Вход в личный кабинет | Регистрация
Избранное (0) Список сравнения (0)
Ваши покупки:
0 товаров на 0 Р
Итого: 0 Р Купить

Диуретические: Диуретическое средство растительного происхождения — список препаратов фармако-терапевтической группы (ФТГ) в справочнике лекарственных средств Видаль

Содержание

Принципы диуретической терапии при лечении больных циррозом печени | Дядык

1. Ge Phillip S., Runyon Bruce A. Treatment of Patients with Cirrhosis. N Engl J Med 2016; 375:767-77 DOI: 10.1056/NEJMra1504367.

2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клиническиерекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(4):71-102.

3. Runyo B. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: An update. Hepatology 2009; 49(6):2087- 107.

4. Planas R., Montoliu S., Ballesté B. et al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(11):1385-94.

5. Ginès P., Quintero E., Arroyo V. et al. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 1987; 7:122-8.

6. Planas R., Ballesté B., Álvarez M.A. et al. Natural history of decompensated hepatitis C virus-related cirrhosis: a study of 200 patients. J Hepatol 2004; 40:823-30.

7. Ginès A., Escorsell A., Ginés P. et al. Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;105:229-36.

8. Singh V. et al. Midodrine in patients with cirrhosis and refractory or recurrent ascites: a randomized pilot study. J Hepatol 2012; 56(2):348-54. DOI: 10.1016/j. jhep.2011.04.027.

9. Qavi A.H. et al. Clinical Use of Diuretics in Heart Failure, Cirrhosis, and Nephrotic Syndrome. Int J Nephrol 2015; Article ID975934. DOI: 10.1155/2015/975934.

10. Schrier R.W. Use of diuretics in heart failure and cirrhosis. Sem Nephrol 2011;31(6):503-12. DOI: 10.1016/j.semnephrol.2011.09.005.

11. Schrier R.W., Gurevich A.K., Cadnapaphornchai M.A. Pathogenesis and management of sodium and water retention in cardiac failure and cirrhosis. Sem Nephrol 2001;21(2):157-72. DOI: 10.1053/snep.2001.20933.

12. Schrier R.W., Fassett R.G. Pathogenesis of sodium and water retention in cardiac failure. Renal Failure 1998; 20(6):773-81. DOI: 10.3109/08860229809045175.

13. Schrier R.W. Water and sodium retention in edematous disorders: role of vasopressin and aldosterone. Am J Med 2006;119(7, Suppl 1):47-53.

14. Schrier R.W., Ellison D.H. The edematous patient: cardiac failure, cirrhosis, and nephrotic syndrome. Manual of Nephrology; Lippincott Williams and Wilkins 2009; 1:2-27.

15. Bernstein P.L., Ellison D.H. Diuretics and salt transport along the nephron. Sem Nephrol 2011; 31(6): 475-82.

16. Brater D.C. Update in diuretic therapy: clinical pharmacology. Sem Nephrol 2011;31(6):483-94.

17. Ellison D.H., Hoorn E.J., Wilcox C.S. Diuretics. Hypertens Kidney 2012;50:1879-916.

18. Palmer B.F. Metabolic complications associated with use of diuretics. Sem Nephrol 2011; 31(6):542-52.

19. Roush G.C., Kaur R., Ernst M.E. Diuretics: a review and update. J Card Pharm Ther 2014;19(1):5-13.

20. Min B., White C.M. A review of critical differences among loop, thiazide, and thiazide-like diuretics. Hosp Pharmacol 2009; 44 (2):129-49.

21. Opie L.H., Kaplan N.M. Diuretics. Drugs for the heart; ed. by L.H. Opie. Philadelphia: Saunders: 2009; 4:93- 118.

22. Smith H. Diuretics: a review for the pharmacist. S Afr Pharm J 2014; 81(7):18-21.

23. Li Y.R. Diuretics. Cardiovascular Diseases; ed. By Y.R Li. New Jersey: John Wiley and Sons; 2015; 7:127-46.

24. Sica D.A. Diuretic use in renal disease. Nat Rev Nephrol 2011;8(2):100-9.

25. Sica D.A., Carter B., Cushman W., Hamm L. Thiazide and loop diuretics. J Clin Hypert 2011; 13(9):639-43.

26. Angeli P., Fasolato S., Mazza E. et al. Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis: results of an open randomised clinical trial. Gut 2010; 59:98-104.

