубляется

Травмы, инфекции.

Когда обращаться к врачу

Консультация врача потребуется в следующих случаях:

· покраснение кожи над лимфатическим узлом,

· узлы продолжают увеличиваться в размере или не проходят спустя несколько недель,

· увеличение лимфоузлов сопровождается сильным повышением температуры, ознобами, потерей веса, ночной потливостью,

· они плотные и неподвижные.

О чем спросить врача

1. Как скоро я стану здоров?

2. Нужно ли мне просто ждать или следует чем–то пролечиться?

3. Необходимо ли мне сдать какие–либо анализы и пройти обследование?

4. Следует ли поставить доктора в известность, если они не уменьшатся в размере?

5. Может у меня более серьезное заболевание, чем увеличенные лимфоузлы?

Постановка диагноза

Постановки диагноза происходит на основании осмотра врача и изучении истории заболевания. Для исключения рака и других заболеваний могут назначаться рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, а также биопсия подозрительного лимфоузла.

Факторы риска

Простуда, системные заболевания крови, инфекционные заболевания.

Как это влияет на ваше здоровье?

Лимфатические узлы на вашей шее маленькие, и вы обычно не можете их почувствовать, если только инфекция или воспаление не заставит их увеличиваться. Шейная лимфаденопатия — это заболевание, при котором увеличиваются лимфатические узлы на шее.

Общие сведения о шейной лимфаденопатии

У вас есть лимфатические узлы по всему телу. Эти маленькие узелки являются частью вашей лимфатической системы, которая служит для:

• Защиты вашего тела от микробов
• Поддержания необходимого уровня жидкости
• Адекватного поглощения питательных веществ

При необходимости ваша лимфатическая система отправляет белые кровяные тельца, называемые лимфоцитами, в бороться с микробами, которые могут вызвать заболевание.Но когда ваши лимфатические узлы производят слишком много белых кровяных телец, они могут опухнуть.

Когда шейные лимфатические узлы на шее увеличиваются, они обычно не вызывают боли. В некоторых случаях они могут быть нежными на ощупь или вызывать дискомфорт. Они могут казаться твердыми или эластичными, оставаться на одном месте или перемещаться под кожей.

Шейная лимфаденопатия и шейный лимфаденит похожи, поэтому эти два состояния могут быть неправильно диагностированы. Шейный лимфаденит — это специфическая инфекция шейных лимфатических узлов.Часто это вызвано бактериями или вирусом. Например, Mycobacterium tuberculosis может привести к нетуберкулезному шейному лимфадениту. Болезнь кошачьих царапин — это лимфаденит, вызываемый бактериями под названием Bartonella henselae , которые распространяются на шейные лимфатические узлы.

Цервикальная лимфаденопатия отличается тем, что обычно ограничивается воспалительными процессами в шее и пазухах. Это состояние может произойти, когда ваше тело борется со следующим:

• Инфекция горла
• Простуда
• Стоматологические проблемы
• Инфекция уха
• Bronchiti‌s
• Инфекция глаз

Инфекции, вызванные шейной лимфаденопатией, могут быть вирусными или бактериальными, но они не централизованы в лимфатических узлах.Некоторые виды рака, поражающие вашу голову и шею, также могут вызывать это состояние. К ним относятся:

• Кожа и другие мягкие ткани
• Нос
• Пазухи
• Рот
• Горло
• Голосовые связки
• Слюнные железы‌
• Щитовидные железы

Симптомы шейно-лимфатической лимфопатии

• Шишки, расположенные под челюстью, по бокам или сзади на шее
• Совпадающие шишки могут также появиться в подмышечных впадинах, паху, груди или животе.
• Боль или ощущение нежности вокруг пораженных лимфатических узлов
• Кожа становится красной или становится теплой на ощупь
• Лихорадка
• Боль в горле
• Застой
• Кашель
• Сыпь
• Потеря аппетита
• Боль в мышцах
• Головная боль
• Чувство усталости
• Похудание без объяснения причин

Эти симптомы могут возникать при многих состояниях здоровья, поэтому, если у вас есть эти симптомы, обратитесь к врачу для уточнения диагноза.

Диагностика шейной лимфаденопатии

Первым шагом в диагностике шейной лимфаденопатии является прохождение медицинского обследования. Ваш врач может спросить о ваших симптомах и вашей истории болезни. Им может быть особенно интересно узнать о вашей истории инфекции в пазухах и области шеи, включая горло, уши, слюнные железы и кожу.

Если вашему врачу требуется дополнительное подтверждение, он может выполнить ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) вашей шеи.Тип визуализации будет зависеть от того, что ваш врач хочет узнать о вашем состоянии. ‌

Цервикальная лимфаденопатия не является самостоятельным заболеванием. Вместо этого это часто является признаком основного состояния здоровья, которое вызывает инфекцию или воспаление. Ваш врач рассматривает все ваши симптомы, чтобы решить, какие еще тесты необходимы для конкретного диагноза.

Если ваш случай шейной лимфаденопатии ограничен одной областью, дальнейшее обследование обычно не требуется.Но если инфекция и воспаление вызывают у вас похудание, усталость, жар или ночное потоотделение, это может быть поводом для беспокойства. ‌

Серьезные заболевания, такие как рак, туберкулез, инфекционный мононуклеоз или СПИД, требуют определенных лабораторных тестов и собственных изображений. В некоторых случаях ваш врач может запросить биопсию вашего лимфатического узла для дальнейшей диагностики.

Лечение шейной лимфаденопатии

Лечение зависит от того, что вызывает увеличение лимфатических узлов.Шейная лимфаденопатия обычно проходит сама по себе после лечения основного заболевания. Если у вас есть инфекция, могут потребоваться противомикробные или антибиотики. При аутоиммунных заболеваниях могут потребоваться противовоспалительные препараты или другое лечение.

В некоторых случаях ваши лимфатические узлы могут быть настолько повреждены, что их необходимо удалить. Ваш врач решит это на основании тщательного изучения вашего состояния. Удаление любого из ваших лимфатических узлов считается крайней мерой.

Здоровое питание и регулярные физические упражнения улучшат ваше общее состояние здоровья, но не могут изменить состояние ваших лимфатических узлов в случае шейной лимфаденопатии.Но ведение здорового образа жизни может улучшить состояние здоровья, вызывающее увеличение лимфатических узлов. Поговорите со своим врачом об изменениях, которые вы можете внести, чтобы улучшить свое здоровье и предотвратить будущие случаи шейной лимфаденопатии.

Ведение гнойного шейного лимфаденита у здорового 24-летнего мужчины

Односторонний гнойный шейный лимфаденит характеризуется острым началом 1 или более болезненных шейных лимфатических узлов и может привести к лихорадке, целлюлиту, образованию абсцесса и бактериемии.Эта форма лимфаденита обычно вызывается грамположительными бактериями. В настоящем деле подробно рассказывается о лечении ранее здорового 24-летнего мужчины, у которого имелось острое воспаление шейного лимфатического узла. Пациент не ответил на монотерапию антибиотиками или комбинированные антибиотики, но быстро выздоровел после того, как к нему были добавлены метилпреднизолон и остеопатическое манипулятивное лечение.

Шейный лимфаденит определяется как 1 или несколько увеличенных и болезненных лимфатических узлов шеи и может быть односторонним или двусторонним.В общем, обе формы являются самоограничивающими. Двусторонний шейный лимфаденит обычно вызывается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей; односторонняя форма обычно вызывается грамположительными бактериями. Острый лимфаденит развивается в течение нескольких дней, тогда как подострый или хронический лимфаденит развивается в течение нескольких недель или месяцев. Хотя точная патофизиология одностороннего лимфаденита остается неясной, считается, что гнойные организмы, такие как Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes , вызывают острые реакции в лимфатическом узле, проявляющиеся внезапным появлением опухоли, эритемы, тепла и болезненности.Рекрутирование нейтрофилов в лимфатический узел может привести к образованию абсцесса. ^1,2

В отличие от гнойного лимфаденита, инфекции, вызываемые Mycobacteria , грибами и Bartonella henselae , могут стать гранулематозными и развиваться в течение нескольких недель или месяцев. ^3-7 При этих типах инфекций лимфатические узлы могут увеличиваться в диаметре от 3 до 6 см и становиться эритематозными, теплыми и болезненными. Хотя могут присутствовать системные симптомы (например, лихорадка, тахикардия, недомогание), они менее выражены, чем симптомы, наблюдаемые при гнойной инфекции.Тем не менее одна треть инфицированных узлов нагнаивается и становится флюктуирующей. ⁸

Дифференциальный диагноз одностороннего образования шеи может включать следующее: сиаладенит, инфекционный мононуклеоз, стенокардия Людвига, саркоидоз, новообразования, туляремия, заболевание соединительной ткани, болезнь Кавасаки, PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит) синдром, болезнь Кикучи, токсоплазмоз и медикаментозный эффект. ^9-20 Лучший диагностический тест — компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением. ²

Действующим стандартом лечения пациентов с острым шейным лимфаденитом является пероральный прием антибиотиков широкого спектра действия. Клиндамицин или триметоприм и сульфаметоксазол следует использовать для лечения пациентов с подозрением на MRSA (устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus ). При наличии заболевания пародонта следует назначить клиндамицин или амоксициллин / клавуланат для лечения возможной инфекции S aureus, группы A Streptococcus или оральной анаэробной инфекции.Аспирация тонкой иглой рекомендуется пациентам, состояние которых не улучшается в течение 48–72 часов после приема антибиотиков. Если симптомы прогрессируют, несмотря на соответствующую противомикробную терапию, рекомендуется разрез и дренирование. ^2,8

Отчет о случае

У ранее здорового 24-летнего мужчины обнаружено пальпируемое образование размером 5 см, которое меньше угла правой нижней челюсти и постоянно растет более чем 1 неделя ( рисунок 1 ).Пациент заявил, что образование сначала появилось в виде небольшого узелка размером 3 мм. С самого начала узелок был болезненным и вызывал дискомфорт, когда пациент открывал рот, поворачивал голову или смотрел вверх. В течение следующей недели у пациента была лихорадка, озноб, эритема глотки, головные боли и общее недомогание. Симптомы ухудшались при физической нагрузке и во время еды. У пациента в анамнезе был паротит, но предыдущие эпизоды разрешились в течение 2-3 дней.

Физикальное обследование было в целом нормальным, за исключением 5-сантиметрового подвижного неэритематозного образования шейки и небольшого разрыва десны на правом втором моляре нижней челюсти.Результаты рентгенографии черепа показали рентгеноконтрастную область возле поднижнечелюстной железы (, рис. 2, ), и на основании этих результатов был диагностирован сиаладенит. Также были взяты стандартные анализы крови и мазки из глотки, но результаты были ничем не примечательными.

Первоначально пациенту вводили 500 мг цефалексина каждые 6 часов в течение 5 дней. Однако через 5 дней опухоль продолжала расти, поэтому цефалексин был отменен, и пациенту начали вводить 875 мг амоксициллина / клавуланата два раза в день.Через три дня пациент не сообщил об улучшении боли в нижней части шеи справа, головных болей, лихорадки или озноба. Клиндамицин (150 мг каждые 6 часов) был добавлен при подозрении на анаэробы, но в течение 48 часов у пациента возникла объемная диарея с неприятным запахом. На этом этапе лечение клиндамицином было прекращено, и пациенту давали 500 мг метронидазола 3 раза в день по поводу возможного диарейного заболевания, связанного с Clostridium difficile . Метронидазол уменьшил диарею, но не устранил ее полностью.Через три дня пациенту начали принимать триметоприм и сульфаметоксазол (160 мг / 800 мг 2 раза в день). Всего было использовано 5 антибиотиков в течение 2 недель, но симптомы у пациента не исчезли.

Рис. 1.

Пальпируемое образование размером 5 см ниже угла правой нижней челюсти у мужчины 24 лет.

Для лечения возможного сиаладенита поднижнечелюстной проток канюлировали, чтобы устранить любую обструкцию. Кроме того, была заказана компьютерная томография с контрастным усилением.Результаты компьютерной томографии показали образование размером 3 см, прилегающее к правой поднижнечелюстной железе, которое оказалось анодным с зоной некроза. Результаты КТ были совместимы с гнойной аденопатией с абсцессом подчелюстного узла (, рис. 3, ). Результаты анализов не показали признаков сиаладенита или сиалолитиаза.

Рис. 2.

Коронарные (A и B) и сагиттальные (C) рентгенографические изображения черепа, на которых видна рентгеноконтрастная область возле поднижнечелюстной железы 24-летнего мужчины, который представил пальпируемое образование размером 5 см, которое было ниже угла правой нижней челюсти.

Учитывая уровень дискомфорта пациента, ему начали прием метилпреднизолона (24 мг / сут в разделенных дозах 4 мг), который постепенно снижался на 4 мг в день в течение следующих 5 дней. Пациент также продолжал принимать амоксициллин / клавуланат, триметоприм и сульфаметоксазол. Во второй день лечения стероидами пациенту была проведена лимфатическая остеопатическая манипулятивная терапия (ОМТ). Грудной проток открывали с помощью миофасциального высвобождения, а лимфатические узлы стимулировали нисходящим образом вдоль цепи с помощью покалывания и петриссажа.Во время процедуры использовались теплые компрессы. В течение 30 минут после начала лимфатической ОМТ видимое воспаление у пациента уменьшилось более чем на 70%. Улучшения продолжались и на следующий день.

На следующий день после первого сеанса ОМТ пациенту было предложено выполнить 45 минут аэробных упражнений и вернуться для второго раунда лимфатического ОМТ. К третьему дню масса уменьшилась более чем на 90% и перестала быть заметной. В течение следующих 2 недель состояние пациента стабильно улучшалось, пока не исчезли все его симптомы.

Комментарий

Мы полагаем, что причиной симптомов пациента была инфекция верхних дыхательных путей, непроходимость слюнных желез, застой лимфатической жидкости и бактериальная инфекция (возможно анаэробная) через разрыв десны. Предположительно, эта тетрада привела к непрерывному распространению инфекции на соседние ткани, что привело к лимфадениту. Учитывая время появления и нормальные лабораторные показатели, этиологии, такие как злокачественные новообразования и заболевание соединительной ткани, могут быть исключены.

Рис. 3.

Горизонтальные (A и B) и корональные (C) изображения компьютерной томографии 3-сантиметрового образования, прилегающего к правой поднижнечелюстной железе, у 24-летнего мужчины, который поступил с пальпируемым образованием. что ниже угла правой нижней челюсти. Образование оказалось анодным с участком некроза; результаты компьютерной томографии были совместимы с гнойной аденопатией с абсцессом подчелюстного узла.

Из-за симптомов пародонта у этого пациента идеальным антибиотиком первой линии был амоксициллин / клавуланат калия.Однако в данном случае монотерапия антибиотиками не увенчалась успехом. Разрешение симптомов достигалось за счет применения комбинации антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов и ОМТ. Эффективность ОМТ может быть связана с его существенным влиянием на лимфатический поток и иммунную защиту, эффекты, которые в некоторой степени присущи аэробным упражнениям. ²¹

Заключение

Авторы рекомендуют, чтобы ранее здоровые взрослые с односторонним, болезненным и резко увеличивающимся шейным лимфаденитом получали комбинированную терапию, если терапия первой линии оказалась неэффективной.Учитывая впечатляющий ответ на лечение стероидами и ОМТ в сочетании с антибиотиками, описанный в данном случае, мы рекомендуем исчерпать эти методы лечения до проведения аспирации массы шеи или проведения открытого разреза и дренирования.

Из Колледжа остеопатической медицины Юго-Восточного университета Нова в Форт-Лодердейле, Флорида.

