Разное

Дефицит витамина д лечение у взрослых: Карта сайта

alexxlab -- 27.06.202115.05.2021

Комментариев к записи Дефицит витамина д лечение у взрослых: Карта сайта нет

Содержание

Опыт лечения витамином D: возможно ли повлиять на метаболические и кардиоваскулярные факторы риска у детей с ожирением? | Никитина

1. Blum M, Dolnikowski G, Seyoum E, Harris SS, Booth SL, Peterson J et al. Vitamin D(3) in fat tissue. Endocr Rev. 2008;33 (1):90–94.

2. Kull M, Kallikorm R, Lember M. Body mass index determines sunbathing habits: implications on vitamin D levels. Intern Med J. 2009;39(4):256–258.

3. De Paula FJA, Rosen CJ. Vitamin D and fat in vitamin D. Eds. D Feldman, JW Pike, JS Adams. Academic Press. 2011:769–776.

4. Каронова Т. Л., Гринёва Е. Н., Михеева Е. П., Беляева О. Д., Красильникова Е. И., Никитина И. Л. Уровень витамина D и его взаимосвязь с количеством жировой ткани и содержанием адипоцитокинов у женщин репродуктивного возраста.

Проблемы эндокринологии. 2012;58(6):19–23. [Karonova TL, Grineva EN, Mikheeva EP, Belyaeva OD, Krasilnikova EI, Nikitina IL. Vitamin D and its association with fat volume and adipokine levels in women of reproductive age. Problemy Endokrinologii = Endocrinology issues. 2012;58 (6):19–23. In Russian].

5. Koszowska AU, Nowak J, Dittfeld A, Bronczyk-Puzon A, Kulpok A, Zubelewicz-Szkodzinska B. Obesity, adipose tissue function and the role of vitamin D. Cent Eur J Immunol, 2014;39 (2):260–264.

6. Gannagé-Yared MH, Chedid R, Khalifie S, Azzi E, Zoghbi F, Halaby G. Vitamin D in relation to metabolic risk factors, insulin sensitivity and adiponectin in a young Middle-Eastern population. Eur J Endocrinol. 2009;160(6):965–971.

7. Walker GE, Rocotti R, Roccio M, Moia S, Bellone S, Prodam F et al.

Pediatric obesity and vitamin D deficiency: a proteomic approach identifies multimeric adiponectin as a key link between these conditions. PLoS One, 2014;9(1): e83685. doi:10.1371/journal.pone.0083685

8. Lechnik L, Register TC, Hsu FC, Lohman K, Nicklas BJ, Freedman BI et al. Adiponectin as a novel determinant of bone mineral density and visceral fat. Bone. 2003;33(4):646–651.

9. Belenchia AM, Tosh AK, Hillman LS, Peterson CA. Correcting vitamin D insufficiency improves insulin sensitivity in obese adolescents: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2013;97(4):774–781. doi: 10.3945/ajcn.112.050013

10. Никитина И.Л., Тодиева А.М., Каронова Т.Л., Буданова М.В. Ожирение у детей и подростков: особенности фенотипа, ассоциации с компонентами метаболического синдрома.

Вопросы детской диетологии, 2012;10(5):23–30. [Nikitina IL, Todieva AM, Karonova TL, Budanova MV. Obesity in children and adolescents: phenotype and assotiation with metabolic syndrome. Voprosy Detskoi Dietologii = Questions of Pediatric Dietology. 2012;10(5):23–30. In Russian].

11. Grineva EN, Karonova TL, Nikitina IL, Micheeva E, Belyaeva O. Vitamin D deficiency is a risk factor for obesity and diabetes type 2 in women at late reproductive age. Aging. 2013;5 (7):575–581.

12. Никитина И.Л, Тодиева А.М., Каронова Т.Л., Гринёва Е.Н. Взаимосвязь уровня витамина D, содержания адипоцитокинов и метаболических нарушений у детей с ожирением. Трансляционная медицина. 2013;3(20):37–46. [Nikitina IL, Todieva AM, Karonova TL, Grineva EN. The relationship between level of vitamin D and metabolic syndrome in obese children. Translyatsionnaya Medicina = Translational Medicine.

2013;3 (20):37–46. In Russian].

13. Михно В.А., Никитина И.Л. Дисфункция эндотелия как фактор риска сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии. Забайкальский медицинский вестник. 009;1:53–64. [Mikhno VA, Nikitina IL. Endotelial disfunction as a risk factor of diabetes mellitus and cardiovascular pathology. Zabaikalskii Med. Vestnik = Medical Bulleten of Zabaykal Region, 2009;1:53–64. In Russian].

14. Никитина И.Л. Старт пубертата — известное и новое. Артериальная гипертензия. 2013;19(3):227–236. [Nikitina IL. The timing of puberty: well-known and new. Arterial’naya Gipertenziya = Arterial Hypertension, 2013;19(3): 227–236. In Russian].

15. Holic MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Robert P. Heaney RP et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrin Metab. 2011;96(7):1911–30.

16. August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, Kaufman FR, Lustig RH et al. Prevention and Treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guidline. J Clin Endocrin Metab. 2008;93(12):4576–4599.

17. Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. Body Mass Index reference curves for the UK. Archives of Disease in Childhood. 1995;73:17–24.

18. [Электронный ресурс]. Available from: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html

19. Katzmarzyk PT, Srinivasan SR, Chen W, Malina RM, Bouchard C, Berenson GS. Body massindex, waist circumference, and clustering of cardiovascular disease risk factors in a biracial sample of children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2): 198–205.

20. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Малявская С.И., Вахлова И.В. и др. Результаты многоцентрового исследования «Родничок» по изучению недостаточности витамина D у детей раннего возраста в России. Педиатрия. 2015;94(1):62–67. [Zakharova IN, Maltsev SV, Borovik T,Yatsyk GV, Malyavskaya SI, Vakhlova IV et al. The results of multicentral study «Rodnichok» of vitamin D deficiency in infants of Russia. Pediatriia = Pediatrics. 2015;94(1):62–67. In Russian].

21. Esfahani M, Movahedian A, Baranchi M, Goodarzi MT. Adiponectin: an adipokine with protective features against metabolic syndrome. Iran J Basic Med Sci. 2015;18(5):430–442.

22. Roth CL, Elfers C, Kratz M, Hoofnage AN. Vitamin D deficiency in obese children and Its relationship to insulin resistance and adipokines. J Obes. 2011;2011:495101. doi: 10.1155/2011/495101

23. Zeng R, Xu CH, Xu YN, Wang YL, Wang M. Association of leptin levels with pathogenetic risk of coronary heart disease and stroke: a meta-analysis. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014;58 (8):817–823.

Профилактика дефицита витамина D у детей

Зачем нужен витамин D?

Витамин D – один из ключевых факторов развития и сохранения здоровой костной ткани в течение всей жизни человека. Его основная функция – регуляция содержания кальция в организме. При дефиците витамина D у маленьких детей развивается рахит, а у старших детей и взрослых – остеомаляция. Исследования последних лет показывают, что дефицит витамина D играет роль в развитии сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических болезней, сахарного диабета второго типа, инфекционной патологии.

Каковы источники витамина D?

Витамин D уникален тем, что может образовываться в коже под действием солнечного света.

Помимо этого, витамин D присутствует в пище, но в небольшом количестве. Бывают две формы витамина D – D₃ и D₂, действие которых примерно одинаковое. Витамин D₃ содержится в достаточном количестве в немногих продуктах, среди которых рыбий жир (400 – 1000 МЕ в чайной ложке), жирная рыба (скумбрия, лосось, сардина, тунец – содержание 250 – 300 МЕ/100 г), яичный желток (20 МЕ в одном курином желтке), говяжья печень. Витамин D₂ может быть получен из грибов (100 МЕ/100 г свежих грибов), дрожжей и некоторых растений. В грудном молоке содержится всего 15 – 50 МЕ витамина D в 1 л, что не может удовлетворить потребности ребенка.

Также существуют искусственно обогащенные витамином D продукты – детские молочные смеси (400 МЕ/1000 мл), молоко, йогурты, сливочное масло, сыр, хлеб, каши.

Могут ли естественные источники обеспечить потребности в витамине D?

На образование витамина D в коже под действием солнечного света влияют географическая широта, время года, время суток, облачность и степень загрязнения воздуха. Учитывая географическое положение России, в нашем регионе витамин D образуется в коже в достаточном количестве только в летние солнечные дни. При этом ребенок должен находиться под прямыми солнечными лучами не менее 30 минут в неделю, если он одет только в подгузник, или 2 часа в неделю – если открыты только лицо и кисти. У людей с темной кожей способность к

продукции витамина D ниже, так как меланин служит барьером для солнечного света. При этом нельзя забывать, что педиатры не рекомендуют детям младше 6 месяцев находиться под прямыми солнечными лучами, так как это повышает риск рака кожи.

Ребенок, который находится на искусственном вскармливании и съедает не менее 1 л молочной смеси ежедневно, получает около 400 МЕ витамина D в сутки. Грудное молоко потребности в витамине D не удовлетворяет. Старшие дети с пищей в среднем получают 150 – 250 МЕ витамина D в сутки. Потребность растущего организма в витамине D при этом в 5 – 10 раз выше, и это в первую очередь касается детей раннего и подросткового возраста.

Уменьшается ли выработка витамина D в коже при использовании солнцезащитных кремов?

Да, солнцезащитный крем с SPF 8 и выше уменьшается выработку витамина D в коже на 95%.

Может ли организм сформировать запас витамина D впрок?

Витамин D относится к жирорастворимым витаминам. «Лишний» витамин D запасается в жировой ткани, может храниться так в течение нескольких месяцев и расходоваться по мере необходимости. Поэтому некоторые педиатры назначают витамин D 1 раз в неделю, 1 раз в месяц или даже 1 раз в 6 месяцев.

Сформировать запас витамина D можно и в результате пребывания на солнце. Например, у людей, работающих летом под прямыми солнечными лучами, образуется такое количество витамина D, которого хватает на несколько зимних месяцев.

Чем опасен дефицит витамина D?

В результате дефицита витамина D возникают деформации костей (развивается рахит), повышается риск переломов. Дети с дефицитом витамина D обычно более раздражительны, хуже развиваются (позже начинают ходить), у них снижен аппетит. Этим проявлениям сопутствуют задержка прорезывания зубов и патология зубной эмали.

Как можно определить, есть ли дефицит витамина D у ребенка или взрослого?

Кроме симптомов, которые заставляют предположить дефицит витамина D, существует возможность сдать анализ на содержание кальцидиол – одной из форм витамина D. В норме уровень кальцидиола должен составлять от 50 до 150 нмоль/л.

Какие препараты доступны в России для профилактики дефицита витамина D?

В России доступны капсулы для детей с рождения Д₃вит беби, в каждой из которых содержится 200 МЕ (5 мкг) витамина D₃, масляный раствор витамина D₃ (Вигантол), который содержит 20000 МЕ витамина D₃ в 1 мл, водный раствор витамина D₃ (Аквадетрим), который содержит 15000 МЕ витамина D₃ в 1 мл, масляный раствор витамина D₃ для приема внутрь. В нескольких исследованиях показано, что биодоступность витамина D сходна при приеме как

масляного раствора витамина D, так и витамина D в форме порошка и водного раствора. Более того, у некоторых детей, имеющих болезни кишечника, всасывание масляного раствора витамина D даже менее эффективно по сравнению с порошком и водным раствором.

В каких дозах необходимо давать витамин D для профилактики дефицита витамина D?

В соответствии с Национальной программой «Недостаточность витамина Д
у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» 2018 г. профилактическая доза витамина Д в возрасте 1-12 месяцев должна составлять 1000 МЕ в сутки, от12 до 36 месяцев -1500 МЕ, старше 36 месяцев-1000МЕ в сутки вне зависимости от вида вскармливания.

Нужно ли прекращать профилактический прием витамина D в летнее время?

Учитывая северное расположение России (например, Москва находится на 55° северной широты), профилактический прием витамина D рекомендуется продолжать вне зависимости от времени года.

Возможна ли передозировка витамином D, если долго находиться на солнце?

Если человек находится на солнце долго, избыточный витамин D₃, образовавшийся в коже, начинает разрушаться, поэтому передозировки витамином D случиться не может.

Чем опасна передозировка витамина D?

Токсические реакции от приема витамина D крайне редки. Доказано, что однократный прием 300000 МЕ витамина D (это, например, 2 флакона аквадетрима) безопасен. Как правило, токсические реакции случаются у детей с редкими врожденными нарушениями метаболизма витамина D и у людей, страдающих саркоидозом. Симптомы передозировки витамина D – это тошнота, рвота, жажда, нарушение функции почек.

Рахит нашего времени: современная диагностика и лечение

Журнал «Медицинский совет» №18/2020

DOI: 10.21518/2079-701X-2020-18-14-20

Е.А. Пигарова, ORCID: 0000-0001-6539-466X

Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии; 117036, Россия, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11

Рахит – заболевание, которое известно человечеству уже в течение нескольких столетий. Его преодоление как проблемы общественного здравоохранения стало триумфом науки и государственной политики в ХХ в. , но в течение нескольких десятилетий рахит резко вернулся в результате культурных, экологических и политических факторов. Витамин D играет фундаментальную роль в регуляции гомеостаза кальция и фосфора и, следовательно, в развитии рахита. Помимо этих классических скелетных воздействий, недавние исследования показали, что витамин D оказывает и другие существенные внеклеточные эффекты, которые могут осложнять течение заболевания и иметь долгосрочные последствия для здоровья детей. У детей адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D более 30 нг/мл, недостаточность – 21–30 нг/мл, дефицит – менее 20 нг/мл. Верхняя граница референтного интервала составляет 100 нмоль/л, поскольку уровни выше могут быть ассоциированы с токсичностью витамина D у детей. Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется. Естественные источники витамина D очень ограничены, поэтому применение его в виде добавок к питанию представляет собой основное средство профилактики и лечения рахита. Рекомендуемым препаратом для профилактики и лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3). Всем детям в возрасте от 1 до 6 мес. вне зависимости от вида вскармливания или сезона года с целью профилактики дефицита витамина D рекомендуется колекальциферол в дозе 1000 МЕ/сут. В настоящей статье представлены современные пути профилактики, диагностики и лечения рахита.

Для цитирования: Пигарова Е.А. Рахит нашего времени: современная диагностика и лечение. Медицинский Совет. 2020;(18):14-20. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-18-14-20

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Rickets of our time: modern diagnosis and treatment

Ekaterina A. Pigarova, ORCID: 0000-0001-6539-466X

National Medical Research Center for Endocrinology, 11, Dmitry Ulyanov St., Moscow, 117036, Russia

Rickets is a disease that has been known to mankind for several decades. Overcoming this public health problem was a triumph of science and public policy in the 20th century, but over the course of several decades rickets sharply returned as a result of cultural, environmental and political factors. Vitamin D plays a fundamental role in the regulation of calcium and phosphorus homeostasis, and, consequently, in the development of rickets. In addition to these classic skeletal effects, recent studies have shown that vitamin D has other significant extracellular effects that can complicate the course of the disease and have long-term effects on children’s health. Vitamin D sufficiency in children has been defined as serum 25(OH) D levels of over 30 ng/ml, insufficiency as 21-30 ng/ml, deficiency as less than 20 ng/ml. The upper limit of the reference range is 100 nmol/L, as levels above may be associated with vitamin D toxicity in children. Serum 1.25(OH)2D should not be used for the assessment of vitamin D status. Natural sources of vitamin D are very limited, therefore, its use in the form of nutritional supplements is the primary mean of preventing and treating rickets. Рекомендуемым препаратом для профилактики и лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3). The recommended drug for the prevention and treatment of vitamin D deficiency is cholecalciferol (D3). Colecalciferol is recommended to be given at a dose of 1000 IU/day to all children aged 1 to 6 months regardless of the type of feeding or the season of the year to prevent vitamin D deficiency. This article presents modern ways of preventing, diagnosing and treating rickets.

For citation: Pigarova E.A. Rickets of our time: modern diagnosis and treatment. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2020;(18):14-20. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-18-14-20

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

ВВЕДЕНИЕ

Рахит был описан в I в. н.э. врачом Сораном Эфесским. Изображение младенца, страдавшего рахитом, на картине 1509 г. художника Ганса Бургкмайера и обнаружение проявлений заболевания в скелете ребенка из влиятельной семьи Медичи в XVI в. в Италии позволяют предположить, что рахит существовал на протяжении многих веков, особенно у слабых детей, которые много времени проводили в закрытых помещениях [1]. Исходно рахит прозвали «английской болезнью», где он был широко распространен [2]. В XVII в. даны первые подробные описания заболевания, которые принадлежат английским врачам Дэниелу Уистлеру и Фрэнсису Глиссону [3]. Наибольшую распространенность рахит приобрел во время Первой мировой войны в Европе.

В 1919 г. Эдвард Меллан установил, что масло печени трески является средством против рахита. Немецкий педиатр Курт Гульдчинский продемонстрировал лечебные свойства ультрафиолетовых лучей на кожу. Профилактика рахита с помощью рыбьего жира, обогащение пищевых продуктов и применение пищевых добавок с витамином D позволило почти полностью устранить рахит к середине ХХ в. [3].

Преодоление этой проблемы общественного здравоохранения стало триумфом науки и государственной политики. Поэтому вызывает недоумение тот факт, что в течение нескольких десятилетий рахит резко вернулся в результате культурных, экологических и политических факторов [4].

КЛИНИКА

Большинство клинических проявлений у детей с рахитом обусловлено влиянием дефицита витамина D на процесс минерализации растущих костей или на гомеостаз кальция. D. Fraser et al. [5] описали три стадии прогрессирования дефицита витамина D. Стадия I характеризуется гипокальциемией с клиническими признаками, связанными с наличием гипокальциемии, на стадии II становится очевидным нарушение минерализации костей, а на стадии III присутствуют признаки как гипокальциемии, так и тяжелого рахита. Такое разделение прогрессирования рахита и дефицита витамина D является концептуально полезным, но между различными стадиями существует значительное клиническое совпадение.

Характерные клинические проявления рахита – костные осложнения заболевания, которые являются обязательными для постановки диагноза:

выступание лобных бугров,
краниотабес (размягчение костей черепа, обычно выявляется при пальпации лобных швов в первые 3 мес. жизни),
отечность в области лучезапястных и голеностопных суставов,
позднее закрытие большого родничка (в норме закрывается к 2 годам),
отсроченное прорезывание зубов (отсутствие резцов к 10 мес., отсутствие моляров к 18 мес.),
деформации нижних конечностей (О-образное/Хобразное/Z-образное искривление ног),
рахитические четки (увеличение реберно-грудинных сочленений: ощущается при пальпации по передней поверхности грудной клетки, латеральнее сосковой линии),
боль в костях,
расширение, уплощение или вогнутость, блюдцеобразная деформация, шероховатость поверхности и трабекулярность метафизов,
расширение зон роста,
деформации таза, в том числе сужение выхода из малого таза (риск патологического течения родов и смерти),
патологические переломы.

При тяжелой форме рахита могут наблюдаться гипокальциемические судороги и тетания, гипокальциемическая дилатационная кардиомиопатия (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, остановка сердца, смерть). Также у пациентов могут выявляться отставание в прибавке массы тела и росте, замедленное формирование двигательных навыков и мышечная гипотония, повышение внутричерепного давления, беспокойство и раздражительность. Выявление исключительно симптомов нарушения деятельности вегетативной нервной системы (потливость, беспокойство, раздражительность) в настоящее время не является основанием для постановки диагноза, что было принято ранее [6].

ВНЕКОСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАХИТА

Гипотония, сниженная двигательная активность и выпуклый живот характерны для прогрессирующего рахита с дефицитом витамина D у младенцев и детей младшего возраста. Эти признаки, вероятно, аналогичны слабости проксимальных мышц, описанных у подростков с дефицитом витамина D и у взрослых [7]. В этой ситуации глубокие сухожильные рефлексы сохраняются и могут быть оживленными. Считается, что патогенез миопатии обусловлен главным образом дефицитом витамина D, а не гипофосфатемией [8].

Дилатационная кардиомиопатия и сердечная недостаточность также были описаны у маленьких детей с дефицитом витамина D как одно из наиболее серьезных осложнений рахита [9]. Дебют этого осложнения может выявляться у младенцев в возрасте от 3 нед. до 12 мес. При этом дилатационная кардиомиопатия может быть первым установленным диагнозом, особенно в раннем младенчестве, что обусловлено невыраженностью еще характерной костной патологии [10]. Если целостный подход к обследованию и ведению этих детей не принят, то любая из этих двух патологий может быть упущена при одновременной манифестации. Предполагается, что это осложнение обусловлено влиянием гипокальциемии на функцию сердечной мышцы, а не прямым влиянием гиповитаминоза D [11].

Задержка прорезывания зубов является особенностью рахита у маленького ребенка, и гипоплазия эмали зубов может возникнуть, если рахит развивается до завершения закладки эмали. Последнее было отмечено при первичном прорезывании зубов у детей, родившихся у матерей с дефицитом витамина D, и при вторичном прорезывании зубов у детей, которые страдали от рахита в раннем детстве [2].

Вероятно, связанные с рахитом аномалии, – это анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, миелоцитоз, эритробластоз, миелофиброз [12]. Также описан синдром фон Якша-Люзета, включающий миелоидную метаплазию и гепатоспленомегалию [13], который был описан у детей раннего возраста с рахитом. Несмотря на то что точные патогенетические механизмы этого синдрома неясны, связь с дефицитом витамина D очевидна, поскольку терапия витамином D это состояние излечивает. Также с помощью экспериментальных данных было показано, что 1,25(OH)2D обладает антипролиферативной активностью в клеточной линии миелоидного лейкоза [14].

ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАХИТА

Младенцы и маленькие дети с рахитом склонны к увеличению числа и тяжести различных инфекций, особенно таких, как ОРВИ и грипп [15, 16]. Увеличение респираторных инфекций может быть объяснено аномалиями грудной клетки (размягчение ребер, увеличение костохондральных соединений и снижение дыхательных движений из-за мышечной слабости), но в различных исследованиях показана непосредственная роль витамина D в модулировании иммунной функции [16, 17]. Нарушения фагоцитоза и подвижность нейтрофилов были описаны у детей с рахитом с дефицитом витамина D [18]. Отсутствие выработки кателицидина после активации toll-like-рецепторов может играть роль в предрасположенности субъектов с дефицитом витамина D к инфекции Mycobacterium tuberculosis [19]. Появляется все больше свидетельств того, что витамин D может играть важную роль в изменении риска развития различных аутоиммунных заболеваний, таких как сахарный диабет 1-го типа, рассеянный склероз и ревматоидный артрит и др. [20–22].