27. Bernardi M. Optimum use of diuretics in managing ascites in patients with cirrhosis. Gut 2010; 59:10-1.

28. Runyo B. Introduction to the Revised American Assosiation for the Study of Liver Deseases Practice Guideline Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis. Hepatology 2013; 57(4):1651-3.

29. Santos J., Planas R., Pardo A. et al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J Hepatol 2003; 39:187-92.

30. Gines P. et al. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53:397-417.

31. Guerava M. et al. Prognosis in patients with cirrhosis and ascites. In: Gines P., Arroyo V., Rodes J., Schrier R.W., editors. Ascites and renal dysfunction in liver desease: pathogenesis, diagnosis and treatment. Malden: Blackwell; 2005:260-70.

32. Arroyo V., Gines P., Gerbes A.L., Dudley F.J. et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23:164-76.

33. Salerno F. et al. Survival and prognostic factors of cirrotic patients with ascites% a study of 134 outpatients. Am J Gastroenterol 1993;88:514-9.

34. Guardiola J. et al. External validation of a prognostic model for predicting survival of cirrhotic patients with refractory ascites. Am J Gastroenterol 2002;97:2374-8.

35. Moreau R., Delegue P. et al. Clinical characteristics and outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Int 2004; 24:457-64.

36. Gines P. et al. Effects of satavaptan, a selective vaso- pressin V2 receptor antagonist, on ascites and serum sodium in cirrhosis with hyponatremia. Hepatology 2008; 48:204-13.

37. Gines P. et al. Clinical trial: short term effects of combination of satavaptan, a selective vasopressin V receptor antagonist, and diuretics on ascites in patients with cirrhosis without hyponatremia - a randomized, double blind, placebo controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:834-45.

38. Wong F. et al. Effects of a selective vasopressin V2 receptor antagonist, satavaptan, on ascites recurrence after paracentesis in patients with cirrhosis. J Hepatol 2010; 53:283-90.

39. Arroyo V., Fernandez J. Management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis. Nat Rev Nephrol 2011; 7:517-26.

Применение диуретиков при хронической болезни почек uMEDp

Хроническая болезнь почек (ХБП) – всемирная проблема общественного здравоохранения (1). Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), особенно в сочетании с сахарным диабетом (СД), сердечной недостаточностью (СН) и др. В настоящее время снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (2).

Таблица 1. Клинические проявления увеличения объема внеклеточной жидкости

Таблица 2. Характеристика основных групп диуретиков, применяемых при ХБП

Таблица 3. Показатели фармакокинетики и режим дозирования диуретиков у пациентов с ХБП

Таблица 4. Принципы использования диуретиков у пациентов с ХБП: стартовые дозы

Таблица 5. Неблагоприятные побочные реакции при применении различных групп диуретиков

Таблица 6. Причины истощения запасов внеклеточной жидкости у пациентов с ХБП

Таблица 7. Причины гипокалиемии при ХБП

Таблица 8. Рекомендуемые интервалы мониторирования НПР после начала или изменения дозы диуретика (в зависимости от исходных показателей)

Таблица 9. Рекомендуемые интервалы мониторирования НПР после достижения целевого АД и стабильной дозы диуретика (в зависимости от исходных показателей)

В зависимости от этиологии почечного повреждения ХБП подразделяют на диабетическую ХБП и недиабетическую ХБП.