Адрес для корреспонденции Марлоу Эрнандес, MPH, OMS IV, 6944 SW 39 St # B208, Davie, FL 33314-2465. Электронная почта: hmarlow @ nova.edu

1 Марси С.М. Шейный аденит. Pediatr Infect Dis.1985; 4 (3 доп.): S23-S26. Искать в Google Scholar

2 Schwetschenau E, Kelley DJ. Шейная масса взрослого человека. Я семейный врач. 2002; 66 (5): 831-838. Искать в Google Scholar

3 McDermott LJ, Glassroth J, Mehta JB, Dutt AK. Туберкулез. Часть I. Дис пн. 1997; 43 (3): 113-180. Искать в Google Scholar

4 Suskind DL, Handler SD, Tom LW, Potsic WP, Wetmore RF. Нетуберкулезный микобактериальный цервикальный аденит.Клиника Педиатр (Phila). 1997; 36 (7): 403-409. Искать в Google Scholar

5 Benator DA, Gordin FM. Нетуберкулезные микобактерии у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Semin Respir Infect. 1996; 11 (4): 285-300. Искать в Google Scholar

6 O’Brien RJ, Geiter LJ, Snider DE Jr. Эпидемиология нетуберкулезных микобактериальных заболеваний в США. Результаты национального опроса. Am Rev Respir Dis. 1987; 135 (5): 1007-1014. Искать в Google Scholar

7 Karem KL, Paddock CD, Regnery RL. Bartonella henselae , B. quintana и B. bacilliformis : исторические патогены, значение которых растет. Заражение микробов. 2000; 2 (10): 1193-1205. Искать в Google Scholar

8 McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis CD, Jones MD. Педиатрия Оски: принципы и практика. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. Поиск в Google Scholar

9 Rice DH. Хронические воспалительные заболевания слюнных желез. Otolaryngol Clin North Am.1999; 32 (5): 813-818. Искать в Google Scholar

10 Bhattacharyya N. Факторы прогнозирования новообразований и злокачественных новообразований в области шеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125 (3): 303-307. Искать в Google Scholar

11 Armstrong WB, Giglio MF. Стоит ли беспокоиться об этой шишке на шее? Постградская медицина, 1998; 104 (3): 63-64,67-71,75-76 passim. Искать в Google Scholar

12 McGuirt WF. Дифференциальная диагностика новообразований шеи. В: Cummings CW, Frederickson JM, Harker LA, et al, eds.Отоларингология — хирургия головы и шеи. 3-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 1998: 1686-1699. Искать в Google Scholar

13 Barakat M, Flood LM, Oswal VH, Ruckley RW. Лечение новообразования шеи: признак бессимптомного первичного злокачественного новообразования головы и шеи? Ann R Coll Surg Engl.1987; 69 (4): 181-184. Искать в Google Scholar

14 Wanebo HJ, Koness RJ, MacFarlane JK, et al. Саркома головы и шеи: отчет регистра саркомы головы и шеи. Комитет по исследованиям Общества хирургов головы и шеи.Голова Шея. 1992; 14 (1): 1-7. Искать в Google Scholar

15 Moosa M, Mazzaferri EL. Лечение новообразований щитовидной железы. В: Cummings CW, Frederickson JM, Harker LA, et al, eds. Отоларингология — хирургия головы и шеи. 3-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 1998: 2480-2518. Искать в Google Scholar

16 Барнс Л. Патология головы и шеи: общие соображения. В: Myers EN, Suen JY, eds. Рак головы и шеи. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 1996: 17-32. Искать в Google Scholar

17 Martin H, Morfit HM.Метастазирование в шейные лимфатические узлы как первый симптом рака. Surg Gynecol Obstet.1944; 78: 133-159. Искать в Google Scholar

18 Jeghers H, Clark SL Jr, Templeton AC. Лимфаденопатия и лимфатические нарушения. В: Blacklow RS, ed. Признаки и симптомы МакБрайда: прикладная патологическая физиология и клиническая интерпретация. 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт; 1983: 467-533. Искать в Google Scholar

19 McCabe RE, Brooks RG, Dorfman RF, Remington JS. Клинический спектр в 107 случаях токсоплазматической лимфаденопатии.Rev Infect Dis. 1987; 9 (4): 754-774. Искать в Google Scholar

20 Longmore M, Wilkinson I, Turmezei T, Cheug CK. Оксфордский справочник по клинической медицине. 7-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2007: 179. Искать в Google Scholar

21 Ward RC, ed. Основы остеопатической медицины. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2002. Поиск в Google Scholar

Получено: 21.04.2010

Исправлено: 13.05.2010

Принято: 04.08.2010

Опубликовано в Интернете: 2011-01- 01

Опубликовано в печати: 2011-01-01

Американская остеопатическая ассоциация

Цервикальная лимфаденопатия — обзор

Клинические проявления, оценка состояния пациента и стадирование

Безболезненный шейный лимфаденопатия является наиболее частым проявлением у 90% пациентов.Богатое лимфатическое снабжение носоглотки объясняет высокую скорость раннего метастазирования в лимфоузлы; регионарные лимфатические узлы включают внутренние яремные узлы, спинномозговые добавочные узлы и заглоточные узлы. Расположение носоглотки по средней линии подвергает риску двусторонние узловые бассейны. Другие распространенные симптомы при обращении включают заложенность носа или кровотечение, потерю слуха или отит из-за закупорки евстахиевой трубы, что может привести к боли в ушах и шуму в ушах, головной боли, лицевой боли, боли в шее и различным черепным невропатиям из-за вторжения в основание слухового прохода. череп. ^{154, 157,158,165} Продолжительность симптомов до постановки диагноза колеблется от 1 до 24 месяцев, в среднем 5 месяцев. ¹⁶⁶ Сообщалось о синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона, который может вызвать тяжелую гипонатриемию. ^{154, 164,167}

Дифференциальный диагноз у пациента с такими симптомами должен включать инфекцию верхних дыхательных путей, доброкачественную аденоидную гипертрофию, рабдомиосаркому, неходжкинскую лимфому, болезнь Ходжкина и JNA.

Оценка включает в себя анамнез и физикальное обследование, включая назофарингоскопию, полный подсчет клеток крови, биохимические анализы сыворотки, включая функциональные тесты почек и печени, титры ВЭБ в сыворотке, базовую аудиограмму, КТ или МРТ головы и шеи, КТ грудной клетки и брюшной полости. и сцинтиграфия костей. Следует выполнить биопсию первичного участка, а также провести полное стоматологическое и эндокринное обследование.

Локальное расширение в PNC объясняется анатомией; Фарингобазилярная фасция действует как барьер и направляет распространение опухоли к основанию черепа кпереди от ската.Признаки местного поражения костей и мозга на МРТ включают снижение Т1-взвешенного сигнала, усиление Т2-взвешенного сигнала и постконтрастное усиление. Петрокливальная щель может быть расширена из-за инвазии опухоли и лучше всего видна на костных окнах КТ. На более поздних стадиях заболевания опухоль может пересекать фарингобазилярную фасцию и вторгаться в парафарингеальное пространство. ¹⁶⁸

Определение стадии основано на системе определения стадии рака носоглотки у взрослых Американского объединенного комитета по раку (таблица 73-6).Определение стадии опухолей носоглотки принимает во внимание анатомический уровень поражения узлов, что является важным прогностическим фактором; ретрофарингеальные лимфатические узлы, независимо от их латеральности, считаются N1. ^{169 170}

Передача сигналов от мозга к шейному лимфатическому узлу после инсульта

Реагенты

Рекомбинантный VEGF-C был приобретен у Thermo Fisher Scientific (10–542-H08H5). Нормальный мышиный IgG (sc-2025) и нормальный кроличий IgG (sc-2027) были приобретены в Santa Cruz Biotechnology.Ингибитор тирозинкиназы VEGFR3, MAZ51, был приобретен у EMD Millipore (676492–10MG).

Антитела

Анти-β-актин (1: 1000, A5441, Sigma-aldrich), анти-p-Tyr-антитело (1: 500, sc-7020, Santa Cruz), анти-VEGF-C антитело (1: 500, sc-374628, Санта-Крус), антитело против VEGFR3 (1: 500, sc-365748, Санта-Крус), антитело против iNOS (1: 500, ab3523, Abcam), антитело против IL-1β (1: 500, ab9722, Abcam), антитело против TNF-α (1: 200, GTX110520, GeneTex), антитело против TGF-β (1: 200, ab64715, Abcam), антитело против CCL28 (1: 500, MAB717, R&D systems), антитело против подопланина (1: 200, sc-166906, Santa Cruz), антитело против CD31 (1: 200, 550274, BD biosciences), антитело против LYVE-1 (1: 500, NB100–725B , NOVUS biosciences), антитело против vWF (1: 100, A0082, Agilent), антитело FITC против CD4 (1: 100, 561828, BD Biosciences), антитело к нейтрофилам FITC (1: 100, ab53453, Abcam), антитело против PE -CD34-антитело (1: 100, 551387, BD Biosciences), APC-антитело против F4 / 80 (1: 200, 123116, BioLegend), FITC-анти-CD16 / 32-антитело (1: 200, 101306, BioLegend), PE-антитело. -CD11b антитело (1: 200, 557397, BD bioscie nces), антитело к CD45 (1: 400, 20103–1-AP, Proteintech).

Животные

Самцов крыс Sprague-Dawley (320–340 г) и мышей C57BL6 (24–27 г) содержали в свободных от патогенов помещениях с 12-часовым дневным и ночным циклами. Эксперименты проводились в соответствии с протоколом, утвержденным учреждением, в соответствии с Руководством по уходу и использованию лабораторных животных Национального института здравоохранения. Все животные были случайным образом разделены на группы лечения.

Очаговая ишемия головного мозга

Все животные были анестезированы изофлураном (1.5%) в 30% / 70% кислороде / закиси азота. Преходящую фокальную ишемию индуцировали введением хирургической нейлоновой нити 6–0 (у мышей) или 5–0 (у крыс) (Doccol) от наружной сонной артерии во внутреннюю сонную артерию и продвигая ее к точке разветвления средней мозговой артерии. Церебральный кровоток контролировали с помощью непрерывной лазерной допплеровской флоуметрии (LDF) (Perimed, North Royalton, OH, USA) в области правой СМА для подтверждения адекватной окклюзии. Животные, у которых не было значительного снижения до менее 30% исходных значений LDF во время MCAO, были исключены.После окклюзии MCA в течение 60 минут у мышей и 100 минут у крыс моноволоконный шов осторожно снимали, чтобы восстановить кровоток, и значения LDF регистрировали в течение 10 минут после реперфузии. Ректальную температуру контролировали и поддерживали на уровне 37 ° C ± 0,5 ° C с помощью термостатируемой грелки во время операции и нагревательной лампы в течение 4 часов после операции. Функциональный исход после инсульта оценивался по 10-балльной шкале неврологической тяжести (NSS) ⁶⁴ . Оценка состоит из 10 индивидуальных клинических параметров, включая задачи на двигательную функцию, бдительность и физиологическое поведение, при этом 1 балл присваивается за невыполнение одной задачи, а за успех не баллы.Максимальный NSS в 10 баллов указывает на тяжелую неврологическую дисфункцию с невыполнением всех заданий. В наших руках мышь 60 мин MCAO производит приблизительно 100 мм ³ или 30% инфаркта в полушарии, как ранее сообщалось другими исследовательскими группами ^65,66 . Кроме того, наши предыдущие исследования демонстрируют, что тяжесть повреждения мозга через 60 минут MCAO у мышей эквивалентна одной из 100 минутных моделей MCAO у крыс ^67,68,69 .

Оценка инфаркта и утечки IgG

Животным проводили транскардиальную перфузию фосфатно-солевым буфером (PBS).Мозг был извлечен, помещен в матрицу мозга и разрезан на 8 коронковых срезов по 1 мм каждый. Затем срезы инкубировали в 2% TTC в 1 × фосфатно-солевом буфере (PBS) в течение 10 минут при 37 ° C. Объемы инфаркта определяли количественно с использованием непрямого морфометрического метода, чтобы уменьшить влияние отека на объем инфаркта, который обычно используется для оценки объема инфаркта в первые 3 дня после очаговой ишемии. Объем инфаркта ( ³ мм) рассчитывали с помощью программного обеспечения Image J следующим образом; [площадь ( ² мм) контралатерального полушария — площадь ( ² мм) неишемической (здоровой) ткани ипсилатерального полушария] × 1 мм каждого среза головного мозга.Окрашивание по Нисслю проводили для определения инфаркта на 8-й день после очаговой ишемии. Свежезамороженные срезы головного мозга первоначально фиксировали 4% параформальдегидом в течение 10 мин при комнатной температуре. Затем срезы обрабатывали ксилолом (5 мин), 95% этанолом (3 мин), 70% этанолом (3 мин), деионизированной дистиллированной водой (3 мин), 1% масс. / Об. Crecyl Violet (8 мин), дистиллированной водой ( 3 мин), 70% этанол (3 мин), 95% этанол (3 мин) и 100% этанол до 10 погружений, ксилол (5 мин). Раствор на основе ксилола был добавлен, и на секции были помещены покровные стекла для визуализации.Окрашивание IgG выполняли с помощью комбинации набора M.O.M (BMK-2202, Vector Laboratories) и набора для окрашивания пероксидазой ABC (32020, Thermo Fisher Scientific). Свежезамороженные срезы головного мозга первоначально фиксировали 4% параформальдегидом в течение 10 мин при комнатной температуре. После блокирования активности эндогенного фермента с помощью блокирующего раствора BLOXALL в течение 10 минут на срезы наносили реагент, блокирующий Ig мыши M.O.M, на 1 ч при комнатной температуре с последующей двукратной промывкой срезов PBS. Затем наносили биотинилированный антимышиный IgG на 10 мин.После двукратной промывки срезов PBS срезы инкубировали с реагентом ABC в течение 30 минут, затем промывали PBS в течение 10 минут, инкубировали с субстратом для обнаружения в течение 10 минут. Площадь инфаркта после окрашивания по Нисслю или площадь просачивания IgG рассчитывалась как процентное соотношение по ипсилатеральному полушарию с помощью программного обеспечения Image J.

Экстракция CLN или ILN

Под изофлурановой анестезией вентральная область шеи мышей иссекалась, а левый и правый поверхностные CLN (шейные лимфатические узлы) удалялись непосредственно перед MCAO.Что касается выделения ILN (пахового лимфатического узла), левый и правый ILN удаляли из паха прямо перед MCAO.

Внутрицеребровентрикулярное и внутристриатумное введение

Краситель Evans Blue (2%) вводили в боковые желудочки и внутри полосатого тела нормальным самцам крыс Sprague Dawley (SD). Крыс помещали на стереотаксический каркас и направляющую канюлю из нержавеющей стали весом 23 г имплантировали в правый боковой желудочек, используя стереотаксические координаты из брегмы: -0.9 мм каудально, 1,4 мм латеральнее и 3,8 мм от черепа для i.c.v. инъекции и -0,2 мм каудально, 3,0 мм латерально и 6,0 мм для инъекции внутри полосатого тела. Эту же процедуру использовали для рандомизированного введения (i.c.v.) MAZ51 (50 нг / 5 мкл) или соответствующего носителя (PBS) сразу после начала инсульта.

Нормальным самцам мышей C57BL6 краситель Evans Blue вводили в боковые желудочки или полосатое тело в следующих стереотаксических координатах: i.c.v — 0,5 мм каудально, 0,8 мм латерально, 2,5 мм глубиной.Стриатум 0 мм хвостовой, 2,0 мм сбоку, 3,5 мм глубиной.

Интраназальная инъекция

Сразу после 60 мин MCAO и реперфузии, когда мыши все еще находились под глубоким наркозом, их держали за уши, и PBS (10 мкл) или MAZ51 (3 нг / 10 мкл) постепенно высвобождались в ноздри (5 мкл в каждую ноздрю) с помощью микропипетки. Мы скорректировали скорость высвобождения, чтобы мыши могли вдыхать раствор, не пытаясь образовывать пузырьки.

Сбор спинномозговой жидкости

Мышей согнули вниз под углом ~ 45 градусов.На коже сделали небольшой разрез. Капиллярную трубку вставляли в citerna magna через твердую мозговую оболочку латеральнее спинной артерии. При сборе спинномозговой жидкости капиллярную трубку прокалывали непосредственно в большую цистерну, и образец без видимого загрязнения кровью собирали в пробирку. Такое же количество (5 мкл) CSF на мышь использовали для вестерн-блоттинга.

Первичные культуры лимфатического эндотелия

Первичные культуры лимфатического эндотелия CLN получали из CLN мышей C57Bl / 6J (12–14 недель).Вкратце, были препарированы CLN, затем были приготовлены клеточные суспензии. Конъюгированное с биотином антитело LYVE-1 (10 мкг, NB100-725B, NOVUS bios) смешивали с CELLection Dynabeads (11533D, Thermo Fisher Scientific), покрытым рекомбинантным стрептавидином (100 мкл, 4 × 10 ⁷ гранул) в течение 30 мин. После удаления свободно плавающего антитела гранулы смешивали с суспензиями клеток в течение 20 минут при 4 ° C. После процесса сбора связанных с гранулами клеток и отсоединения гранул клетки высевали и культивировали с EBM2 плюс дополнительные факторы роста в течение 5-7 дней.

Анализ микрочипов

Файлы Mouse Gene 2.0ST CEL были нормализованы для получения значений экспрессии на уровне генов с использованием реализации Robust Multiarray Average (RMA) в пакете affy (версия 1.36.1), включенном в программный пакет Bioconductor (версия 2.12) и картографирование набора зондов Entrez Gene (17.0.0) из Института молекулярной и поведенческой нейробиологии (Brainarray) при Мичиганском университете. Качество массива оценивалось путем вычисления относительного логарифмического выражения (RLE) и нормализованной непересчитанной стандартной ошибки (NUSE) с использованием пакета affyPLM (версия 1.34,0). Человеческие гомологи мышиных генов были идентифицированы с помощью HomoloGene (версия 68). Все анализы микрочипов были выполнены с использованием среды R для статистических вычислений (версия 2.15.1).

Анализ обогащения генетического набора (GSEA)

GSEA (версия 2.2.1) использовался для определения биологических терминов, путей и процессов, которые скоординированно повышаются или понижаются при каждом парном сравнении. Идентификаторы генов Entrez для человеческих гомологов генов, опрошенных массивом, были ранжированы в соответствии с модерируемой статистикой —, вычисленной между 3H и фиктивными группами.Мышиные гены с несколькими гомологами человека (или , наоборот, ) были удалены перед ранжированием, так что ранжированный список представляет только те человеческие гены, которые соответствуют точно одному гену мыши. Этот ранжированный список затем использовался для выполнения предварительно ранжированных анализов GSEA (параметры по умолчанию со случайным начальным числом 1234) с использованием версий Entrez Gene из Hallmark, Biocarta, KEGG, Reactome, Gene Ontology (GO) и наборов генов факторов транскрипции и мотива микроРНК. получено из базы данных молекулярных сигнатур (MSigDB), версия 5.0.

Количественный анализ полимеразной цепной реакции

Общую РНК экстрагировали с использованием реагента для лизиса QIAzol (QIAGEN, 79306) из изолированных лимфатических эндотелиальных клеток или перитонеальных макрофагов с последующим синтезом кДНК с использованием набора для преобразования РНК в кДНК высокой емкости (ThermoFisher Seicntific , 4387406) в соответствии с инструкциями производителя. Относительные уровни prox1 определяли путем амплификации гена PROX1 (Applied Biosystems, Mm00435969) и нормализовали с помощью гена домашнего хозяйства HPRT1 (Applied Biosystems, Mm01545399).

Анализ проточной цитометрии

Поверхностные CLN или ткани, собранные из ипсилатеральной коры, включая лептоменинги, осторожно измельчают и затем переваривают при 37 ° C в течение 30 минут с помощью ферментного коктейля (коллагеназа типа IV; Sigma-Aldrich, C5138, ДНКаза I; Sigma- Олдрич, D4263). FACS-анализ проводился с использованием не помеченного контроля для определения соответствующих вентилей, напряжений и компенсаций, необходимых для многомерной проточной цитометрии.