ФИЗИОЛОГИЯ ВИТАМИНА D

Термин «витамин D» используется для обозначения двух различных форм, встречающихся в природе: витамин D3 (колекальциферол) из животных источников и витамин D2 (эргокальциферол) из растений. Люди синтезируют витамин D3 в своей коже в ответ на воздействие солнечного света, а витамины D2 и D3 могут поступать из пищевых источников. Очень немногие продукты содержат значительное количество витамина D, поэтому диетический вклад в общее количество витамина в организме можно считать незначительным [23–25]. Превитамин D3, или 7-дегидрохолестерин, вырабатывается в коже после облучения ультрафиолетом B с длиной волны от 290 до 315 нм, главным образом в эпидермисе. 7-дегидрохолестерин является нестабильной молекулой, поэтому он впоследствии быстро превращается в витамин D3. После того как превитамин D3 синтезируется в коже, он может также подвергаться фотопреобразованию в люмистерол и тахистерол, неактивные по отношению к метаболизму кальция, которые образуются во время длительного воздействия солнечного ультрафиолетового излучения, чтобы предотвратить вызванную солнцем интоксикацию витамином D [23]. Витамин D2 и D3 транспортируются белком, связывающим витамин D, в печень, где они гидроксилируются в 25-м положении 25-гидроксилазой (CYP2R1) с образованием 25-гидроксивитамина D [25(OH)D], основного циркулирующего метаболита витамина D, который используется для оценки индивидуального статуса витамина D. В почках 25(OH)D подвергается дальнейшему гидроксилированию с помощью 1α-гидроксилазы (CYP27B1) в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25(OH)2D или кальцитриол], биологически активную гормональную форму витамина D [23].

Кальцитриол способен регулировать баланс кальция и фосфора различными путями, в первую очередь стимулируя усвоение кальция и фосфора клетками кишечника. Кальцитриол действует синергически с паратгормоном (ПТГ), который в костной ткани стимулирует минерализацию остеоида (органической матрицы костной ткани) под контролем остеокластов, и в почках, где он способствует обратному захвату кальция в канальцах, выведению фосфора и превращению витамина D в его активную гормональную форму [24].

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ВИТАМИНА D В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Отличительной чертой дефицита витамина D является низкий уровень циркулирующего 25(OH)D. У здоровых детей диапазон ~20–50 нг/мл был обнаружен в большинстве исследований, проведенных в общинах, в которых рахит с дефицитом витамина D встречается редко [26]. Тем не менее развитие рахита зависит как от содержания витамина D и кальция в рационе, времени пребывания на солнце, так и от продолжительности и тяжести низких концентраций 25(ОН)D, способности почек производить адекватные концентрации 1,25(ОН)2D в условиях снижения содержания субстрата, а желудочно-кишечного тракта – поддерживать усвоение кальция на уровне, соответствующем потребностям растущего ребенка. У детей с концентрациями 25(OH)D в пределах нормального референтного диапазона корреляции между сывороточными концентрациями 25(OH)D и 1,25(OH)2D нет. Однако после того как уровни 25(OH)D упадут ниже ~12 нг/мл, такая корреляция возникает, что отражает ограничение возможности поддержания уровней активного метаболита при крайне низких уровнях витамина D [26].

У детей адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D более 30 нг/мл, недостаточность – 21–30 нг/мл, дефицит – менее 20 нг/мл. Верхняя граница референтного интервала составляет 100 нмоль/л, поскольку уровни выше могут быть ассоциированы с токсичностью витамина D у детей. Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется [6, 23].

Тяжелый дефицит витамина D определен несколькими авторами и обществами как уровни 25(OH)D < 10 нг/мл, потому что риск рахита при этом крайне высок, даже при достаточном потреблении кальция [23]. Распространенность рахита также значительна с уровнями 25(OH)D 10–20 нг/мл в случае низкого потребления кальция [23, 26]. Вторичный гиперпаратиреоз обычно развивается при уровнях 25(OH)D < 20 нг/мл, а уровни ПТГ достигают плато при концентрации 25(OH)D 30–40 нг/мл [27, 28]. Однако было показано, что на взаимосвязь между уровнями ПТГ и 25(OH)D могут влиять многие факторы, такие как возраст, пол, этническая принадлежность и вес, что делает оценку данной взаимосвязи в педиатрии еще более сложной. Исследование 1 370 канадских детей в возрасте 1–6 лет выявило плато ПТГ при уровнях 25(OH)D > 42,8 нг/мл, в то время как итальянское исследование детей и подростков сообщило о более низкой распространенности вторичного гиперпаратиреоза в диапазоне концентраций 25(ОН)D 20–29 нг/мл, но случаев вторичного гиперпаратиреоза с уровнями витамина D выше 30 нг/мл обнаружено не было [26].

Недоношенные дети еще более подвержены риску нарушения метаболизма кальция и фосфора с возможным развитием остеопении недоношенных. Поскольку значимая часть накопления кальция, фосфатов и минерализация костей плода происходят в третьем триместре беременности, недоношенные дети лишаются физиологического минерального трансплацентарного питания с последующим нарушением минерализации костей и повышенным риском переломов. Дети с очень низкой массой тела при рождении (масса тела при рождении < 1500 г) подвергаются значительному риску остеопении из-за частого применения лекарств, которые отрицательно влияют на минерализацию костей (стероиды и др.), состояние желудочнокишечного тракта с нарушением секреции пищеварительных соков, в том числе с недостаточным образованием желчи [26].

БИОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА D И РАХИТА

Рутинный скрининг уровней 25(OH)D у детей не рекомендуется, за исключением детей из групп риска или у детей с отставанием в росте. К группе риска относят детей с хронической патологией почек, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, часто болеющих детей синдромом мальабсорбции (гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, целиакия, экссудативная энтеропатия, воспалительные заболевания кишечника и др.) и принимающих антиконвульсанты. А также детей с фоновыми состояниями: недоношенность, внутриутробная гипотрофия, многоплодная беременность, отягощенная наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена, недостаточная инсоляция, болезни эпидермиса, смуглая кожа. Кроме этого рутинный скрининг уровня 25(ОН)D рекомендован детям с большой задержкой моторного развития или необычной раздражительностью, а также с повышенными уровнями сывороточной щелочной фосфатазы (ЩФ) (> 500 МЕ/л у новорожденных или > 1000 МЕ/л у детей до 9 лет) [6, 27]. В биохимическом анализе крови при алиментарном рахите также могут выявляться снижение ПТГ, фосфора и кальция в сыворотке крови, снижение кальция и повышение фосфора в моче.

Маркеры костного обмена при рахите обычно повышаются в ответ на развитие вторичного гиперпаратиреоза. Повышение маркеров костной резорбции в крови/ моче может быть в пределах нормы при рахите I стадии, но повышена у пациентов с радиологически подтвержденным рахитом [26]. Точно также значения щелочной фосфатазы в сыворотке крови, относящейся к маркерам костеобразования, могут быть нормальными на I стадии дефицита витамина D, но повышаться со степенью выраженности радиологических изменений. Маркеры костного обмена, особенно отражающие резорбцию кости, повышаются в первые 2–3 нед. лечения, а затем постепенно снижаются до нормальных значений в течение 4–6 нед. [29]. Из всех доступных биохимических показателей, которые могут быть изменены при рахите, щелочная фосфатаза наиболее часто использовалась в качестве скринингового теста. Но несмотря на то что этот показатель повышен у подавляющего большинства детей с радиологическими изменениями, ему не хватает специфичности [26, 29].

ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА/ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА D

Профилактические меры по предупреждению недостаточности витамина D можно разделить на первичные и вторичные. К первичным можно отнести профилактику дефицита витамина у матери во время беременности, ведь уровни витамина D в крови новорожденного составляют ~80% от материнских [30]. К вторичной профилактике можно отнести назначение препаратов витамина D ребенку после рождения. Несмотря на глобальное соглашение всех мировых сообществ, включая Всемирную организацию здравоохранения, о необходимости применения препаратов витамина D на первом году жизни, все еще существует ряд препятствий для соблюдения режима лечения, таких как нежелание матерей ежедневно давать своим детям препараты с витамином Д, отсутствие знаний о действии витамина D и рисках при его недостатке в питании, отсутствие осведомленности медицинских работников, предположение, что как грудное молоко, так и молочные смеси обеспечивают достаточное потребление витамина D [26].

Согласно Национальной программе «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» Союза педиатров России [6], рекомендуемым препаратом для профилактики и лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3). Всем детям в возрасте от 1 до 6 мес. вне зависимости от вида вскармливания или сезона года с целью профилактики дефицита витамина D рекомендуется колекальциферол в дозе 1000 МЕ/сут (табл. 1), детям в возрасте от 6 до 12 мес. – в дозе 1000 МЕ/сут. В возрасте 1–3 лет рекомендуется прием 1500 МЕ/сут, старше 3 лет – 1000 МЕ/сут. При этом может использоваться перерасчет дозы с учетом потребляемых продуктов с добавками витамина D. Профилактические дозы для европейского севера России выше на 500 МЕ/сут для детей старше 6 мес. Прием препаратов колекальциферола в профилактических дозировках рекомендован постоянно и непрерывно, включая летние месяцы [6]. Дозирование препаратов может проводиться в различных единицах, поэтому необходимо помнить методику конвертации дозы колекальциферола 1 мкг => 40 МЕ.

Таблица 1. Рекомендуемые дозы колекальциферола для профилактики гиповитаминоза D и рахита
Table 1. The doses of cholecalciferol recommended for preventing hypovitaminosis D and rickets

Возраст	Профилактическая доза	Профилактическая доза для европейского севера России
1–6 мес.	1000 МЕ/сут*	1000 МЕ/сут*
От 6 до 12 мес.	1000 МЕ/сут*	1500 МЕ/сут*
От 1 года до 3 лет	1500 МЕ/сут	1500 МЕ/сут*
От 3 до 18 лет	1000 МЕ/сут	1500 МЕ/сут*

* Не требуется пересчета дозы для детей на смешанном или искусственном вскармливании.

Для лечения дефицита/недостаточности витамина D и рахита рекомендуемым препаратом является колекальциферол (D3). При подозрении на рахит или наличие факторов риска дефицита витамина D рекомендуется определение исходной концентрации 25(ОН)D и далее дифференцированное назначение дозы колекальциферола с использованием предложенной схемы, представленной в табл. 2. Без контроля уровня витамина D в крови или медицинского наблюдения не рекомендуется назначение доз витамина D более 4000 МЕ/сут на длительный период детям, не достигшим возраста 7 лет [6, 27]. Наряду с коррекцией витамина D, необходимо обеспечить поступление в организм кальция, что необходимо для осуществления действия витамина D (рис.), в дозе порядка 15 мг/кг массы тела в сутки. Повышение уровня 25(ОН)D до 80–100 нг/мл не считается передозировкой, но все же требует уменьшения дозы колекальциферола. Контролировать проявления возможной передозировки колекальциферола можно по уровню самого витамина в крови, уровню кальция общего, скорректированного на альбумин, а также по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг/сут). Реакция Сулковича не имеет диагностической ценности, в связи с чем использовать ее в практике не рекомендуется.

Таблица 2. Рекомендуемые дозы колекальциферола для лечения гиповитаминоза D и рахита
Table 2. The doses of cholecalciferol recommended for treating hypovitaminosis D and rickets

Концентрация 25(ОН)D крови	Лечебная доза *	Лечебная доза для европейского севера России *
20–30 нг/мл	2000 МЕ/сут – 1 мес.	2000 МЕ/сут – 1 мес.
10–20 нг/мл	3000 МЕ/сут – 1 мес.	3000 МЕ/сут – 1 мес.
Менее 10 нг/мл	4000 МЕ/сут – 1 мес.	4000 МЕ/сут – 1 мес.

* После завершения курса лечения проводится анализ крови на 25(ОН)D, при уровне менее 30 нг/мл продолжается лечебная дозировка в зависимости от уровня на 15 дней, при уровне 30 нг/мл и выше доза витамина D снижается до профилактической в соответствии с возрастом, которая назначается длительно, непрерывно.

Препараты, содержащие колекальциферол (D3), выпускаются в различных фармацевтических формах (водный и масляный раствор, капсулы, таблетки) и дозировках. Представителем колекальферола в виде водного раствора является препарат Компливит® Аква Д3 с капельницей-дозатором. Компливит® Аква Д3 разрешен детям с 4 нед. жизни и является одним из самых доступных препаратов витамина D на российском рынке. В 1-й капле Компливит® Аква Д3 содержится около 500 МЕ колекальциферола. Особая технология его производства позволяет жирорастворимый витамин D перевести в мицеллярную (водорастворимую) форму, где гидрофобные концы молекулы ориентированы внутрь, к витамину, а гидрофильные – наружу. Мицеллярная форма является готовой для всасывания в тонком кишечнике вне зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта, которые могут наблюдаться при недостаточном образовании желчи (например, у недоношенных детей) [6, 31].

Рисунок. Графическое представление синергических эффектов низкого уровня кальция и витамина D в рационе питания на развитие рахита
Figure. A graphical representation of the synergistic effects of low dietary calcium and vitamin D levels on ricket development

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Витамин D играет фундаментальную роль в регуляции гомеостаза кальция и фосфора и, в частности, путей, участвующих в минерализации костей и накоплении костной массы. Помимо этих классических скелетных воздействий, недавние исследования показали, что витамин D оказывает и другие существенные внеклеточные эффекты, которые могут осложнять течение рахита. Естественные источники витамина D очень ограниченны, поэтому применение его в виде добавок к питанию представляет собой основное средство профилактики и лечения рахита.

Список литературы / References

Bivins R. Ideology and disease identity: the politics of rickets, 1929-1982. Med Humanit. 2014;40(1):3-10. https://doi.org/10.1136/medhum-2013-010400.
Пигарова Е.А., Поваляева А.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л. Я. Роль витамина D для профилактики и лечения рахита у детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019;(3):40-45. https://doi.org/10.26442/26586630.2019.3.190582.
Zhang M., Shen F., Petryk A., Tang J., Chen X., Sergi C. «English Disease»: Historical Notes on Rickets, the Bone-Lung Link and Child Neglect Issues. Nutrients. 2016;8(11):722. https://doi.org/10.3390/nu8110722.
Pettifor J.M. Nutritional rickets: deficiency of vitamin D, calcium, or both? Am J Clin Nutr. 2004;80(6):1725S-17299S. https://doi.org/10.1093/ajcn/80.6.1725S.
Fraser D., Kooh S.W., Scriver C.R. Hyperparathyroidism as the cause of hyperaminoaciduria and phosphaturia in human vitamin D deficiency. Pediatr Res. 1967;1:425-435. https://doi.org/10.1203/00006450-196711000-00001.
Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Вахлова И.В., Горелов А.В., Гуменюк О.И., Гусев Е.И. и др. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». М.: ПедиатрЪ; 2018. 96 с. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=34881251.
Girgis C.M., Clifton-Bligh R.J., Turner N., Lau S.L., Gunton J.E. Effects of vitamin D in skeletal muscle: falls, strength, athletic performance and insulin sensitivity. Clin Endocrinol. 2014;80(2):169-181. https://doi.org/10.1111/cen.12368.
Glerup H., Mikkelsen K., Poulsen L., Hass E., Overbeck S., Andersen H. et al. Hypovitaminosis D myopathy without biochemical signs of osteomalacic bone involvement. Calcif Tissue Int. 2000;66:419-424. https://doi.org/10.1007/s002230010085.
Yilmaz O., Olgun H., Ciftel M., Kilic O., Kartal I., Iskenderoglu N.Y. et al. Dilated cardiomyopathy secondary to rickets-related hypocalcaemia: eight case reports and a review of the literature. Cardiol Young. 2015;25(2):261-266. https://doi.org/10.1017/S1047951113002023.
Elidrissy A.T.H., Alharbi K.M., Mufid M., AlMezeni I. Rachitic hypocalcemic cardiomyopathy in an infants. J Saudi Heart Assoc. 2017;29(2):143-147. https://doi.org/10.1016/j.jsha.2016.05.001.
Uysal S., Kalayci A.G., Baysal K. Cardiac functions in children with vitamin D deficiency rickets. Pediatr Cardiol. 1999;20:283-286. https://doi.org/10.1007/s002469900464.
Venkatnarayan K., Gupta A., Adhikari K.M. Reversible myelofibrosis due to severe Vitamin D deficiency rickets. Med J Armed Forces India. 2018;74(4):404-406. https://doi.org/10.1016/j.mjafi.2017.08.004.
Gruner B.A., DeNapoli T.S., Elshihabi S., Britton H.A., Langevin A.-M., Thomas P.J. et al. Anemia and hepatosplenomegaly as presenting features in a child with rickets and secondary myelofibrosis. J Pediatr Hematol Oncol. 2003;25(10):813-835. https://doi.org/10.1097/00043426-200310000-00015.
Suda T. The role of 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D3 in the myeloid cell differentiation. Proc Soc Exp Biol Med. 1989;191(3):214-220. https://doi.org/10.3181/00379727-191-42911.
Walker V. P., Modlin R.L. The vitamin D connection to pediatric infections and immune function. Pediatr Res. 2009;65:106-113. https://doi.org/10.1203/PDR.0b013e31819dba91.
Пигарова Е.А., Плещева А.В., Дзеранова Л.К. Влияние витамина D на иммунную систему. Иммунология. 2015;36(1):62-66. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-vitamina-d-na-immunnuyusistemu/viewer.
Vanherwegen A.-S., Gysemans C., Mathieu C. Regulation of Immune Function by Vitamin D and Its Use in Diseases of Immunity. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017;46(4):1061-1094. https://doi.org/10.1016/j.ecl.2017.07.010.
Prietl B., Treiber G., Pieber T.R., Amrein K. Vitamin D and immune function. Nutrients. 2013;5(7):2502-2521. https://doi.org/10.3390/nu5072502.
Liu P.T., Stenger S., Li H., Wenzel L., Tan B.H., Krutzik S.R. et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science. 2006;311(5768):1770-1773. https://doi.org/10.1126/science.1123933.
Bartosik-Psujek H., Psujek M. Vitamin D as an immune modulator in multiple sclerosis. Neurol Neurochir Pol. 2019;53(2):113-122. https://doi.org/10.5603/PJNNS.a2019.0015.
Lee Y.H., Bae S.-C. Vitamin D level in rheumatoid arthritis and its correlation with the disease activity: a meta-analysis. Clin Exp Rheumatol. 2016;34(5):827-833. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27049238.
Rak K., Bronkowska M. Immunomodulatory Effect of Vitamin D and Its Potential Role in the Prevention and Treatment of Type 1 Diabetes Mellitus-A Narrative Review. Molecules. 2019;24(1):53. https://doi.org/10.3390/molecules24010053.
Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016;62(4):60-84. https://doi.org/10.14341/probl201662460-84.
Hossein-nezhad A., Holick M.F. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013;88(7):720-755. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.05.011.
Gröber U., Spitz J., Reichrath J., Kisters K., Holick M.F. Vitamin D. update 2013: from rickets prophylaxis to general preventive healthcare. Dermatoendocrinol. 2013;5(3):331-347. https://doi.org/10.4161/derm.26738.
Feldman D., Pike J.W., Bouillon R., Giovannucci E., Goltzman D., Hewison M. (eds.) Vitamin D. Volume 2: Health, Disease and Therapeutics. 4th ed. Imprint: Academic Press; 2017. 1266 p.
Misra M., Pacaud D., Petryk A., Collett-Solberg P.F., Kappy M. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008;122(2):398-417. https://doi.org/10.1542/peds.2007-1894.
Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. «Точка отсечения» витамина D: метод подавления избыточной секреции ПТГ. Ожирение и метаболизм. 2019;16(3):88-93. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=41514150.
Baroncelli G.I., Bertelloni S., Ceccarelli C., Amato V., Saggese G. Bone turnover in children with vitamin D deficiency rickets before and during treatment. Acta Paediatr. 2000;89(5):513-518. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2000.tb00329.x.
Cooper C., Curtis E.M., Moon R.J., Dennison E.M., Harvey N.C. Chapter 40 — Consequences of perinatal vitamin D deficiency on later bone health. In: Vitamin D. 4th ed. Elsevier Inc.; 2018. Vol. 1, pp. 709-730. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-809965-0.00040-9.
Еремкина А.К., Мокрышева Н.Г., Пигарова Е.А., Мирная С.С. Витамин D: влияние на течение и исходы беременности, развитие плода и здоровье детей в постнатальном периоде. Терапевтический архив. 2018;90(10):115-127. https://doi.org/10.26442/terarkh301890104-127.

Способы повышения уровня витамина Д в организме

Витамин Д принято давать детям с рождения, поэтому многие ошибочно считают, что взрослым людям он не нужен. Оказывается, этот микроэлемент помогает защититься от многих серьезных заболеваний.

Витамин Д – это одно из важнейших веществ, которое поддерживает жизнедеятельность организма, отвечает за иммунитет, укрепляет кости. Также он отвечает за усвоение кальция, дефицит которого может грозить серьезными проблемами.

Значение витамина Д в организме

Витамин Д приносит организму следующую пользу:

способствует усвоению кальция и фосфора в костях, зубах и ногтях;
поддерживает нормальный уровень сахара в крови;
повышает метаболизм;
способствует очищению крови;
повышает синтез гормонов;
ускоряет нейронные импульсы;
обеспечивает благоприятную беременность и нормальное развитие эмбриона.

Симптомы недостатка витамина Д у взрослых и детей

Если взрослый человек жалуется на следующие симптомы, то врач может заподозрить у него недостаток витамина Д:

постоянная усталость;
тревожность, нервозность, плохое настроение без видимой причины;
регулярные запоры или поносы;
бессонница, другие нарушения сна;
часто возникающий кариес;
снижение остроты зрения;
ломкость костей, истощение костей;
боли в мышцах и суставах;
повышенная потливость головы;
судороги в конечностях;
шелушение кожи, сухость кожных покровов;
облысение, ускоренное выпадение волос;
резкое ухудшение аппетита;
частые простудные заболевания.

В случае с детьми о недостатке витамина Д говорят признаки:

Нервозность, раздражительность, истеричность.
Нарушение сна.
Задержка роста.
Потеря в весе.
Обильное потоотделение, ночные поты.
Изменения в строении костной системы.

Кто находится в группе риска по недостатку витамина Д?

О пополнении запасов витамина D стоит задуматься таким группам лиц:

Люди с острыми или хроническими заболеваниями внутренних органов (почки, печень, кишечник).
Обладатели смуглой или загорелой кожи.
Беременные или кормящие грудью женщины.
Пожилые люди в возрасте после 60 лет.
Люди с лишним весом.
Жители малосолнечных районов и северных городов.
Вегетарианцы.

Как восполнить запас витамина Д?

Восполнить недостаток витамина Д в организме несложно:

Витамин Д вырабатывается на солнце, поэтому нужно больше гулять на свежем воздухе, не сидеть дома в солнечные дни. Прогулки на солнце – самый оптимальный вариант повысить уровень витамина Д. Достаточно получасовой прогулки в период времени с 11 до 14 часов. Солнце в этот период очень активно, поэтому нужно пользоваться солнцезащитными средствами.
Если нет возможности гулять днем на солнце, можно воспользоваться услугами солярия.
Витамин Д можно получить из продуктов питания. В свой рацион нужно ввести: печень трески, рыбий жир, жирную рыбу морских пород, сыр твердых сортов, сливочное масло, молоко. Особо полезна черная икра.

Внимание! Существуют БАД и препараты с витамином Д, которые выпускаются для детей и взрослых.

Чем грозит недостаток витамина Д?

Если витамин Д отсутствует в организме на постоянной основе, то его нехватка может стать причиной развития заболеваний:

астма;
ревматизм;
артрит;
раковые новообразования;
повышенное давление;
головные боли;
сахарный диабет;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
снижение иммунитета;
аллергические реакции;
пародонтоз;
риск преждевременных родов у женщин.