Диабетическая ХБП характеризуется более ранним возникновением альбуминурии (микроальбуминурии), АГ и более высоким риском развития ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Характер почечного поражения при СД 1 и 2 типа аналогичен, однако при ХБП на фоне СД 2 типа отмечается более раннее развитие гипертонии и сосудистого повреждения, чем при ХБП на фоне СД 1 типа (3). Развитие АГ у пациентов с СД 1 типа означает возникновение почечного повреждения, в то время как при СД 2 типа АГ может быть при отсутствии значимого поражения почек.

Недиабетическая ХБП включает целый ряд заболеваний: гломерулярные, за исключением СД; сосудистые, исключая реноваскулярные; тубулоинтерстициальные и поликистоз. Наибольшую роль в диагностике, а также в определении прогноза этих заболеваний играет уровень протеинурии (1).

Гломерулярные заболевания характеризуются более ранним развитием и более высоким уровнем протеинурии. Более низкие уровни протеинурии отмечаются при сосудистых и тубулоинтерстициальных заболеваниях, поликистозе.

При недиабетической ХБП также отмечается высокая распространенность АГ. В исследовании AIPRI (ACE Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study) она составила 92%, в исследовании REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy Study) – 84%, в исследовании MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease) – 62% при тубулоинтерстициальных заболеваниях, 85% при гломерулярных, 87% при поликистозе, 100% при сосудистых заболеваниях (4, 5).

В проспективных исследованиях продемонстрирована сильная взаимосвязь между повышенным уровнем АД и высоким риском почечной недостаточности или ухудшения функционального состояния почек как при диабетической, так и при недиабетической ХБП (5, 6).

Нарушения функции почек являются важным фактором риска (ФР) развития ССО. Назначение медикаментозной терапии способно снизить риск развития ССО и почечных осложнений, замедлить прогрессирование нарушения функции почек (2).

Среди всех лекарственных препаратов, применяемых при ХБП, диуретики являются наиболее полезными в терапии большинства пациентов с ХБП. Влияние диуретиков на прогрессирование нефропатии в крупных рандомизированных исследованиях не изучалось (2). При ХБП возможно применение всех групп диуретиков (петлевые, тиазидные и тиазидоподобные, калийсберегающие). Все группы диуретиков действуют преимущественно за счет уменьшения реабсорбции натрия в почечных канальцах, однако они отличаются по механизму действия и точке приложения, а следовательно имеют специфические фармакологические свойства и особые показания к применению (7).

Принципы использования диуретиков у пациентов с ХБП сводятся к достижению целевого артериального давления (АД) и снижению сердечно-сосудистого риска (8). Выбор диуретического агента напрямую зависит от уровня СКФ и наличия необходимости в снижении объема внеклеточной жидкости. Неблагоприятные побочные реакции (НПР), ассоциированные с диуретической терапией при ХБП, аналогичны побочным эффектам, наблюдаемым в общей популяции. Единственное отличие заключается в более высокой частоте и большей их выраженности, что, наиболее вероятно, связано с применением более высоких доз диуретиков у пациентов с ХБП.

Рациональная диуретическая терапия должна быть основана на знании физиологии и фармакологии, принципов дозирования (стартовые дозы и принципы титрации дозы), принципов мониторирования функционального состояния почек и НПР (8).

Задержка натрия возникает при развитии дисбаланса между поступлением натрия и его выведением, что обуславливает увеличение объема внеклеточной жидкости (таблица 1).

Уменьшение экскреции натрия вызвано либо снижением клубочковой фильтрации натрия, либо повышенной его реабсорбцией в канальцах, либо сочетанным действием вышеуказанных механизмов.

Увеличение объема внеклеточной жидкости может вызывать компенсаторное уменьшение канальцевой реабсорбции натрия с дальнейшим восстановлением баланса натрия и развитием АГ. АГ как единственное проявление увеличения объема внеклеточной жидкости свидетельствует о недостаточном подавлении канальцевой реабсорбции. Резкое увеличение объема внеклеточной жидкости может отмечаться при очень высоком потреблении натрия или при выраженном снижении СКФ (например, при ХБП 4-5 стадии).