Вестерн-блоттинг

Образцы белка получали с помощью раствора для экстракции белка Pro-PREPTM (INB17081, BOCA SCIENTIFIC).Каждый образец наносили на 4–20% трис-глициновые гели. После электорофореза и переноса на нитроцеллюлозные мембраны мембраны блокировали в забуференном Трис солевом растворе, содержащем 0,1% Твин 20 и 0,2% I-блок (T2015, Tropix), в течение 90 мин при комнатной температуре. Затем мембраны инкубировали в течение ночи при 4 ° C со следующими первичными антителами. После инкубации с вторичными антителами, конъюгированными с пероксидазой, визуализация усиливалась хемилюминесценцией (GE Healthcare, NA931-антимышиный, или NA934-антикроличий, или NA935-анти-крысиный).Оптическую плотность оценивали с помощью программного обеспечения NIH Image analysis.

Иммуноцитохимия и иммуногистохимия

Образцы первоначально фиксировали 4% параформальдегидом в течение 10 минут при комнатной температуре. Затем образцы обрабатывали 0,1% Triton X в течение 5 минут с последующей блокировкой 3% BSA в течение 1 часа при комнатной температуре. Все первичные антитела растворяли в 3% BSA. После окрашивания первичным антителом в течение ночи инкубации при 4 ° C вторичные антитела с флуоресцентной меткой в ​​3% BSA инкубировали в течение 1 ч при комнатной температуре, затем ядра контрастировали 4,6-диамидино-2-фенилиндолом (DAPI) и покрывали покровные стекла. были размещены.Иммуноокрашенные изображения получали с помощью флуоресцентного микроскопа (Nikon ECLIPSE Ti-S) или конфокального микроскопа Nikon A1SiR.

Статистический анализ

Все графики и статистический анализ были получены с использованием GraphPad Prism 6. Результаты были выражены как среднее ± стандартное отклонение. Все эксперименты проводились с полным ослеплением, сокрытием распределения и рандомизацией. Когда сравнивались только две группы, использовался непарный t-критерий. Множественные сравнения оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа с последующим тестом LSD Фишера или повторным двусторонним дисперсионным анализом. P <0,05 считалось статистически значимым.

Сводка отчетов

Дополнительная информация о дизайне исследования доступна в Сводке отчетов по исследованиям природы, связанной с этой статьей.

Малоизвестный побочный эффект с огромным воздействием

Отсроченная диагностика

Хотя Олсбрука предупреждали о лимфедеме до и после операции и лучевой терапии, эксперты говорят, что это не всегда так.

«В медицинском сообществе определенно есть пробелы в информации», — сказал Сэм Рот, координатор по работе с пациентами и аутрич-работы Национальной сети лимфедемы, базирующейся в Сан-Франциско.«Люди заканчивают курс лечения рака или операции с лимфедемой очень средней степени, и, если они не осведомлены о базовых методах и методах снижения риска, они могут усугубить это».

Те, кто подвержен риску, например, могут захотеть избежать жары, надеть компрессионный рукав во время полета и не подвергать свои пораженные конечности лишнему весу, растяжению или сжатию, сказал он.

Больные раком также должны знать, что лимфедема обычно неправильно диагностируется врачами общей практики.

«Я помню одну пациентку, которая постоянно слышала диагноз, что у нее задержка воды», — сказал Рот.«Это случается со многими пациентами. К сожалению, ей годами ставили неправильный диагноз. Она была в слезах, когда наконец заговорила с нами. Опухоль на ногах стала настолько сильной, что часть ее кожи свисала, как дополнительный придаток ».

Чем раньше вы его поймаете, тем легче с этим справиться, подчеркнул Рот, «но просто поставить диагноз и распознать это сложно».

Новый процесс в SCCA должен упростить диагностику.

«Мы собираемся начать предоперационные базовые измерения рук у пациентов с раком груди, чтобы знать, когда мы начнем раньше замечать признаки отека», — сказал Балтакс.

Лимфедема и закон

Но даже если лимфедема диагностирована на ранней стадии, лечение может не покрываться страховкой.

И Томас, и Олсбрук обходились без специальной компрессионной одежды в течение многих лет (а в случае Томаса — десятилетий), потому что они не могли позволить себе наличные расходы. Один изготовленный на заказ рукав и перчатка Томаса стоили 1000 долларов (она носила их много лет назад и никогда не заменяла), а единственная индивидуальная компрессионная одежда для ног, которую Эсбрук сэкономил в течение нескольких месяцев, чтобы купить, стоила 1700 долларов (большинству пациентов требуется пара компрессионных одежд каждые шесть месяцев. для каждой пораженной конечности).

Без компрессии лимфедема процветала.

«Я чувствую, что страховка могла бы сэкономить много хлопот и денег, если бы они с самого начала дали мне индивидуальную компрессионную одежду», — сказал Олсбрук, участник программы Medicaid. «Я чувствую, что смог бы вернуться к работе, если бы она не добралась до той стадии, на которой сейчас. У меня сейчас необратимое повреждение тканей, и пока я могу только уменьшить его «.

Балтакс, который часто тратит ресурсы на таких пациентов, как Олсбрук, сказал, что нынешнее отсутствие покрытия для компрессионного белья «не имеет никакого финансового смысла», указывая на исследование 2009 года, которое показало, что женщины с лимфедемой, связанной с раком груди (BCRL), страдали от в среднем на 7000 долларов больше расходов на здравоохранение в год, чем у тех, у кого нет BCRL.

«[Компрессия] — это минимальные затраты для страховой компании», — сказала она. «И гораздо дешевле иметь пациента в компрессионной одежде, чем оплачивать стоимость внутривенных антибиотиков или госпитализацию».

Законопроект, известный как Закон о лечении лимфедемы, спонсируемый представителем штата Вашингтон Дэйвом Рейхертом, может помочь изменить это. Законопроект, инициированный пациентами на низовом уровне, находится на рассмотрении двух комитетов Палаты представителей. Его цель, согласно веб-сайту LTA, состоит в том, чтобы «улучшить покрытие для лечения лимфедемы по любой причине путем внесения поправок в статут Medicare, чтобы обеспечить покрытие компрессионных принадлежностей.«Изменение закона о Medicare может создать прецедент для Medicaid и частных страховых компаний.

Лайман, содиректор группы HICOR Фреда Хатча, которая помогает определить лучшую ценность в лечении рака, сказал, что предлагаемое изменение в законе — это «легкая задача».

«Нет абсолютно никаких причин, по которым Центры услуг Medicare и Medicaid не должны возмещать стоимость рукава любому пациенту с лимфедемой», — сказал он. «Он контролирует симптомы, не токсичен и недорого.Я не понимаю никаких оснований для отказа от компенсации за сжатие. Достаточно всего нескольких пациентов с больничным счетом в размере 100 000 долларов, чтобы с лихвой компенсировать то, что они считают экономией средств, за счет отказа от инфекций с помощью компрессионного рукава ».

Томас, который знает других людей, у которых диагностировали рак груди и лимфедему, сказал, что компрессия имеет решающее значение.

«Все было бы иначе, если бы я не заболела целлюлитом», — сказала она. «[Член семьи] болен раком груди, и она недавно получила рукав.Я с трудом вижу опухоль, но знаю, что они могут определить, когда там лимфедема. Я действительно благодарен, что она позаботилась об этом так быстро. Для нее это не будет такой большой проблемой «.

границ | Метастатический плоскоклеточный рак в лимфатические узлы шейки матки от неизвестного первичного рака: лечение в эпоху ВПЧ

Введение

Пациент с подтвержденным или предполагаемым метастатическим раком в узлы шейки матки и без явного первичного рака представляет собой уникальную проблему.У большинства этих пациентов будет скрытая плоскоклеточная карцинома верхних отделов пищеварительного тракта, хотя нечасто встречаются другие гистологические типы и первичные локализации. Идентификация первичного участка позволяет нам определять соответствующие стратегии лечения. Эта тема была хорошо рассмотрена Strojan et al. (1, 2) в серии, состоящей из двух частей, в 2013 году. Наша цель — рассказать читателю о различных нововведениях, которые произошли в период роста заболеваемости раком головы и шеи, связанным с ВПЧ.

Определение метастатической карциномы шеи в области шеи с неизвестной первичной метастазой

Многие пациенты с метастазами в шейные лимфатические сосуды начинаются как «неизвестные первичные», но у большинства из них первичные признаки определяются при тщательном физикальном обследовании, офисной эндоскопии и визуализации (3). Только после такой оценки пациенты могут быть классифицированы как рак шеи с неизвестной первичной (NCUP). Мы вводим более конкретную аббревиатуру NCUP, а не CUP, которая также обычно используется для широко распространенных системных метастазов рака ниже ключиц с неизвестной первичной.

NCUP встречается в 1–7% новых случаев рака головы и шеи, и этот процент снижается с увеличением масштабов поиска первичного рака (4). После обширной эндоскопической оценки под общей анестезией процент неизвестных первичных опухолей снижается до менее 3% (5, 6). Некоторые предполагают, что частота пациентов с NCUP увеличивается с увеличением числа связанных с ВПЧ рака ротоглотки (OPCs) (7).

Метастатические лимфатические узлы в околоушной железе обычно возникают в результате кожного первичного рака, и это представляет собой отдельное обсуждение.Мы ориентируемся на пациентов с подозрительными лимфатическими узлами на уровнях I, II, III и VA в области шеи, как описано в рекомендациях Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи (AAO-HNS) в отношении стандартизированной анатомической терминологии шеи (8 ). Метастазы плоскоклеточной карциномы в лимфатические узлы на этих анатомических уровнях могут развиваться из-за рака кожи, но гораздо чаще из первичных верхних отделов пищеварительного тракта. Другие распространенные гистологические исследования шеи включают хорошо дифференцированные злокачественные новообразования щитовидной железы и не плоскоклеточные злокачественные новообразования кожи, включая меланому и карциному из клеток Меркеля (нейроэндокринную карциному высокой степени), а также рак слюнных желез (9).

Изолированные надключичные узлы (уровень IV и VB), с другой стороны, имеют тироидное происхождение или метастатические из первичных участков ниже ключиц, классического узла Вирхова, который включает желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт, пищевод, желчевыводящие пути и др. рак печени, поджелудочной железы, легких, молочной железы и гинекологический рак (9–13). Еще более редкие злокачественные образования шеи включают саркомы мягких тканей и метастазы в шейку матки из опухолей центральной нервной системы (14, 15).

Оценка врача общей практики

Хейс Мартин заявил, что «взрослый пациент с пальпируемым образованием на боковой поверхности шеи, солидным или кистозным, должен считаться имеющим метастатический лимфатический узел, пока не будет доказано обратное» (16, 17).

У типичного пациента с NCUP лимфатические узлы, расположенные в верхней части шеи, явно ненормальны по размеру, форме или консистенции. Пальпируемое образование может быть твердым или, если кистозное, иметь напряженную или мягкую консистенцию. При тщательном опросе у пациента могут быть симптомы, относящиеся к первичной опухоли головы и шеи, такие как боль в горле при глотании, боль в ушах, новая заложенность носа, изменение голоса и т. Д. Они также могут иметь в анамнезе злоупотребление табаком и алкоголем или 10 или более половых партнеров на протяжении всей жизни.Однако отсутствие подозрительного анамнеза или симптомов не исключает рак.

Если у пациента клинические проявления и визуализация типичны для лимфомы, с широко распространенной аденопатией, иногда с поражением селезенки, печени, костного мозга или легких, а иногда с конституциональными симптомами «типа B» (лихорадка, потеря веса и ночная потливость), это представляет собой подходящий клинический сценарий для открытой биопсии шейных лимфатических узлов (18, 19). В противном случае было бы предпочтительнее изначально предполагать карциному и избегать открытой или даже стержневой биопсии в качестве начального теста.

С 1940-х годов была признана неприемлемость преждевременной эксцизионной биопсии лимфатических узлов у пациентов с латеральными опухолями шеи (1, 20). Сама открытая биопсия не требует рассечения шеи, если химиолучевое лечение является стандартным лечением, основанным на окончательно идентифицированной первичной опухоли (21).

Врачи общей практики должны хорошо понимать взаимосвязь аденопатии шеи с первичными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта и иметь низкий порог для направления к специалисту по голове и шее (22–24).Компьютерная томография (КТ) шеи с йодсодержащим контрастом или магнитно-резонансная томография (МРТ) с гадолиниевым контрастом и без него могут быть выполнены в ожидании приема у специалиста по голове и шее.

FNA шейки под ультразвуковым контролем для цитологического исследования также подходит до направления к специалисту, но биопсию стержневой иглой следует отложить до проведения оценки специалистом и полного физического осмотра головы и шеи, включая фиброоптическую назофаринго-ларингоскопию (25).

Специализированная оценка головы и шеи

Клиническая оценка

Необходимо выявить соответствующий анамнез пациента и факторы риска с последующим пальпированием шеи и тщательным физическим обследованием верхних пищеварительных трактов, включая фиброоптическую назофарингоскопию и ларингоскопию, пальпацию основания языка и миндалин, слюнных желез и щитовидной железы, осмотр кожи и оценка функции черепных нервов.Если есть подозрение на первичный очаг, следует назначить офисную биопсию или прямую ларингоскопию и биопсию под общей анестезией. После этой первоначальной оценки запрашивается визуализация, если она еще не выполнена (рис. 1). Теперь проводится FNA шейки под ультразвуковым контролем, если она еще не проводилась (9).

Рис. 1 Обследование взрослого пациента с патологической шейной аденопатией. H&N, голова и шея; NBI, узкополосная визуализация; КТ — компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; FNA, тонкая игла для аспирации; ВПЧ, вирус папилломы человека; ИГХ, иммуногистохимия; ПЭТ-КТ, позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография.

Визуализация

Ультразвук

Диагностический ультразвук позволяет отличить твердые образования от кистозных и предоставляет подробную информацию об анатомии внутри узла и анатомии щитовидной железы. Хотя при плоскоклеточном раке он не является обязательным, при раке щитовидной железы он играет главную роль в оценке узлов щитовидной железы и латеральных лимфатических узлов шеи, а также в обнаружении патологических особенностей в узелках и узлах, которые не увеличены (26).

Изображение поперечного сечения

Требуется КТ с йодсодержащим контрастом или МРТ шеи от основания черепа до входного отверстия грудной клетки.КТ с контрастированием обычно является первым заказанным тестом. Однако для пациентов с аллергией на йод МРТ с гадолинием и без него будет разумной альтернативой, а для пациентов с почечной недостаточностью лучшим вариантом будет неконтрастная МРТ (25).

КТ или МРТ могут определить анатомию шейной лимфаденопатии, включая взаимосвязь аномальных узлов с сосудистыми и висцеральными структурами, а также наличие дополнительных непальпируемых, но подозрительных узлов, включая возможную аденопатию парафарингеальной, заглоточной, паратрахеальной и др. области средостения.Наличие дополнительных скрытых узлов может указывать на первичный сайт. Например, ретрофарингеальные узлы предполагают носоглоточную первичную. Паратрахеальная аденопатия может указывать на первичную локализацию щитовидной железы или пищевода. Визуализирующее исследование может также напрямую отображать первичные участки в верхних отделах пищеварительного тракта, обнаруживая асимметрию поверхностей слизистой оболочки, на которые специалист может направить свое физическое обследование (25).

Метаболическая визуализация: позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ)

Значительным достижением за последние 10 лет стало внедрение ПЭТ-КТ как части первоначальной оценки изображений специально для NCUP.Многочисленные публикации предполагают, что ПЭТ-КТ, хотя и склонна к ложноположительным результатам и в целом имеет ограниченную точность, направляет хирурга головы и шеи к потенциальному первичному месту в ситуациях, когда другие методы визуализации не помогли (27–29). Однако также хорошо известно, что прямая ларингоскопия под общей анестезией, особенно с добавлением тонзиллэктомии, выявляет первичные опухоли у значительного процента пациентов с отрицательными результатами ПЭТ-КТ (30). Sokoya et al. (30) в 10-летнем ретроспективном исследовании 190 пациентов сообщили, что ПЭТ-КТ имеет чувствительность и отрицательную прогностическую ценность (NPV) при обнаружении первичного очага неизвестной первичной плоскоклеточной карциномы головы и шеи из 73.1% и 68,9% соответственно. Из 103 пациентов, у которых результаты ПЭТ-КТ были отрицательными для первичной опухоли, у 32 первичные опухоли были идентифицированы при прямой ларингоскопии. Рак миндалин составлял 56% от числа выявленных первичных опухолей, 25% — у основания языка, 3% — в носоглотке и 3% — в гортани. Многие авторы поддерживают полезность ПЭТ-КТ для NCUP в качестве руководства перед прямой ларингоскопией, несмотря на ее ограничения (27–30). В метаанализе Zhu et al., ПЭТ-КТ перед эндоскопией под общей анестезией позволила диагностировать первичный участок в 44% случаев с чувствительностью 97% и специфичностью 68% (31).Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку возможность обнаружения первичных поражений с помощью ПЭТ-КТ во многом зависит от объема и качества других выполняемых диагностических процедур.

Роль тонкоигольной аспирационной биопсии, стержневой биопсии и открытой биопсии

Если первичный участок не идентифицирован при клиническом обследовании, следующим шагом будет FNA шейного образования для цитологического исследования, предпочтительно под контролем УЗИ (см. Рисунок 1 для исследования подозрительного новообразования на шее).Для пациентов с солидными опухолями, несущими плоскоклеточный рак, FNA будет положительной в 80% или более (32–34), а повторная FNA может дать дополнительный прирост. При кистозных новообразованиях шеи процент ниже, но все же, если ультразвуковое исследование проводится с помощью и направлено на наиболее твердые части поражения, у большинства пациентов с подозрительным новообразованием шеи FNA правильно диагностирует злокачественное новообразование, если оно есть.

В тех случаях, которые не являются плоскоклеточными карциномами, и, в частности, когда подозревается первичная опухоль ниже ключиц, доступны сложные диагностические подходы, включая иммуноцитохимию или иммуногистохимию (ИГХ) и молекулярные методы, чтобы помочь направить поиск первичного очага. на основании биопсии, о чем подробнее поговорим позже.