Необходимо поддерживать нормальное количество витамина Д в организме, чтобы избежать риска развития серьезных заболеваний. Делается это довольно легко, нужно лишь включить в свой рацион необходимые продукты и почаще бывать на солнце.

Отказ от ответсвенности

Обращаем ваше внимание, что вся информация, размещённая на сайте Prowellness предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является персональной программой, прямой рекомендацией к действию или врачебными советами. Не используйте данные материалы для диагностики, лечения или проведения любых медицинских манипуляций. Перед применением любой методики или употреблением любого продукта проконсультируйтесь с врачом. Данный сайт не является специализированным медицинским порталом и не заменяет профессиональной консультации специалиста. Владелец Сайта не несет никакой ответственности ни перед какой стороной, понесший косвенный или прямой ущерб в результате неправильного использования материалов, размещенных на данном ресурсе.

Состояние фосфорно-кальциевого обмена у пациентов после бариатрических операций и роль восполнения дефицита витамина D в профилактике и лечении послеоперационных костно-метаболических нарушений | Берковская

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ожирение является эпидемией XXI века. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 г. более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет имели избыточный вес. Из них свыше 650 млн страдали ожирением [1]. Ожирение представляется актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводит к развитию целого ряда тяжелых осложнений: сахарный диабет 2 типа (СД2), сердечно-сосудистые заболевания, дислипидемия, синдром обструктивного апноэ сна, нарушения опорно-двигательной системы, злокачественные опухоли отдельных локализаций, неалкогольная жировая болезнь печени, репродуктивные нарушения и другие коморбидные состояния, адекватное лечение которых невозможно без коррекции массы тела. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения морбидного ожирения (индекс массы тела (ИМТ) >40 кг/м²) является бариатрическая хирургия. Она существенно сокращает частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний и смертность больных. Кроме того, бариатрическая хирургия позволяет существенно снизить финансовые затраты на лечение ожирения и коморбидных состояний [2, 3]. Основными видами бариатрических вмешательств являются рестриктивные и шунтирующие операции, а также их комбинации. К рестриктивным оперативным вмешательствам, приводящим к уменьшению размеров желудка, относят регулируемое бандажирование желудка, вертикальную гастропластику и продольную резекцию желудка. Целью шунтирующих операций является формирование обходного пути, выключающего из функционирования те или иные отделы тонкой кишки и приводящего к мальабсорбции. К мальабсорбтивным операциям относят еюноилеальное и дуоденоеюноилеальное шунтирование, а к комбинированным – гастрошунтирование (ГШ) по Roux-en-Y и билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) по Hess-Marceau [4, 5]. Бариатрические операции, особенно наиболее эффективные (ГШ и БПШ), сопряжены с массивной перестройкой тонкого кишечника, в связи с чем нарушается всасывание кальция и витамина D. Это способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) и потере минеральной плотности костной ткани (МПК), что в конечном итоге приводит к повышенному риску переломов [6]. Не стоит забывать, что пациенты с морбидным ожирением еще до хирургического лечения имеют дефицит витамина D и ВГПТ, которые могут усугубиться после оперативного вмешательства и при отсутствии своевременного лечения привести к тяжелым нарушениям фосфорно-кальциевого обмена [7].

Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых, оптимальным уровнем 25(ОН)D в крови является ≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л), что особенно важно для пациентов до и после бариатрических операций, имеющих высокий риск тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг [8]. В настоящее время не существует единого мнения о форме и режиме дозирования витамина D, необходимых для достижения его адекватного уровня с целью профилактики развития ВГПТ и остеопороза после бариатрических операций.

В настоящем обзоре отражены основные механизмы, приводящие к снижению МПК после бариатрических операций, освещена проблема высокой распространенности нарушений костного обмена после данных вмешательств, а также представлены результаты исследований, посвященных изучению влияния различных режимов дозирования и путей введения витамина D на состояние фосфорно-кальциевого обмена и МПК у пациентов после бариатрических операций. Сбор информации для обзора проводился при помощи полнотекстовых баз данных (Springer, eLibrary) и библиографических баз данных (MedLine, Embase, Elsevier) с использованием соответствующих ключевых слов (витамин D, бариатрическая хирургия, ожирение, кальций, гастрошунтирование по Ру, остеопороз, лептин, склеростин, vitamin D, bariatric surgery, obesity, calcium, Roux-en-Y, osteoporosis, leptin, sclerostin), логических операторов (AND NOT OR) и фильтров: 1) типы статей – клиническое исследование, клинический случай, систематический обзор, метаанализ; 2) дата публикаций – последние 10 лет; 3) участники – люди. Поиск статистических данных для данного обзора проводился при помощи базы данных HFA DB (European Health for All Database), Who.int.

Механизмы нарушения костного обмена после бариатрических операций

Помимо нарушения всасывания кальция и витамина D после бариатрических операций, существуют и другие механизмы, лежащие в основе нарушения процессов цикла костного ремоделирования. Они подразделяются на четыре группы и схематично представлены на рисунке 1 [9].

К ним относятся:

1. механическая разгрузка скелета;

2. влияние гормонов жировой ткани;

3. влияние гормонов желудочно-кишечного тракта;

4. пищевые эффекты, заключающиеся в нарушении всасывания микроэлементов.

Рисунок 1. Механизмы нарушения костного обмена (адаптировано из Folli F, et al. 2012 [9])

Примечание: красные стрелки указывают на ингибирование резорбции/образования, зеленые стрелки указывают на стимуляцию резорбции/образования

Все механизмы в конечном счете влияют на цикл костного ремоделирования, либо уменьшая процесс образования (остеобластогенез), либо увеличивая процесс разрушения костной ткани (остеокластогенез).

Механическая разгрузка скелета. Известно, что остеоциты – клетки костной ткани, которые воспринимают любые изменения упругого напряжения костной ткани и трансформируют механические стимулы в биохимические сигналы, инициируя процессы ремоделирования в определенном локусе [10]. Механическая нагрузка, воспринимаемая остеоцитами, способствует снижению продукции склеростина. Склеростин является наиболее чувствительным костно-специфическим антагонистом Wnt-сигнального пути [11]. Wnt-сигнальный путь играет ключевую роль в регуляции остеобластогенеза, активация которого происходит путем связывания Wnt (винглес)-белка с рецептором фризельда (ФРЗ) и его корецептором – белком, связанным с липопротеидами низкой плотности 5 и 6 (LRP5, -6). Данное взаимодействие способствует переходу β-катенина в ядро клетки, активируя факторы транскрипции TCF/LEF (транскрипционный фактор / лимфоидный энхансер-связывающий фактор), что в конечном итоге приводит к дифференцировке мезенхимальной стволовой клетки в остеобласт, а также к выживанию и продолжению дифференцировки преостеобластов в зрелые клетки с последующим увеличением интенсивности костеобразования. При механической разгрузке скелета после операции увеличивается экспрессия склеростина остеоцитами. Склеростин образует связь с LRP5 (рецепторы липопротеидов низкой плотности 5) на поверхности клетки, нарушая взаимодействие Wnt-белка с рецептором, блокируя остеобластогенез [11].

Таким образом, механическая разгрузка приводит к потере костной массы за счет подавления остеобластогенеза. В качестве одной из перспективных целей терапевтического вмешательства возможно рассмотреть склеростин, блокирование которого моноклональными антителами оказывает анаболический эффект на костную ткань, предотвращая потерю костной ткани после бариатрических операций.

Влияние гормонов жировой ткани. Гормоны жировой ткани также являются кандидатами на участие в регуляции метаболизма костной ткани. После бариатрических операций вследствие снижения массы жировой ткани происходит изменение секреции адипокинов (лептина и адипонектина) и снижение уровня эстрадиола (за счет снижения ароматизации тестостерона) [9]. Эстрадиол стимулирует синтез остеопротегерина, который, связывая RANKL (лиганд рецептора ядерного фактора κB), блокирует остеокластогенез. Таким образом, при снижении уровня эстрогенов усиливается процесс резорбции костной ткани [10, 11].

Лептин – гормон жировой ткани, который информирует мозг о запасах энергии в организме. Помимо этого, лептин оказывает положительное влияние на костную ткань путем стимуляции дифференцировки остеобластов и угнетения остеокластогенеза [12]. Уровень лептина значительно снижался после бариатрической операции и обратно коррелировал с уровнем маркеров костеобразования и резорбции. Согласно данным Bruno C. и соавт., увеличение маркеров резорбции (N-концевой телопептид коллагена I типа) значительно превышало изменение маркеров костеобразования, что свидетельствовало о преобладании процессов разрушения костной ткани [13].

Адипонектин, так же как и лептин, продуцируется жировой тканью. Его рецепторы были обнаружены как на остеобластах, так и на остеокластах, при стимуляции которых усиливается процесс дифференцировки остеобластов и одновременно подавляются образование и активность остеокластов [14]. У пациентов после бариатрических операций уровень адипонектина значительно увеличивается, оказывая положительное влияние на костный обмен [9].

Влияние гормонов желудочно-кишечного тракта. Одним из механизмов, влияющих на изменение процессов костного ремоделирования, является изменение секреции кишечных гормонов.

Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный пептид (ГИП) оказывают положительное влияние на костный обмен. ГИП способствует активации остеобластогенеза и подавляет остеокластогенез [15, 16]. ГПП-1 воздействует на стромальные клетки, вызывает клеточную пролиферацию и направляет клеточную дифференцировку по пути остеобластов, предотвращая дифференцировку в адипоциты [17]. Таким же образом на костную ткань воздействует еще один гормон желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – грелин. После бариатрических операций наблюдалось снижение уровней ГИП и грелина, что отрицательно влияло на костный обмен [18, 19]. В свою очередь, уровень ГПП-1 после шунтирующих операций увеличивался, оказывая положительное влияние на костный обмен, потенцируя процесс формирования костной ткани [20].

Мальабсорбтивные изменения. Одним из важных макроэлементов, всасывание которого нарушается после бариатрических операций, является кальций. Существует два механизма абсорбции кальция в кишечнике: насыщаемый трансклеточный путь и ненасыщаемый параклеточный транспорт [21]. Наиболее изученный механизм транспорта кальция в кишечнике – трансклеточный – зависим от 1,25(ОН)₂D. Он индуцирует экспрессию клаудина-2 и клаудина-12, которые связаны с абсорбцией кальция в кишечнике и формируют параклеточные каналы между прилежащими клетками. Данный путь включает три этапа: поступление кальция в энтероцит, транспорт кальция в клетке и перемещение его через базолатеральную мембрану во внеклеточную жидкость.

1,25(ОН)₂D запускает синтез различных белков щеточной каймы, включая интестинальный кальций-связывающий белок, щелочную фосфатазу щеточной каймы и низкоаффинную Са²⁺/Мg²⁺-АТФазу. В двенадцатиперстной и тощей кишке, а также почках и других тканях экспрессируются TRPV5 и TRPV6 – два вида кальциевых каналов, относящихся к подсемейству ванилоидных рецепторов транзиторного потенциала и содержащих шесть трансмембранных доменов. TRPV6 особенно важен для кишечной абсорбции кальция, а 1,25(ОН)₂D увеличивает его экспрессию, как и экспрессию TRPV5, который отвечает за реабсорцию кальция в почках. При поступлении в энтероцит кальций связывается с компонентами комплекса щеточной каймы, подлежащего цитоплазматической мембране. В ответ на действие 1,25(ОН)₂D кальмодулин перераспределяется к щеточной кайме и может участвовать в этом процессе, как и индуцируемый 1,25(ОН)₂D кальций-связывающий белок кальбиндин-9К (рис. 2) [22].

Рисунок 2. Механизм всасывания кальция в кишечнике (Адаптировано из Corbeels K, et al. 2018 [22]).

Аббревиатуры: TRPV6 – кальциевый канал; PMCA1b – кальций-транспортирующая АТФаза плазматической мембраны типа 1b

Запуск синтеза кишечного кальций-связывающего белка кальбиндина-9К – наиболее изученный эффект витамина D в отношении энтероцитов. Этот белок имеет структуру типа EF-hand, что обеспечивает связывание одной молекулой двух ионов кальция. Сродство кальбиндина к кальцию приблизительно в 4 раза сильнее, чем у кальций-связывающего компонента щеточной каймы, вследствие чего кальций перемещается в связь с кальбиндином. Кальбиндин служит буфером внутриклеточного свободного кальция в процессе его абсорбции. Он связывается с микротрубочками и способен участвовать в транспорте кальция внутри энтероцита. Перенос кальция через базальную поверхность энтероцита – последний процесс, участвующий в кишечной абсорбции кальция, – зависит от 1,25(ОН)₂D. Основным механизмом выведения кальция служит индуцируемый 1,25(ОН)₂D АТФ-зависимый кальциевый насос (PMCA1b – кальций-транспортирующая АТФаза плазматической мембраны типа 1b). Сродство насоса к кальцию приблизительно в 2,5 раза выше, чем у кальбиндина [21].

Таким образом, витамин D создает надлежащую микросреду для минерализации костной ткани путем стимуляции абсорбции кальция в кишечнике. Так как витамин D является жирорастворимым витамином, для его усвоения необходимы определенное рН кишечника, желчные кислоты и ферменты поджелудочной железы. После бариатрических операций происходят выраженная анатомическая перестройка ЖКТ, резкое ограничение объема поступающей пищи в желудок, теряется прямая стимуляция пищей секреции соляной кислоты, развивается мальабсорбция, увеличивается транзит через кишечник и изменяется метаболизм желчных кислот [23]. Это способствует изменению привычных условий для всасывания кальция и витамина D в ЖКТ. Все это приводит к нарушению процессов минерализации костной ткани, что является одним из важных механизмов развития остеопороза.

В одном из последних исследований уделяется особое внимание гранулоцитарному колониестимулирующему фактору (Г-КСФ), который увеличивается после операции вертикальной гастропластики (ВГП) у мышей и людей. В мышиной модели операция способствовала потере костной ткани, которая не зависела от пола, массы тела и диеты, и эта потеря характеризовалась нарушением минерализации и формирования костной ткани, что было связано с повышением уровня Г-КСФ после операции. То же самое наблюдалось и у людей – транзиторное повышение уровня Г-КСФ через 1 и 3 мес после операции ВГП и возвращение к исходному уровню через 6 и 12 мес, однако оценка МПК у пациентов не проводилась. В предыдущих исследованиях было выявлено, что Г-КСФ ингибирует функцию остеобластов и нарушает формирование костной ткани, стимулирует миелопоэз и увеличивает количество циркулирующих нейтрофилов [24, 25]. Таким образом, это еще один потенциальный механизм, воздействие на который, возможно, будет способствовать предотвращению тяжелых осложнений костного обмена, однако многое в этом вопросе еще остается предметом будущих исследований.

Распространенность нарушений костного метаболизма после бариатрических операций

Патогенез снижения МПК после бариатрических операций сложен и не ограничивается только нарушением всасывания кальция и витамина D. Актуальность данной проблемы подчеркивается крайне высокой распространенностью послеоперационных нарушений фосфорно-кальциевого обмена у лиц, подвергшихся бариатрическим вмешательствам. На сегодняшний день опубликовано большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов, посвященных изучению этой проблемы.

Так, в целом ряде работ показано значимое повышение распространенности дефицита витамина D и ВГПТ у пациентов после бариатрических вмешательств, по сравнению с лицами с нормальной массой тела, ожирением и ИМТ<40 кг/м², пациентами с морбидным ожирением до оперативного лечения, а также продемонстрировано снижение МПК после операций [26–29]. Следует отметить, что формирующиеся нарушения фосфорно-кальциевого обмена, характерные для данной категории пациентов, носят, по всей видимости, стойкий характер и при отсутствии адекватной коррекции сохраняются в течение длительного времени. Так, в 2014 г. Karefylakis C. оценивал распространенность дефицита витамина D и ВГПТ спустя 10 лет после ГШ. Было обследовано 293 пациента, 83% из которых — женщины в возрасте 49±9,9 года. Уровни 25(ОН)D, ПТГ и альбумин-скорректированные значения кальция составили 42±20,4 нмоль/л, 89,1±52,7 нг/л и 2,3±0,1 ммоль/л соответственно. Из всех пациентов 65% имели дефицит витамина D (25(ОН)D <50 нмоль/л) и 69% – повышение уровня ПТГ выше верхней границы референсного диапазона (>73 нг/л). Единственным фактором, способным предсказать дефицит витамина D до операции, был высокий дооперационный ИМТ (р=0,008). Результаты этого исследования вызывают тревогу и подчеркивают необходимость улучшения долгосрочного наблюдения за такими пациентами [30].

Для оценки нарушения цикла костного ремоделирования у пациентов с тяжелой степенью ожирения, перенесших бариатрические операции, в ряде исследований, помимо кальция и 25(ОН)D, оценивались также маркеры костного метаболизма. В исследовании Svanevik M. у пациентов спустя 2 года после операции ГШ было выявлено повышение уровня маркеров костного обмена (CTX – С-концевого телопептида коллагена I типа, P1NP – N-терминального пропептида проколлагена I типа, щелочной фосфатазы) [31]. Аналогичные результаты были выявлены в предыдущих исследованиях [26, 32, 33].

В исследовании Muller M.K. также было выявлено ускорение цикла костного обмена после бариатрических операций, причем с преобладанием резорбции костной ткани. В качестве маркера авторы использовали соотношение P1NP/CTX. У 114 пациентов были взяты анализы крови до операции, через 1 мес и через 1 год после ГШ. Через 1 год после операции соотношение P1NP/CTX значительно уменьшилось по сравнению с исходным уровнем (в среднем на 27%), что говорит об ускорении костного ремоделирования с преобладанием резорбции костной ткани после операции [34].

Значимость контроля за состоянием костного метаболизма после бариатрической хирургии подтверждается множеством описанных случаев низкотравматичных переломов костей позвоночника и проксимального отдела бедра через несколько лет после проведения данных операций [35, 36, 37].

В 2018 г. был описан случай с развитием множественных переломов позвонков уже спустя 5 мес после операции ГШ [38]. Пациентка, 40 лет, спустя 5 мес после операции потеряла 55 кг от исходной массы тела, по результатам анализов был выявлен ВГПТ. Это был первый описанный случай переломов спустя такой короткий срок после операции.

Учитывая все вышесказанное, напрашивается закономерный вывод о том, насколько важно уделять внимание состоянию костного обмена, начиная с самых ранних этапов послеоперационного периода и в течение всего времени наблюдения за пациентами после бариатрического лечения.

Пути коррекции костных нарушений после бариатрических операций

Учитывая высокую распространенность дефицита витамина D и ВГПТ у пациентов после бариатрических операций, а также важную роль этих нарушений в снижении МПК и повышении риска переломов, неудивительно, что назначение витамина D и препаратов кальция является наиболее распространенным и изучаемым подходом к коррекции послеоперационных костных нарушений. Тем не менее до сих пор единых режимов дозирования и схем назначения витамина D в данной категории пациентов не разработано, это является предметом активного изучения.

В настоящее время опубликован ряд исследований, изучающих влияние различных доз и путей введения витамина D на состояние костного обмена у пациентов после бариатрических операций.

Одной из таких работ является рандомизированное клиническое исследование Goldner W.S., в котором оценивались различные дозировки витамина D (800, 2000 и 5000 МЕ/сут) у пациентов, перенесших операцию ГШ. В исследовании участвовали 45 пациентов, у которых в сыворотке крови определяли 25(OH)D, интактный паратгормон (ПТГ), кальций и соотношение кальция и креатинина в моче через 6, 12 и 24 мес после операции. Было выявлено, что наибольшее увеличение уровня 25(ОН)D наблюдалось в группе, которая получала 5000 МЕ/сут [39].

В другом исследовании того же года Carlin A.M. и соавт. использовали другие дозы витамина D. Оценивались параметры костного обмена и МПК. В исследование были включены 60 женщин с дефицитом витамина D, которые после операции ГШ были рандомизированы на 2 группы. Первая группа (n=30) получала per os 50 000 МЕ каждую неделю и дополнительно витамин D 800 МЕ каждый день, а также кальций 1500 мг/сут, 2-я группа (n=30) принимала только ежедневную добавку 800 МЕ витамина D и 1500 мг кальция. У обеих групп до операции и через год после нее был взят анализ крови на содержание кальция, ПТГ, 25(ОН)D, костноспецифической щелочной фосфатазы и N-телопептида в моче, а также оценена МПК. Через 1 год после ГШ в 1-й группе средний уровень 25(ОН)D был достоверно выше, чем во 2-й (p<0,001). Никаких различий по уровню ПТГ между группами выявлено не было. МПК проксимального отдела бедра спустя год после ГШ была снижена в обеих группах (p<0,001), но процент снижения МПК бедра в 1-й группе был на 33% меньше, чем во 2-й (p=0,043). Из этого следует, что назначение доз 50 000 МЕ еженедельно после ГШ безопасно корректирует дефицит витамина D у большинства женщин, а также способствует ослаблению потери МПК [40].

В исследовании Maria Luger и соавт. изучали эффективность и безопасность режима форсированного дозирования витамина D у пациентов с ожирением и дефицитом витамина D, планирующих операцию омега-петлевое ГШ (модификация лапароскопического ГШ с формированием позадиободочного гастроеюноанастомоза (ОЛГБ)) [41, 42]. Это было двойное слепое рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, в котором принимали участие 50 пациентов с дефицитом витамина D, планирующих ОЛГБ. Пациенты были случайным образом распределены на две группы по 25 человек. Первой группе (группе вмешательства) была назначена нагрузочная доза 300 000 МЕ витамина D3 (холекальциферол) per os, разделенная на три дозы (каждая по 100 000 МЕ). Первая нагрузочная доза – на 1-й или 2-й день после операции, затем через 2 нед и третья доза – на 4-й неделе после операции. После чего назначалась поддерживающая доза в размере 3420 МЕ/сут (приблизительно 24 000 МЕ/нед). Все пациенты в группе вмешательства получали первую нагрузочную дозу. Вторая и третья дозы назначались, если 25(OH)D не достигал уровня 75 нмоль/л, в таком случае снова назначалась доза 100 000 МЕ, и так далее до 300 000 МЕ). Вторая группа (контрольная) получала плацебо в качестве нагрузочной дозы и затем поддерживающую дозу, так же как и группа вмешательства. Далее в течение 24 нед пациенты подлежали тщательному наблюдению и обследованию, которое включало в себя биохимический анализ крови, анализ крови на 25(ОН)D, маркеры костного метаболизма, маркеры воспаления и инсулинорезистентности, биопсию печени, состояние микробиоты кишечника и оценку состояния МПК по данным денситометрии.

По результатам исследования было выявлено достоверное увеличение уровня витамина D в течение всего периода наблюдения (p<0,001) с наибольшей концентрацией в 1-й группе по сравнению с контрольной (p=0,046). Концентрация кальция в сыворотке крови оставалась стабильной на протяжении всего исследования в каждой группе. Значительное подавление ПТГ было выявлено исключительно в группе вмешательства, в связи с чем группа вмешательства имела достоверно более низкую распространенность и частоту развития ВГПТ по сравнению с контрольной группой. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что начало приема витамина D именно с такой высокой нагрузочной дозы в первый месяц послеоперационного периода с последующей поддерживающей дозой является эффективным и безопасным в достижении более высоких концентраций 25(ОН)D у пациентов, перенесших операцию омега-петлевое шунтирование желудка, что способствует предотвращению развития отдаленных последствий со стороны костного обмена.