Истощение компенсаторных механизмов приводит к дальнейшему возрастанию объема внеклеточной жидкости и появлению клинических симптомов (см. таблицу 1). Повышенная канальцевая реабсорбция натрия отмечается при нефротическом синдроме, СН и циррозе печени. Кроме того, увеличение реабсорбции натрия могут вызвать такие лекарственные препараты, как флудрокортизон (альдостерон), эстрогенсодержащие препараты и НПВС.

Антигипертензивный эффект диуретиков основан на преимущественном уменьшении канальцевой реабсорбции натрия и соответственно увеличении его экскреции. Вышеуказанные механизмы обуславливают уменьшение объема внеклеточной жидкости и снижение АД. Эффективность диуретической терапии зависит от соблюдения немедикаментозных мер (ограничение употребления натрия), поэтому резистентность артериальной гипертонии к терапии диуретиками может быть обусловлена как неадекватной терапией, так и чрезмерным потреблением натрия.

Терапия диуретиками потенцирует действие большинства антигипертензивных препаратов. Это обусловлено тем, что большинство антигипертензивных препаратов стимулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах, увеличивая таким образом объем внеклеточной жидкости и ослабляя тем самым антигипертензивный эффект ЛП. Диуретики, уменьшая реабсорбцию натрия и объем внеклеточной жидкости, усиливают антигипертензивный эффект других препаратов. В то же время уменьшение объема внеклеточной жидкости активирует ренин-ангиотензиновую систему (РААС), что приводит к вазоконстрикции, нарастанию системного сосудистого сопротивления, а соответственно и к ослаблению антигипертензивного эффекта самих диуретиков. Именно поэтому наиболее эффективна для снижения АД комбинация диуретика с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или антагонистами рецепторов ангитензина II (АРА II). Степень снижения АД на фоне комбинированной терапии диуретиком и ИАПФ или АРА II напрямую зависит от величины диуреза. Наибольшая эффективность отмечается при назначении петлевого диуретика.

Классификация диуретиков

Выделяют три группы диуретиков: тиазидные и тиазидоподобные, петлевые, калийсберегающие. По своему действию антагонисты альдостерона могут быть отнесены к последним. Кроме того, антагонисты альдостерона действуют на минералокортикоидные рецепторы сердца и кровеносных сосудов, а также на стероидные рецепторы в других тканях. Характеристика основных групп диуретиков представлена в таблице 2.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики можно условно разделить на два поколения. Первое поколение включает производные бензотиадиазина и фталимидина (хлорталидон), второе поколение – производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Второе поколение характеризуется значительным натрий- и диуретическим действием при почечной недостаточности (9).

Тиазидные диуретики имеют многолетнюю историю эффективного снижения АД и риска ССО (10). Согласно результатам исследования ALLHAT, диуретики играют центральную роль в терапии эссенциальной артериальной гипертонии и являются предпочтительными препаратами для снижения АД и риска ССО (11). Также в исследовании ALLHAT в подгруппе пациентов с ХБП не было выявлено превосходство амлодипина и лизиноприла над хлорталидоном в предотвращении терминальной стадии ХБП у пациентов с АГ и ХБП (12).

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики следует использовать при ХБП 1-3 стадии. Метолазон – единственный представитель тиазидоподобных диуретиков, эффективный при СКФ 2 (при применении в рекомендуемых терапевтических дозах). Он характеризуется низкой биодоступностью и длительным периодом полувыведения, в связи с чем его назначают 2-3 раза в неделю.

Если на фоне терапии тиазидными диуретиками не удается достичь целевого АД или отмечается прогрессирование ХБП до 4-5 стадии, их заменяют петлевыми диуретиками. В случае адекватного контроля АД и регресса отечного синдрома, смены тиазидного диуретика петлевым не требуется.