При NCUP вопрос о том, когда делать открытую биопсию шейного новообразования, становится чрезвычайно важным, поскольку у нас нет гарантии, что первичная биопсия будет обнаружена во время исследования. FNA для цитологии имеет низкую, но значительную частоту ложноотрицательных результатов, особенно при кистозных поражениях. Ложные срабатывания гораздо реже. Tandon et al. выполнили обзор 30 исследований, а затем представили 2702 аспирата из своего собственного учреждения (35). Результаты были согласованными для обеих частей исследования, и в своем учреждении они сообщили о чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности (PPV), NPV и уровне точности 89.5%, 98,5%, 97,3%, 94,0% и 95,1% соответственно (35). Эти статистические данные основаны на точности поставленного диагноза. Например, для узелков щитовидной железы диагноз поражения фолликулов будет считаться положительным и правильным, если позже окажется, что это папиллярный рак с фолликулярными областями. Слабо дифференцированное злокачественное новообразование не может быть дополнительно классифицировано по цитологии. Однако для плоскоклеточного рака диагноз был поставлен с точностью 92% (35).

Поэтому разумно начать с FNA, поскольку вероятность того, что это будет лечение выбора, будет меньше, если оно помешает будущей операции.Тонкие иглы также исторически предпочитались в качестве начальной процедуры по сравнению с стержнями, поскольку традиционные инструменты для стержневой биопсии имеют диаметр от 14 до 18, не включают автоматических отсасывающих устройств, выполняются с нескольких направлений и могут быть довольно травматичными. Однако цитология FNA представляет собой растертый образец без тканевой архитектуры, а отрицательный цитологический анализ подозрительной массы является просто невозможностью получить диагностические клетки и не должен считаться доброкачественным (35).

Возможность применения дополнительных цитопатологических и молекулярных методов к цитологическому аспирату для оценки риска злокачественных новообразований по сравнению с доброкачественной кистой жаберной щели, является областью, которая открыта для дальнейшего изучения.Если обнаружено несколько недиагностических клеток, можно использовать ИГХ или гибридизацию in situ (ISH для HPV (36–38), вирус Эпштейна-Барра (EBV), (39), мутации P53 (40), цитокератин и другие маркеры (41). выполняется в зависимости от распространенности вируса в регионе и уровня подозрения.

Уровни тиреоглобулина можно проверить при аспирировании жидкости, если есть подозрение на злокачественное новообразование щитовидной железы. При более уникальном подходе Nordemar et al. обнаружили наличие анеуплоидии при анализе ДНК предсказал злокачественность в 53% злокачественных аспиратов и никогда не присутствовал в доброкачественных кистах жаберной щели (42).При дальнейшем изучении этот и другие сложные анализы аспирата тонкой иглой могут оказаться полезными для более раннего диагноза злокачественного новообразования.

Тестирование исходной цитологии на ВПЧ важно в современную эпоху не только для подтверждения злокачественности при скудных материалах, но также из-за важности статуса ВПЧ как прогностического показателя и его потенциала для снижения уровня лечения. Хотя у большинства пациентов в конечном итоге будет гистопатологическая ткань либо из керна, либо из первичной биопсии, либо из диссекции шеи, ранняя информация о статусе ВПЧ может направить врачей к соответствующему первичному участку и помочь им начать планирование терапии.Daneshpajouhnejad et al. (43) использовали РНК ВПЧ ISH / P16 для тестирования ВПЧ, относительно новый метод, и обнаружили уровень соответствия 88,9% между цитологическим исследованием и последующим гистопатологическим исследованием. РНК ВПЧ значительно повысила точность тестирования цитологических образцов на ВПЧ по сравнению с тестом только на P16, который является чувствительным, но не очень специфичным, а также с использованием ISH ДНК ВПЧ, который в предыдущей публикации был признан технически сложным и менее надежным. (44).

Несмотря на нашу способность проводить более сложные тесты, недиагностическая FNA все же может произойти.Это может быть связано с низкой клеточностью жидкости в кистозном метастазе, взятием пробы из области некроза, взятием пробы перитуморального воспаления, чрезмерной васкуляризацией, приводящей к образованию крови в образце, и другими возможными причинами (32). При кистозных поражениях можно рассмотреть возможность повторения FNA более твердого компонента под контролем УЗИ (45). Однако, если опухоль очень сосудистая, очень кистозная или существуют другие технические проблемы, которые делают бесполезным повторение аспирации, хирург головы и шеи может решить продолжить более инвазивную формальную процедуру центральной биопсии.

Чтобы улучшить соответствие образцов FNA, Allison et al. (46) рекомендовали добавить во время первоначальной FNA один «маленький стержень» с устройством аспирационного стержня 20 калибра, как нечто близкое к тонкоигольной аспирации с точки зрения травмы ткани, но обеспечивающее повышенную диагностическую ценность, в том числе более точные IHC и ISH. Используя этот подход, они продемонстрировали 100% точность ИГХ ВПЧ и гибридизации на месте (ISH) при первоначальной биопсии, когда были доступны образцы для последующего хирургического наблюдения.

Tabet et al. (32) специально рассмотрели лечение кистозных метастазов с неизвестной первичной. В 135 кистозных метастазах шеи они обнаружили высокий PPV 92%, но чувствительность только 59%. Они обсудили роль центральной биопсии под ультразвуковым контролем для достижения диагноза рака до операции и подтверждающий интраоперационный замороженный срез во время открытой эксцизионной биопсии, выполняемый в качестве первого шага с планом завершения диссекции шеи, если замороженный срез подтверждает положительный результат.В конечном счете, 72% кистозных образований на шейке у взрослых оказались злокачественными, несмотря на наличие клинических признаков, общих для кист жаберной щели. Из них 7,4% приходились на папиллярный рак щитовидной железы, а 62% — на плоскоклеточный рак. Среди плоскоклеточных карцином 17,8% имели неизвестные первичные опухоли, что выше, чем у солидных метастазов (32).

Они рекомендовали выборочное включение формальной основной биопсии в алгоритм лечения латеральных новообразований шеи, особенно кистозных. Это представляет собой отход от традиционного подхода и был принят в качестве варианта второй линии руководящими принципами как в Европе, так и в Северной Америке (9, 25, 47).Для пациентов с большим подозрением на лимфому; в качестве первого шага может быть рекомендована основная, послеоперационная или эксцизионная биопсия.

Когда тонкоигольная аспирация не позволяет поставить диагноз и есть серьезные подозрения на рак, получение положительной центральной биопсии может обеспечить ранний диагноз рака, что практически упрощает оправдание затрат на ПЭТ-КТ перед панендоскопией. Этот подход подтверждается несколькими большими сериями, показывающими, что частота клинически значимых гематом, инфекций или засева мягких тканей раком по результатам стержневой биопсии низка (35–39, 48–58).На данный момент рекомендации Национальной сети онкологических центров (NCCN) в США оставляют базовую биопсию как вариант для подтверждения рака перед тем, как доставить пациента в операционную. Если возможно, при процедуре следует попытаться ограничить количество направлений, из которых берутся керн-биопсии. Доступные недавно самовсасывающие иглы с приводом могут снизить и без того низкий риск посева опухоли, поскольку ткань извлекается из порта без удаления иглы, что позволяет проводить несколько биопсий за один проход.Кроме того, аспирация с электроприводом может уменьшить количество фрагментов опухоли, которые можно было бы вытащить во время удаления иглы (59).

Tabet et al. (32). обнаружили, что чувствительность биопсии стержневой иглы при лимфатических метастазах кистозно-плоскоклеточной карциномы составляет 87%. Замороженный срез во время иссечения имел 100% чувствительность к плоскоклеточной карциноме, но не к другим типам злокачественных новообразований. Учитывая, что основная биопсия по-прежнему дает 13% ложноотрицательных результатов при кистозных поражениях, некоторым пациентам все равно потребуется открытая биопсия для постановки диагноза рака.

Аргументом в пользу основной биопсии перед эндоскопией, особенно если цитология FNA не является диагностической, является выявление диагнозов, отличных от плоскоклеточного рака, до посещения операционной, чтобы избежать редкого, непреднамеренного ошибочного диагноза при замораживании. раздел, ведущий к ошибочному лечению (56, 59).

Для пациентов, у которых первичная биопсия не была обнаружена при панендоскопии, и для которых запланировано нехирургическое лечение, мы настоятельно рекомендуем сердцевинную биопсию для достижения точного гистологического диагноза, вместо того, чтобы начинать курс химиотерапии и лучевой терапии. полностью по цитологии.Исключение может быть сделано, если ПЦР на ВПЧ или ВЭБ дает положительный результат цитологического исследования и результаты цитологического исследования однозначны. Тем не менее, это легко обмануть, и когда гистопатология недоступна, мы не знаем, присутствует ли нечастая находка, которая может нарушить цитологию. «Золотым стандартом» является введение лучевой или химиолучевой терапии на основе гистологии, а не цитологии. Это позволяет нам идентифицировать гистологические подгруппы, которые могут подпадать под цитологический зонтик «плоскоклеточной карциномы» (т.е.е. носоглоточный тип или «лимфоэпителиома», базалоид, веретено-клеточный, папиллярный, недифференцированный, плоскоклеточный аденоид и т. д.), но имеют определенные клинические признаки, которые имеют значение, а также связанные патологии (например, мукоэпидермоидная карцинома), которые могут быть ошибочно приняты за плоскоклеточный клеточный рак по цитологии. Больше IHC и молекулярные тесты обычно более точны в гистопатологических образцах (32). Эксцизионная биопсия новообразования или узла без полного рассечения шеи не дает терапевтических преимуществ перед менее инвазивной положительной центральной биопсией, поскольку пациенту требуется такая же доза радиации.

Расширенная патологическая и молекулярная диагностика для выявления первичных очагов поражения

После просмотра изображений и перед эндоскопическими процедурами нашим следующим шагом должна быть более подробная оценка патологии шеи. Двадцать лет назад были опубликованы первые сообщения о прочной связи нового, менее агрессивного варианта OPC с инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ) (57). С тех пор, когда уровень курения снизился, количество случаев ОРС, связанных с ВПЧ, характеризующихся наличием дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВПЧ высокого риска, обнаруженной с помощью ISH и / или полимеразной цепной реакции обратной транскрипции (ОТ-ПЦР) в реальном времени, увеличилось. по сравнению с связанной с табаком формой OPC, которая меньше ограничивается ротоглоткой.ИГХ для p16 служит суррогатным маркером для рака, связанного с ВПЧ, но может давать ложноположительные результаты и должен быть подтвержден обнаружением ВПЧ, когда мы сталкиваемся с опухолями, которые не имеют ни классической базалоидоподобной гистологии, ни типичного анатомического расположения в язычные или небные миндалины. Гистологически рак, связанный с ВПЧ, имеет тенденцию быть экзофитным и базалоидным по внешнему виду, в то время как р16-отрицательный рак часто является инфильтративным и часто связан с мутациями P53. Существует неоднородность фенотипов внутри p16-отрицательной группы, и мы, вероятно, уточним наше понимание относительно различных проявлений p16-отрицательного рака по мере продвижения исследований в ближайшие годы (36, 38, 57, 60).Раковые образования за пределами кольца Вальдейера, включая ротовую полость, гортань и гипофаринкс, обычно являются p16-отрицательными. Согласно руководящим принципам Коллегии американских патологов, если плоскоклеточный рак является p16-положительным без типичной базалоидоподобной гистологии или в анатомическом месте, отличном от небной или язычной миндалины, требуется обнаружение ДНК ВПЧ с помощью ISH или RT-PCR. классифицировать пациента как рак головы и шеи, связанный с ВПЧ. Кроме того, при работе с цитологическим образцом при подозрении на рак, связанный с ВПЧ, необходимо проводить определение ДНК ВПЧ с помощью ISH или ОТ-ПЦР, поскольку в цитологических образцах часто могут встречаться ложноотрицательные результаты p16 (36, 57, 60).

В последние годы в Северной Америке и Западной Европе большинство случаев рака ротоглотки связано с ВПЧ (70%), а заболеваемость раком ротоглотки значительно возросла. Процент других (не OPC) анатомических участков, связанных с ВПЧ, намного меньше и может не иметь таких же последствий для улучшения прогноза (38, 61–64).

Диагноз опухоли, связанной с ВПЧ, можно заподозрить на основании ИГХ, наличия кистозных метастазов или идентификации базалоидных цитологических или гистологических данных и окрашивания ИГХ, особенно для p16.Как только этот диагноз заподозрен или доказан, хирург сразу же направляет хирурга головы и шеи к ротоглотке во время либо офисного осмотра, либо прямой ларингоскопии.

С другой стороны, наличие p16-отрицательного рака в узле заставляет хирурга головы и шеи рассматривать весь верхний пищеварительный тракт как подверженный риску. Лимфоидная ткань кольца Вальдейера, поскольку это место частых анатомических отклонений, остается местом для взятия пробы, но хирург головы и шеи также уделит дополнительное внимание гортани (особенно надгортаннике), носовой полости, ротовой полости. (с особым вниманием к десне и ротовому языку), гипофаринксу и шейному отделу пищевода.

Хотя тестирование проводится реже в Европе и Северной Америке, в случае клинического подозрения на носоглоточное происхождение или гистологию носоглоточного типа или невозможность обнаружить первичную опухоль после панендоскопии, можно провести тестирование на ВЭБ в образце шеи (65, 66). Луо и др. изучили распределение локализованных первичных участков у EBV-положительных NCUP и анатомическое распределение аденопатии у 269 пациентов. Распределение первичных участков включало носоглотку (51,7%), слюнную железу (24.5%), легкое (7,8%), ротоглотка (3,3%), полость носа / верхняя челюсть (3,3%), полость рта (2,2%), глазница (1,1%) и печень (0,4%). Редкие ВЭБ-положительные первичные злокачественные опухоли легких и печени с метастазами в шею всегда представлены на уровне IV. Метастазы уровня V были нечастыми из других источников, кроме носоглотки (67).

В Южном Китае, на Ближнем Востоке и в Северной Африке тестирование на ВЭБ более важно, чем на ВПЧ. Локализация аденопатии в заднем треугольнике или заглоточных узлах может быть ключом к разгадке в такой ситуации, но могут возникать одиночные узлы уровня II, поскольку узлы уровня II фактически являются вторым наиболее частым участком (70%) в носоглотке после заглоточных узлов. (67, 68).Тестирование на EBV включает гибридизацию in situ для кодирующей области EBV (EBER), тест, который был хорошо проверен (65–68).

Если рак шеи настолько плохо дифференцирован, что патолог не может определить плоскоклеточное происхождение с помощью окраски цитокератина, более широкая панель иммуногистохимических окрашиваний становится важной для дифференциации плоскоклеточного рака от лимфомы, аденокарциномы (щитовидной железы или другой), меланома, нейроэндокринная карцинома, медуллярный рак щитовидной железы, гистология слюнных желез и т. д.Могут использоваться различные иммуногистохимические маркеры, такие как тиреоглобулин, кальцитонин, фактор транскрипции щитовидной железы-1 (TTF), ген парного бокса 8 (PAX8), белок S100, черная меланома человека 45 (HMB 45) (69). Крайне низкодифференцированные лимфомы могут экспрессировать некоторое количество кератина и приводить к первоначальному ошибочному диагнозу, поэтому проточная цитометрия и панели ИГХ должны быть направлены на их исключение. Проточная цитометрия и ИГХ для CD20 и PAX-5, среди других маркеров В-клеток, могут быть очень полезными, наряду с реаранжировкой гена тяжелой цепи с помощью ОТ-ПЦР для демонстрации клональности (70).

В географических регионах, где часто встречается плоскоклеточный рак кожи, диагностическая оценка метастатической карциномы в лимфатических узлах I – V уровней может быть затруднена. Даже при наличии рака кожи в анамнезе пациенты должны пройти эндоскопическое обследование и биопсию, чтобы исключить первичный верхний пищеварительный тракт. Кроме того, кожный плоскоклеточный рак часто может быть положительным по p16 без каких-либо последствий для вирусной этиологии или прогноза, что еще больше запутывает картину (71, 72).

Как только гистопатологическая ткань становится доступной из лимфатических узлов, могут быть получены новые клинически доступные технологии для «секвенирования следующего поколения» (NGS), то есть генетического профилирования последовательностей (ДНК), которые могут создавать профили генов, связанные с повреждением ультрафиолетовым светом, которое более совместимы с раком кожи или, наоборот, с профилями, соответствующими раку верхних отделов пищеварительного тракта (73). Эти знания могут повлиять на решения относительно облучения верхних отделов пищеварительного тракта или контралатеральной стороны шеи в послеоперационном периоде.Со временем NGS, вероятно, решит множество дополнительных диагностических вопросов, на которые не отвечает гистология и иммуногистохимия. В конечном итоге последовательности для мутаций, связанных с ВПЧ, мутаций, связанных с ВЭБ, молекулярных профилей, связанных с раком щитовидной железы, и т. Д. Могут оказаться полезными (73).

Различные последовательности ДНК, встречающиеся при раке кожи по сравнению с раком верхних отделов пищеварительного тракта, являются лишь одним примером молекулярного профилирования опухолей с целью определения их происхождения. Эти технологии широко используются при разработке «жидких биопсий», оценки циркулирующих раковых клеток (ЦКО) и внеклеточной ДНК (цтДНК) в образце крови, которые хорошо описаны для широко распространенных системных метастазов рака с неизвестными первичными (CUP ), и может включать не только профилирование генов, но и микромассивы генов (технология генетического секвенирования, отличная от NGS), а также анализ метилирования микроРНК и ДНК (41, 74–77).Молекулярные сигнатуры, полученные с помощью этих технологий, могут предсказать вероятный первичный участок по всему телу с точностью 80-95% (74, 77). Остается определить, могут ли эти технологии развиваться дальше, чтобы различать тесно связанные первичные участки в области головы и шеи для NCUP.