В одном из последних исследований 2019 г. также сравнивались два различных режима приема холекальциферола [43]. В исследование были включены 100 пациентов, которые перенесли рукавную резекцию желудка или желудочное шунтирование в период с июня 2015 г. по январь 2016 г. Пациенты были распределены на две группы: Группа А (n=50) получала 1000 мг кальция и 800 МЕ холекальциферола per os. Группа Б (n=50) получала 1000 мг кальция и 800 МЕ холекальциферола, а также 1 мл жидкого холекальциферола (50 000 МЕ) ежемесячно. Оценивались следующие показатели костного обмена: уровень кальция, ПТГ и 25(ОН)D до операции и через 3 и 6 мес после нее. В случае выявления дефицита витамина D до операции пациентам назначали холекальциферол per os (50 000 МЕ) 1 раз в неделю в течение первых 6 нед, а затем 50 000 МЕ ежемесячно. Из 100 пациентов дефицит витамина D до операции был выявлен у 91 – 47 из группы А и 44 из группы В. После операции наблюдалось повышение уровня 25(ОН)D в обеих группах (p<0,001). В группе А – с 37,8±20,6 до 66,7±18,5 нмоль/л через 6 мес после операции (p<0,001). В группе В – с 47,0±21,5 до 94,2±25,7 нмоль/л через 6 мес после операции (p<0,001). В каждой из групп были пациенты, по-прежнему имеющие дефицит витамина D: в группе А – 35 пациентов, в группе В – 10 пациентов. Никаких различий по уровню кальция в группе А (p=0,058) и группе Б (р=0,930) не наблюдалось. Снижение уровня ПТГ отмечалось в обеих группах, в группе А – с 7,5±3,1 до 6,5±2,9 пмоль/л через 6 мес после операции (p<0,032) и в группе Б – с 6,8±2,7 до 5,2±1,6 пмоль/л через 6 мес после операции (р<0,001). Достоверных различий по уровню 25(ОН)D (p=0,851), кальция (p= 0,080), ПТГ (p=0,482) между пациентами, которые перенесли рукавную резекцию желудка или желудочное шунтирование до и через 6 мес после операции, выявлено не было.

Таким образом, использование дозировки 800 МЕ холекальциферола ежедневно не было достаточным для восстановления уровня 25(ОН)D у 35 из 50 пациентов. Стандартный режим приема 800 МЕ с добавлением 50 000 МЕ холекальциферола ежемесячно показал более заметное снижение количества пациентов с дефицитом витамина D, однако 10 из 50 пациентов по-прежнему имели дефицит [44].

Возможно, даже такой режим дозирования слишком мал для данной когорты пациентов. Как уже было сказано выше, до сих пор не существует единого мнения об адекватной дозе витамина D для пациентов после бариатрической хирургии, в связи с чем очевидной является необходимость дальнейших исследований в данном направлении.

Важность восполнения дефицита витамина D и кальция после бариатрического лечения подчеркивается также тем фактом, что данные нутриенты, возможно, могут влиять не только на ось паращитовидные железы/костная ткань, но и затрагивать другие патогенетические пути снижения МПК после операции. Например, в исследовании Muschitz C. и соавт. было показано, что назначение препаратов кальция, витамина D и белка вместе с физической нагрузкой у пациентов после бариатрических операций приводит к меньшему повышению уровня склеростина и маркеров костного ремоделирования CTX и P1NP по сравнению с контрольной группой пациентов без вмешательств [45]. Тем не менее, несмотря на положительное влияние указанных вмешательств на показатели костного метаболизма, удельный вклад каждого из них (витамин D, кальций, белок, физическая нагрузка) остается неясным.

Очевидно, что для разработки алгоритма коррекции костных нарушений у пациентов после бариатрических вмешательств необходимы долгосрочные проспективные исследования с большим размером выборки, включающие различные режимы дозирования и схемы приема витамина D и кальция и оценивающие распространенность заболеваний костной ткани и риск переломов после бариатрических операций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время бариатрические операции являются эффективным методом лечения ожирения. Однако данные вмешательства сопряжены с рядом осложнений, одним из которых является мальабсорбция, приводящая к дефициту витамина D и в последующем – потере МПК и развитию остеопороза. В связи с этим необходимо комплексное обследование пациентов на дооперационном этапе и последующее тщательное динамическое наблюдение после операции. Помимо определения уровня кальция, ПТГ и 25(ОН)D, может являться целесообразным дополнительное исследование уровня маркеров костного обмена, а также оценка МПК по данным денситометрии. Результаты последних исследований показывают безопасность режима нагрузочных доз витамина D для поддержания его нормального уровня в крови и, возможно, предотвращения развития осложнений, ассоциированных с его дефицитом. Тем не менее, многое в этом вопросе еще является неопределенным и требует дальнейшего изучения с целью профилактики развития тяжелых осложнений со стороны костного метаболизма и выработки оптимальных терапевтических стратегий.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка и публикация рукописи проведены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

1. Who.int [Internet]. Obesity and overweight [updated 2020 Mar 3; cited 2020 Apr 15]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых). // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т. 15. — №1. — С. 53-70. [Dedov II, Mel`nichenko GA, Shestakova MV, et al. Russian national clinical recommendations for morbid obesity treatment in adults. 3rd revision (Morbid obesity treatment in adults). Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70. (In Russ.)] DOI:10.14341/OMET2018153-70

3. Колешко С.В., Дубровщик О.И., Мармыш Г.Г., Довнар И.С. Хирургические методы лечения ожирения: реалии и возможности на современном этапе. // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2016. — №2. — С. 5-9. [Koleshko SV, Dubrovshchik OI, Marmysh GG, Dovnar IS. Surginal treatments obesity: realitiesand capabilities for today. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2016;(2):5-9. (In Russ.)]

4. Салухов В.В., Блэк М.С., Барсуков А.В, и др. Перспективы бариатрических вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом. // Concilium medicum. — 2017. — Т. 19. — №10. — С. 123-131. [Salukhov VV, Black MS, Barsukov AV, et al. Prospects of bariatric interventions in patients with metabolic syndrome. Consilium medicum. 2017;19(10):123-131. (In Russ.)] DOI:10.26442/2075-1753_19.10.123-131

5. Окороков П.Л., Васюкова О.В., Дедов И.И. Бариатрическая хирургия в лечении морбидного ожирения у подростков (обзор литературы). // Проблемы эндокринологии. — 2016. — Т. 62. — №3. — С. 25-32. [Okorokov PL, Vasyukova OV, Dedov II. Bariatric surgery in the treatment of morbid obesity in adolescents (literature review). Problems of endocrinology. 2016;62(3):25-32. (In Russ.)] DOI:10.14341/probl201662325-32

6. Corbeels K, Verlinden L, Lannoo M, et al. Thin bones: Vitamin D and calcium handling after bariatric surgery. Bone Rep. 2018;8:57-63. DOI:10.1016/j.bonr.2018.02.002

7. Fish E, Beverstein G, Olson D, et al. Vitamin D status of morbidly obese bariatric surgery patients. J Surg Res. 2010;164(2):198-202. DOI:10.1016/j.jss.2010.06.029

8. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. // Проблемы эндокринологии. — 2016. — Т. 62. — №4. — С. 60-84. [Pigarova EA, Rozhinskaya LY, Belaya JE, et al. Russian Association of Endocrinologists recommendations for diagnosis, treatment and prevention of vitamin D deficiency in adults. Problems of endocrinology. 2018;62(4):60-84. (In Russ.)] DOI:10.14341/probl201662460-84

9. Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, et al. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. DOI:10.1038/ijo.2012.115

10. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В., Егшатян Л.В. Остеопороз. Учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов и интернов. — М.: Издательство АМИ Медфорум; 2018. [Mkrtumyan AM, Biryukova EV, Egshatyan LV. Osteoporoz. Uchebno-metodicheskoe posobie dlya vrachey, klinicheskikh ordinatorov i internov. Moscow: AMI Medforum,2018. (In Russ.)]

11. Гребенникова Т.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., и др. Эпигенетические аспекты остеопороза. // Вестник РАМН. — 2015. — T. 70. — №5. — С. 541-548. [Grebennikova TA, Belaya ZE, Rozhinskaya LY, et al. Epigenetic Aspects of Osteoporosis. Annals of the Russian academy of medical sciences. 2015;70(5):541-548. (In Russ.)] DOI:10.15690/vramn.v70.i5.1440

12. Gordeladze JO, Drevon CA, Syversen U, Reseland JE. Leptin stimulates human osteoblastic cell proliferation, de novo collagen synthesis, and mineralization: Impact on differentiation markers, apoptosis, and osteoclastic signaling. J Cell Biochem. 2002;85(4):825-836. DOI:10.1002/jcb.10156

13. Bruno C, Fulford AD, Potts JR, et al. Serum markers of bone turnover are increased at six and 18 months after Roux-en-Y bariatric surgery: correlation with the reduction in leptin. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):159-166. DOI:10.1210/jc.2009-0265

14. Oshima K, Nampei A, Matsuda M, et al. Adiponectin increases bone mass by suppressing osteoclast and activating osteoblast. Biochem Biophys Res Commun. 2005;331(2):520-526. DOI:10.1016/j.bbrc.2005.03.210

15. Bollag RJ, Zhong Q, Phillips P, et al. Osteoblast-derived cells express functional glucose-dependent insulinotropic peptide receptors. Endocrinology. 2000;141(3):1228-1235. DOI:10.1210/endo.141.3.7366

16. Zhong Q, Itokawa T, Sridhar S, et al. Effects of glucose-dependent insulinotropic peptide on osteoclast function. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007;292(2):E543-548. DOI:10.1152/ajpendo.00364.2006

17. Бабенко А.Ю., Никитин В.С., Каронова Т.Л. Диабет и кость. Фокус на ингибиторы ДПП-4. // Медицинский Совет. — 2015. — №17. — С. 108-113. [Babenko AY, Nikitin VS, Karonova TL. Diabetes and bone. Focus on DPP-4 inhibitors. Meditsinsky sovet. 2015;(17):108-113. (In Russ.)]

18. Rao RS, Kini S. GIP and bariatric surgery. Obes Surg. 2011;21(2):244-252. DOI:10.1007/s11695-010-0305-x

19. Fukushima N, Hanada R, Teranishi H, et al. Ghrelin directly regulates bone formation. J Bone Miner Res. 2005;20(5):790-798. DOI:10.1359/JBMR.041237

20. Vincent RP, le Roux CW. Changes in gut hormones after bariatric surgery. Clin Endocrinol (Oxf). 2008;69(2):173-179. DOI:10.1111/j.1365-2265.2007.03164.x

21. Мелмед Ш., Полонски К.С., Ларсен П.Р., Кроненберг Г.М. Минеральный обмен. / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. [Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Cronenberg GM. Dedov II, Melnichenko GA, editors. Mineral’nyy obmen. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. (In Russ.)]

22. Corbeels K, Verlinden L, Lannoo M, et al. Thin bones: Vitamin D and calcium handling after bariatric surgery. Bone Rep. 2018;8:57-63. DOI:10.1016/j.bonr.2018.02.002

23. Korner J, Inabnet W, Febres G, et al. Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass. Int J Obes (Lond). 2009;33(7):786-795. DOI:10.1038/ijo.2009.79

24. Winkler IG, Sims NA, Pettit AR, et al. Bone marrow macrophages maintain hematopoietic stem cell (HSC) niches and their depletion mobilizes HSCs. Blood. 2010;116(23):4815-4828. DOI:10.1182/blood-2009-11-253534

25. Carulli G. Effects of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor administration on neutrophil phenotype and functions. Haematologica. 1997;82(5):606-616.

26. Юдин В.А., Панфилова М.С. Особенности метаболизма костной ткани у пациентов с морбидным ожирением. // Хирургическая практика. — 2018. — № 1. — С. 65-68. [Yudin VA, Panfilova MS. Bone metabolism features in patients with morbid obesity. Khirurgicheskaya praktika. 2018;(1):65-68. (In Russ.)] DOI:10.17238/issn2223-2427.2018.1.65-68

27. Бодунова Н.А., Аскерханов Р.Г., Хатьков И.Е, и др. Влияние бариатрических операций на обмен витаминов у больных ожирением. // Терапевтический архив. — 2015. — Т. 87. — №2. — С. 70-76. [Bodunova NA, Askerkhanov RG, Khat’kov IE, et al. Impact of bariatric surgery on vitamin metabolisms in obese patients. Ter Arkh. 2015;87(2):70-76. (In Russ.)] DOI:10.17116/terarkh301587270-76

28. Мазурина Н.В., Огнева Н.А., Трошина Е.А., и др. Нарушения метаболизма кальция в отдаленном периоде после бариатрических операций. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013. — №12. — С. 27-32. [Mazurina NV, Ogneva NA, Troshina EA, et al. Abnormal calcium metabolism in the remote period after bariatric surgery. Experimental & clinical gastroenterology. 2013;(12):27-32. (In Russ.)]

29. Березницкий Я.С., Дука Р.В. Характеристика изменений показателей липидного и углеводного обменов у больных морбидным ожирением до и после оперативного лечения в зависимости от вида хирургического вмешательства. // Гастроэнтерология. — 2018. — Т. 52. — №1. — С. 44-54. [Bereznitsky YS, Duka RV. Characteristics of changes in lipid and carbohydrate metabolism indices in patients with morbid obesity before and after surgical treatment depending on the type of surgical intervention. Gastroenterology. 2018;52(1):44-54. (In Russ.)] DOI:10.22141/2308-2097.52.1.2018.130777

30. Karefylakis C, Naslund I, Edholm D, et al. Vitamin D status 10 years after primary gastric bypass: gravely high prevalence of hypovitaminosis D and raised PTH levels. Obes Surg. 2014;24(3):343-348. DOI:10.1007/s11695-013-1104-y

31. Svanevik M, Risstad H, Hofso D, et al. Bone Turnover Markers After Standard and Distal Roux-en-Y Gastric Bypass: Results from a Randomized Controlled Trial. Obes Surg. 2019;29(9):2886-2895. DOI:10.1007/s11695-019-03909-1

32. Ivaska KK, Huovinen V, Soinio M, et al. Changes in bone metabolism after bariatric surgery by gastric bypass or sleeve gastrectomy. Bone. 2017;95:47-54. DOI:10.1016/j.bone.2016.11.001

33. Costa TL, Paganotto M, Radominski RB, et al. Calcium metabolism, vitamin D and bone mineral density after bariatric surgery. Osteoporos Int. 2015;26(2):757-764. DOI:10.1007/s00198-014-2962-4

34. Muller MK, Gero D, Reitnauer D, et al. The Impact of Roux-en-Y Gastric Bypass on Bone Remodeling Expressed by the P1NP/betaCTX Ratio: a Single-Center Prospective Cohort Study. Obes Surg. 2019;29(4):1185-1194. DOI:10.1007/s11695-018-03640-3

35. Scott D, Shore-Lorenti C, Ebeling PR. Multiple vertebral compression fractures after sleeve gastrectomy and a subsequent pregnancy: a case report. Osteoporos Int. 2019;30(10):2151-2154. DOI:10.1007/s00198-019-05073-9

36. Nypaver C, Bernstein J, Mehta S. Bilateral subtrochanteric femur insufficiency fractures after bariatric surgery: a case report. Osteoporos Int. 2019;30(6):1317-1320. DOI:10.1007/s00198-019-04956-1

37. Ghazi AA, Amirbaigloo A. Hypocalcemia and osteomalacia after bariatric surgery. Clin Cases Miner Bone Metab. 2017;14(2):227-229. DOI:10.11138/ccmbm/2017.14.1.227

38. Higgins SC, Papasavvas G. Multiple vertebral fractures sustained 5 months after Roux-en-Y gastric bypass: a case report. Arch Osteoporos. 2018;13(1):51. DOI:10.1007/s11657-018-0471-3

39. Goldner WS, Stoner JA, Lyden E, et al. Finding the optimal dose of vitamin D following Roux-en-Y gastric bypass: a prospective, randomized pilot clinical trial. Obes Surg. 2009;19(2):173-179. DOI:10.1007/s11695-008-9680-y

40. Carlin AM, Rao DS, Yager KM, et al. Treatment of vitamin D depletion after Roux-en-Y gastric bypass: a randomized prospective clinical trial. Surg Obes Relat Dis. 2009;5(4):444-449. DOI:10.1016/j.soard.2008.08.004

41. Luger M, Kruschitz R, Marculescu R, et al. The link between obesity and vitamin D in bariatric patients with omega-loop gastric bypass surgery — a vitamin D supplementation trial to compare the efficacy of postoperative cholecalciferol loading (LOAD): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015;16:328. DOI:10.1186/s13063-015-0877-9

42. Luger M, Kruschitz R, Kienbacher C, et al. Vitamin D3 Loading Is Superior to Conventional Supplementation After Weight Loss Surgery in Vitamin D-Deficient Morbidly Obese Patients: a Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Trial. Obes Surg. 2017;27(5):1196-1207. DOI:10.1007/s11695-016-2437-0

43. Smelt HJM, Pouwels S, Smulders JF. The Influence of Different Cholecalciferol Supplementation Regimes on 25(OH) Cholecalciferol, Calcium and Parathyroid Hormone after Bariatric Surgery. Medicina (Kaunas). 2019;55(6). DOI:10.3390/medicina55060252

44. Cole AJ, Beckman LM, Earthman CP. Vitamin D status following bariatric surgery: implications and recommendations. Nutr Clin Pract. 2014;29(6):751-758. DOI:10.1177/0884533614546888

45. Muschitz C, Kocijan R, Haschka J, et al. The Impact of Vitamin D, Calcium, Protein Supplementation, and Physical Exercise on Bone Metabolism After Bariatric Surgery: The BABS Study. J Bone Miner Res. 2016;31(3):672-682. DOI:10.1002/jbmr.2707

Новости «Мать и Дитя — ИДК»: Дефицит витамина Д в организме малыша или что такое спазмофилия

17.04.2018

На улице настоящая весна с ярким солнышком, которое днем согревает и балует своим теплом, поднимая настроение.

Молодые мамы со своими детками уже подолгу гуляют на свежем воздухе, восполняя дефицит зимнего витамина Д.

И всё это отлично, но, к сожалению, бывают ситуации, когда весенние солнечные дни могут спровоцировать, так называемую, спазмофилию у детей. Она является крайним вариантом проявления рахита в организме малышей первых двух лет жизни.

Спазмофилия в этом случае возникает из-за нарушения кальциево-фосфорного обмена, из-за чего «падает» кальций в крови. В крови очень быстро увеличивается количество активного метаболита витамина Д в результате длительного пребывания на солнце, когда большой процент кожи ребенка получает много ультрафиолета.

Бывают и другие причины возникновения гипокальциемии, с ними проводит дифференциальный диагноз врач-педиатр, врач-невролог- те специалисты, к которым обращаются пациенты с проявлениями спазмофилии.

Спазмофилия— патологическое состояние организма ребенка, которое характеризуется повышением нервно-мышечной возбудимости и склонностью к клоническим судорогам. Эта болезнь появляется у детей от 3 месяцев до 2 лет. Среди больных, по статистике, больше мальчиков, чем девочек. Выделяют латентную спазмофилию и явную. Приступ тетании- явная спазмофилия. Скрытая форма может проявляться моторным беспокойством, тревожным сном, пугливостью, потливостью сверх нормы.

Профилактика рахита у детей первого года жизни- это целый комплекс мероприятий, направленных на предотвращение появления и развития недостатка витамина Д в организме малыша с первых месяцев жизни. Проводится такая профилактика врачом-педиатром, наблюдающим Вашего малыша. Для контроля качества проведения данной профилактики используется анализ мочи по Сулковичу- качественная проба анализа мочи на выведение кальция с мочой. Более точный показатель- это уровень витамина Д в организме- 25(OH)D — основной метаболит витамина D, присутствующий в крови. Он образуется преимущественно в печени, при первой ступени гидроксилирования витамина D, обладает умеренной биологической активностью. 25(OH)D в крови переносится в комплексе с транспортным белком, может депонироваться в жировой ткани. Небольшая часть 25(OH)D подвергается гидроксилированию в почках с образованием более активного метаболита — 1,25(OH)D. Паратгормон повышает образование в почках 1,25(OH)D при снижении альтернативного, биологически неактивного продукта гидроксилирования — 24,25(OH)D.

Две основных формы 25(OH)D — холекальциферол (витамин D3) и эргокальциферол (витамин D2). D3 образуется, главным образом, в коже под действием ультрафиолетовых лучей, в то время как источником D2 служит только пища. Важно, что концентрация 25(OH)D отражает вклад двух этих компонентов, обе формы витамина D в данном исследовании измеряются эквимолярно. Уровень 25(OH)D считается лучшим индикатором статуса витамина D в организме. Основная роль витамина D в организме связана с регуляцией кальциевого обмена.

Недостаток витамина D проявляется рахитом у детей и остеомаляцией (снижением минерализации костей) у взрослых, проявления дефицита витамина D сходны с проявлениями гиперпаратиреоидизма, который может развиваться вторично. Комплекс лабораторных исследований при подозрении на дефицит витамина D должен включать определение кальция и фосфора крови (при выраженном дефиците ожидается снижение этих показателей), паратгормона и 25(OH)D.Дополнительно возможно определение мочевины, креатинина, магния для исключения состояний, связанных с патологией почек и дефицитом магния.

Врач-педиатр порекомендует Вам необходимый спектр исследований для Вашего малыша, чтобы уточнить стадию дефицита витамина Д в организме и назначит необходимый комплекс мер для лечения.

Список клиник:

Дефицит витамина D может вызвать слабость и усталость

Дефицит витамина D, самый широко распространенный недуг в мире, может вызывать боли в мышечных суставах, спине и бедрах, а также слабость и усталость. Специалисты, советующие следить за уровнем витамина D в крови, рекомендуют ежедневно принимать солнечные ванны по 15-20 минут, употреблять пищу богатую витамином D, как яичный желток, молоко, печень и рыба. Принимать препараты витамина D следует после консультации с врачом.

Специалист по внутренней медицине Клиники головного мозга NPİSTANBUL Университета Ускюдар доктор Айхан Левент рассказал о проблемах, возникающих при дефиците витамина D.

Внимание на боли и слабости в теле!

Отмечая, что наиболее важной функцией витамина D является усвоение кальция и фосфора, д-р. Айхан Левент сказал: «Дефицит витамина D вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых. Также он может быть причиной широко распространенной боли в мышечных суставах, в спине и бедрах, усталости. Помимо этого, в последние годы было доказано, что недостаток данного витамина может вызвать различные заболевания, включая сердечно-сосудистые, метаболический синдром, ожирение, инфекционные и аутоиммунные заболевания»

Также доктор Айхан Левент отметил, что дефицит витамина D наблюдается в большинстве промышленно развитых стран, а в исследовании, проведенном в Турции, дефицит витамина D был обнаружен у 70% населения.

Отмечая, что для оценки уровня витамина D необходимо проверять уровень 25 (OH) D, который должен быть выше 45, Айхан Левент сказал: «25 (OH) D показывает как эндогенный витамин D, так и витамин D, взятый извне. Было проведено множество исследований дефицита витамина D. Согласно этим исследованиям, если уровень 25 (OH) D ниже 20 нг / мл, ставится диагноз дефицита витамина D. Идеальное значение витамина D — поддерживать уровень 25 (OH) D выше 45»

Продукты с наибольшим содержанием витамина D

Айхан Левент говорит: «90% витамина D в организме человека синтезируется под кожей под действием солнечного света недостаточное воздействие которого является наиболее важной причиной низкого уровня витамина D. Оставшаяся часть восполняется через пищу. Витамин D в рационе в основном содержится в яичном желтке, молоке, печени и рыбе. Без синтеза под действием солнечного света витамин D невозможно встретить с пищей».