Петлевые диуретики представлены разнообразными химическими соединениями. Все они, за исключением этакриновой кислоты, имеют в своей структуре сульфонамидную группу. Препараты действуют в восходящем (толстом) сегменте петли Генле и оказывают мощное, но относительно короткое диуретическое действие. При ХБП петлевые диуретики сохраняют свои диуретические и натрийуретические свойства (9).

Транспорт петлевых диуретиков к месту действия осуществляется в ассоциации с белками плазмы, сродство к которым у данной группы препаратов крайне велико. Именно поэтому при снижении концентрации белка и альбумина в сыворотке крови (нефротический синдром, печеночно-клеточная недостаточность), эффективность петлевых диуретиков снижается. Из-за выраженного связывания с белками плазмы клубочковая фильтрация ЛП ограничена. Однако благодаря наличию механизма активного транспорта они в достаточном количестве секретируются в проксимальном отделе канальцев и в неизмененном виде поступают к месту своего действия (7, 9, 13).

В крупных исследованиях артериальной гипертонии в общей популяции петлевые диуретики не изучались, поэтому их эффективность в снижении риска ССЗ не известна. Тем не менее, они эффективно уменьшают объем внеклеточной жидкости и во многих исследованиях у пациентов с ХБП применялись в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Петлевые диуретики можно применять на всех стадиях ХБП. У пациентов со специфическими состояниями, обуславливающими повышенную реабсорбцию натрия, ответ на терапию снижается в зависимости от тяжести исходного заболевания, и требуются значительно большие дозы фуросемида для достижения положительного диуреза.

Так как эффективность тиазидных диуретиков в уменьшении объема внеклеточной жидкости снижается при низких значениях СКФ, то у этой категории больных с СКФ 2 предпочтительно использование петлевых диуретиков (8). В случае резистентности к петлевым диуретикам целесообразна комбинация петлевого диуретика с метолазоном (действует в нескольких отделах почечных канальцев) (8).

Тиазидные и петлевые диуретики повышают доставку натрия к дистальным канальцам, что в свою очередь повышает экскрецию калия с мочой. Этот побочный эффект может иметь положительное значение у пациентов с ХБП, особенно получающих терапию ИАПФ или АРА II. Несмотря на это, возможно развитие гипокалиемии, что при отсутствии адекватного лечения характеризуется аналогичным потенциальным риском, что и у пациентов без ХБП.

Триамтерен, амилорид, спиронолактон и эплеренон традиционно объединяют в группу калийсберегающих диуретиков, так как они способны снижать экскрецию калия почками. Другой общей для них характеристикой является способность действовать в конечной части дистальных канальцев и системе собирательных трубочек и вызывать слабый диуретический эффект. Все они по своей структуре относятся к разным химическим соединениям.

По механизму действия калий­сберегающие диуретики можно разделить на две подгруппы: средства, блокирующие натриевые каналы эпителиальных клеток почек, и антагонисты альдостерона (7, 9).

Калийсберегающие диуретики, триамтерен и амилорид, в качестве монотерапии менее эффективны в снижении объема внеклеточной жидкости, чем тиазидные и петлевые диуретики. Как правило, они используются в дополнение к тиазидным и петлевым диуретикам для профилактики или лечения диуретик-индуцированной гипокалиемии или у пациентов с отечным синдромом. Калийсберегающие диуретики назначают больным с ХБП с большой осторожностью в связи с высоким риском развития гиперкалиемии (особенно у пациентов, принимающих ИАПФ или АРА II, и при СКФ 2). При ХБП калийсберегающие диуретики назначают, начиная с минимальных доз и постепенно титруя при частом мониторировании уровня калия. Антагонисты альдостерона действуют как калийсберегающие диуретики и могут быть использованы в тех же ситуациях, что и триамтерен с амилоридом (14).

Выбор диуретического препарата зависит от стадии ХБП и объема избыточной внеклеточной жидкости. В таблице 3 суммирована информация об отдельных представителях основных групп диуретиков.

В таблице 4 отражены принципы назначения основных групп диуретиков у пациентов с ХБП.