Эндоскопические процедуры: панендоскопия, узкоспектральная визуализация, трансоральная роботизированная хирургия и трансоральная лазерная микрохирургия

В NCUP уровней I, II, III и VA шеи следующим шагом в традиционном алгоритме является панендоскопия или «тройная» эндоскопия », включая прямую ларингоскопию, жесткую или гибкую бронхоскопию, а также жесткую или гибкую эзофагоскопию (78).Из-за чрезвычайно низкой частоты клинически скрытых первичных поражений легких или пищевода с метастатическим узлом в шее многие центры отказались от практики бронхоскопии и эзофагоскопии в поисках неизвестного первичного очага. Бронхоскопия и эзофагоскопия как эндоскопический скрининг вторичных первичных образований, не являющихся причиной образования шейки, также остаются спорными, но имеют своих сторонников (79–83). С другой стороны, прямая ларингоскопия и тщательная эндоскопия носоглотки явно необходимы.Обследование под анестезией намного превосходит офисное обследование при выявлении первичной опухоли из-за расслабления мускулатуры глотки и способности пальпировать основание языка, миндалины и носоглотку. Любые твердые узелки или кровотечение при пальпации требуют биопсии этих подозрительных участков (79, 84, 85).

Литература, предшествующая эре рака, связанного с ВПЧ, показывала увеличение выживаемости, связанное с первоначальной идентификацией первичной опухоли у пациентов с NCUP (86–88).Однако в более поздних публикациях не удалось показать статистически улучшенные показатели выживаемости, хотя при идентификации первичных опухолей проявляются другие преимущества, такие как точность планирования портов облучения (89).

Тем не менее, логично сделать все возможное, чтобы идентифицировать первичный сайт. Это равносильно постановке правильного диагноза, поскольку NCUP является «категорией мусорных корзин», которая потенциально может включать рак кожи, гортани, носоглотки, полости рта, гортани и ротоглотки, каждый из которых имеет разное биологическое поведение и может выиграть от различных алгоритмов лечения. .

Помимо панендоскопии и биопсии видимых и пальпируемых поражений, первой попыткой более обширного отбора проб из верхних отделов пищеварительного тракта была практика выполнения случайных биопсий носоглотки, ротоглотки, гипофаринкса и основания языка при отсутствии аномальных эндоскопических результатов. Они считались стандартными в течение многих лет и в редких случаях могли случайно дать неожиданные положительные результаты. Однако результативность таких биопсий была очень низкой, и от этой практики в основном отказались (90).Такие случайные биопсии больше не включены в рекомендации NCCN, и в них рекомендуется тонзиллэктомия и биопсия язычной миндалины, а также направленная биопсия на основании результатов эндоскопии (9).

Очевидные ограничения случайной биопсии привели к развитию технологий, призванных помочь хирургу головы и шеи определить правильное место для биопсии, чтобы найти первичную опухоль, незаметную для глаза. Самый очевидный первый шаг — внимательно осмотреть всю слизистую под микроскопическим увеличением и найти участки с тонкой лейкоплакией, эритроплазией, шероховатостями или минимальным количеством папилломатозной ткани.Также были разработаны более мощные технологии оптического улучшения. Наиболее доказанным из них является узкополосная визуализация (NBI), которая работает, ограничивая свет двумя спектральными длинами волн: синим (400–430 нм) и зеленым (525–555 нм). Синий цвет улучшает капилляры, а зеленый — более глубокие кровеносные сосуды, а общий эффект облегчает обнаружение диспластических или ранних злокачественных новообразований. Его можно использовать во время офисной фиброоптической назофарингоскопии или во время панендоскопии под анестезией (91).

В сочетании с визуализацией в белом свете NBI имеет высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность. В одном систематическом обзоре чувствительность и специфичность для NBI в настройке NCUP составляли 74% (диапазон от 58% до 87%) и 86% (диапазон от 76% до 93%) соответственно. Эта высокая точность была подтверждена площадью под кривой> 0,9, что свидетельствует о том, что NBI является отличным инструментом для локализации первичной слизистой оболочки у пациентов с NCUP (92). Более поздний систематический обзор подтвердил эту точность, при этом общая чувствительность и специфичность у пациентов с NCUP равнялись 0.83 (99% ДИ, 0,54–0,95) и 0,88 (99% ДИ, 0,55–0,97), соответственно. Объединенное диагностическое отношение шансов (DOR) составляло 82,15 (99% ДИ, 7,06–955), а общая частота обнаружения NBI составляла 0,35 (99% ДИ, 0,18–0,53), что позволило локализовать первичную опухоль в 61 из 169 случаев. пациенты (93). Эти исследования показывают, что NBI может иметь значительную диагностическую ценность в NCUP, увеличивая вероятность обнаружения поражения слизистой оболочки, которое отвечает за региональное метастатическое распространение на шею. Следовательно, это неинвазивное дополнение к обычному оптоволоконному исследованию следует рассматривать для рутинного использования у таких пациентов.

Также было движение к удалению нормально выглядящей ткани миндалин как средству диагностики первичной опухоли. Сначала односторонняя, а затем двусторонняя небная тонзиллэктомия стала стандартом для NCUP в 1980-х и 1990-х годах, что, как было доказано, увеличивает идентификацию первичных очагов опухоли у значительного процента пациентов, не добавляя при этом дополнительных долгосрочных осложнений (89, 94, 95) . Интересно, что примерно 10% первичных миндалин обнаруживаются в миндалинах, противоположных лимфатическим метастазам (96).

В отличие от небных миндалин, удаление язычных миндалин традиционно не применялось. Язычные миндалины не часто хронически инфицированы, недоступны напрямую через рот, требуют доступа под углом 30 градусов вверх и менее инкапсулированы, чем небные миндалины. Лингвальная тонзиллэктомия не применялась широко по показаниям, не связанным с опухолями. Когда хирургический робот стал доступным, его начали использовать различные медицинские специальности. В хирургии головы и шеи хирургический робот da Vinci, произведенный компанией Intuitive Surgical, был впервые применен для трансоральной резекции рака ротоглотки (TORS) (97).

Mehta et al. в 2013 году впервые сообщили об эндоскопической двусторонней язычной тонзиллэктомии с помощью хирургического робота в NCUP. Они выполнили эту процедуру у 10 пациентов, у которых уже была прямая ларингоскопия, направленная или случайная биопсия и небные тонзиллэктомии. Первичные опухоли были выявлены в ткани язычной миндалины у 9 из 10 пациентов со средним диаметром 0,9 сантиметра (98). В том же году Нагель и др. опубликовали результаты 36 лингвальных тонзиллэктомий в NCUP с использованием лазерной микрохирургии с выявлением первичной опухоли в 86% (99).

Многие другие авторы подтвердили эффективность роботизированной лингвальной тонзиллэктомии при локализации первичных опухолей (90, 98, 100). Райан и др. (89) проанализировали записи 110 пациентов с диагнозом NCUP. Прямая ларингоскопия выявила первичную опухоль у 31% пациентов. 47 пациентам была выполнена небная тонзиллэктомия, в результате которой было выявлено 17 первичных опухолей (36%), что дало совокупную идентификацию первичной опухоли 51/110 (46%). Наконец, 14 пациентам была выполнена лингвальная тонзиллэктомия TORS, в результате которой было идентифицировано восемь основных (57%), в результате чего совокупная идентификация составила 59/110 (53%).Частота выявления увеличилась с 44% до 66% после добавления язычной тонзиллэктомии.

Использование трансоральной лазерной микрохирургии (TLM) для достижения той же цели с использованием комбинации микроскопа и телескопов также описано многими другими авторами (101–103). Независимо от выбранной техники небная и язычная тонзиллэктомия будет локализовать первичную опухоль примерно у 70% пациентов с NCUP, у которых были полностью отрицательные офисные оценки и изображения, включая ПЭТ-КТ, особенно в условиях HPV + (102).

Технически важно сохранить неповрежденную нелимфоидную слизистую оболочку между тканями миндалин и избежать периферической раны, чтобы предотвратить стеноз ротоглотки. Таким образом, пациенты хорошо себя чувствуют в функциональном отношении до тех пор, пока из области, часто в контралатеральной язычной миндалине и языкоглоточной борозде, берут, но не удаляют единым блоком. Хирургический робот — это полезный инструмент, который позволяет хирургу работать в ограниченном пространстве, управляя маленькими «руками» инструмента с помощью дистанционного управления с помощью прижигания, захватов и т. Д.Когда робот недоступен, мы обнаружили, что полезно работать двумя руками с ретрактором FK и помощником, держащим 30-градусный телескоп, чтобы обеспечить угол, необходимый для хорошей визуализации язычной миндалины, и это может дополнять микроскоп.

Хотя формально это не обсуждается в литературе, если у пациента с NCUP имеется значительная аденоидная подушечка, что необычно для взрослой возрастной группы, аденоидэктомию следует рассматривать в рамках той же логики, которая приводит нас к небной и язычной тонзиллэктомии.Следует также отметить, что, хотя вероятность возникновения первичной орофарингеальной инфекции выше у пациентов с ВПЧ-положительной реакцией, алгоритм лечения первичной инфекции в области шеи с точки зрения визуализации, эндоскопии и удаления лимфоидной ткани, как показано на рисунке 1 , аналогичен для всех плоскоклеточных карцином шейных лимфатических сосудов, независимо от статуса ВПЧ.

Сочетание ран на обеих миндалинах, поперек основания языка и носоглотки увеличивает дополнительный риск кровотечения и в краткосрочной перспективе приводит к одинофагии.Поскольку рак, скорее всего, будет ипсилатеральным, чем контралатеральным, неясно, когда и как выполнять все эти процедуры определения стадии, что позволяет получить максимальную пользу от стадии при минимизации риска и дискомфорта. Мы можем начать с панендоскопии и биопсии любой области, которая выделяется как нерегулярная или легко кровоточит. Следующим шагом будет выполнение небной тонзиллэктомии и получение замороженного разреза с последующей ипсилатеральной лингвальной тонзиллэктомией и замороженным разрезом, а затем контралатеральная лингвальная тонзиллэктомия.Если первичный не был идентифицирован, теперь мы можем рассмотреть возможность взятия пробы любой доступной лимфоидной ткани в носоглотке. При таком подходе необходимо выявить большинство первичных опухолей. Следует признать, что замороженный срез не так чувствителен, как окончательная гистология, и что первичный срез может быть не виден до окончательной патологии.

Чтобы уменьшить или избежать использования замороженного разреза, процедуру можно, в качестве альтернативы, разделить на панендоскопию и небную тонзиллэктомию при одном вмешательстве и лингвальную тонзиллэктомию при втором.Такой подход вызывает у пациентов боль в горле и риск кровотечения дважды, а не один раз. Некоторые предполагают, что это может снизить риск стеноза ротоглотки. Соотношение риска и пользы от выполнения небной тонзиллэктомии одновременно с лингвальной тонзиллэктомией по сравнению с поэтапным выполнением формально не изучалось в рандомизированном исследовании.

Неоткрытые первичные образования, оставшиеся после обширных эндоскопий и эндоскопических резекций: уникальны ли они?

Кто-то может спросить, где скрывается первичная опухоль у пациента, который прошел тщательную эндоскопию с оптическим улучшением и удалил всю лимфатическую ткань глотки.Частота последующего развития клинически очевидных первичных опухолей у пациентов, получивших рассечение шеи для NCUP и наблюдаемых без лучевой терапии, относительно низка, от 10 до 30% в эпоху, когда не выполнялись небные тонзиллэктомии и язычные тонзиллэктомии (104, 105). Тем не менее теоретически, поскольку лечение не было направлено на первичную слизистую оболочку, клинически прогрессирующий рак горла со временем должен был стать очевидным у 100% этих пациентов. Это побудило некоторых предположить, что регресс первичной опухоли происходил в отдельных случаях.

Регрессия опухоли может нечасто происходить для других типов опухолей, которые, как известно, очень чувствительны к иммунитету, таких как кожная карцинома из клеток Меркеля и меланома, и на самом деле существуют сотни сообщений о случаях регрессии рака, включая некоторые плоскоклеточные карциномы (106, 107 ). Однако опыт пациентов с клинически очевидной плоскоклеточной карциномой показывает, что если первичный рак поддается измерению, то его регресс крайне редко.

С другой стороны, Califano et al.в 1999 г. провел очень интересное исследование, которое может дать некоторое представление. Их группа выполнила микросателлитный анализ метастатической аденопатии и доброкачественных контрольных биопсий у 18 пациентов с NCUP. У 10 из 18 пациентов по крайней мере один образец доброкачественной биопсии из участков с риском скрытой первичной опухоли продемонстрировал образец генетических изменений, идентичный тому, который присутствует в метастазах лимфатических узлов. Таким образом, хотя ткань была фенотипически доброкачественной, она была «генетически злокачественной» (108).

У двоих из их пациентов впоследствии развился рак в той же области слизистой оболочки. Они предположили, что фенотипически нормальная слизистая оболочка, возможно, с очагами фенотипического рака, настолько маленькими, что их невозможно выявить при биопсии, имела достаточные мутации, чтобы позволить этим клеткам метастазировать в лимфатические узлы, но не вести себя локально пролиферативно или инвазивным образом. первичный сайт. Он предположил, что биопсия слизистой оболочки может быть оценена генетически и что области с генетическими признаками, соответствующими раку, могут быть нацелены на облучение.Очевидно, что эту концепцию необходимо проверить, но очевидно, что это будет представлять собой гораздо более сложный уровень оценки и заслуживает исследования (108).

Лечение

Лечение NCUP основано на локализации первичной опухоли, если она определена, и на стадии N болезни шеи, как и при любом другом раке головы и шеи. Нюансы навигации по лечению в небольшой группе пациентов, у которых первичная опухоль остается неизвестной после обширных поисков, были подробно освещены Strojan et al.в 2013 г., которые посвятили этой теме целый обзор в своей двухчастной публикации (2). С тех пор, как эта публикация была опубликована 7 лет назад, основное изменение, которое произошло в Северной Америке и Европе, — это рутинное тестирование всех OPC, а иногда и других анатомических участков, на предмет IHC p16, а иногда и на ДНК или мРНК ВПЧ, ISH или ОТ-ПЦР, чтобы классифицировать опухоли как связанные с ВПЧ или нет.

Первый шаг в планировании лечения всегда включает гипотезу относительно вероятного оккультного первичного очага.Первый ключ к разгадке — это распределение аденопатии по анатомическим уровням. Можно было бы ожидать, что это распределение будет варьироваться в зависимости от географического региона в зависимости от распространенности кожных злокачественных новообразований, которые сильно различаются в зависимости от этнической принадлежности и типа кожи, а также от распространенности рака верхних отделов пищеварительного тракта, связанного с ВЭБ и ВПЧ. В целом, аденопатия при NCUP чаще всего находится на уровне II, что предполагает наличие первичных участков в ротоглотке, гипофаринксе или надгортанной гортани, хотя изолированные метастазы уровня II также могут возникать при раке полости рта и раке носоглотки.NCUP с изолированной аденопатией I уровня (подчелюстной и субментальной) встречается реже и указывает на первичные участки полости рта и кожи. В рамках исследования уровня I Ozer et al. в 2010 г. сообщалось, что аденопатия I уровня возникла у 2 (11,1%) из 18 пациентов с NCUP (109). Остальные узлы уровня I были распределены среди известных случаев ротовой полости (19,1%), ротоглотки (9,8%) и гортани (4,4%), и ни один из них не наблюдался при раке гортани (0%). Рак полости рта, в частности, перешел на уровень I у 55%, за ним следуют уровень II (20%) и уровень III (19%), а уровень IV и V — только по 3% каждый (и, как правило, последние имели место при обширной аденопатии. на уровнях I, II и III).У пациентов с OPC была только аденопатия I уровня при наличии обширной аденопатии на других уровнях. Можно ожидать более низкой заболеваемости NCUP уровня I в регионах с более низкой частотой кожных злокачественных новообразований (110).

Аналогичным образом, наличие аденопатии уровня V приводит к рассмотрению первичных опухолей носоглотки или задней части волосистой части головы (68, 111). Учитывая преобладание EBV-отрицательных NCUP на уровнях II и III, наше обсуждение лечения будет сосредоточено на этой группе.

Хорошо задокументировано, что частота появления клинически очевидной первичной опухоли в верхних отделах пищеварительного тракта во время последующего наблюдения после лечения NCUP является низкой (112, 113). При рассечении шеи и пристальном наблюдении, хотя первичное появление все еще не происходит у подавляющего большинства пациентов, наблюдается несколько более высокая скорость развития клинически очевидных первичных опухолей в верхних пищеварительном тракте по сравнению с пациентами, которые получают облучение в верхних пищеварительном тракте. .Эти числа варьируются в широких пределах, возможно, в зависимости от таких факторов, как полнота эндоскопических исследований для поиска первичного, распространенность рака, связанного с ВЭБ и ВПЧ, в регионе и распространенность злокачественных новообразований кожи (112, 113). Показатели появления первичных участков могут варьироваться от 2% до 50%, причем самые последние отчеты относятся к нижней части этого диапазона (112, 114). Эти данные трудно интерпретировать, поскольку для каждого центра сложно определить, насколько агрессивным был первоначальный поиск первичной опухоли.Для центров, сообщающих о более низких показателях, это приблизительная скорость ожидаемого развития новых первичных опухолей у пациентов, излечившихся от известной первичной опухоли, и возникает вопрос, действительно ли мы просто обнаруживаем новые первичные опухоли в области слизистой оболочки, подверженной риску (2). ).

Интересно, что недавние сообщения об одностороннем облучении шеи без полей слизистой оболочки сообщили о крайне низком первичном появлении. Takes et al. для популяции, которая была преимущественно HPV-отрицательной, сообщалось об эквивалентной выживаемости и отсутствии первичного очага поражения после одностороннего облучения шеи у 42 пациентов с односторонним NCUP с низким объемом (115).Другие сообщали о аналогичных результатах в отношении ВПЧ-отрицательных популяций в последние годы (114). Strojan et al. не обнаружили существенной разницы при сравнении риска метахронных вторых первичных опухолей у пациентов с известными первичными опухолями и риска появления первичных первичных опухолей слизистой оболочки у пациентов NCUP, которым был поставлен диагноз в тот же период времени и которые в послеоперационном периоде подвергались облучению либо пораженным полем, либо метод расширенного поля (116). Конечно, в случае рака, связанного с ВПЧ, который подвергся тонзиллэктомии и частичной язычной тонзиллэктомии, вероятность того, что первичный рак возникнет отсроченно, еще менее высока (117).