Солнечные ванны 15-20 минут.

Айхан Левент также отметил, что 15-20 минут ежедневных солнечных ванн достаточно для синтеза витамина D, особенно в полдень, когда солнечные лучи подают прямо: «Более частое пребывание на солнце не означает больший синтез витамина D. Напротив, чрезмерное воздействие солнечных лучей может вызвать рак кожи, а также ускорить старение кожи. Витамин D в качестве препарата следует принимать под наблюдением врача.

Подчеркивая, что пациенты с дефицитом витамина D должны получать добавки, независимо от возраста, Айхан Левент сказал: «Лекарственные препараты с витамином D выпускаются в виде таблеток, капель и ампул. Мы предпочитаем любую из этих форм в соответствии с предпочтениями и состоянием наших пациентов. Лечение витамином D должно проходить под контролем врача. Потому что дефицит витамина D вреден, как и его избыток. Избыток витамина D может вызвать камни в почках и нарушение сердечного ритма. Поэтому лекарственное лечение не следует начинать до тех пор, пока не будет проведено обследование и не будет диагностирована недостаточность витамина D.

Когда проводить анализы и как лечить

Abstract

Недавние данные о нескелетных эффектах витамина D в сочетании с признанием того, что дефицит витамина D является обычным явлением, возродили интерес к этому гормону. Витамин D вырабатывается кожей, подвергающейся ультрафиолетовому излучению B, или получен из пищевых источников, включая добавки. К людям, обычно подверженным риску дефицита витамина D, относятся люди с недостаточным пребыванием на солнце, ограниченным пероральным приемом или нарушением всасывания в кишечнике.Достаточность витамина D лучше всего определять путем измерения концентрации 25-гидроксивитамина D в крови. Среднесуточное потребление витамина D среди населения в целом и текущие контрольные значения потребления с пищей часто недостаточны для поддержания оптимального уровня витамина D. Клиницисты могут порекомендовать добавки, но не знают, как выбрать оптимальную дозу и тип витамина D и как использовать тесты для контроля терапии. В этом обзоре описаны стратегии профилактики, диагностики и лечения дефицита витамина D у взрослых.

AI = адекватное потребление; ХБП = хроническая болезнь почек; D2 = витамин D ₂; D3 = витамин D ₃; 1,25 (OH) 2D = 1,25-дигидроксивитамин D; HPT = гиперпаратиреоз; 25 (OH) D = 25-гидроксивитамин D; ПТГ = паратироидный гормон; UVB = ультрафиолет B

Витамин D был признан за его роль в гомеостазе кальция и здоровье костей с момента его обнаружения в 1921 году. ¹ Даже в этом случае от 25% до 50% или более пациентов, обычно встречающихся в клинической практике, испытывают дефицит Витамин Д.Недавние успехи в биохимической оценке, терапевтические цели в отношении питания с витамином D для оптимального здоровья костей и связь дефицита витамина D с нескелетными заболеваниями возродили интерес к этому гормону.

Витамин D состоит из 2 биоэквивалентных форм. Витамин D ₂ (D ₂), также известный как эргокальциферол, получают из пищевых растительных источников и пероральных добавок. Витамин D ₃ (D ₃), также известный как холекальциферол, получают, главным образом, в результате воздействия на кожу ультрафиолетового излучения B (UVB) на солнечном свету, приема внутрь таких источников пищи, как жирная рыба и продукты с различной степенью обогащения (молоко, соки, маргарины, йогурты, злаки и соя) и пероральные добавки.Помимо богатых источников, таких как жирная рыба, содержание витамина D в большинстве продуктов составляет от 50 до 200 МЕ на порцию. Это значение сильно варьируется в зависимости от региона мира, потому что обогащение значительно улучшает доступность витамина D с пищей. И D ₂, и D ₃ биологически инертны. После всасывания из кишечника они метаболизируются в печени до 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D], состоящего из 25 (OH) D ₂ и 25 (OH) D ₃; 25 (OH) D (также называемый кальцидиолом) впоследствии превращается в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) ₂ D], также известный как кальцитриол, в почках и выделяет другие ткани под действием Фермент 1α-гидроксилаза.Преимущественные эффекты витамина D проявляются через эндокринные и аутокринные действия кальцитриола через активацию рецептора витамина D в клетках.

ТЕСТИРОВАНИЕ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СТАТУСА ВИТАМИНА D

Насколько распространен дефицит витамина D и кто подвергается риску?

Во всем мире естественные пищевые источники витамина D ограничены, а обогащение пищевых продуктов необязательно, непоследовательно, неадекватно или отсутствует. Таким образом, для большинства людей витамин D в основном получается кожным путем при воздействии солнца.Тем не менее, многие переменные влияют на количество УФ-B от солнечного света, попадающего на кожу, и его эффективность. К ним относятся время суток, сезон, широта, высота над уровнем моря, одежда, использование солнцезащитного крема, пигментация и возраст. В Миннесоте в 2008 году менее половины дней в полдень обеспечивали достаточное количество солнечного ультрафиолетового излучения для воздействия на производство витамина D. ² Даже у тех, кто обычно живет в солнечном климате, обычно обнаруживается дефицит витамина D, вероятно, из-за культурных привычек и / или одежды.³ Даже при регулярном воздействии солнечного света у пожилых людей через кожу выделяется на 75% меньше D ₃, чем у молодых людей. ⁴ Дальнейшими препятствиями на пути кожного производства витамина D являются текущие кампании общественного здравоохранения, пропагандирующие использование солнцезащитных кремов, как рекомендует Американская академия дерматологии (http://www.aad.org/forms/policies/ps.aspx, по состоянию на 24 декабря, 2009 г.). К сожалению, известно, что обычно рекомендуемых ежедневных приемов витамина D недостаточно, если воздействие солнечного света ограничено.⁵

Дефицит витамина D встречается чаще, чем считалось ранее. Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщил, что процент взрослых, достигших достаточности витамина D, определяемой как 25 (OH) D, составляющей не менее 30 нг / мл (чтобы преобразовать в нмоль / л, умножить на 2,496), снизился примерно с 60% в 1988-1994 гг. до примерно 30% в 2001–2004 гг. Среди белых и примерно от 10% до примерно 5% среди афроамериканцев за это же время. Кроме того, было обнаружено, что у большего числа людей наблюдается серьезный дефицит витамина D [25 (OH) D <10 нг / мл].⁶ Даже при использовании консервативного определения дефицита витамина D многие пациенты, обычно встречающиеся в клинической практике, будут испытывать дефицит витамина D, как показано на рис.

ТАБЛИЦА 1.

Распространенность дефицита витамина D в популяциях часто встречающихся клинических пациентов

Кого следует обследовать на дефицит витамина D?

Хотя дефицит витамина D широко распространен, измерение уровня 25 (OH) D в сыворотке дорого, и универсальный скрининг не поддерживается.Тем не менее, тестирование витамина D может принести пользу людям с риском серьезного дефицита () или тем, у кого лабораторные или рентгенологические данные обычно связаны с дефицитом витамина D (). У этих пациентов знание уровня 25 (OH) D в крови обеспечивает точную оценку запасов витамина D в организме, помогает определить потребность в терапии витамином D и может помочь определить эффективную дозу. С другой стороны, эмпирический прием добавок витамина D без тестирования может быть оправдан для пациентов, у которых нет явных факторов риска или признаков дефицита, но считается, что они имеют недостаточное пребывание на солнце или недостаточное питание.

ТАБЛИЦА 2.

Клинические факторы риска дефицита витамина D

ТАБЛИЦА 3.

Лабораторные и рентгенографические данные, указывающие на возможный дефицит витамина D

Дефицит витамина D может способствовать потере костной массы из-за снижения опосредованного витамином D всасывания кальция в кишечнике и, как следствие, вторичный гиперпаратиреоз (HPT). Добавки витамина D могут улучшить мышечную силу и снизить частоту падений примерно на 50%. ⁷ Таким образом, пациенты с низкой минеральной плотностью костной ткани или предшествующим переломом скелета с малой ударной нагрузкой (хрупкостью) и пациенты с риском падения должны быть обследованы на дефицит витамина D для снижения риска всех типов переломов скелета.^8,9

У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) снижена конверсия 25 (OH) D в 1,25 (OH) ₂ D в результате нарушения активности почечной 1-α-гидроксилазы. Это способствует вторичному HPT и метаболическому заболеванию костей. Наложенный дефицит питательных веществ может усугубить вторичный HPT как напрямую (в результате низкого уровня витамина D), так и косвенно (в результате нарушения всасывания кальция в кишечнике, опосредованного витамином D). Пациенты с ХБП I — III стадии должны пройти обследование и получить витамин D по мере необходимости для достижения оптимального уровня 25 (OH) D в дополнение к изменению потребления кальция и фосфата.Новые данные ставят под сомнение наше понимание здоровья костей и сосудов на стадиях IV — V ХБП, поэтому витамин D, кальцитриол или аналоги витамина D следует использовать в соответствии с действующими рекомендациями по ХБП и под руководством нефролога.

Было предложено, чтобы клиницисты в плановом порядке проверяли гиповитаминоз D у пациентов с костно-мышечными симптомами, такими как боль в костях, миалгии и общая слабость, потому что эти симптомы часто связаны с гиповитаминозом D и могут быть ошибочно диагностированы как фибромиалгия, хроническая усталость, возрастная слабость или даже депрессия.¹⁰ Некоторые исследования и многочисленные анекдотические наблюдения сообщают о дефиците витамина D у 80–90% детей и взрослых с болью, миалгиями и слабостью. ¹¹ Однако несколько высококачественных интервенционных исследований подтверждают причинную связь между дефицитом витамина D и болью. Кроме того, статус витамина D может быть суррогатным маркером плохого состояния питания, так что высокая распространенность дефицита витамина D в этих группах может отражать неоптимальное питание и отсутствие активности на свежем воздухе, связанное с хроническим заболеванием.Действительно, недавнее рандомизированное слепое плацебо-контролируемое исследование не показало никакой пользы от приема витамина D при таких симптомах. ¹² Роль тестирования витамина D у беременных или кормящих женщин может быть уточнена данными текущих интервенционных исследований.

Какой тест лучше всего измеряет статус витамина D?

Витамин D, попадающий внутрь и продуцируемый кожей, быстро превращается в 25 (OH) D, но в сыворотке только часть 25 (OH) D превращается в его активный метаболит 1,25 (OH) ₂ D.Таким образом, измерение общего уровня 25 (OH) D является лучшим тестом для оценки запасов витамина D в организме. Общий уровень 25 (OH) D позволяет диагностировать и контролировать дефицит витамина D, тогда как количественное определение 25 (OH) Фракции D ₂ и 25 (OH) D ₃ могут облегчить мониторинг лечения. Например, у пациентов без клинического улучшения после приема добавок D ₂ или D ₃ отсутствие увеличения соответствующих 25 (OH) D ₂ или 25 (OH) D ₃ и всего 25 (OH) D уровни могут указывать на неадекватное дозирование, несоблюдение или нарушение всасывания.Некоторые лабораторные анализы на витамин D не могут различить 25 (OH) D ₂ и 25 (OH) D ₃ и будут сообщать только общий уровень 25 (OH) D. Некоторые лабораторные анализы недооценивают метаболиты D ₂, что может привести к появлению неэффективных добавок D ₂.

У людей со здоровыми почками и костями нормальный уровень кальция и фосфора в сыворотке поддерживается преимущественно за счет взаимодействия двух гормонов: паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальцитриола.В условиях дефицита витамина D вторичный HPT вызывает как высвобождение кальция, хранящегося в костях, так и резорбцию кальция почками для поддержания нормального уровня кальция и фосфора в сыворотке. Таким образом, дефицит витамина D обычно сопровождается нормальным уровнем кальция и фосфора в крови, высоким-нормальным или повышенным уровнем ПТГ, нормальным или повышенным уровнем общей щелочной фосфатазы, низкой скоростью выведения кальция за 24 часа с мочой и низким уровнем общей щелочной фосфатазы. 25 (ОН) Д. Пациенты с тяжелым и длительным дефицитом витамина D могут иметь явную гипокальциемию и / или гипофосфатемию, но это исключение.Клиницистам не следует измерять уровни 1,25 (OH) ₂ D для диагностики гиповитаминоза D. Это может привести к ошибочной интерпретации статуса витамина D, поскольку уровни кальцитриола часто нормальны или даже повышены в результате у пациентов с дефицитом витамина D. повышенных уровней ПТГ.

Что такое оптимальный уровень 25 (OH) D?

Сообщается о широком «оптимальном» диапазоне для 25 (OH) D (25-80 нг / мл), и существуют разногласия относительно определений недостаточности витамина D (иногда сообщается как <30 нг / мл) и дефицита. (<20 нг / мл).От легкой до умеренной недостаточности может быть остеопороз и / или вторичный HPT. Тяжелый дефицит может привести к неспособности минерализовать новообразованный остеоид в кости, что приводит к рахиту у детей и остеомаляции у взрослых. Большинство клеток имеют рецепторы витамина D. Последствия дефицита витамина D для других органов, кроме костей, полностью не изучены. но может включать нарушение иммунитета, повышенный аутоиммунитет, миопатию, сахарный диабет и повышенный риск рака толстой кишки, груди и простаты.¹³ Более высокий уровень витамина D также связан с увеличением продолжительности жизни. ^14,15 Таким образом, оптимальный уровень витамина D может зависеть от рассматриваемого состояния здоровья. Уровни витамина D в них указаны в Mayo Medical Laboratories и представляют собой клинические значения для принятия решений, которые применимы к мужчинам и женщинам всех возрастов, а не референтные значения для населения.

ТАБЛИЦА 4.

Референсные диапазоны медицинских лабораторий Mayo для общего содержания 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D] в сыворотке крови ^a

Референсные диапазоны популяции для витамина D широко варьируются в зависимости от этнического происхождения, возраста, географического положения численность населения и сезон отбора проб.В частности, в районах северных широт до 73% населения могут иметь уровни ниже 20 нг / мл зимой. ¹⁶ Таким образом, важно знать, что на уровень витамина D влияют как географические, так и сезонные колебания, и что человек с «оптимальным» уровнем летом вполне может стать «дефицитным» зимой без каких-либо изменений в диете. и в результате изменения солнечного света.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ И ЛЕЧИТЬ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D

Многие пациенты и врачи считают, что адекватное потребление витамина D можно получить только с помощью диеты.Это предположение ошибочно. За исключением жирной рыбы, содержание витамина D в большинстве пищевых продуктов, включая обогащенные молочные продукты, относительно низкое или отсутствует. Даже некоторые молочные продукты в США не обогащены, поэтому важно читать этикетки на пищевых продуктах, чтобы убедиться, что они содержат витамин D.

Добавки витамина D безопасны ¹⁷ и недороги, но дефицит витамина D часто остается недиагностированным или недостаточно лечится. Возможные объяснения этого несоответствия включают (1) рекомендованное адекватное потребление (AI) витамина D в зависимости от возраста было установлено до публикации исследований, предполагающих, что уровни 25 (OH) D более 30 нг / мл необходимы для обеспечения подавления ПТГ в нормальный диапазон; (2) текущий AI для витамина D можно легко удовлетворить с помощью диеты и / или ежедневного приема поливитаминов, ¹⁸, но этот уровень потребления все еще может быть недостаточным для достижения оптимальных уровней у многих людей, особенно тех, кто находится в группе риска; и (3) врачам может быть неудобно рекомендовать большие дозы витамина D.Этот страх обычно не заслуживает внимания, учитывая небольшое количество сообщений о токсичности витамина D по сравнению с обширной литературой о дефиците витамина D. Редкость сообщений о токсичности витамина D можно частично объяснить способностью почек ограничивать выработку активного кальцитриола. Повышенные уровни кальцитриола подавляют ПТГ как напрямую (через элемент ответа на витамин D в гене PTH ), так и косвенно (за счет увеличения всасывания кальция в кишечнике), вызывая снижение выработки кальцитриола в почках.Активность 24-гидроксилазы почек дополнительно ограничивает доступность кальцитриола, создавая инертные метаболиты кальцитриола (1,24,25-тригидроксивитамин D) и кальцидиола (24,25-дигидроксивитамин D). Ген 24-гидроксилазы находится под транскрипционным контролем кальцитриола, тем самым обеспечивая жесткую отрицательную обратную связь.

Витамин D

₂ Против витамина D ₃ Добавки: сколько достаточно?

И D ₂ (эргокальциферол), и D ₃ (холекальциферол) доступны в качестве пищевых добавок.Относительная эффективность D ₂ по сравнению с D ₃ у людей продолжает обсуждаться, хотя оба, по-видимому, эффективны для предотвращения или лечения заболевания при условии, что достигается адекватный общий уровень 25 (OH) D в крови. Различная эффективность D ₂ по сравнению с D ₃ может быть связана в первую очередь с различиями в периоде полувыведения из сыворотки и клинически значима для дозирования и частоты мониторинга. Однократная доза в 50000 МЕ D ₂ или D ₃ вызывает аналогичное увеличение общей концентрации 25 (OH) D, но очевидный более длительный период полувыведения D ₃ предполагает, что может потребоваться менее частое дозирование. .¹⁹ Исследование ежедневного дозирования 1000 МЕ D ₂ по сравнению с D ₃ не показало разницы в каком-либо конечном уровне витамина D [25 (OH) D ₂, 25 (OH) D ₃ или всего 25 (ОН) D]. ²⁰ Однако недавнее исследование, сравнивающее 1600 МЕ D ₂ один раз в день с 1600 МЕ ₃ один раз в день и 50000 МЕ ₂ один раз в месяц и 50000 МЕ ₃ один раз в месяц, показало, что D ₃ превосходит его в том, что он показал немного более высокие уровни 25 (OH) D ₃ в конце 1 года.Важным предостережением этого исследования было то, что средний общий уровень 25 (OH) D в начале исследования уже находился в пределах нормы (33 нг / мл), и пациенты с гиповитаминозом D могут реагировать по-разному. ²¹ Мы рекомендуем использовать D ₃, особенно если дозирование нечасто (т.е. реже одного раза в неделю). Одной из ситуаций, в которой может быть предпочтительным D ₂, является вегетарианская или веганская диета. Рекомендуется принимать как D ₂, так и D ₃ с пищей, содержащей жир, чтобы обеспечить максимальное всасывание.

С 1997 года Совет по пищевым продуктам и питанию рекомендовал AI витамина D от 200 до 600 МЕ / день. ¹⁸ Считается, что ИИ удовлетворяет потребности всех людей, но «недостаток данных или неопределенность в данных» ограничивают возможность уверенного определения рекомендуемой суточной нормы. AI для витамина D основан на поддержании общего уровня 25 (OH) D в сыворотке не менее 11 нг / мл. ¹⁸ Хотя эти рекомендации являются основанием для определения количества витамина D, используемого для обогащения пищевых продуктов и содержащегося во многих добавках, широко признано, что они устарели.²² В 2010 году ожидается пересмотр диетических рекомендаций Института медицины.

Сколько витамина D необходимо для коррекции тяжелого дефицита витамина D (<10 нг / мл)? Хотя это и не подтверждено клиническими испытаниями, обычно применяемая стратегия заключается в назначении «ударной дозы» (например, 50 000 МЕ витамина D перорально один раз в неделю в течение 2-3 месяцев или 3 раза в неделю в течение 1 месяца). Обзор алгоритмов множественной нагрузки показал, что минимальная общая доза 600 000 МЕ лучше всего предсказывала уровень 25 (OH) D в конце лечения, превышающий 30 нг / мл.²³ Важно отметить, что ни у одного из обследованных пациентов не развилось гиперкальциемии. При слабом и умеренном дефиците (11-25 нг / мл) может быть эффективным более короткий интервал лечения или более низкая доза. Хотя для лечения дефицита витамина D можно использовать множество различных стратегий, общий упущение в управлении заключается в том, чтобы прекратить лечение или обеспечить неадекватную поддерживающую дозу витамина D, как только уровень 25 (OH) D достигнет оптимального диапазона. Независимо от начальной терапии витамином D и при условии отсутствия изменений в образе жизни или диете, во избежание рецидивирующего дефицита потребуется поддерживающая / профилактическая суточная доза от 800 до 2000 МЕ или более ().²⁴ Поддерживающая доза, составляющая в среднем 2000 МЕ / сут, соответствует текущим руководящим принципам безопасных верхних пределов и намного ниже безопасных верхних пределов, указанных другими. ¹⁷

Особого упоминания заслуживают пациенты с мальабсорбцией, нуждающиеся в зондовом или парентеральном питании. Пациенты, получающие зондовое питание (но без мальабсорбции), имеют требования к дозировке витамина D, аналогичные тем, которые принимают перорально. Однако капсулы с эргокальциферолом содержат D ₂ в масле, которое может закупорить зонд для кормления, поэтому их не следует использовать.Капсулы и таблетки холекальциферола содержат D ₃ в виде порошка и могут использоваться, не забивая питательную трубку. Пациентам с мальабсорбцией часто требуется повышенная поддерживающая доза витамина D. Например, пациентам с процедурой обходного желудочного анастомоза с нарушением всасывания может потребоваться поддерживающая доза 50 000 МЕ D ₂ или D ₃ от одного раза в неделю до так же часто, как и ежедневно для поддержания достаточности. Стандартные поливитаминные препараты для внутривенного парентерального питания содержат только 200 МЕ, дозу, которая помогает поддерживать нормальный уровень 25 (OH) D в краткосрочной перспективе, но не может устранить дефицит витамина D.При крайних состояниях мальабсорбции воздействие УФ-В (например, солнечный свет или фототерапия) может быть эффективным для тех, кто не реагирует на большие пероральные дозы. ²⁵ Витамин D для внутримышечного введения не продается в США; однако его можно смешивать в специализированных аптеках для ограниченного местного применения. ²⁶

ЗНАЧЕНИЕ ТОКСИЧНОСТИ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D

Какую роль играет Calcium Nutrition?

Поддержание нормального уровня кальция в сыворотке крови является результатом множества взаимосвязанных процессов, включая всасывание кальция в кишечнике, поглощение и высвобождение кальция из скелета, а также обработку кальция почками.Как уже отмечалось ранее, витамин D играет решающую роль в каждом из этих процессов. Гиповитаминоз D ухудшает всасывание кальция в кишечнике и приводит к вторичному HPT и риску потери костной массы. Heaney et al., ^{, 27,} обнаружили, что максимальное всасывание кальция у мужчин происходит, когда уровень 25 (OH) D находится в диапазоне от 30 до 40 нг / мл, что соответствует уровням витамина D, необходимым для подавления ПТГ. Однако даже при наличии достаточного количества витамина D неадекватное пероральное потребление кальция может вызвать вторичный HPT. Руководящие принципы Национального фонда остеопороза рекомендуют мужчинам и женщинам моложе 50 лет потреблять 1000 мг элементарного кальция в день, а лицам старше 50 лет — 1200 мг / день (http: // www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm, по состоянию на 24 декабря 2009 г.).