Резистентность к терапии диуретиками у пациентов с ХБП может быть связана с наличием состояний, обуславливающих повышенную реабсорбцию натрия в почечных канальцах, таких например, как нефротический синдром, СН, цирроз печени, терапия НПВС. Появление резистентности к диуретикам может быть следствием повышенного употребления натрия с пищей. Диагноз устанавливается путем определения суточной экскреции натрия с мочой. Уровень экскреции натрия > 100 ммоль/сут. свидетельствует о чрезмерном употреблении натрия с пищей.

Нежелательные побочные реакции

К побочным эффектам терапии диуретиками относятся артериальная гипотония, снижение СКФ, нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциурия, гипокальциурия), нарушения кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз или ацидоз), аллергические реакции, влияние на развитие плода. Характеристика НПР диуретиков представлена в таблице 5.

Развитие большинства НПР диуретиков зависит от уровня потребления натрия с пищей. Высокий уровень поступления натрия с пищей препятствует истощению запасов внеклеточной жидкости, увеличивая тем самым экскрецию калия, магния и кальция с мочой. Наоборот, ограничение употребления натрия с пищей может сокращать вышеуказанные потери, но при этом повышается риск истощения запасов внеклеточной жидкости (15).

Артериальная гипотония и снижение СКФ являются следствием сокращения объема внеклеточной жидкости. Гипотония и/или транзиторное снижение СКФ наблюдаются как правило при первом применении диуретиков в сочетании с ИАПФ или АРА II (16). Гипотония наиболее часто наблюдается у пациентов с нефротическим синдромом, СН или циррозом печени на фоне терапии высокими дозами диуретиков. Другие причины уменьшения объема внеклеточной жидкости у пациентов с ХБП представлены в таблице 6.

Профилактика вышеуказанных НПР заключается в поэтапном увеличении дозы диуретиков и тщательном мониторировании при назначении комбинированной терапии диуретика и ИАПФ/АРА II. Терапия уже развившихся НПР состоит в снижении дозы диуретика (и/или ИАПФ/АРА II) или временной его отмене. Краткосрочное увеличение потребления натрия способствует восстановлению объема внеклеточной жидкости.

На фоне терапии диуретиками у пациентов с ХБП среди всех нарушений электролитного баланса и кисло-основного состояния наиболее часто встречаются гипокалиемия или гиперкалиемия, метаболический алкалоз, гипомагниемия, гипокальциурия или гиперкальциурия (обычно без изменения концентрации кальция в сыворотке крови). Вышеописанные состояния могут наблюдаться как по отдельности, так и сочетанно. Большинство диуретик-индуцированных нарушений электролитного баланса зависит от дозы диуретика и уровня потребления натрия. Поэтому, чем выше доза диуретика (и соответственно больше продолжительность действия), тем больше экскреция натрия и других электролитов (17).

Среди всех НПР, связанных с нарушением электролитного баланса, наибольшее значение имеет гипокалиемия. Гипокалиемия определяется при уровне калия сыворотки

Лечение гипокалиемии должно быть этиологическим с возможным устранением причины. Если гипокалиемия обусловлена диуретической терапией, то существует комплекс мер увеличения уровня калия в сыворотке крови: диета с повышенным содержанием калия, калиевые добавки, калийсберегающие диуретики.

Развитие гипокалиемии и метаболического алкалоза можно предупредить назначением калийсберегающих диуретиков и раствора хлорида калия. Однако их следует применять с осторожностью у пациентов с СКФ 2 (ХБП 3-5 стадии) ввиду повышенного риска развития гиперкалиемии.

Для мониторирования НПР важно определить уровень артериального давления, СКФ, сывороточного калия до начала диуретической терапии. Эти показатели в дальнейшем будут считаться исходным уровнем. Частота мониторирования НПР зависит именно от этих исходных показателей. Рекомендуемые интервалы мониторирования НПР на фоне диуретической терапии представлены в таблицах 8, 9.

Лечение возникших НПР в основном сводится к отмене препарата и коррекции водно-электролитных нарушений.