Причины того, что первичное прорастание в этой ситуации, по-видимому, намного реже, неясны, но мы можем предположить, что с первичным облучением шеи мы, вероятно, доставляем достаточную дозу на участки слизистой оболочки, подверженные риску, особенно на ипсилатеральную миндалину и основание языка. для достижения оккультного первичного контроля (118). Это кажется маловероятным, чтобы полностью объяснить снижение скорости первичного появления, поскольку, безусловно, можно было бы ожидать появления некоторых контрлатеральных и внешних первичных участков. Рост числа случаев плоскоклеточного рака кожи и более тщательная предварительная оценка участков слизистой оболочки глотки и гортани также могут быть факторами (110, 111).

В 2018 году Американский объединенный комитет по раку (AJCC) обновил свою систему стадирования для OPC, связанных с ВПЧ, (119), что затрудняет обсуждение стадии. Однако для небольших объемов заболевания шеи, как утверждают Strojan et al. И другие (2, 112, 120), ясно, что одним из вариантов является только облучение, предпочтительно после центральной биопсии для гистологии. После одностороннего облучения шеи при поражении лимфоузлов, без попытки агрессивно всесторонне лечить слизистую оболочку, а, скорее, избирательно лечить участки с наивысшим риском, достигаются 92% излечения для ранней стадии заболевания (2, 105).Объемы лечения ориентированы на объем опухоли, анатомические уровни поражения шеи и статус HPV или EBV. Облучение обычно включает лучевую терапию с модуляцией интенсивности (IMRT) или трехмерное конформное излучение для снижения дозы на критические структуры с дозами от 66 до 70 Гр, 2–2,2 Гр на фракцию, в будние дни в течение примерно 6–7 недель. Для анатомических областей с меньшим риском используются более низкие дозы от 44 до 63 Гр (9). Другой подход заключается в том, чтобы лечить, как если бы Т1 ротоглоточный SCC, потому что большая часть NCUP, вероятно, расположена в миндалинах и основании языка.Это включает облучение ротоглотки, заглоточных узлов и обеих сторон шеи. Основным недостатком одного ипсилатерального облучения шеи является риск неудач в основании языка и контралатеральной области шеи.

Хотя побочные эффекты меньше при одностороннем облучении шеи, которое не направлено конкретно на участки слизистой оболочки, ксеростомия, атрофия слизистой оболочки, плохая способность заживления в области облучения, остеорадионекроз, дисфагия и другие дисфункции, связанные с фиброзом мягких тканей и вторичными злокачественными новообразованиями, являются все известные поздние последствия облучения, хотя они встречаются реже и имеют меньшую интенсивность при использовании современных методов лучевой терапии (121).

Второй подход к пациентам, остающимся в категории NCUP с болезнью шеи небольшого объема, — начать с рассечения шеи, которое может быть односторонним или двусторонним (9, 104, 112, 120). Этот подход, который является предпочтительным в соответствии с руководящими принципами NCCN (9), рекомендуется на основе предотвращения или снижения радиации, тем самым уменьшая риск поздней токсичности и получения дополнительной информации о стадиях. Расслоение шеи имеет свои собственные патологии, наиболее заметными из которых является риск дисфункции плеча, связанной с манипуляциями с черепным нервом XI, которые обычно являются преходящими.

Если пациент и врач выбирают расслоение шеи и в окончательном отчете о патологии указывается один пораженный лимфатический узел размером менее 3 сантиметров с гистопатологическими особенностями низкого риска (т. Е. Без экстранодального расширения, адекватное количество рассеченных узлов доступно для гистопатологического исследования) обследование), текущие руководства предполагают, что за пациентом можно внимательно наблюдать с помощью серийного обследования верхних отделов пищеварительного тракта и серийной фиброоптической офисной назофаринго-ларингоскопии (9, 112).Мы ожидаем, что небольшой процент этих пациентов обнаружит первичные участки при долгосрочном наблюдении, но нет рандомизированных данных высокого уровня, указывающих на уровень риска, связанный с этим выбором. В некоторых центрах таким пациентам будет предложена послеоперационная доза облучения с умеренной лучевой терапией или без нее для слизистых оболочек самого высокого риска, которая может быть ограничена ротоглоткой для пациентов с ВПЧ-положительным статусом. Этот последний подход все равно будет иметь значительное снижение дозы и объема по сравнению с первичным облучением без рассечения шеи и будет стандартным для пациентов с множественными узлами или узлами размером более 3 сантиметров.В настоящее время проводятся многочисленные испытания рака, связанного с ВПЧ, и рассматривается возможность дальнейшего снижения уровня лечения. Послеоперационное облучение у пациентов с низким и средним риском может включать дозы от 44 до 63 Гр, с более высокими дозами для областей с патологическими особенностями высокого риска. В частности, экстранодальное расширение приводит к показанию для добавления химиотерапии к послеоперационной лучевой терапии (2, 9).

При запущенном заболевании шеи основными вариантами являются хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией или комбинация одновременной химиотерапии и лучевой терапии.Для рака, связанного с ВПЧ, вероятно, будет рекомендовано последнее. Для ВПЧ-отрицательного рака в запущенном состоянии, если может быть разработана разумная резекция перед облучением, это может быть предпочтительным, но также могут быть предложены протоколы химиолучевой терапии, которые стремятся избежать дисфункции, связанной с радикальным расслоением шеи или расширенным радикальным расслоением шеи. Strojan et al. (2) рекомендовано хирургическое вмешательство с последующим облучением или сопутствующей химиолучевой терапией с последующим рассечением шеи в случае остаточного заболевания, и этот алгоритм обычно применяется к ВПЧ-отрицательным злокачественным опухолям, с документально подтвержденным улучшением выживаемости, когда операция была включена в первоначальный план лечения (2). , 122).Однако плановое рассечение шеи всем пациентам больше не рекомендуется. Рассечение спасательной шеи проводится у пациентов с подтвержденным хроническим заболеванием шеи или остаточной аденопатией, очень подозрительной на жизнеспособный рак.

При раке, связанном с ВПЧ, одно только химиолучевое облучение приводит к высоким показателям локально-регионарного контроля, и современный алгоритм будет заключаться в лечении запущенного заболевания с помощью протоколов химиолучевой терапии, обычно включающих внутривенное введение цисплатина пациентам, которые могут переносить этот агент, и выполнение ПЭТ-КТ в интервале от 3 до Через 6 месяцев после лечения с последующим тщательным клиническим наблюдением в случае отрицательного результата (9).Доза облучения обычно составляет 70 Гр, 2 Гр на фракцию на сильно пораженную шею и 50-60 Гр на участки слизистой оболочки, подверженные риску скрытого первичного укрытия, с повышенными дозами 60-66 Гр, направленными на участки самого высокого риска (9) ( Фигура 2).

Рисунок 2 73-летний мужчина с плоскоклеточной карциномой, положительной по вирусу папилломы человека (ВПЧ) 16, с неизвестной первичной локализацией и двусторонними положительными лимфатическими узлами 2-го уровня. Пациент проходил лечение деинтенсифицированной лучевой терапией с модулированной интенсивностью (IMRT) до 60 Гр в 30 фракциях один раз в день для ротоглотки и двусторонних положительных узлов и 54 Гр в 30 фракциях для ретрофарингеальных узлов на стороне с более объемной болезнью шеи и уровней 3 и 4 на двусторонней основе. .Одновременно вводили цисплатин 30 мг / м2 еженедельно. Пациент хорошо перенес лечение и не болел в течение 4,5 лет без осложнений.

Если нельзя исключить первичное место происхождения по средней линии, то есть основание языка, большинство онкологов-радиологов предпочтут лечить шею с обеих сторон, так как вернуться для облучения позже, как правило, затруднительно. Двустороннее облучение шеи привело к незначительным улучшениям в контроле заболеваний слизистой и шейки матки, хотя и со значительным увеличением заболеваемости (123).

Функциональные различия между предотвращением облучения слизистой оболочки с использованием ограниченных полей для ротоглотки и полным облучением слизистой оболочки носоглотки, ротоглотки, гипофаринкса и гортани значительны. Последний, который исторически представлял собой традиционное лечение NCUP, в настоящее время иногда используется при отрицательных случаях ВПЧ, в основном у пациентов с необычными проявлениями, такими как заболевание уровня IV без положительных узлов на уровне II и III. Многие онкологи-радиологи предпочитают лечить ротоглотку, заглоточные узлы и обе стороны шеи.Можно рассмотреть возможность увеличения целевого объема, чтобы плотно охватить носоглотку, и это не приведет к значительному увеличению заболеваемости. Регулярное включение гортани и гипофаринкса вряд ли будет включать NCUP и, таким образом, не ухудшает результат, но значительно увеличивает заболеваемость, и его следует по возможности избегать (124).

Выводы

Современное лечение метастатического рака шеи с неизвестной первичной локализацией требует надлежащего распознавания типичных клинических проявлений и избежания диагностических ошибок, которые могут привести к несоответствующим вмешательствам.Пациентам следует получить изображение с помощью КТ или МРТ и ПЭТ-КТ, а также получить полное обследование поверхностей слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, предпочтительно с помощью NBI. Для первоначальной диагностики тканей следует использовать тонкоигольную аспирацию под контролем ультразвука, но в конечном итоге следует провести гистологическую биопсию, предпочтительно из первичного скрытого участка. Статус ВПЧ, другие иммуногистохимические окрашивания и даже секвенирование генов следующего поколения могут направить нас к вероятным первичным сайтам. Тонзиллэктомия и лингвальная тонзиллэктомия могут быть показаны для определения возможного первичного участка.

Решения относительно терапии принимаются в зависимости от локализации первичной опухоли, если она определена, стадии заболевания шеи и статуса опухоли по ВПЧ / ВЭБ. Рассечение шеи может использоваться для снижения дозы облучения у этих пациентов и получения более высокой гистопатологической стратификации риска. Возможно, мы находимся на пределе того, что может быть достигнуто хирургическими технологиями с точки зрения максимального увеличения скорости выявления первичных опухолей. Генные микроматрицы и другие молекулярные технологии, применяемые к участкам слизистой оболочки, подверженным риску, могут стать следующим шагом в определении основных участков, на которые будет направлено лечение.

Как диагностические, так и терапевтические рекомендации по ведению NCUP по-прежнему различаются в зависимости от медицинских центров. Основная биопсия, лингвальная тонзиллэктомия, хирургическое лечение, первичная лучевая терапия, хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией, химиолучевое лечение и многие другие обсуждаемые нами детали рекомендуются с разной частотой разными группами, даже иногда в пределах одного географического региона (125).

Поскольку NCUP, хотя и чаще встречается в эпоху ВПЧ, остается необычным диагнозом, трудно проводить большие испытания, которые приводят к консенсусу.Мы надеемся поддержать цель достижения консенсуса в отношении надлежащей оценки, подклассификации и лечения этих пациентов.

Вклад авторов

FC: Первый автор, написал первоначальный черновик, провел большую часть обзора литературы и самый большой объем исправлений и редактирования. JV: Существенное редактирование / обзор литературы и кардинальное изменение ориентации рукописи. JS: Существенное редактирование / обзор литературы и кардинальное изменение ориентации рукописи.AR: Существенное редактирование / обзор литературы. CS: Существенное редактирование / обзор литературы. LK: Существенное редактирование / обзор литературы. JR: Существенное редактирование / обзор литературы. KO: Существенное редактирование / обзор литературы, особенно способствовавший организации рукописи. PS: Впервые был автором предыдущих статей 7 лет назад, за которыми они следили, наблюдали за процессом в целом, включая раздел лечения, редактировали и рецензировали литературу. AM: Существенное редактирование / обзор литературы. RT: Существенное редактирование / обзор литературы.РБ: Существенное редактирование / обзор литературы. JC: Существенное редактирование / обзор литературы. ВП: Существенное редактирование / обзор литературы. AS: Существенное редактирование / обзор литературы. DH: существенное редактирование / обзор литературы. ВМ: Приведен рисунок 2, существенное редактирование / обзор литературы. CP: Существенное редактирование / обзор литературы. MH: Существенное редактирование / обзор литературы. TR: Существенное редактирование / обзор литературы. NT: существенное редактирование / обзор литературы. AS: Существенное редактирование / обзор литературы. AC-P: существенное редактирование / обзор литературы.JL: Существенное редактирование / обзор литературы. JH-P: существенное редактирование / обзор литературы / сосредоточено на патологии. AF: Курировал и координировал весь процесс, рецензировал статью и несколько раз редактировал, рецензировал литературу. Он также резко изменил ориентацию рукописи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Стройан П., Ферлито А., Медина Дж. Э., Вулгар Дж. А., Ринальдо А., Роббинс К. Т. и др. Современное лечение метастазов неизвестных первичных лимфатических узлов в шею: I. Обзор диагностических подходов. Голова Шея (2013) 35 (1): 123–32. doi: 10.1002 / hed.21898

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Строян П., Ферлито А., Лангендейк Дж., Корри Дж., Вулгар Дж. А., Ринальдо А. и др. Современное лечение метастазов неизвестных первичных лимфатических узлов в шею: II.@ обзор терапевтических возможностей. Голова Шея (2013) 35 (2): 286–93. doi: 10.1002 / hed.21899

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Чианкетти М., Манкузо А.А., Амдур Р.Дж., Вернинг Дж. В., Кирван Дж., Моррис К. Г. и др. Диагностическая оценка плоскоклеточного рака с метастазами в шейные лимфатические узлы из неизвестной первичной локализации головы и шеи. Ларингоскоп (2009) 119 (12): 2348–54. doi: 10.1002 / lary.20638

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4.Голусински П., Ди Майо П., Пехливан Б., Колли С., Нанкивелл П., Конг А. и др. Доказательства подхода к диагностической оценке скрытых первичных опухолей плоскоклеточного рака головы и шеи. Oral Oncol (2019) 88: 145–52. DOI: 10.1016 / j.oraloncology.2018.11.020

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Грау С., Йохансен Л.В., Якобсен Дж., Герцен П., Андерсен Э., Дженсен Б.Б. Метастазы в шейных лимфатических узлах из неизвестных первичных опухолей. Результаты национального исследования, проведенного Датским обществом онкологии головы и шеи. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol (2000) 55 (2): 121–9. doi: 10.1016 / s0167-8140 (00) 00172-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Миллер FR, Karnad AB, Eng T, Hussey DH, Stan McGuff H, Otto RA. Лечение неизвестной первичной карциномы: долгосрочное наблюдение после отрицательного результата ПЭТ-сканирования и отрицательной панендоскопии. Голова Шея (2008) 30 (1): 28–34. doi: 10.1002 / hed.20654

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Галлоуэй TJ, Ридж JA. Лечение метастазов плоскоклеточного рака в шейные узлы с неизвестной первичной локализацией. J Clin Oncol (2015) 33 (29): 3328–37. doi: 10.1200 / JCO.2015.61.0063

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Роббинс К.Т., Клейман Г., Левин П.А., Медина Дж., Сешнс Р., Шаха А. и др. Обновление классификации расслоения шеи: изменения, предложенные Американским обществом головы и шеи и Американской академией отоларингологии — хирургии головы и шеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg (2002) 128 (7): 751–8. doi: 10.1001 / archotol.128.7.751

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Здилла MJ, Aldawood AM, Plata A, Vos JA, Lambert HW. Признак Труазье и узел Вирхова: анатомия и патология метастазов аденокарциномы легких в надключичный лимфатический узел. Представитель дела о вскрытии трупа (2019) 9 (1): e2018053. doi: 10.4322 / acr.2018.053

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Thangarajah F, Vogel C, Pahmeyer C, Eichler C, Holtschmidt J, Ratiu D, et al. Профиль и исход надключичных метастазов у ​​пациентов с метастатическим раком молочной железы: несоответствие статуса рецепторов между первичным и метастатическим сайтом. Anticancer Res (2018) 38 (10): 6023–6. doi: 10.21873 / anticanres.12952

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Chen CW, Torng PL, Chen CL, Chen CA. Клинические особенности и исходы лимфатических метастазов шеи при эпителиальной карциноме яичников. World J Surg Oncol (2013) 11: 255. doi: 10.1186 / 1477-7819-11-255

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. López F, Rodrigo JP, Silver CE, Haigentz M Jr., Bishop JA, Strojan P, et al. Метастазы в шейные лимфатические узлы из удаленных участков первичной опухоли. Голова Шея (2016) 38 (Дополнение 1): E2374–85. doi: 10.1002 / hed.24344

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Ким Х, Чой Н, Пэк Ч., Сон И II, Чжон Х.С., Чунг М.К.Сравнение прогностических значений 7-го и 8-го изданий системы стадирования TNM AJCC для саркомы мягких тканей головы и шеи у взрослых пациентов. Eur Arch Otorhinolaryngol (2019) 276 (11): 3195–202. doi: 10.1007 / s00405-019-05584-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Мондин В., Ферлито А., Девани К.О., Вулгар Дж. А., Ринальдо А. Обзор метастатических опухолей центральной нервной системы в шейные лимфатические узлы. Eur Arch Otorhinolaryngol (2010) 267 (11): 1657–66.doi: 10.1007 / s00405-010-1357-1

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Коннорс Дж. М.. Клинические проявления и естественное течение лимфомы Ходжкина. Рак J (Массачусетс Садбери) (2009) 15 (2): 124–8. doi: 10.1097 / PPO.0b013e3181a282d8

CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Шенкленд К. Р., Армитаж Дж. О., Хэнкок Б. В.. Неходжкинская лимфома. Ланцет (Лондонский английский) (2012) 380 (9844): 848–57. doi: 10.1016 / S0140-6736 (12) 60605-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

20.Мартин Х., Морфит Х.М. Метастазирование в шейные лимфатические узлы как первый симптом рака. Surg Gynecol Obstet (1944) 78: 133–159.