Клиницисты должны помнить о нескольких важных предостережениях при рассмотрении вопроса о добавках кальция.

Во-первых, от 500 до 600 мг элементарного кальция может быть эффективно абсорбировано в любой разовой дозе, при этом избыток кальция не всасывается через кишечник.

Во-вторых, кислотность желудочного сока необходима для усвоения кальция. Однако сообщается, что даже у пациентов с ахлоргидрией всасывание кальция происходит в достаточной степени, если принимать его во время еды.Для пациентов с ахлоргидрией из-за уменьшения желудка или бариатрической хирургии или во время терапии, подавляющей кислоту желудочного сока (например, использование ингибитора протеиновой помпы), добавление кальция с более кислым цитратом кальция предпочтительнее, чем карбонат кальция. Однако цитрат кальция может закупоривать питательные трубки, и его не следует вводить через питательные трубки.

В-третьих, при достаточности витамина D примерно 30% потребляемого кальция обычно усваивается независимо от диеты или источника добавок.²⁷ Таким образом, если 1000 мг кальция проглочено и 30% (300 мг) абсорбировано, и если предположить, что для ежедневного здоровья костей требуется 50 мг, оставшиеся 250 мг будут выводиться почками (нормальное 24-часовое выведение кальция с мочой). приблизительно 100-250 мг / сут). При дефиците витамина D может усваиваться всего 10% поступившего внутрь кальция. Таким образом, экскреция кальция будет низкой (всего 50 мг на дозу 1000 мг). Суточная экскреция кальция с мочой, хотя и обременительна, является эффективным тестом для оценки адекватности потребления как кальция, так и витамина D.При оценке содержания кальция в моче важно отметить, что тиазидные диуретики, литий и диета с низким содержанием натрия снижают почечную экскрецию кальция, тогда как избыточное потребление натрия увеличивает ее.

В-четвертых, как уже отмечалось, низкие уровни 25 (OH) D могут быть связаны с вторичным HPT и аномальной минерализацией костей. Таким образом, повышенный уровень ПТГ, повышенный уровень общей или костной щелочной фосфатазы и низкий уровень кальция в суточной моче должны вызывать у некоторых пациентов подозрение на дефицит витамина D.Например, следует подозревать дефицит витамина D у здорового человека, у которого обнаружен повышенный уровень щелочной фосфатазы, особенно если результаты других тестов на ферменты печени в норме.

Как насчет токсичности витамина D?

Токсичность витамина D не следует диагностировать исключительно на основании повышенного уровня 25 (OH) D; вместо этого его следует признать клиническим синдромом как гипервитаминоза D, так и гиперкальциемии, при котором также часто (хотя и не всегда) встречаются гиперфосфатемия и гиперкальциурия.У пациентов с токсичностью витамина D могут наблюдаться клинические симптомы и признаки гиперкальциемии (например, тошнота, обезвоживание и запор) и гиперкальциурии (например, полиурия и камни в почках). Гипервитаминоз D при отсутствии гиперкальциемии может побудить к дальнейшим исследованиям для оценки этиологии повышенного уровня витамина D; однако, в отличие от гиперкальциемии, это не требует неотложной медицинской помощи. Хотя избыточный прием витамина D может привести к гиперкальциемии, токсичность витамина D чрезвычайно редка и обычно возникает только после приема больших доз витамина D (> 10000 МЕ / день) в течение продолжительного периода времени у пациентов с нормальным всасыванием в кишечнике или у пациентов, которые могут быть одновременное употребление обильного, если не чрезмерного, количества кальция.Уровень 25 (OH) D 80 нг / мл — это самый низкий зарегистрированный уровень, связанный с токсичностью у пациентов без первичной ГПТ с нормальной функцией почек. У большинства пациентов с токсичностью витамина D уровень выше 150 нг / мл. ²⁸ Binkley et al. ²¹ недавно сообщили, что добавление витамина D в дозе 1600 МЕ / день или 50000 МЕ ежемесячно не было связано с какими-либо лабораторными параметрами токсичности [например, 25 (OH) D, ПТГ, костная щелочная фосфатаза и Кальций в суточной моче] и даже не смог повысить общий уровень 25 (OH) D выше 30 нг / мл у 19% участников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Витамин D важен для здоровья скелета и не скелета. В настоящее время хорошо известно, что у многих людей уровень витамина D ниже, чем в настоящее время рекомендуется для оптимального здоровья. Во всем мире витамин D преимущественно получают в результате воздействия ультрафиолетового излучения B в форме солнечного света и кожной выработки витамина D. Широта, культурные привычки в одежде, время года, избегание солнца и защита от солнца — все это может ограничить выработку витамина D. Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и почек могут быть связаны с низким уровнем витамина D, но гиповитаминоз D чаще всего возникает из-за недостаточного потребления.Гиповитаминоз D, возникший в результате отсутствия воздействия ультрафиолета B, нелегко исправить одним только диетическим приемом без добавок. Обогащение пищевых продуктов витамином D основано на устаревших рекомендациях по ежедневному ИО. Добавки с 800-1000 МЕ / сут витамина D или 50 000 МЕ в месяц безопасны для большинства людей и могут обеспечить уровни витамина D в оптимальном диапазоне. Это потребление находится в пределах рекомендованного в настоящее время безопасного верхнего допустимого предела для витамина D — 2000 МЕ / день для людей в возрасте от 1 года и старше.Ожидается, что в 2010 г. будут опубликованы пересмотренные рекомендуемые значения потребления витамина D с пищей, которые необходимы как пациентам, так и врачам.

Какие существуют варианты лечения дефицита витамина D у взрослых?

Hollis BW, Wagner CL. Нормальный уровень витамина D в сыворотке. N Engl J Med . 2005 г. 3 февраля. 352 (5): 515-6; ответ автора 515-6. [Медлайн].

Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 6 июня 2011 г. [Medline].

Weishaar T, Rajan S, Keller B. Вероятность дефицита витамина D в зависимости от массы тела и расы / этнической принадлежности. J Am Board Fam Med . 2016 март-апрель. 29 (2): 226-32. [Медлайн]. [Полный текст].

Haddad JG, Matsuoka LY, Hollis BW, Hu YZ, Wortsman J. Транспорт витамина D в плазме человека после его эндогенного синтеза. Дж Клин Инвест . 1993 июнь 91 (6): 2552-5. [Медлайн].[Полный текст].

Холик MF, Chen TC. Дефицит витамина D: всемирная проблема с последствиями для здоровья. Ам Дж. Клин Нутр . 2008 Апрель 87 (4): 1080S-6S. [Медлайн].

Tangpricha V, Koutkia P, Rieke SM, et al. Обогащение апельсинового сока витамином D: новый подход к улучшению здоровья при питании витамином D. Ам Дж. Клин Нутр . 2003 июн. 77 (6): 1478-83. [Медлайн]. [Полный текст].

Холик MF.Дефицит витамина D: какая это боль. Mayo Clin Proc . 2003 декабрь 78 (12): 1457-9. [Медлайн].

Heaney RP, Dowell MS, Hale CA, et al. Абсорбция кальция колеблется в пределах нормы для сывороточного 25-гидроксивитамина D. J Am Coll Nutr . 2003 г., 22 (2): 142-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Армас Л.А., Холлис Б.В., Хини Р.П. Витамин D2 гораздо менее эффективен для человека, чем витамин D3. Дж. Клин Эндокринол Метаб .2004 ноябрь 89 (11): 5387-91. [Медлайн]. [Полный текст].

Trang HM, Cole DE, Rubin LA, et al. Доказательства того, что витамин D3 увеличивает содержание 25-гидроксивитамина D в сыворотке более эффективно, чем витамин D2. Ам Дж. Клин Нутр . 1998 Октябрь 68 (4): 854-8. [Медлайн]. [Полный текст].

Холик М.Ф., Бьянкуццо Р.М., Чен Т.С. и др. Витамин D2 так же эффективен, как и витамин D3, в поддержании циркулирующих концентраций 25-гидроксивитамина D. J Clin Endocrinol Metab .2008 Март 93 (3): 677-81. [Медлайн].

Филлипс Д. Материнский статус витамина D, связанный с долгосрочными результатами у детей. Медскап . 2014 16 декабря [Полный текст].

Hart PH, Lucas RM, Walsh JP, Zosky GR, Whitehouse AJ, Zhu K и др. Витамин D в развитии плода: результаты когортного исследования рождения. Педиатрия . 2014 15 декабря. [Medline].

Камудони П., Пул С., Дэвис С.Дж. Оценка экономического бремени дефицита витамина D у беременных женщин в Соединенном Королевстве. Гинекол Эндокринол . 2016 29 марта. 1-6. [Медлайн].

Bouillon R, Marcocci C, Carmeliet G и др. Скелетные и экстраскелетные действия витамина D: современные данные и нерешенные вопросы. Endocr Ред. . 12 октября 2018 г. [Medline].

Лю Б.А., Гордон М., Лабранш Дж. М. и др. Сезонная распространенность дефицита витамина D у пожилых людей в специализированных учреждениях. Дж. Ам Гериатр Соц . 1997 Май. 45 (5): 598-603. [Медлайн].

Tangpricha V, Luo M, Fernández-Estívariz C, et al. Гормон роста благоприятно влияет на метаболизм и минеральную плотность костей у пациентов с синдромом короткой кишки, проходящих реабилитацию кишечника. J Parenter Enteral Nutr . Ноябрь-декабрь 2006 г. 30: 480-6. [Медлайн].

Koutkia P, Lu Z, Chen TC, Holick MF. Лечение дефицита витамина D, вызванного болезнью Крона, с помощью ультрафиолетового излучения B в солярии. Гастроэнтерология .2001 декабрь 121 (6): 1485-8. [Медлайн].

Gartner LM, Greer FR. Профилактика рахита и дефицита витамина D: новые рекомендации по потреблению витамина D. Педиатрия . 2003 апр. 111 (4, часть 1): 908-10. [Медлайн]. [Полный текст].

Elliott ME, Binkley NC, Carnes M, et al. Риск переломов у женщин, находящихся в длительном лечении: высокая распространенность остеопороза и гиповитаминоза пяточной кости D. Фармакотерапия . 23 июня 2003 г. (6): 702-10. [Медлайн].

Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Гиповитаминоз D в стационаре. N Engl J Med . 1998, 19 марта. 338 (12): 777-83. [Медлайн]. [Полный текст].

Tangpricha V, Pearce EN, Chen TC, et al. Недостаточность витамина D у свободно живущих здоровых молодых людей. Am J Med . 1 июня 2002 г. 112 (8): 659-62. [Медлайн].

Каралиус В.П., Зинн Д., Ву Дж. И др. Распространенность риска дефицита и недостаточности 25-гидроксивитамина D у детей в США: NHANES 2003-2006. Дж. Педиатр Эндокринол Метаб . 2014 12 марта [Medline].

Персонал Рейтер. Уровни витамина D субоптимальны для 1 из 10 детей в США. Медицинская информация Reuters . 10 апреля 2014 г. [Полный текст].

Shoben AB, Kestenbaum B, Levin G, Hoofnagle AN, Psaty BM, Siscovick DS, et al. Сезонные колебания концентраций 25-гидроксивитамина d в исследовании здоровья сердечно-сосудистой системы. Am J Epidemiol . 2011 15 декабря. 174 (12): 1363-72.[Медлайн].

van der Wielen RP, Löwik MR, van den Berg H, et al. Концентрация витамина D в сыворотке крови среди пожилых людей в Европе. Ланцет . 1995, 22 июля. 346 (8969): 207-10. [Медлайн].

Gannagé-Yared MH, Chemali R, Yaacoub N, et al. Гиповитаминоз D в солнечной стране: отношение к образу жизни и костные маркеры. J Bone Miner Res . 2000 Сентябрь 15 (9): 1856-62. [Медлайн].

Looker AC, Gunter EW.Гиповитаминоз D в стационаре. N Engl J Med . 30 июля 1998 г. 339 (5): 344-5; ответ автора 345-6. [Медлайн].

Fuleihan GE, Deeb M. Гиповитаминоз D в солнечной стране. N Engl J Med . 1999, 10 июня. 340 (23): 1840-1. [Медлайн].

Мишал А.А. Влияние разных стилей одежды на уровень витамина D у здоровых молодых иорданских женщин. Остеопорос Инт . 2001. 12 (11): 931-5. [Медлайн].

Клеменс Т.Л., Адамс Дж.С., Хендерсон С.Л. и др.Повышенный пигмент кожи снижает способность кожи синтезировать витамин D3. Ланцет . 1982 9 января. 1 (8263): 74-6. [Медлайн].

Harris SS, Soteriades E, Coolidge JA, et al. Недостаточность витамина D и гиперпаратиреоз у малообеспеченного многорасового пожилого населения. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2000 ноябрь 85 (11): 4125-30. [Медлайн]. [Полный текст].

Nesby-O’Dell S, Scanlon KS, Cogswell ME, et al. Распространенность гиповитаминоза D и детерминанты среди афроамериканцев и белых женщин репродуктивного возраста: третье национальное обследование здоровья и питания, 1988–1994 годы. Ам Дж. Клин Нутр . 2002 июл.76 (1): 187-92. [Медлайн]. [Полный текст].

Холик MF. Витамин D: важность для профилактики рака, диабета 1 типа, болезней сердца и остеопороза. Ам Дж. Клин Нутр . 2004 г., 79 (3): 362-71. [Медлайн]. [Полный текст].

Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Витамин D3 и кальций для предотвращения переломов шейки бедра у пожилых женщин. N Engl J Med . 1992 Dec 3. 327 (23): 1637-42.[Медлайн].

Триведи Д.П., Долл Р., Хоу К.Т. Влияние четырехмесячного перорального приема витамина D3 (холекальциферол) на переломы и смертность у мужчин и женщин, живущих в сообществе: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. BMJ . 1 марта 2003 г. 326 (7387): 469. [Медлайн]. [Полный текст].

Boonen S, Lips P, Bouillon R, et al. Потребность в дополнительном кальции для снижения риска перелома бедра при приеме витамина D: данные сравнительного метаанализа рандомизированных контролируемых исследований. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2007 апр. 92 (4): 1415-23. [Медлайн]. [Полный текст].

Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB и др. Профилактика непозвоночных переломов пероральным приемом витамина D и дозозависимость: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med . 2009 23 марта. 169 (6): 551-61. [Медлайн].

Хини РП. Истощение запасов витамина D и эффективное усвоение кальция. J Bone Miner Res .18 июля 2003 г. (7): 1342; ответ автора 1343. [Medline].

Доусон-Хьюз Б., Харрис С.С., Кролл Е.А. и др. Влияние добавок кальция и витамина D на плотность костей у мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше. N Engl J Med . 1997 сентябрь 4. 337 (10): 670-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Харвуд Р.Х., Сахота О., Гейнор К. и др. Рандомизированное контролируемое сравнение различных схем приема добавок кальция и витамина D у пожилых женщин после перелома бедра: исследование Nottingham Neck of Femur (NONOF). Возраст Старение . 2004, январь, 33 (1): 45-51. [Медлайн]. [Полный текст].

Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, et al. Положительная связь между уровнем 25-гидрокси витамина D и минеральной плотностью костей: популяционное исследование молодых и пожилых людей. Am J Med . 2004, 1 мая. 116 (9): 634-9. [Медлайн].

Bischoff HA, Stahelin HB, Dick W, et al. Влияние добавок витамина D и кальция на падение: рандомизированное контролируемое исследование. J Bone Miner Res . 2003 18 февраля (2): 343-51. [Медлайн].

Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB и др. Профилактика падений с помощью дополнительных и активных форм витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. BMJ . 2009 г., 1. 339: b3692. [Медлайн]. [Полный текст].

Muir SW, Montero-Odasso M. Влияние добавок витамина D на силу мышц, походку и равновесие у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ. Дж. Ам Гериатр Соц . 2011 Декабрь 59 (12): 2291-300. [Медлайн].

Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, et al. Добавки витамина D и кальция снижают риск рака: результаты рандомизированного исследования. Ам Дж. Клин Нутр . 2007 июнь 85 (6): 1586-91. [Медлайн]. [Полный текст].

Чен ТК, Холик МФ. Профилактика и лечение рака простаты и витамина D. Trends Endocrinol Metab . 14 ноября 2003 г. (9): 423-30. [Медлайн].

Garland CF, Comstock GW, Garland FC и др. 25-гидроксивитамин D в сыворотке крови и рак толстой кишки: восьмилетнее проспективное исследование. Ланцет . 18 ноября 1989 г. 2 (8673): 1176-8. [Медлайн].

Гарланд CF, Гарланд ФК, Горхэм ЭД. Кальций и витамин D. Их потенциальная роль в профилактике рака толстой кишки и груди. Энн Н. Ю. Акад. Наук . 1999. 889: 107-19. [Медлайн].

Garland FC, Garland CF, Gorham ED и др.Географические различия в смертности от рака груди в Соединенных Штатах: гипотеза, связанная с воздействием солнечной радиации. Предыдущая Med . 1990 ноября 19 (6): 614-22. [Медлайн].

Chen TC, Wang L, Whitlatch LW и др. Простатическая 25-гидроксивитамин D-1альфа-гидроксилаза и ее значение при раке простаты. Дж. Клетка Биохимия . 2003 г. 1. 88 (2): 315-22. [Медлайн].

Freedman DM, Rajaraman P, Fuhrman B, et al. Солнечный свет, статус замещения гормонов и риск колоректального рака у женщин в постменопаузе. Инт Дж. Рак . 2009 30 сентября. [Medline]. [Полный текст].

Tangpricha V, Flanagan JN, Whitlatch LW и др. 25-гидроксивитамин D-1альфа-гидроксилаза в нормальной и злокачественной ткани толстой кишки. Ланцет . 2001 26 мая. 357 (9269): 1673-4. [Медлайн].

Матье C, Gysemans C, Giulietti A, et al. Витамин D и диабет. Диабетология . 2005 июл. 48 (7): 1247-57. [Медлайн].

Скрагг Р., Сауэрс М., Белл К.25-гидроксивитамин D в сыворотке крови, этническая принадлежность и артериальное давление в Третьем национальном обследовании здоровья и питания. Am J Hypertens . 2007 июл.20 (7): 713-9. [Медлайн].

Joergensen C, Hovind P, Schmedes A, Parving HH, Rossing P. Уровни витамина d, микрососудистые осложнения и смертность при диабете 1 типа. Уход за диабетом . 2011 Май. 34 (5): 1081-5. [Медлайн].

Ли Дж., Лай Х, Ян Л., Чжу Х, Чен С., Лай С.Возрастные и гендерные различия в ассоциации между 25-гидроксивитамином D в сыворотке и инсультом среди населения США в целом: Национальное исследование здоровья и питания, 2001-2006 гг. J Stroke Cerebrovasc Dis . 2017 26 ноября (11): 2510-8. [Медлайн].

Буско, М. Недостаток витамина D, связанный с биомаркерами сердечно-сосудистых заболеваний, воспаление. Медскап . 2014 27 февраля. [Полный текст].

Лэрд Э., МакНалти Н, Уорд М. и др. У пожилых ирландцев дефицит витамина D связан с воспалением. Дж. Клин Эндокринол Метаб . Февраль 2014.

Ли YH, Bae SC. Уровень витамина D при ревматоидном артрите и его корреляция с активностью заболевания: метаанализ. Clin Exp Rheumatol . 2016 6 апреля [Medline].

Autier P, Gandini S. Добавки витамина D и общая смертность: метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний. Arch Intern Med . 2007, 10 сентября. 167 (16): 1730-7. [Медлайн].

Correia LC, Содре Ф., Гарсия Дж., Сабино М., Брито М., Калил Ф. и др.Связь тяжелого дефицита витамина D с сердечно-сосудистой смертностью при острых коронарных синдромах. Ам Дж. Кардиол . 2012 20 ноября. [Medline].

Буско М. Низкий уровень витамина D при COVID-19 прогнозирует поступление в ОИТ, плохую выживаемость. MDedge . 2020 18 сентября [Полный текст].

Макколл Б. Дефицит витамина D при COVID-19 увеличил в четыре раза уровень смертности. Medscape Medical News . 2020 11 декабря [Полный текст].

De Smet D, De Smet K, Herroelen P, Gryspeerdt S, Martens GA.Уровень 25 (OH) D в сыворотке крови при поступлении в больницу, связанный со стадией COVID-19 и летальностью. Ам Дж. Клин Патол . 2020 25 ноября. [Medline]. [Полный текст].

Белакович Г., Глууд Л.Л., Николова Д. и др. Добавки витамина D для предотвращения смертности взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 6 июля. CD007470. [Медлайн].

Мэнсон Дж. Э., Кук Н. Р., Ли И. М. и др. Добавки витамина D и профилактика рака и сердечно-сосудистых заболеваний. N Engl J Med . 2019 г. 3 января. 380 (1): 33-44. [Медлайн]. [Полный текст].

Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, et al. Распространенность недостаточности витамина D среди взрослого нормального населения. Остеопорос Инт . 1997. 7 (5): 439-43. [Медлайн].

Herrmann M, Farrell CL, Pusceddu I, Fabregat-Cabello N, Cavalier E. Оценка статуса витамина D — меняющийся ландшафт. Clin Chem Lab Med . 30 июня 2016 г. [Medline]. [Полный текст].

Nainggolan L. Безопасный верхний предел витамина D определен впервые. Medscape Medical News . 1 мая 2013 г. [Полный текст].

Дрор Ю., Гивеон С.М., Хошен М., Фельдхамер И., Балисер Р.Д., Фельдман Б.С. Уровни витамина d для предотвращения острого коронарного синдрома и смертности: доказательства нелинейной связи. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2013 май. 98 (5): 2160-7. [Медлайн].

Bogh MK, Gullstrand J, Svensson A, Ljunggren B, Dorkhan M.Узкополосный УФ-В три раза в неделю более эффективен при лечении дефицита витамина D, чем пероральный прием 1600 МЕ витамина D (3) / день: рандомизированное клиническое испытание. Br J Dermatol . 2012 25 мая. [Medline].

Lu Z, Chen TC, Zhang A, et al. Оценка содержания витамина D3 в рыбе: достаточно ли содержания витамина D для удовлетворения диетической потребности в витамине D ?. Дж. Стероид Биохим Мол Биол . 2007 марта 103 (3-5): 642-4. [Медлайн].

Holick MF, Shao Q, Liu WW, et al.Содержание витамина D в обогащенном молоке и детских смесях. N Engl J Med . 1992 30 апреля. 326 (18): 1178-81. [Медлайн].

Fox S. Установлено, что эффективность добавок с витамином D сильно различается. Медскап . 2013 г. 11 февраля [Полный текст].

Холлис BW. Краткосрочные и долгосрочные последствия и опасения относительно достоверной оценки дефицита витамина D: сравнение недавних отчетов о пищевых добавках и клинических руководств. Curr Opin Clin Nutr Metab Care .2011 14 ноября (6): 598-604. [Медлайн].

Брукс М. Доказательства отсутствия рутинного скрининга витамина D: Целевая группа США. Medscape Medical News . 24 июня 2014 г. [Полный текст].

Perna L, Schöttker B, Holleczek B, Brenner H. Сывороточный 25-гидроксивитамин D и частота летальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий: проспективное исследование с повторными измерениями. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2013 декабрь 98 (12): 4908-15. [Медлайн].