Заключение

Диуретики – одни из самых важных препаратов нашего лекарственного обеспечения и несмотря на свой более чем 50-летний опыт применения до сих пор широко используются в мировой клинической практике и остаются незаменимыми в лечении ряда заболеваний. Диуретики – одни из наиболее часто применяемых лекарственных препаратов у пациентов с ХБП. Они уменьшают объем внеклеточной жидкости, снижают уровень АД, потенцируют эффекты ИАПФ и АРА II, а также других антигипертензивных препаратов. Рациональное применение диуретиков у этой категории больных снижает риск развития ССЗ и замедляет прогрессирование ХБП.

Диуретические и дегидратационные средства

Мочегонные или диуретические средства являются составной частью лекарственной терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

Диуретические средства — это лекарственные вещества разной химической природы, усиливающие выделение мочи и содержащихся в ней продуктов обмена (азотистых, фосфорных) и других шлаков.

В зависимости от вызываемого ими эффекта их подразделяют на 3 группы.

1. Салуретики усиливают выделение из организма ионов натрия, калия, хлора и др. Они обладают сильным мочегонным действием, но вызывают при этом гипокалиемию, что неблагоприятно сказывается на сердечной деятельности больного (Фуросемид).

2. Калийсберегающие диуретики также усиливают выделение ионов натрия и хлора, но уменьшают выделение ионов калия. Применяются в комбинации с салуретиками (Спиронолакгон).

3. Осмотические диуретики повышают осмотическое давление плазмы крови и резко уменьшают реабсорбцию воды в канальцах почек, возрастает диурез и форсируется выделение из организма шлаков и токсических веществ. Применяются при острых отравлениях, печеночной и сердечной недостаточности (Маннитол).

В норме суточный диурез человека составляет около 2 л, а с помощью мочегонных средств его можно увеличить до 6—8 л и более.

Фуросемид (МНН) - выпускаются таб., р-р для инъекций, гранулы для детей. Сп. Б (Россия, Болгария, Венгрия, Индия, Польша и др.), Лазикс (Индия и др.). В Государственном реестре ЛС Фуросемид зарегистрирован в 11 торговых названиях, в 4 лекарственных формах; предложения 17 стран.

Спиронолактон (МНН) — выпускаются таб., драже, капсулы. Сп. Б (Россия), Верошпирон (Венгрия), Альдактон (Россия, Великобритания).

Маннитол - выпускаются р-р для инъекций и р-р для инфузий. Сп. Б. Маннит (Россия), Маннитол (Турция).

Одним из современных перспективных диуретиков является Арифон:

Индапамид (МНН) - оказывает диуретическое, вазодилатирующее и гипотензивное действие, прием один раз вдень, выпускаются таб., капс. Сп. Б, Арифон (Франция), Франтел (Россия).

В последние десятилетия созданы и считаются наиболее перспективными комплексные диуретики, содержащие салуретик и калий-сберегающий диуретик. Среди них:

Триамнур-композитум содержит гидрохлоргиазид - диуретик средней силы действия и калийсберегающий диуретик Триамтерен. Имеет ряд преимуществ, в частности, не выводит из организма калий и обладает дополнительно гипотензивным эффектом. Сп. Б (Германия).

В данную группу также входят ЛСурикозурические, повышающие выделение мочевой кислоты с мочой, а также способствующие «растворению» мочевых конкрементов (камни, песок) и выведению их из организма через мочевыводящие пути (отложение солей, формирование камней, подагра, мочекаменная болезнь).

Аллопуринол (МНН)— снижает синтез мочевой кислоты, выпускается в таб. Сп. Б (Россия), Милурит (Венгрия), Пуринол (Германия) и др.

Блемарен — уменьшает закисление мочи; гранулят содержит лимонную кислоту, цитрат натрия и бикарбонат натрия. Лечение длительное. Сп. Б (Германия).