Google Scholar

21. Лойо М., Джонсон Дж. Т., Вестра WH, Чиоси С. II, Гурин К. Г.. Лечение «сломанной шеи» в эпоху химиолучевой терапии. Ларингоскоп (2011) 121 (11): 2349–58. doi: 10.1002 / lary.22186

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Grønlund S, Mey K, Andersen E, Rasmussen ER.Истинная частота злокачественных новообразований у 135 пациентов с предоперационной диагностикой боковой кисты шеи. Ларингоскоп Инвест Отоларингол (2016) 1 (4): 78–82. doi: 10.1002 / lio2.23

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Пиетаринен-Рунтти П., Апаялахти С., Робинсон С., Пассадор-Сантос Ф., Лейво И., Мякитие А.А. Кистозные поражения шеи: клинические, рентгенологические и дифференциально-диагностические соображения. Acta Otolaryngol (2010) 130 (2): 300–4. doi: 10.3109 / 000164807450

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24.Seven H, Gurkan A, Cinar U, Vural C, Turgut S. Частота метастазов скрытой карциномы щитовидной железы в боковых кистах шейки матки. Am J Otolaryngol (2004) 25 (1): 11–7. doi: 10.1016 / j.amjoto.2003.10.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, Rosenfeld RM, Tunkel DE, Bontempo L, et al. Руководство по клинической практике: оценка массы шеи у взрослых. Otolaryngol Head Neck Surg (2017) 157 (2_suppl): S1 – S30.doi: 10.1177 / 0194599817722550

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Вагнер Дж. М., Аллеман А. М.. Ультрасонография шейных лимфатических узлов. Радиологические клиники North Am (2019) 57 (3): 485–500. doi: 10.1016 / j.rcl.2019.01.005

CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Альбертсон М., Чандра С., Сайед З., Джонсон К. ПЭТ / КТ-оценка рака головы и шеи неизвестного первичного звена. Semin Ultrasound CT MR (2019) 40 (5): 414–23.doi: 10.1053 / j.sult.2019.07.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Pencharz D, Dunn J, Connor S, Siddiqui A, Sriskandan N, Thavaraj S, et al. SUVmax небной миндалины на FDG PET-CT как отличительный признак между доброкачественными и злокачественными миндалинами у пациентов с плоскоклеточной карциномой головы и шеи неизвестной первичной и без нее. Clin Radiol (2019) 74 (2): 165.e17–165.e23. doi: 10.1016 / j.crad.2018.10.007

CrossRef Полный текст | Google Scholar

30.Sokoya M, Chowdhury F, Kadakia S, Ducic Y. Сочетание панендоскопии и позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии увеличивает обнаружение неизвестной первичной карциномы головы и шеи. Ларингоскоп (2018) 128 (11): 2573–5. doi: 10.1002 / lary.27268

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Чжу Л., Ван Н. 18F-фтордезоксиглюкоза позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография как диагностический инструмент у пациентов с метастазами в шейные лимфоузлы неизвестного первичного очага: метаанализ. Surg Oncol (2013) 22 (3): 190–4. doi: 10.1016 / j.suronc.2013.06.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Табет П., Сейди Н., Летурно-Гийон Л., Гологан О., Бисада Э, Аяд Т. и др. Кистозные образования на боковой поверхности шеи: сравнение диагностической ценности тонкоигольной аспирации, стержневой биопсии и замороженного среза. Голова Шея (2019) 41 (8): 2696–703. doi: 10.1002 / hed.25755

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Хорват Л., Крафт М. Оценка ультразвуковой и тонкоигольной аспирации при оценке поражений головы и шеи. Eur Arch Otorhinolaryngol (2019) 276 (10): 2903–11. doi: 10.1007 / s00405-019-05552-z

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Rammeh S, Romdhane E, Sassi A, Belhajkacem L, Blel A, Ksentini M, et al. Точность тонкоигольной аспирационной цитологии новообразований головы и шеи. Diagn Cytopathol (2019) 47 (5): 394–9. DOI: 10.1002 / DC.24120

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Тандон С., Шахаб Р., Бентон Дж. II, Гош С.К., Шеард Дж., Джонс TM. Цитология тонкоигольной аспирации в региональном онкологическом центре головы и шеи: сравнение с систематическим обзором и метаанализом. Голова Шея (2008) 30 (9): 1246–52. doi: 10.1002 / hed.20849

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Льюис Дж. С. Младший, Бидл Б., Бишоп Дж. А., Чернок Р. Д., Коласакко С., Лаккетти С. и др.Тестирование вируса папилломы человека при карциномах головы и шеи: руководство Коллегии американских патологов. Arch Pathol Lab Med (2018) 142 (5): 559–97. doi: 10.5858 / arpa.2017-0286-CP

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Pusztaszeri MP, Faquin WC. Цитологическая оценка метастазов в шейные лимфатические узлы от рака неизвестного первичного происхождения. Semin Diagn Pathol (2015) 32 (1): 32–41. doi: 10.1053 / j.semdp.2014.12.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38.Ndiaye C, Mena M, Alemany L, Arbyn M, Castellsagué X, Laporte L и др. Выявление ДНК ВПЧ, мРНК E6 / E7 и p16INK4a при раке головы и шеи: систематический обзор и метаанализ. Lancet Oncol (2014) 15 (12): 1319–31. DOI: 10.1016 / S1470-2045 (14) 70471-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Zhang Y, Yu X, Yang Y, Wang Y, Chen S, Zhou X. Диагностическая ценность иммуногистохимического анализа и малых РНК, кодируемых вирусом Эпштейна-Барра, in situ гибридизация срезов клеточного блока, полученных с помощью тонкой иглы аспирация при раке носоглотки с метастазами в лимфатические узлы. Diagn Cytopathol (2019) 47 (3): 200–5. doi: 10.1002 / dc.24074

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Хурана К.К., Рамзи И., Чыонг Л.Д. Иммунолокализация p53 в препаратах клеточного блока плоскоклеточных поражений шеи: дополнение к диагностике злокачественных новообразований с помощью тонкоигольной аспирации. Arch Pathol Lab Med (1999) 123 (5): 421–5. DOI: 10.1043 / 0003-9985 (1999) 123 <0421: PIICBP> 2.0.CO; 2

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41.Ойен К.А., Деннис Дж.Л. Диагностическое обследование первичной карциномы неизвестного происхождения: от иммуногистохимии до молекулярного профилирования. Энн Онкол (2012) 23 Дополнение 10: x271–7. doi: 10.1093 / annonc / mds357

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Nordemar S, Högmo A, Lindholm J, Tani E, Sjöström B, Auer G, et al. Клиническая ценность анализа ДНК методом визуальной цитометрии в различении кист жаберной щели от кистозных метастазов рака головы и шеи. Ларингоскоп (2002) 112 (11): 1983–7.DOI: 10.1097 / 00005537-200211000-00014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Daneshpajouhnejad P, Miller JA, Maleki Z. Диагностическая ценность гибридизации in situ мРНК вируса папилломы человека высокого риска при плоскоклеточной карциноме неизвестного первичного звена головы и шеи и выполнение рекомендаций руководства Американского общества клинической онкологии. Cytopathol (2020). DOI: 10.1111 / cyt.1289645. Предварительная онлайн-публикация.

CrossRef Полный текст | Google Scholar

44.Миллер Дж. А., Эллисон Д. Б., Малеки З. Интерпретация гибридизации ДНК ВПЧ in situ в плоскоклеточной карциноме головы и шеи, связанной с ВПЧ: достижимая задача в клеточном блоке и небольшом биопсийном материале. J Am Soc Cytopathol (2017) 6 (3): 89–95. doi: 10.1016 / j.jasc.2017.02.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Мешок MJ, Weber RS, Weinstein GS, Chalian AA, Nisenbaum HL, Yousem DM. Аспирация головы и шеи тонкой иглой под визуальным контролем: пятилетний опыт. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol (1998) 124 (10): 1155–61. doi: 10.1001 / archotol.124.10.1155

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Allison DB, Miller JA, Coquia SF, Maleki Z. Тонкоигольная аспирация под контролем ультрасонографии с одновременной биопсией небольшого ядра шейных масс и лимфатических узлов дает адекватный материал для тестирования на ВПЧ при плоскоклеточном раке головы и шеи. J Am Soc Cytopathol (2016) 5 (1): 22–30. DOI: 10.1016 / j.jasc.2015.06.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Роланд Н., Портер Г., Фиш Б., Макура З. Оценка и стадия опухоли: Национальные междисциплинарные рекомендации Соединенного Королевства. J Laryngol Otol (2016) 130 (S2): S53–8. doi: 10.1017 / S002221511600044X

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Ямагути К.Т., Стронг М.С., Шапшай С.М., Сото Э. Посев околоушной карциномы по ходу иглы Вима-Сильвермана. J Отоларингол (1979) 8 (1): 49–52.

PubMed Аннотация | Google Scholar

49. Руссель Ф., Далион Дж., Бенозио М. Риск посева опухоли при игольчатой ​​биопсии. Acta Cytol (1989) 33 (6): 936–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

50. Мацумото К., Ашизава К., Тагава Т., Нагаясу Т. Имплантация грудной клетки рака тимуса после биопсии стержневой иглы под контролем компьютерной томографии. Eur J Cardiothoracic Surg (2007) 32 (1): 171–3. doi: 10.1016 / j.ejcts.2007.03.041

CrossRef Полный текст | Google Scholar

51.Шах К.С., Этунандан М. Посев опухолей после тонкоигольной аспирации и стержневой биопсии головы и шеи — систематический обзор. Br J Oral челюстно-лицевой хирург (2016) 54 (3): 260–5. doi: 10.1016 / j.bjoms.2016.01.004

CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Knappe M, Louw M, Gregor RT. Тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ для оценки цервикальных метастазов. Arch Otolaryngol Head Neck Surg (2000) 126 (9): 1091–6. DOI: 10.1001 / archotol.126.9.1091

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Новоа Э., Гюртлер Н., Арну А., Крафт М. Роль биопсии стержневой иглой под ультразвуковым контролем в оценке поражений головы и шеи: метаанализ и систематический обзор литературы. Голова Шея (2012) 34 (10): 1497–503. doi: 10.1002 / hed.21821

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55. Новоа Э., Гюртлер Н., Арну А., Крафт М. Диагностическое значение биопсии стержневой иглой и тонкоигольной аспирации при поражениях слюнных желез. Голова Шея (2016) 38 Приложение 1: E346–52. doi: 10.1002 / hed.23999

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Крафт М., Лаенг Х., Шмуцигер Н., Арну А., Гюртлер Н. Сравнение биопсии стержневой иглой под ультразвуковым контролем и тонкоигольной аспирации при оценке поражений головы и шеи. Голова Шея (2008) 30 (11): 1457–63. doi: 10.1002 / hed.20891

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Gillison ML, Koch WM, Capone RB, Spafford M, Westra WH, Wu L, et al.Доказательства причинной связи между вирусом папилломы человека и разновидностью рака головы и шеи. J Национальный институт рака (2000) 92 (9): 709–20. doi: 10.1093 / jnci / 92.9.709

CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Pugliese N, Di Perna M, Cozzolino I, Ciancia G, Pettinato G, Zeppa P, et al. Рандомизированное сравнение биопсии стержневой иглой под контролем энергетической допплерографии с открытой хирургической биопсией для характеристики лимфаденопатий у пациентов с подозрением на лимфому. Ann Hematol (2017) 96 (4): 627–37. doi: 10.1007 / s00277-017-2926-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59. Беннетт И.К., Сабу А. Растущая роль вакуумной биопсии груди: развитие тонкоигольной аспирационной биопсии. World J Surg (2019) 43 (4): 1054–61. doi: 10.1007 / s00268-018-04892-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60. Shahoumi LA, Yeudall WA. Целенаправленная терапия рака головы и шеи, не связанного с ВПЧ: проблемы и возможности в контексте прогнозной, профилактической и персонализированной медицины. EPMA J (2019) 10 (3): 291–305. doi: 10.1007 / s13167-019-00177-y

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Gooi Z, Chan JY, Fakhry C. Эпидемиология вируса папилломы человека, связанного с раком головы и шеи ротоглотки. Ларингоскоп (2016) 126 (4): 894–900. doi: 10.1002 / lary.25767

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Mahal BA, Catalano PJ, Haddad R II, Hanna GJ, Kass J II, Schoenfeld JD, et al.Заболеваемость и демографическое бремя рака головы и шеи, связанного с ВПЧ, в США. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая (2019) 28 (10): 1660–7. doi: 10.1158 / 1055-9965.EPI-19-0038

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

64. Эллингтон Т.Д., Хенли С.Дж., Сэнкомаго В., О’Нил М.Э., Уилсон Р.Дж., Сингх С. и др. Тенденции заболеваемости раком полости рта и глотки — США, 2007-2016 гг. MMWR Заболеваемость Смертность Недельный отчет (2020) 69 (15): 433–8.doi: 10.15585 / mmwr.mm6915a1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

65. Хо Ф. К., Тхам И. В., Эрнест А., Ли К. М., Лу Дж. Дж. Паттерны метастазов в регионарные лимфатические узлы карциномы носоглотки: метаанализ клинических данных. BMC Рак (2012) 12:98. doi: 10.1186 / 1471-2407-12-98

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Ли В.Й., Сяо-младший, Джин Ю.Т., Цай ST. Обнаружение вируса Эпштейна-Барра в метастазах шеи путем гибридизации in situ в цитологических исследованиях тонкой аспирации: помощь в дифференциации первичного очага. Голова Шея (2000) 22 (4): 336–40. doi: 10.1002 / 1097-0347 (200007) 22: 4 <336 :: aid-hed4> 3.0.co; 2-t

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

67. Луо В.Дж., Фэн Ю.Ф., Го Р., Тан Л.Л., Чен Л., Чжоу Г.К. и др. Характер поражения ВЭБ-положительных шейных лимфатических узлов при раке головы и шеи и значение для лечения рака носоглотки по классификации T0. Oral Oncol (2019) 91: 7–12. DOI: 10.1016 / j.oraloncology.2019.01.012

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

68.Пирсон ГР. Вирус Эпштейна-Барра и рак носоглотки. Приложение J Cell Biochem (1993), 17F: 150–4. doi: 10.1002 / jcb.240531021

CrossRef Полный текст | Google Scholar

69. Bahrami A, Truong LD, Ro JY. Недифференцированная опухоль: истинная идентичность по данным иммуногистохимии. Arch Pathol Lab Med (2008) 132 (3): 326–48. DOI: 10.1043 / 1543-2165 (2008) 132 [326: UTTIBI] 2.0.CO; 2

PubMed Abstract | CrossRef Полный текст | Google Scholar

70. Talbott I, Wakely PE Jr.Недифференцированная (анапластическая) карцинома щитовидной железы: практические иммуногистохимические и цитологические аналоги. Semin Diagn Pathol (2015) 32 (4): 305–10. doi: 10.1053 / j.semdp.2014.12.012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

71. Satgunaseelan L, Chia N, Suh H, Virk S, Ashford B, Lum T. и др. Экспрессия p16 при кожном плоскоклеточном раке головы и шеи не связана с интеграцией ДНК ВПЧ высокого риска или прогнозом. Патология (2017) 49 (5): 494–8.doi: 10.1016 / j.pathol.2017.04.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

72. McDowell LJ, Young RJ, Johnston ML, Tan TJ, Kleid S, Liu CS, et al. p16-положительные метастазы в лимфатические узлы при плоскоклеточной карциноме кожи головы и шеи: нет связи с вирусом папилломы человека высокого риска или прогнозом и последствиями для лечения неизвестного первичного рака. Рак (2016) 122 (8): 1201–8. doi: 10.1002 / cncr.29901

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

73.Чан Дж. У., Йе И., Эль-Сайед И. Х., Альгази А. П., Гластонбери С. М., Ха ПК и др. Сигнатура мутации повреждения ДНК, связанной с ультрафиолетовым светом, отличает плоскоклеточный рак головы и шеи неизвестного первичного очага кожного от слизистого или другого происхождения. Голова Шея (2019) 41 (6): E82–5. doi: 10.1002 / hed.25613

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

74. Конвей А.М., Митчелл С., Килгур Э., Брэди Дж., Дайв С., Кук Н. Молекулярная характеристика и жидкие биомаркеры при неизвестной первичной карциноме (CUP): исключение буквы «U» из «CUP». Br J Cancer (2019) 120 (2): 141–53. doi: 10.1038 / s41416-018-0332-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

75. Vikeså J, Møller AK, Kaczkowski B, Borup R, Winther O, Henao R, et al. Рак неизвестного первичного происхождения (CUP) характеризуется хромосомной нестабильностью (CIN) по сравнению с метастазами известного происхождения. BMC Рак (2015) 15: 151. doi: 10.1186 / s12885-015-1128-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

76.Пентерудакис Г., Спектор Й., Крикелис Д., Котула В., Мейри Е., Маламу-Мици В. и др. Глобальное профилирование микроРНК в подгруппах с благоприятным прогнозом рака неизвестной первичной (CUP) не демонстрирует существенных различий в экспрессии с метастазами соответствующих известных первичных опухолей. Метастазы Clin Exp (2013) 30 (4): 431–9. doi: 10.1007 / s10585-012-9548-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

77. Эль-Расси Э., Халед Х., Павлидис Н. Жидкостная биопсия: новое диагностическое, прогностическое и прогностическое окно при раке неизвестного первичного происхождения. Eur J Cancer (Oxford Engl 1990) (2018) 105: 28–32. doi: 10.1016 / j.ejca.2018.09.035

CrossRef Полный текст | Google Scholar

78. Нур А., Степан Л., Као С.С., Дхармавардана Н., Оои Э. Х., Ходж Дж. К. и др. Обзор показаний к панендоскопии при исследовании плоскоклеточного рака головы и шеи. J Laryngol Otol (2018) 132 (10): 901–5. doi: 10.1017 / S0022215118001718

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

79.Wang RC, Goepfert H, Barber AE, Wolf P. Неизвестная первичная плоскоклеточная карцинома с метастазами в шею. Arch Otolaryngol Head Neck Surg (1990) 116 (12): 1388–93. doi: 10.1001 / archotol.1990.01870120034004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

80. Comess MS, Beahrs OH, Dockerty MB. Метастазы в шейку матки от скрытой карциномы. Surgery Gynecol Obstetr (1957) 104 (5): 607–17.