Такер М.Дефицит витамина D связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями со смертельным исходом. Медскап . 2013 г. 23 декабря [Полный текст].

Оценка статуса витамина D и целевые цели лечения
Рекомендации	Оценка доказательств
Фонд CF рекомендует, чтобы у всех людей с CF измерялся уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует всем пациентам с МВ поддерживать целевой уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови на уровне не менее 30 нг / мл (75 нмоль / литр).	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует обследовать всех лиц с МВ и уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке менее 30 нг / мл (75 нмоль / л) на предмет соблюдения предписанного режима.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
CF Foundation не рекомендует использовать сыворотку 1,25 (OH) 2D в качестве измерения для оценки статуса витамина D у всех людей с CF.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF не рекомендует проводить рутинное измерение паратиреоидного гормона (ПТГ), остеокальцина, щелочной фосфатазы или других косвенных маркеров для оценки статуса витамина D у всех пациентов с МВ.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует, чтобы у всех людей с МВ ежегодно измеряли уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, желательно в конце зимы.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
CF Foundation не может дать рекомендации за или против голодания всех людей с CF до измерения сывороточного 25-гидроксивитамина D.	Уверенность: низкая Выгода: неизвестно Оценка: I
Фонд CF рекомендует, чтобы у всех людей с МВ были повторно проверены уровни 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови через 3 месяца после изменения дозы витамина D3.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация

Использование соединений витамина D и стратегия лечения
Рекомендации	Оценка доказательств
Фонд CF рекомендует, чтобы все люди с МВ получали витамин D3 (холекальциферол) для достижения и поддержания уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови не менее 30 нг / мл (75 нмоль / литр).	Уверенность: умеренная Преимущество: умеренное Оценка: B
CF Foundation не может дать рекомендации за или против использования масла по сравнению с в виде порошка витамина D3 у всех людей с CF.	Уверенность: низкая Выгода: неизвестно Оценка: I
Фонд CF рекомендует всем пациентам с МВ, которым прописан витамин D3 (в дополнение к их витаминам, специфичным для МВ), принимать один раз в день терапию витамином D3 или его еженедельный эквивалент для поддержания уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке не менее 30 нг / сут. мл (75 нмоль / литр).	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует, чтобы все люди с МВ с трудноизлечимым дефицитом витамина D получали кальцитриол, доксеркальциферол или парикальцитол только после консультации со специалистом, имеющим опыт терапии витамином D.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация

Лечение младенцев
Рекомендации	Оценка доказательств
Фонд CF рекомендует, чтобы все люди с CF от рождения до 12 месяцев получали начальную дозу 400-500 МЕ витамина D3 в день.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует, чтобы все люди с МВ в возрасте от рождения до 12 месяцев и с уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке менее 10 нг / мл (25 нмоль / литр) были обследованы на предмет рахита и в срочном порядке лечились при консультации с специалист с опытом терапии витамином D.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует всем людям с МВ от рождения до 12 месяцев с уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке не менее 20 нг / мл (50 нмоль / литр), но менее 30 нг / мл (75 нмоль). / литр) и при подтвержденном соблюдении предписанного режима увеличить дозу витамина D3 до 800–1000 МЕ в день.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует всем людям с МВ от рождения до 12 месяцев с уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке менее 20 нг / мл (50 нмоль / л) или с постоянным уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке. не менее 20 нг / мл (50 нмоль / литр), но менее 30 нг / мл (75 нмоль / литр) и при подтвержденном соблюдении предписанного режима увеличить дозу витамина D3 до максимальной 2000 МЕ на день.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует всем людям с МВ в возрасте от рождения до 12 месяцев, которые не могут достичь уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови не менее 30 нг / мл (75 нмоль / литр) после лечения 2000 МЕ витамина. D3 в день и при подтвержденном соблюдении предписанного режима лечения следует проводить после консультации со специалистом, имеющим опыт терапии витамином D.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация

Лечение детей до 10 лет
Рекомендации	Оценка доказательств
Фонд CF рекомендует, чтобы все люди с МВ в возрасте от 12 месяцев до 10 лет получали начальную дозу 800–1000 МЕ витамина D3 в день.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует всем больным МВ в возрасте от 12 месяцев до 10 лет уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови не менее 20 нг / мл (50 нмоль / литр), но менее 30 нг / мл (75 нмоль / литр), и при подтвержденном соблюдении предписанного режима дозу витамина D3 увеличивают до 1600-3000 МЕ в день.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует всем пациентам с МВ в возрасте от 12 месяцев до 10 лет с уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке менее 20 нг / мл (50 нмоль / л) или с устойчивым уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке. уровень не менее 20 нг / мл (50 нмоль / литр), но менее 30 нг / мл (75 нмоль / литр), и при подтвержденном соблюдении предписанного режима доза витамина D3 увеличена до максимальной 4000 МЕ в день.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует всем пациентам с МВ в возрасте от 12 месяцев до 10 лет, которые не могут достичь уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови не менее 30 нг / мл (75 нмоль / литр) после лечения 4000 МЕ. прием витамина D3 в день и при подтвержденном соблюдении предписанного режима лечения следует проводить после консультации со специалистом, имеющим опыт терапии витамином D.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация

Лечение детей старше 10 лет и взрослых
Рекомендации	Оценка доказательств
Фонд CF рекомендует, чтобы все люди с МВ в возрасте от 12 месяцев до 10 лет получали начальную дозу 800–1000 МЕ витамина D3 в день.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует всем пациентам с МВ в возрасте старше 10 лет с уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке не менее 20 нг / мл (50 нмоль / литр), но менее 30 нг / мл (75 нмоль / литр). ), и при подтвержденном соблюдении предписанного режима дозу витамина D3 увеличивают до 1600-6000 МЕ в день.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует всем пациентам с МВ в возрасте старше 10 лет с уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке менее 20 нг / мл (50 нмоль / л) или с постоянным уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке не менее При 20 нг / мл (50 нмоль / литр), но менее 30 нг / мл (75 нмоль / литр) и при подтвержденном соблюдении предписанного режима доза витамина D3 увеличивается до максимальной 10 000 МЕ в день.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация
Фонд CF рекомендует всем пациентам с МВ в возрасте старше 10 лет, которые не могут достичь уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке не менее 30 нг / мл (75 нмоль / литр) после лечения 10000 МЕ витамина D3 на день, и при подтвержденном соблюдении предписанного режима, лечение должно проводиться после консультации со специалистом, имеющим опыт терапии витамином D.	Уверенность: низкая Консенсусная рекомендация

Использование УФ-ламп
Рекомендации	Оценка доказательств
CF Foundation не может рекомендовать за или против использования УФ-ламп для лечения дефицита витамина D у всех людей с CF.	Уверенность: низкая Выгода: Неизвестно Оценка: I

Витамин D

Добавки

Эргокальциферол

Холекальциферол

Сокращения

25 (OH) D

25-гидроксивитамин D

1,25 (OH) 9000

1,25 (OH) D

CFF

Фонд муковисцидоза

DBP

витамин D-связывающий белок

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

Цитирующие статьи

Дефицит витамина D — симптомы, диагностика и лечение

Самый распространенный дефицит питания во всем мире, характеризующийся уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови <20 нанограмм / мл. Недостаточность витамина D рассматривается как уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке от 21 до 29 нанограмм / мл.

Основные причины включают избегание солнца, использование средств защиты от солнца, повышенную пигментацию кожи, недостаточное потребление витамина D с пищей и добавками, синдромы мальабсорбции, ожирение и прием лекарств.

Приобретенные и наследственные заболевания, которые либо снижают, либо предотвращают метаболизм 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D, также проявляются биохимическими и скелетными аномалиями, наблюдаемыми при дефиците витамина D, но в более тяжелой форме.

У большинства пациентов симптомы отсутствуют. Тяжелый длительный дефицит витамина D вызывает задержку роста и рахит у детей и остеомаляцию, остеопению и остеопороз у взрослых.

Как дефицит витамина D, так и недостаточность витамина D корректируются введением витамина D2 или витамина D3 в лечебных дозах с последующими пожизненными поддерживающими дозами; следует поощрять адекватное, разумное воздействие солнечного света.

Дополнительная замена 1,25-дигидроксивитамином D или одним из его активных аналогов необходима людям с нарушениями метаболизма витамина D, включая пациентов с хронической болезнью почек.

Чтобы максимизировать влияние витамина D на скелет и метаболизм кальция, уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке должен быть> 30 нанограмм / мл. Таким образом, дефицит витамина D определяется как уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке <20 нанограмм / мл, тогда как недостаточность витамина D рассматривается как уровень 25-гидроксивитамина D между 21-29 нанограмм / мл.[1] Хоссейн-Нежад А., Холик М.Ф. Витамин D для здоровья: глобальная перспектива. Mayo Clin Proc. 2013 июл; 88 (7): 720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/237?tool=bestpractice.com [2] Малабанан А., Вероникис И.Е., Холик М.Ф. Новое определение недостаточности витамина D. Ланцет. 1998 14 марта; 351 (9105): 805-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9519960?tool=bestpractice.com [3] Холик М.Ф. Дефицит витамина D.N Engl J Med. 19 июля 2007 г .; 357 (3): 266-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17634462?tool=bestpractice.com [4] Холик М.Ф., Бинкли Н.С., Бишофф-Феррари Х.А. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Июль; 96 (7): 1911-30. https://academic.oup.com/jcem/article/96/7/1911/2833671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646368?tool=bestpractice.com

Дефицит витамина D — это наиболее недиагностируемое заболевание у детей и взрослых.Во многом это связано с тем, что пациенты обычно не проявляют явных клинических признаков и симптомов до тех пор, пока дефицит не станет серьезным и продолжительным. У детей с установленным дефицитом витамина D наблюдаются признаки рахита (аномалии скелета, задержка в развитии, задержка роста), тогда как у взрослых наблюдаются признаки и симптомы остеомаляции (боль и болезненность в костях, слабость проксимальных мышц, о которых сообщается как о затруднениях при вставании из сидячего положения). .

Помимо воздействия на скелет, теперь признано, что дефицит витамина D увеличивает риск многих хронических заболеваний, включая рак, аутоиммунные заболевания, диабет 2 типа, болезни сердца и гипертонию, нейрокогнитивную дисфункцию, инфекционные заболевания (включая заболевания верхних дыхательных путей). инфекции и туберкулез) и остеоартроз, а также депрессия и шизофрения.[1] Хоссейн-Нежад А., Холик М.Ф. Витамин D для здоровья: глобальная перспектива. Mayo Clin Proc. 2013 июл; 88 (7): 720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/237?tool=bestpractice.com