Google Scholar

82. Lee DJ, Rostock RA, Harris A, Kashima H, Johns M.Клиническая оценка пациентов с метастатической плоскоклеточной карциномой шеи с скрытой первичной опухолью. South Med J (1986) 79 (8): 979–83. DOI: 10.1097 / 00007611-198608000-00015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

83. Winegar LK, Griffin W. Оккультная первичная опухоль. Arch Otolaryngol (Чикаго, Иллинойс, 1960) (1973) 98 (3): 159–63. doi: 10.1001 / archotol.1973.00780020167005

CrossRef Полный текст | Google Scholar

84.Батаини Дж. П., Родригес Дж., Джаулерри К., Брюгере Дж., Госсейн Н. А.. Лечение метастатических узлов шеи, вторичных по отношению к скрытой эпидермоидной карциноме головы и шеи. Ларингоскоп (1987) 97 (9): 1080–4. DOI: 10.1288 / 00005537-198709000-00015

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

86. Хаас И., Хоффманн Т.К., Энгерс Р., Ганцер У. Стратегии диагностики рака шейки матки неизвестной первичной (CUP). Eur Arch Otorhinolaryngol (2002) 259 (6): 325–33.doi: 10.1007 / s00405-002-0470-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

88. Koivunen P, Laranne J, Virtaniemi J, Bäck L, Mäkitie A, Pulkkinen J, et al. Метастазы в шейку матки неустановленного происхождения: серия из 72 больных. Acta Otolaryngol (2002) 122 (5): 569–74. doi: 10.1080 / 00016480260092435

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

89. Райан Дж. Ф., Моц К. М., Рупер Л. М., Мидларц В. К., Куон Х., Гурин К. Г. и др. Влияние поэтапного подхода к выявлению первичной опухоли при плоскоклеточном раке шеи с неизвестной первичной опухолью. Ларингоскоп (2019) 129 (7): 1610–6. doi: 10.1002 / lary.27625

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

90. Tanzler ED, Amdur RJ, Morris CG, Werning JW, Mendenhall WM. Оспаривание необходимости случайной направленной биопсии носоглотки, грушевидной пазухи и контралатеральной миндалины при обследовании неизвестной первичной плоскоклеточной карциномы головы и шеи. Голова Шея (2016) 38 (4): 578–81. doi: 10.1002 / hed.23931

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

91.Чжоу Х., Чжан Дж., Го Л., Не Дж., Чжу С., Ма Х. Значение узкополосной визуализации в диагностике рака головы и шеи: метаанализ. Научный журнал (2018) 8 (1): 515. doi: 10.1038 / s41598-017-19069-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

92. Косвей Б., Дриннан М., Палери В. Визуализация узкой полосы для диагностики плоскоклеточного рака головы и шеи: систематический обзор. Голова Шея (2016) 38 Приложение 1: E2358–67. doi: 10.1002 / hed.24300

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

93.Ди Майо П., Иокка О, Де Вирджилио А., Джудиче М., Пеллини Р., Д’Асканио Л. и др. Узкополосная визуализация при неизвестной первичной карциноме головы и шеи: систематический обзор и метаанализ. Ларингоскоп (2020) 130 (7): 1692–700. doi: 10.1002 / lary.28350

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

95. Waltonen JD, Ozer E, Schuller DE, Agrawal A. Тонзиллэктомия против глубокой биопсии миндалин при обнаружении скрытых опухолей миндалин. Ларингоскоп (2009) 119 (1): 102–6.doi: 10.1002 / lary.20017

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

96. Кох В.М., Бхатти Н., Уильямс М.Ф., Эйзеле Д.В. Онкологическое обоснование двусторонней тонзиллэктомии при плоскоклеточном раке головы и шеи неизвестного первоисточника. Otolaryngol Head Neck Surg (2001) 124 (3): 331–3. doi: 10.1067 / mhn.2001.114309

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

97. О’Мэлли Б.В. мл., Вайнштейн Г.С., Снайдер В., Хокштейн Н.Г. Трансоральная роботизированная хирургия (ТОРС) при новообразованиях основания языка. Ларингоскоп (2006) 116 (8): 1465–72. doi: 10.1097 / 01.mlg.0000227184.

.1a

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

98. Мехта В., Джонсон П., Тасслер А., Ким С., Феррис Р. Л., Нэнси М. и др. Новая парадигма диагностики и лечения неизвестных первичных опухолей головы и шеи: роль трансоральной роботизированной хирургии. Ларингоскоп (2013) 123 (1): 146–51. doi: 10.1002 / lary.23562

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

99.Нагель Т.Х., Хинни М.Л., Хайден Р.Э., Лотт Д.Г. Трансоральная лазерная микрохирургия неизвестного первичного звена: роль лингвальной тонзиллэктомии. Голова Шея (2014) 36 (7): 942–6. doi: 10.1002 / hed.23372

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

101. Karni RJ, Rich JT, Sinha P, Haughey BH. Трансоральная лазерная микрохирургия: новый подход к неизвестным первичным точкам головы и шеи. Ларингоскоп (2011) 121 (6): 1194–201. doi: 10.1002 / lary.21743

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

102.Фу Т.С., Форман А., Гольдштейн Д.П., де Алмейда-младший. Роль трансоральной роботизированной хирургии, трансоральной лазерной микрохирургии и лингвальной тонзиллэктомии в выявлении плоскоклеточного рака головы и шеи неизвестного первичного происхождения: систематический обзор. J Otolaryngol — Head Neck Surg = Le J d’oto rhino laryngologie chirurgie cervico-faciale (2016) 45 (1): 28. doi: 10.1186 / s40463-016-0142-6

CrossRef Полный текст | Google Scholar

103. Graboyes EM, Sinha P, Thorstad WL, Rich JT, Haughey BH.Лечение неизвестных первичных поражений головы и шеи, связанных с вирусом папилломы человека, с помощью трансорального хирургического доступа. Голова Шея (2015) 37 (11): 1603–11. doi: 10.1002 / hed.23800

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

104. Аро К., Бек Л., Мякитие А., Тапиоваара Л. Оценка методов диагностики рака головы и шеи с неизвестной первичной локализацией. Acta Otolaryngol (2018) 138 (10): 930–6. doi: 10.1080 / 00016489.2018.1484567

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

105.Диксон П.Р., Ау М., Хосни А., Перес-Ордонез Б., Вайнреб И., Сюй В. и др. Влияние экспрессии p16, узлового статуса и курения на онкологические исходы у пациентов с неизвестной первичной плоскоклеточной карциномой головы и шеи. Голова Шея (2016) 38 (9): 1347–53. doi: 10.1002 / hed.24441

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

106. Challis GB, Stam HJ. Спонтанный регресс рака. Обзор случаев с 1900 по 1987 год. Acta Oncol (Стокгольм, Швеция) (1990) 29 (5): 545–50.doi: 10.3109 / 0284186

CrossRef Полный текст | Google Scholar

107. де Андраде Соуза А., Лопес Рена Р., Соуза Сильва Дж., Маркос Арантес Соарес Дж., Поркаро-Саллес Дж. М., Нунес Л. и др. Спонтанная ремиссия плоскоклеточного рака дна ротовой полости. J кранио-челюстно-лицевой хирург (2014) 42 (7): 1536–9. doi: 10.1016 / j.jcms.2014.04.026

CrossRef Полный текст | Google Scholar

108. Калифано Дж., Вестра WH, Кох В., Мейнингер Дж., Рид А., Йип Л. и др.Неизвестная первичная плоскоклеточная карцинома головы и шеи: молекулярная идентификация места происхождения. J Национальный институт рака (1999) 91 (7): 599–604. doi: 10.1093 / jnci / 91.7.599

CrossRef Полный текст | Google Scholar

109. Озер Э., Карапинар У., Риу Ц., Агравал А, Шуллер ДЭ. Когда обращаться с лимфатическими узлами первого уровня при расслоении шеи? Otolaryngol Head Neck Surg (2010) 142 (3): 355–8. doi: 10.1016 / j.otohns.2009.11.033

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

110.Хо М., Паницца Б., Бернар А., Порседду С.В. Плоскоклеточная карцинома головы и шеи неизвестной первичной формы: результаты заранее определенной политики лечебного учреждения в регионе с высокой распространенностью рака кожи. Oral Oncol (2018) 77: 43–8. DOI: 10.1016 / j.oraloncology.2017.12.011

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

111. Вотерин Т.Дж., Венесс М.Дж., Морган Г.Дж., Поулсен М.Г., О’Брайен С.Дж. Паттерны распространения лимфатических узлов при плоскоклеточном раке кожи головы и шеи. Голова Шея (2006) 28 (9): 785–91. doi: 10.1002 / hed.20417

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

112. Магами Э., Исмаила Н., Альварес А., Чернок Р., Дуввури Ю., Гейгер Дж. И др. Диагностика и лечение плоскоклеточного рака с неизвестной первичной опухолью головы и шеи: Руководство ASCO. J Clin Oncol (2020). DOI: 10.1200 / JCO.20.00275. JCO2000275. Предварительная онлайн-публикация.

CrossRef Полный текст | Google Scholar

113.Nieder C, Gregoire V, Ang KK. Метастазы в шейных лимфатических узлах от скрытой плоскоклеточной карциномы: срубить дерево, чтобы получить яблоко? Int J Radiat Oncol Biol Phys (2001) 50 (3): 727–33. doi: 10.1016 / s0360-3016 (01) 01462-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

114. Straetmans J, Vent J, Lacko M, Speel EJ, Huebbers C, Semrau R, et al. Лечение метастазов в шее неизвестного первичного происхождения, объединенное в двух европейских центрах. Eur Arch Otorhinolaryngol (2015) 272 (1): 195–205.doi: 10.1007 / s00405-014-2934-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

115. Straetmans J, Stuut M, Wagemakers S, Hoebers F, Kaanders J, Speel E, et al. Контроль опухоли метастазов в шейных лимфатических узлах неизвестного первичного происхождения: влияние целевого объема лучевой терапии. Eur Arch Otorhinolaryngol (2020) 277 (6): 1753–61. doi: 10.1007 / s00405-020-05867-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

116. Стройан П., Кокаль М., Задник В., Аничин А., Плавц Г., Диданович В. и др.Плоскоклеточный рак неизвестной первичной опухоли с метастазами в шейные узлы: роль планового облучения. Eur Arch Otorhinolaryngol (2016) 273 (12): 4561–9. doi: 10.1007 / s00405-016-4172-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

117. Тионг А., Ришин Д., Янг Р.Дж., Хершталь А., Соломон Б., Д’Коста И. и др. Одностороннее лучевое лечение плоскоклеточного рака головы и шеи с неизвестным первичным статусом p16 / вируса папилломы человека. Ларингоскоп (2018) 128 (9): 2076–83.doi: 10.1002 / lary.27131

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

118. Перкинс С.М., Спенсер С.Р., Чернок Р.Д., Хоги Б.Х., Нуссенбаум Б., Адкинс Д.Р. и др. Радиотерапевтическое лечение метастазов в шейных лимфатических узлах из неизвестного первичного очага. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol (2012) 138 (7): 656–61. doi: 10.1001 / archoto.2012.1110

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

119. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK, Washington MK, et al.ред. AJCC Руководство по стадированию рака . 8-е издание. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer International Publishing: Американская объединенная комиссия по раку (2017). [цитировано 28 декабря 2016 г.].

Google Scholar

120. Иганей С., Каган Р., Андерсон П., Рао А., Томе М., Ван Р. и др. Метастатический плоскоклеточный рак шеи неизвестного первичного происхождения: варианты лечения и характер рецидива. Голова Шея (2002) 24 (3): 236–46. doi: 10.1002 / hed.10017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

121.Стройан П., Хатчесон К.А., Эйсбрух А., Бейтлер Дж. Дж., Лангендейк Дж. А., Ли А. Лечение поздних осложнений после лучевой терапии рака головы и шеи. Лечение рака Ред. (2017) 59: 79–92. doi: 10.1016 / j.ctrv.2017.07.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

122. Амсбо М.Дж., Юсуф М., Гаскинс Дж., Сильверман К., Поттс К., Бампус Дж. И др. Рассечение шеи при неизвестном раке головы и шеи в эпоху химиолучевой терапии. Am J Otolaryngol (2017) 38 (5): 588–92.doi: 10.1016 / j.amjoto.2017.06.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

123. Pflumio C, Troussier I, Sun XS, Salleron J, Petit C, Caubet M, et al. Одностороннее или двустороннее облучение метастазов в шейных лимфатических узлах неизвестного первичного происхождения? Ретроспективное когортное исследование. Eur J Cancer (Oxford Engl 1990) (2019) 111: 69–81. doi: 10.1016 / j.ejca.2019.01.004

CrossRef Полный текст | Google Scholar

124. Уоллес А., Ричардс Г.М., Харари П.М., Кирван Дж. М., Моррис К. Г., Катакам Н. и др.Плоскоклеточный рак головы и шеи с неизвестной первичной локализацией. Am J Otolaryngol (2011) 32 (4): 286–90. doi: 10.1016 / j.amjoto.2010.05.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лимфаденопатия — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 27 октября 2021 г.

Сводка

Лимфаденопатия — это увеличение лимфатических узлов, которое чаще всего возникает при доброкачественных воспалительных процессах. У педиатрических пациентов лимфаденопатия обычно вызывается инфекциями верхних дыхательных путей (см. «Цервикальная лимфаденопатия»).Болезненные увеличенные лимфатические узлы у взрослых в сочетании с признаками локальной или системной инфекции, как правило, вызваны каким-либо типом бактериальной или вирусной инфекции. Злокачественность следует рассматривать в случае безболезненного прогрессирующего отека лимфатических узлов при отсутствии признаков инфекции, и в этом случае для постановки диагноза необходимы дальнейшие диагностические исследования (например, серология, визуализация, биопсия и гистологический анализ).

Этиология

Ссылки: ^[1]

Патофизиология

Чтобы вспомнить различные причины лимфаденопатии, подумайте «MIAMI»: Злокачественные новообразования (напр.например, лимфомы), инфекции (например, туберкулез), аутоиммунного заболевания (например, СКВ), разного (например, саркоидоз) и ятрогенного (лекарства).

Каталожные номера: ^[3]

Диагностика

• Общие: оценить как местные воспалительные процессы (например, увеличение шейных лимфатических узлов из-за тонзиллита), так и признаки системного заболевания (например, гепатомегалия и спленомегалия)
• Обследование периферических лимфатических узлов:
  • Осмотр
    • Видимое увеличение: лимфатические узлы не должны быть видны у здоровых людей, так как они всего несколько миллиметров в диаметре.
    • Местная эритема, отек или поражение
  • Пальпация
    • Осторожная пальпация кончиками пальцев
    • Обследуемая область должна быть расслаблена, чтобы облегчить дифференциацию лимфатического узла от окружающей ткани (например, мышц, сухожилий).
    • Оценка размера и уровня консистенции и фиксации боли.
    • Выполните следующие действия:
      • Пальпация лимфатических узлов головы и шеи
      • Пальпация подмышечных лимфатических узлов
        • Поддержите расслабленную руку пациента своей собственной.Предупредите пациента, что обследование может быть неудобным.
        • Пальпируйте одной рукой высоко в подмышечной области, прижимая пальцы к грудной стенке за грудной мышцей и скользя вниз.
        • Пальпируйте подключичные, латеральные, грудные и центральные лимфатические узлы. Центральные лимфатические узлы обычно наиболее пальпируются.
        • Перейдите к пальпации супратрохлеарных узлов, которые расположены на 3 см выше локтя.
        • Распространенной причиной подмышечной лимфаденопатии является рак груди.
      • Пальпация паховых лимфатических узлов

Мягкие, подвижные и болезненные лимфатические узлы, скорее всего, доброкачественные.Твердые, неподвижные, безболезненные лимфатические узлы должны вызывать опасения по поводу злокачественности. Исключением являются твердые, безболезненные лимфатические узлы у пациентов с саркоидозом или туберкулезом. Пальпируемый твердый лимфатический узел в левой надключичной области называется узлом Вирхова и обычно ассоциируется с карциномой желудка.

Дальнейшие диагностические исследования

• Острое болезненное (локализованное или системное) увеличение лимфатических узлов, потенциально связанное с локализованным воспалением или инфекцией (например,, лабиальный герпес, фарингит).
  • Как правило, в дальнейшем диагностическом тестировании не требуется.
  • Если диагноз и решение о лечении неясны, проверьте:
• Хроническое локализованное непрогрессирующее увеличение лимфатических узлов: как правило, дальнейшие диагностические исследования не требуются.
• Безболезненное, медленно прогрессирующее увеличение лимфатических узлов (генерализованное или локализованное) или в любом другом случае необъяснимого увеличения лимфатических узлов, указывающих на злокачественное заболевание

Ссылки: ^{[3] [4] [5]}

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз по признаку увеличенных лимфатических узлов

Генерализованная лимфаденопатия определяется как увеличение более чем двух несмежных групп лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз по локализации увеличенных лимфатических узлов

См. «Группы лимфатических узлов» в «Лимфатической системе».

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Список литературы

1. Гэдди Х.Л., Ригель АМ. Необъяснимая лимфаденопатия: оценка и дифференциальный диагноз .. Am Fam Physician . 2016; 94 (11): с.896-903.
2. Гэдди Х.Л., Ригель АМ.Необъяснимая лимфаденопатия: оценка и дифференциальный диагноз. Врач Фам . 2016; 94 (11): с.896-903.
3. Канвар VS. Лимфаденопатия. Лимфаденопатия . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/956340-overview#showall . Обновлено: 14 февраля 2017 г. Дата обращения: 27 марта 2017 г.
4. Физические осмотры II. Обследование лимфатического узла. https://www.jove.com/science-education/10061/lymph-node-exam .

   No related posts.