Дефицит витамина D Статья

Непрерывное образование
Витамин D — это жирорастворимый витамин, используемый организмом для нормального развития и поддержания костей за счет увеличения абсорбции кальция, магния и фосфатов.Уровень циркулирующего 25-гидроксивитамина D более 30 нг / мл необходим для поддержания здорового уровня витамина D. Дефицит витамина D может привести к целому ряду проблем, в первую очередь к рахиту у детей и остеопорозу у взрослых. Обогащение молока витамином D в 1930-х годах было эффективным средством искоренения рахита во всем мире. Однако дефицит витамина D сейчас более распространен, чем когда-либо, и его следует обследовать в группах высокого риска. Многие противоречивые исследования теперь показывают связь между дефицитом витамина D и раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, аутоиммунными заболеваниями и депрессией.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение дефицита витамина D, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Рассмотрите этиологию дефицита витамина D.
Обсудить патофизиологию и эпидемиологию дефицита витамина D.
Обзор оценки и лечения дефицита витамина D.
Опишите роль межпрофессиональной группы в оценке и ведении пациентов с дефицитом витамина D.
Введение
Витамин D — это жирорастворимый витамин, который играет важную роль в гомеостазе кальция и метаболизме костей. Дефицит витамина D может привести к остеомаляции и рахиту у детей и остеомаляции у взрослых. Обогащение молока витамином D в 1930-х годах было эффективным средством искоренения рахита во всем мире.Однако субклинический дефицит витамина D по-прежнему широко распространен как в развитых, так и в развивающихся странах с распространенностью до 1 миллиарда во всем мире. [1] Этот субклинический дефицит витамина D связан с остеопорозом, повышенным риском падений и хрупких переломов. Многие противоречивые недавние исследования теперь показывают связь между дефицитом витамина D и раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, аутоиммунными заболеваниями и депрессией. [2]
Этиология
Кожный синтез и потребление с пищей (жирная рыбная печень, обогащенная пища) являются основными источниками эргокальциферола (D2) и холекальциферола (D3), оба из которых превращаются в 25-гидроксивитамин D2 (25-OH-D2) и 25 -гидроксивитамин D3 (25-OH-D3) соответственно в печени ферментом печеночного фермента 25-гидроксилазы.И 25-OH-D2, и 25-OH-D3 затем превращаются в наиболее активную форму витамина D (1,25 дигидроксивитамин D) ферментом 1-альфа-гидроксилазой в почках. Этот активный 1,25-дигидроксивитамин D увеличивает кишечное всасывание кальция и резорбцию костей и снижает почечную экскрецию кальция и фосфата. Дефицит витамина D может быть вызван несколькими причинами.
1. Снижение потребления и / или всасывания с пищей.
Определенные синдромы мальабсорбции, такие как целиакия, синдром короткой кишки, обходной желудочный анастомоз, воспалительное заболевание кишечника, хроническая недостаточность поджелудочной железы и муковисцидоз, могут привести к дефициту витамина D.Более низкое потребление витамина D перорально чаще встречается у пожилых людей. [3]
2. Уменьшение пребывания на солнце.
Около 50–90% витамина D всасывается через кожу через солнечный свет, а остальная часть поступает с пищей. Для предотвращения дефицита витамина D требуется двадцать минут солнечного света в день, при этом более 40% кожи обнажены. [4] Кожный синтез витамина D снижается с возрастом. У темнокожих людей кожный синтез витамина D меньше. Уменьшение пребывания на солнце у лиц, помещенных в лечебные учреждения или находящихся в длительной госпитализации, также может привести к дефициту витамина D.[5] Эффективное пребывание на солнце снижается у людей, которые постоянно используют солнцезащитные кремы.
3. Снижение эндогенного синтеза.
Лица с хроническим заболеванием печени, таким как цирроз, могут иметь дефектное 25-гидроксилирование, ведущее к дефициту активного витамина D. Дефект 1-альфа 25-гидроксилирования можно увидеть при гиперпаратиреозе, почечной недостаточности и дефиците 1-альфа-гидроксилазы.
4. Повышенный катаболизм печени.
Лекарства, такие как фенобарбитал, карбамазепин, дексаметазон, нифедипин, спиронолактон, клотримазол и рифампин, индуцируют печеночные ферменты p450, которые активируют разложение витамина D.[6]
5. Сопротивление конечных органов.
Устойчивость конечных органов к витамину D проявляется при наследственном устойчивом к витамину рахите.
Эпидемиология
Дефицит витамина D — глобальная проблема общественного здравоохранения. Около 1 миллиарда человек во всем мире имеют дефицит витамина D, в то время как 50% населения страдают недостаточностью витамина D. [1] Распространенность пациентов с дефицитом витамина D наиболее высока среди пожилых людей, пациентов с ожирением, жителей домов престарелых и госпитализированных пациентов.Распространенность дефицита витамина D была на 35% выше у лиц с ожирением, независимо от географического положения и возраста [7]. В Соединенных Штатах от 50% до 60% жителей домов престарелых и госпитализированных пациентов имели дефицит витамина D. [8] [9] Дефицит витамина D может быть связан с группами населения, у которых более высокое содержание меланина в коже и которые используют обширное покрытие кожи, особенно в странах Ближнего Востока. В Соединенных Штатах 47% младенцев афроамериканцев и 56% младенцев европеоидной расы имеют дефицит витамина D, в то время как более 90% младенцев в Иране, Турции и Индии имеют дефицит витамина D.Среди взрослого населения 35% взрослых в Соединенных Штатах испытывают дефицит витамина D, тогда как более 80% взрослых в Пакистане, Индии и Бангладеш испытывают дефицит витамина D. В Соединенных Штатах 61% пожилого населения испытывают дефицит витамина D, тогда как 90% в Турции, 96% в Индии, 72% в Пакистане и 67% в Иране испытывают дефицит витамина D. [10]
Патофизиология
Витамин D играет решающую роль в гомеостазе кальция и метаболизме костей.При хроническом и / или тяжелом дефиците витамина D снижение всасывания кальция и фосфора в кишечнике приводит к гипокальциемии, ведущей к вторичному гиперпаратиреозу. Этот вторичный гиперпаратиреоз затем приводит к фосфатурии и ускоренной деминерализации костей. Это может в дальнейшем привести к остеомаляции и остеопорозу у взрослых и к остеомаляции и рахиту у детей.
История и физика
У большинства пациентов с дефицитом витамина D симптомы отсутствуют.Однако даже умеренный хронический дефицит витамина D может привести к хронической гипокальциемии и гиперпаратиреозу, что может способствовать риску остеопороза, падений и переломов, особенно у пожилых людей. Пациенты с длительным и тяжелым дефицитом витамина D могут испытывать симптомы, связанные со вторичным гиперпаратиреозом, включая боль в костях, артралгии, миалгии, утомляемость, подергивание мышц (фасцикуляции) и слабость. Хрупкие переломы могут быть следствием хронического дефицита витамина D, приводящего к остеопорозу.У детей раздражительность, вялость, задержка развития, изменения костей или переломы могут быть симптомами дефицита витамина D.
Оценка
Не рекомендуется проводить скрининг бессимптомных лиц на дефицит витамина D. Следует оценивать лиц из группы высокого риска. Достаточность или дефицит витамина D оценивается путем измерения сывороточного 25-гидроксивитамина D. Оптимальные сывороточные уровни 25-гидроксивитамина D все еще остаются предметом разногласий.У разных рас есть существенные различия в минеральном обмене. У афроамериканцев, например, более высокая плотность костей и низкий риск переломов по сравнению с представителями других рас. Кроме того, влияние добавок кальция и витамина D на неевропейское население еще не было полностью оценено и не сообщалось. Международное общество клинической денситометрии и Международный фонд остеопороза рекомендуют минимальный уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови 30 нг / мл, чтобы минимизировать риск падений и переломов у пожилых людей.[11] Недостаточно данных о максимально безопасном уровне 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, однако при высоких уровнях, таких как более 100 нг / мл, существует потенциальный риск токсичности из-за вторичной гиперкальциемии. У пациентов, у которых диагностирован дефицит витамина D, важно оценить вторичный гиперпаратиреоз и проверить уровни паратиреоидного гормона и кальция в сыворотке.
Лечение / менеджмент
Доступно несколько препаратов витамина D.Витамин D3 (холекальциферол), по сравнению с витамином D2 (эргокальциферол), оказался более эффективным в достижении оптимальных уровней 25-гидроксивитамина D, что отдает предпочтение витамину D3 в качестве лечения выбора. [12]
Профилактика дефицита витамина D
Взрослые в возрасте до 65 лет, которые не находятся на солнце круглый год, должны ежедневно потреблять от 600 до 800 международных единиц витамина D3 для предотвращения дефицита. Пожилые люди в возрасте 65 лет и старше должны потреблять от 800 до 1000 международных единиц витамина D3 ежедневно, чтобы предотвратить дефицит и снизить риск переломов и падений.
Управление дефицитом витамина D
Количество витамина D, необходимое для лечения дефицита, во многом зависит от степени дефицита и основных факторов риска.
Можно рассмотреть возможность начального приема витамина D3 в течение 8 недель либо 6000 МЕ ежедневно, либо 50 000 МЕ еженедельно. [13] Когда уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке превышает 30 нг / мл, рекомендуется ежедневная поддерживающая доза от 1000 до 2000 МЕ.
Более высокая начальная доза витамина D3 в дозе 10 000 МЕ в день может потребоваться взрослым из группы высокого риска с дефицитом витамина D (афроамериканцы, выходцы из Латинской Америки, ожирение, прием некоторых лекарств, синдром мальабсорбции).Когда уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке превышает 30 нг / мл, рекомендуется поддерживать дозу от 3000 до 6000 МЕ / день.
Детям с дефицитом витамина D требуется 2000 МЕ витамина D3 в день или 50 000 МЕ витамина D3 один раз в неделю в течение 6 недель. Когда уровень 25 (OH) D в сыворотке превышает 30 нг / мл, рекомендуется проводить поддерживающую терапию в размере 1000 МЕ / день. По данным Американской академии педиатрии, младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, и дети, потребляющие менее 1 л молока, обогащенного витамином D, нуждаются в добавке 400 МЕ витамина D.
Кальцитриол можно рассматривать там, где дефицит сохраняется, несмотря на лечение витамином D2 и / или D3. У этих лиц необходимо тщательно контролировать уровень кальция в сыворотке из-за повышенного риска гиперкальциемии, вторичной по отношению к кальцитриолу.
Кальцидиол можно назначать пациентам с мальабсорбцией жира или тяжелым заболеванием печени.
Дифференциальная диагностика
Недостаточное воздействие солнечного света
Использование противоэпилептических препаратов
Соответствующие исследования и текущие испытания
Метаанализ 18 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включающих более 57 000 субъектов, показал, что прием ежедневных доз добавок витамина D снижает общую смертность.[14] В рамках Инициативы по охране здоровья женщин добавление кальция и витамина D снижало риск общего рака, рака груди и колоректального рака, не влияя при этом на общую смертность. [15] Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что кальций плюс витамин D существенно снижает риск рака у женщин в постменопаузе. [16] В метаанализе трех рандомизированных контролируемых исследований было обнаружено, что добавление витамина D снижает частоту обострений ХОБЛ у пациентов с уровнем витамина D ниже 25 нмоль / л. [17]
Управление токсичностью и побочными эффектами
Витамин D — это жирорастворимый витамин, поэтому токсичность возможна, хотя и отмечается редко.Гипервитаминоз D возникает в результате чрезмерного перорального приема, а не из-за чрезмерного воздействия солнечного света. Сообщалось о токсичности при уровне 25-гидроксивитамина D в сыворотке более 88 нг / мл. Острая интоксикация может привести к острой гиперкальциемии, которая может вызвать спутанность сознания, анорексию, рвоту, полиурию, полидипсию и мышечную слабость. Хроническая интоксикация может привести к нефрокальцинозу и болям в костях.
Стадия
По степени тяжести дефицит витамина D подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую.[18]
Легкий дефицит: 25-гидроксивитамин D менее 20 нг / мл
Умеренный дефицит: 25-гидроксивитамин D менее 10 нг / мл
Тяжелый дефицит: 25-гидроксивитамин D менее 5 нг / мл
Улучшение результатов команды здравоохранения
Дефицит витамина D часто упускается из виду в амбулаторных и стационарных условиях. По данным Целевой группы профилактических служб США (USPSTF), универсальный скрининг на уровень витамина D не рекомендуется; однако важно отметить, что скрининг на дефицит витамина D у бессимптомных лиц из группы высокого риска имеет первостепенное значение для предотвращения будущих осложнений.К популяциям высокого риска относятся жители домов престарелых, пожилые пациенты, женщины с остеопорозом, афроамериканцы / латиноамериканцы, госпитализированные пациенты, пациенты с хроническим заболеванием почек, хроническим заболеванием печени и пациенты с синдромами мальабсорбции. [9]
Дефицит витамина D | SMJ
Abstract
Дефицит витамина D является обычным явлением и может способствовать развитию остеопении, остеопороза и риску падений у пожилых людей. Скрининг на дефицит витамина D важен для пациентов из группы высокого риска, особенно для пациентов с минимальными травматическими переломами.Дефицит витамина D следует лечить в соответствии с серьезностью дефицита. У взрослых из группы высокого риска следует измерять концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови через 3-4 месяца после начала поддерживающей терапии, чтобы подтвердить достижение целевого уровня. Все пациенты должны поддерживать потребление кальция на уровне не менее 1000 мг для женщин в возрасте ≤ 50 лет и мужчин ≤ 70 лет и 1300 мг для женщин> 50 лет и мужчин> 70 лет.
Ключевые слова: пожилые люди остеопороз, витамин D
Мадам Фатима вошла в вашу консультационную комнату с помощью единственной палки.Она была там для осмотра после перелома левого бедра, который лечили хирургическим путем с открытой репозицией и внутренней фиксацией 12 недель назад. Вы просмотрели ее больничные записи через свою учетную запись в Национальной электронной медицинской карте и отметили, что ее последний анализ сыворотки на 25-гидроксивитамин D [25 (OH) D], который проводился в больнице, показал уровень 25 (OH) D.
НАСКОЛЬКО ЭТО РАСПРОСТРАНЕНО В МОЕЙ ПРАКТИКЕ?
Дефицит витамина D у пожилого населения
Дефицит витамина D часто встречается у пожилых пациентов в странах с умеренным климатом, особенно ранней весной из-за снижения кожного синтеза в зимние месяцы (1,2), а также у людей, не выходящих из дома (3), и у пациентов в стационаре.(4) Распространенность дефицита витамина D еще выше у пожилых пациентов с хрупкими переломами — от 55% до 91,6%. (5-7) Недавнее местное исследование в Сингапуре показало распространенность дефицита витамина D на уровне 57,5% и витамина D. недостаточность 34,5% у пожилых пациентов, госпитализированных с переломом шейки бедра. (8)
Последствия дефицита витамина D
Дефицит витамина D приводит к нарушениям метаболизма кальция, фосфора и костей. В частности, это вызывает снижение эффективности кишечного кальция и абсорбции фосфора диетического кальция и фосфора, что приводит к увеличению уровня паращитовидных желез.(9,10) При вторичном гиперпаратиреозе содержание кальция в сыворотке поддерживается на нормальном уровне за счет мобилизации кальция из скелета и увеличения потери фосфора в почках. Этот процесс вызывает общее снижение минеральной плотности костей, что приводит к остеопении и остеопорозу. Вторичный гиперпаратиреоз также вызывает фосфатурию, которая приводит к низкому или низко-нормальному уровню фосфора в сыворотке. Это приводит к недостаточному уровню кальция и фосфора и дефекту минерализации в скелете.У маленьких детей с низким содержанием минералов в скелете этот дефект приводит к рахиту. У взрослых в результате остеомаляция. Остеомаляция, определяемая количественно по показателям минеральной плотности костей, симптоматически проявляется изолированными или генерализованными болями в костях и мышцах (11). У пожилых людей дефицит витамина D вызывает усиление раскачивания и частые падения (12,13), повышая риск переломов. Помимо улучшения плотности костей и предотвращения падений и переломов, витамин D может иметь несколько других предполагаемых преимуществ, включая благотворное влияние на иммунную и сердечно-сосудистую системы.(14)
Некоторые факторы риска
В таблице I показаны некоторые общие факторы риска дефицита витамина D среди населения в целом. Для пожилых людей в Сингапуре привязанность к дому и малайская национальность в значительной степени связаны с дефицитом витамина D. В недавнем исследовании 90,5% малайских пациентов имели уровень витамина D менее 20 мкг / мл по сравнению с 55,0% китайских пациентов. (8) Те, кто подвержен риску дефицита витамина D, могут преодолеть его, увеличив их воздействие солнечного света или диетическое потребление витамина D.У детей и взрослых обычно достаточно выдерживать руки, лицо и руки на солнце на 10–15 минут в день. Однако количество витамина D, производимое солнечным светом, зависит от времени суток, географического положения и цвета кожи. Витамин D также можно получить из продуктов питания и пищевых добавок. Однако источники в пище ограничены и включают жирную рыбу, такую как лосось, сардины и скумбрия, обогащенные продукты, такие как маргарин, молочные продукты и злаки, а также яйца и печень.Поскольку выработка витамина D кожей и поступление с пищей различаются у разных людей, некоторым пациентам требуется добавка витамина D.
Таблица I
Общие факторы риска дефицита витамина D.
style = «padding-top: 5px; padding-bottom: 25px;»>
ЧТО Я МОГУ ДЕЛАТЬ НА ПРАКТИКЕ?
Скрининг дефицита витамина D у групп высокого риска. В этом эпизоде популяция состоит из пожилых пациентов с хрупкими переломами в анамнезе. Инжир.1 показан процесс принятия решения по скринингу витамина D, адаптированный из австралийских руководств по клинической практике (27).
Фиг.1
Блок-схема показывает процесс принятия решения по скринингу на витамин D.
Убедитесь, что пациенты, получающие антиостеопорозное лечение, получают адекватную замену витамина D. Режимы замещения витамина D могут различаться в зависимости от степени дефицита у пациента и переносимости лекарства.
Повторное тестирование уровня витамина D рекомендуется через три месяца после начала приема добавок.
Классификация и лечение дефицита витамина D
Определение степени тяжести дефицита витамина D у пациента помогает врачу выбрать соответствующую схему заместительной терапии (Таблица II).
Таблица II
Степень дефицита витамина D.
style = «padding-top: 5px; padding-bottom: 25px;»>
Кому следует принимать добавки витамина D
Добавка витамина D рекомендуется людям с подтвержденным дефицитом витамина D [25 (OH) D
Цели лечения и периодичность проверки
Концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови должна поддерживаться на уровне ≥ 20 мкг / л у населения в целом и ≥ 30 мкг / л у пожилых людей с риском падений или людей с диагнозом остеопороз.При начале лечения дефицита / недостаточности витамина D или изменении дозы уровень 25 (OH) D в сыворотке, как правило, не следует повторно измерять в течение как минимум трех месяцев; это позволяет ему достичь устойчивого состояния. После достижения желаемой концентрации витамина D дальнейшее тестирование не требуется, если не изменятся факторы риска. Пациентам с кишечной мальабсорбцией, которым требуется пероральная терапия в высоких дозах, требуется более частое наблюдение.
Режимы
Добавки витамина D для приема внутрь доступны в форме витамина D3 (холекальциферол) или витамина D2 (эргокальциферол).Рекомендуется использовать холекальциферол, а не эргокальциферол, когда он доступен. Все пациенты должны поддерживать ежедневное потребление кальция на уровне 1300 мг (особенно пожилые люди в медицинских учреждениях), поскольку сочетание кальция и витамина D предотвращает переломы. В таблице III перечислены рекомендуемые схемы лечения. Врачам следует подождать не менее трех месяцев, прежде чем снова проверить концентрацию 25 (OH) D в сыворотке крови пациента, и перейти к терапии легкого дефицита витамина D, когда уровень поднимется до 10–19 мкг / л.Большинству пациентов необходимо постоянное лечение более низкой дозой холекальциферола (например, 1000 МЕ) в день.
Таблица III
Лечение дефицита или недостаточности витамина D.
style = «padding-top: 5px; padding-bottom: 25px;»>
КОГДА МОЖНО ОБРАТИТЬСЯ К СПЕЦИАЛИСТУ?
Следует рассмотреть возможность направления к специалисту, когда пациенты с особыми медицинскими показаниями нуждаются в высоких дозах витамина D, в том числе:
Пациенты с гастрэктомией, мальабсорбцией жира в анамнезе или пациенты, которым требуются постоянные высокие дозы заместительной терапии витамином D из-за основных заболеваний.
Пациенты с редкими случаями рахита или остеомаляции, например Х-сцепленный гипофосфатемический рахит, витамин D-зависимый рахит, опухоль-индуцированная сотеомаляция и почечная остеодистрофия. Этим пациентам могут потребоваться сложные терапевтические схемы, включающие кальцитриол.
Вы начали лечение мадам Фатима холекальциферолом и сделали повторный тест 25 (OH) D через четыре месяца после замены ей витамина D. Вы были счастливы, увидев, что она входит в вашу консультационную комнату без каких-либо приспособлений для ходьбы, и призвали ее продолжать регулярную быструю ходьбу.Вы написали небольшую памятку, чтобы обновить ее лечащий хирург-ортопед при ее следующем обзоре .
ПРИНИМАТЬ ДОМАШНЕЕ СООБЩЕНИЕ
Дефицит витамина D является обычным явлением и может способствовать развитию остеопении и остеопороза, а у пожилых людей — риску падений.
Важно проводить скрининг на дефицит витамина D у пациентов из группы высокого риска, особенно после перелома с минимальной травмой.
Дефицит витамина D следует лечить в соответствии с серьезностью дефицита и доступностью препаратов витамина D в обществе.
У взрослых из группы высокого риска последующие измерения 25 (OH) D следует проводить через 3-4 месяца после начала поддерживающей терапии, чтобы подтвердить достижение целевого уровня.
Все пациенты должны поддерживать потребление кальция на уровне не менее 1000 мг для женщин в возрасте ≤ 50 лет и мужчин ≤ 70 лет и 1300 мг для женщин> 50 лет и мужчин> 70 лет.
Ссылки
1. Looker AC, Dawson-Hughes B, Calvo MS, Gunter EW, Sahyoun NR.Статус 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови подростков и взрослых в двух сезонных субпопуляциях из NHANES III Bone. 2002; 30: 771-7.
2. Нурми И., Кауконен Дж. П., Лютье П. и др. Половина пациентов с острым переломом шейки бедра страдает гиповитаминозом D: проспективное исследование в юго-восточной Финляндии, Osteoporos Int. 2005; 16: 2018-24.
3. Губы П. Дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз у пожилых людей: последствия для потери костной массы и переломов, а также терапевтические последствия. Endocr Rev. 2001; 22: 477-501.
4. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Гиповитаминоз D у стационарных пациентов. N Engl J Med. 1998; 338: 777-83.
5. Moniz C, Dew T, Dixon T. Распространенность недостаточности витамина D у пациентов с остеопоротическим переломом бедра в Лондоне. Curr Med Res Opin. 2005; 21: 1891-4.
6. Берингер Т., Хейберн Дж., Финч М. и др. Распространенность недостаточности витамина D в Белфасте после хрупких переломов // Curr Med Res Opin. 2006; 22: 101-5.
7. ЛеБофф М.С., Кольмайер Л., Гурвиц С., Франклин Дж., Райт Дж., Гловацки Дж.Скрытый дефицит витамина D у женщин в США в постменопаузе с острым переломом шейки бедра // JAMA. 1999; 281: 1505-11.
8. Рамасон Р., Селваганапати Н., Исмаил Н.Х. и др. Распространенность дефицита витамина D у пациентов с переломом бедра, обнаруженных в ортогериатрической службе в солнечном Сингапуре, Гериатр Ортоп Сург Ребил. 2014; 5: 82-6.
9. Холик М.Ф., Сирис Э.С., Бинкли Н. и др. Распространенность недостаточности витамина D среди женщин Северной Америки в постменопаузе, получающих терапию остеопороза. J. Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 3215-24.
10. Holick MF. Дефицит витамина D.N Engl J Med. 2007; 357: 266-81.
11. Плотников Г.А., Куигли Дж. М. Распространенность тяжелого гиповитаминоза D у пациентов с постоянной неспецифической скелетно-мышечной болью. Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1463-70.
12. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB и др. Профилактика переломов с помощью добавок витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. JAMA. 2005; 293: 2257-64.
13. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B., Staehelin HB, et al. Профилактика падений с помощью дополнительных и активных форм витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.BMJ. 2009; 339: b3692.
14. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J. Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911-30.
15. Дурвасула С., Кок С., Сэмбрук П.Н. и др. Солнечный свет и здоровье: отношение пожилых людей, живущих в учреждениях промежуточного ухода на юге Австралии, Arch Gerontol Geriatr. 2010; 51: e94-9.
16. Springbett P, Buglass S, Young AR. Фотозащита и статус витамина D.J Photochem Photobiol B. 2010; 101: 160-8.
17. Linos E, Keizer E, Kanzler M, et al. Защитное поведение от солнца и уровни витамина D у населения США: NHANES 2003-2006. Контроль причин рака. 2012; 23: 133-40.
18. Thandrayen K, Pettifor JM. Материнский статус витамина D: значение для развития детского пищевого рахита. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010; 39: 303-20.
19. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Снижение биодоступности витамина D при ожирении. Am J Clin Nutr.2000; 72: 690-3.
20. Oudshoorn C, van der Cammen TJ, McMurdo ME, van Leeuwen JP, Colin EM. Старение и дефицит витамина D: влияние на гомеостаз кальция и соображения по добавлению витамина D.Br J Nutr. 2009; 101: 1597-606.
21. Патель С., Бэррон Дж. Л., Мирзазеде М. и др. Изменения минеральных параметров костей, метаболитов витамина D и показателей ПТГ на различных стадиях хронического заболевания почек. J. Bone Miner Metab. 2011; 29: 71-9.
22. Уильямс С., Малатеста К., Норрис К. Витамин D и хроническая болезнь почек.Этн Дис. 2009; 19: 4 Дополнение 5S5-8-11.
23. Lo CW, Paris PW, Clemens TL, Nolan J, Holick MF. Всасывание витамина D у здоровых субъектов и у пациентов с синдромами кишечной мальабсорбции. Am J Clin Nutr. 1985; 42: 644-9.
24. Kennel KA, Drake MT, Hurley DL. Дефицит витамина D у взрослых: когда тестировать и как лечить. Mayo Clin Proc. 2010; 85: 752-7.
25. Ван С. Эпидемиология витамина D в здоровье и болезнях. Nutr Res Rev. 2009; 22: 188-203.
26. Sohl E, van Schoor NM, de Jongh RT, de Vries OJ, Lips P.Влияние лекарств на статус витамина D у пожилых людей. Eur J Endocrinol. 2012; 166: 477-85.
27. Отчет об обзоре тестирования на витамин D (Обзор MBS) Департамента здравоохранения Австралии. Доступно по адресу: http://www.msac.gov.au/internet/msac/publishing.nsf/Content/932329F88F2367D3CA257D77008073B9/$File/Vitamin%20D % 20testing% 20Review% 20Report-available.pdf. По состоянию на 20 мая 2015 г.
ССЫЛКИ
1. Looker AC, Dawson-Hughes B, Calvo MS, Gunter EW, Sahyoun NR.Статус 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови подростков и взрослых в двух сезонных субпопуляциях из NHANES III. Bone 2002; 30: 771-7.
http://dx.doi.org/10.1016/S8756-3282(02)00692-0

2. Nurmi I., Kaukonen JP, Lüthje P, et al. Половина пациентов с острым переломом бедра страдает гиповитаминозом D: проспективное исследование в юго-восточной Финляндии. Osteoporos Int 2005; 16: 2018-24.
http://dx.doi.org/10.1007/s00198-005-1987-0

3. Губы П. Дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз у пожилых людей: последствия потери костной массы и переломов, а также терапевтические последствия.Endocr Rev 2001; 22: 477-501.
http://dx.doi.org/10.1210/edrv.22.4.0437

4. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Гиповитаминоз D в стационаре. N Engl J Med 1998; 338: 777-83.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199803193381201

5. Moniz C, Dew T, Dixon T. Распространенность недостаточности витамина D у пациентов с остеопоротическим переломом бедра в Лондоне. Curr Med Res Opin 2005; 21: 1891-4.
http://dx.doi.org/10.1185/030079905X75023

6. Берингер Т., Хейберн Дж., Финч М. и др.Распространенность недостаточности витамина D в Белфасте после перелома. Curr Med Res Opin 2006; 22: 101-5.
http://dx.doi.org/10.1185/030079906X80332

7. ЛеБофф М.С., Кольмайер Л., Гурвиц С., Франклин Дж., Райт Дж., Гловаки Дж. Оккультный дефицит витамина D у женщин в США в постменопаузе с острым переломом шейки бедра. JAMA 1999; 281: 1505-11.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.281.16.1505

8. Рамасон Р., Селваганапати Н., Исмаил Н.Х. и др. Распространенность дефицита витамина D у пациентов с переломом бедра, обнаруженная в ортогериатрической службе в солнечном Сингапуре.Geriatr Orthop Surg Rehabil 2014; 5: 82-6.
http://dx.doi.org/10.1177/2151458514528952

9. Холик М.Ф., Сирис Э.С., Бинкли Н. и др. Распространенность недостаточности витамина D среди женщин Северной Америки в постменопаузе, получающих терапию остеопороза. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3215-24.
http://dx.doi.org/10.1210/jc.2004-2364

10. Холик М.Ф. Дефицит витамина D. N Engl J Med 2007; 357: 266-81.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra070553

11. Плотников Г.А., Куигли Дж. М..Распространенность тяжелого гиповитаминоза D у пациентов со стойкой неспецифической скелетно-мышечной болью. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1463-70.
http://dx.doi.org/10.4065/78.12.1463

12. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Профилактика переломов с помощью добавок витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. JAMA 2005; 293: 2257-64.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.293.18.2257

13. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B., Staehelin HB, et al. Профилактика падений с помощью дополнительных и активных форм витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.BMJ 2009; 339: b3692.
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b3692

14. Холик MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1911-30.
http://dx.doi.org/10.1210/jc.2011-0385

15. Дурвасула С., Кок С., Самбрук П.Н. и др. Солнечный свет и здоровье: отношение пожилых людей, проживающих в учреждениях промежуточного ухода на юге Австралии. Arch Gerontol Geriatr 2010; 51: e94-9.
http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2010.01.008

16. Springbett P, Buglass S, Young AR. Фотозащита и статус витамина D. J Photochem Photobiol B 2010; 101: 160-8.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jphotobiol.2010.03.006

17. Линос Э., Кейзер Э., Канцлер М. и др. Защитное поведение от солнца и уровни витамина D у населения США: NHANES 2003-2006. Контроль причин рака 2012; 23: 133-40.
http://dx.doi.org/10.1007/s10552-011-9862-0

18. Thandrayen K, Pettifor JM.Материнский статус витамина D: последствия для развития детского пищевого рахита. Endocrinol Metab Clin North Am 2010; 39: 303-20.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2010.02.006

19. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Снижение биодоступности витамина D при ожирении. Am J Clin Nutr 2000; 72: 690-3.
PMid: 10966885

20. Oudshoorn C, van der Cammen TJ, McMurdo ME, van Leeuwen JP, Colin EM. Старение и дефицит витамина D: влияние на гомеостаз кальция и рекомендации по добавлению витамина D.Br J Nutr 2009; 101: 1597‑606.
http://dx.doi.org/10.1017/S0007114509338842

21. Патель С., Бэррон Дж. Л., Мирзазедех М. и др. Изменения минеральных параметров костей, метаболитов витамина D и показателей ПТГ при различных стадиях хронической болезни почек. J Bone Miner Metab 2011; 29: 71-9.
http://dx.doi.org/10.1007/s00774-010-0192-1

22. Уильямс С., Малатеста К., Норрис К. Витамин D и хроническая болезнь почек. Этн Дис 2009; 19 (4 Прил. 5): S5-8-11.

23. Lo CW, Paris PW, Clemens TL, Nolan J, Holick MF.Всасывание витамина D у здоровых людей и у пациентов с синдромами кишечной мальабсорбции. Am J Clin Nutr 1985; 42: 644-9.
PMid: 4050723

24. Питомник KA, Drake MT, Hurley DL. Дефицит витамина D у взрослых: когда проводить анализы и как лечить. Mayo Clin Proc 2010; 85: 752-7.
http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2010.0138

25. Ван С. Эпидемиология витамина D в здоровье и болезнях. Nutr Res Rev 2009; 22: 188-203.
http://dx.doi.org/10.1017/S09544224099

26.Sohl E, van Schoor NM, de Jongh RT, de Vries OJ, Lips P. Влияние лекарств на статус витамина D у пожилых людей. Eur J Endocrinol 2012; 166: 477-85.
http://dx.doi.org/10.1530/EJE-11-0917

27. Австралийский департамент здравоохранения. Отчет об обзоре тестирования витамина D (Обзор MBS). Доступно по ссылке. По состоянию на 20 мая 2015 г.
.
No related posts.

Дефицит витамина д лечение у взрослых: Карта сайта

Опыт лечения витамином D: возможно ли повлиять на метаболические и кардиоваскулярные факторы риска у детей с ожирением? | Никитина

Профилактика дефицита витамина D у детей

Рахит нашего времени: современная диагностика и лечение

ВВЕДЕНИЕ

КЛИНИКА

ВНЕКОСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАХИТА

ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАХИТА

ФИЗИОЛОГИЯ ВИТАМИНА D

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ВИТАМИНА D В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

БИОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА D И РАХИТА

ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА/ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА D

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Способы повышения уровня витамина Д в организме

Значение витамина Д в организме

Симптомы недостатка витамина Д у взрослых и детей

Кто находится в группе риска по недостатку витамина Д?

Как восполнить запас витамина Д?

Чем грозит недостаток витамина Д?

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Новости «Мать и Дитя — ИДК»: Дефицит витамина Д в организме малыша или что такое спазмофилия

Дефицит витамина D может вызвать слабость и усталость

Когда проводить анализы и как лечить

Abstract

ТЕСТИРОВАНИЕ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СТАТУСА ВИТАМИНА D

Насколько распространен дефицит витамина D и кто подвергается риску?

ТАБЛИЦА 1.

Кого следует обследовать на дефицит витамина D?

ТАБЛИЦА 2.

ТАБЛИЦА 3.

Какой тест лучше всего измеряет статус витамина D?

Что такое оптимальный уровень 25 (OH) D?

ТАБЛИЦА 4.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ И ЛЕЧИТЬ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D

Витамин D

ЗНАЧЕНИЕ ТОКСИЧНОСТИ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D

Какую роль играет Calcium Nutrition?

Как насчет токсичности витамина D?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Какие существуют варианты лечения дефицита витамина D у взрослых?

Рекомендации по клиническому уходу с витамином D

Скрининг, диагностика, лечение и лечение дефицита витамина D у лиц с муковисцидозом: краткое содержание

Методология

Рекомендации

Дополнительная литература

Это резюме подготовили:

Дефицит витамина D и его лечение при муковисцидозе

Основные моменты

Abstract

Ключевые слова

Сокращения

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Дефицит витамина D — симптомы, диагностика и лечение

Дефицит витамина D Статья

Непрерывное образование

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

История и физика

Оценка

Лечение / менеджмент

Дифференциальная диагностика

Соответствующие исследования и текущие испытания

Управление токсичностью и побочными эффектами

Стадия

Улучшение результатов команды здравоохранения

Дефицит витамина D | SMJ

НАСКОЛЬКО ЭТО РАСПРОСТРАНЕНО В МОЕЙ ПРАКТИКЕ?

Дефицит витамина D у пожилого населения

Последствия дефицита витамина D

Некоторые факторы риска

Таблица I

ЧТО Я МОГУ ДЕЛАТЬ НА ПРАКТИКЕ?

Фиг.1

Классификация и лечение дефицита витамина D

Таблица II