Цистенал — ускоряет выведение азотистых шлаков, а также оказывает спазмолитическое и противовоспалительное действие. Комплексные капли, содержащие в том числе настойку марены; выпускается р-р во флак. (капли) Сп. Б (Чехия).

мочегонное средство при отеках при давлении

мочегонное средство при отеках при давлении

В подростковом возрасте страдала вегетососудистой дистонией. Теперь принимаю для профилактики сердечно-сосудистых патологий средство на основе боярышника и пустырника. Чувствую себя хорошо, давление и анализы в норме.

ночная гипертония причины лечение, гипертония высокое давление лечить легко
Gipertox купить в Магнитогорске
средства снижающие давление в домашних условиях
лечение гипертонии по бубновскому видео
лечение гипертонии доктором мясниковым

Мочегонные препараты: что это такое, показания и противопоказания лекарственных средств. Список эффективных таблеток при отеках, для похудения и обзор самых популярных диуретиков. Мочегонные препараты - это лекарственные вещества, стимулирующие выведение мочи и прочей жидкости из организма. Представлены несколькими фармакологическими группами. Имеют широкий перечень показаний, чаще используются в комплексе с другими препаратами. Содержание: Диуретики: что это такое. Показания мочегонных средств. Противопоказания препаратов. Мочегонные таблетки при отеках. Мочегонные таблетки для похудения. Самые популярные диуретики. 2.2.3.7. Мочегонные средства из книги Фармакология, под. ред. Ю. Ф. Крылова. М. Бобырева. - Москва, 1999. == 2. частная фармакология == 2.1. Нейротропные средства == 2.1.3. Лекарственные средства, действующие на центральную нервную систему. Применяют спиронолактон при отеках, связанных с сердечной недостаточностью, при гипокалиемии, циррозе печени, гипертонической болезни. Его часто комбинируют с другими диуретиками (фуросемид, тиазидные мочегонные). Осложнения: тошнота, сонливость, обратимая форма гинекомастии, иногда - гиперкалиемия. Препараты ч. 3. Мочегонные (диуретические) средства задерживают реабсорбцию электролитов (Na, Cl) и воды в канальцевом аппарате почек, увеличивают скорость и объем мочеотделения, ликвидируют гидратацию тканей и находят применение при отеках различной этиологии. Отеки наблюдаются при различных заболеваниях: недостаточности кровообращения, нефрозах (поражение канальцев почек в результате длительных гнойных процессов и токсических воздействий), заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени (например, цирроз), сопровождающихся застоем в системе воротной вены. Наиболее часто в качестве антигипертензивных используют следующие диуретические средства Проблемы назначения современных мочегонных препаратов у больных ХСН. Однако сами по себе отеки требуют от терапевта осмысления: что это за отеки. Опишем отеки, которые требуют мочегонные препараты. Вспомним Боткина, его описание отеков. Больные с недостаточностью кровообращения должны подчиняться закону симметрии. Симметричные отеки. Пощупай отеки – они должны быть плотные, холодные. Оцени их цвет – они должны быть синие. Итак, плотные, холодные, симметричные отеки – это отеки, обусловленные гидростатическими проблемами, недостаточностью кровообращения. Тогда на повестку дня выходят мочегонные препараты. Мочегонные средства при давлении применяются очень часто, так как позволяют довольно быстро добиться устранения гипертензии путем уменьшения объема циркулирующей крови. Этот же механизм делает диуретики эффективными при внутричерепном давлении. Применяются эти препараты и при отеках, сердечной недостаточности. Побочные действия при приеме диуретических препаратов чаще всего наблюдаются в случае несоблюдения предписанной дозировки или при самолечении. Как правило, петлевые диуретики назначают только взрослым пациентам, так как они оказывают сильное воздействие на почки. Для снижения риска побочных эффектов препараты данной группы назначаются коротким курсом. Диуретики уменьшают преднагрузку и постнагрузку на сердце, устраняют застойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эффективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Фуросемид и этакриновая кислота, введенные внутривенно, снижают давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка, вызывают вено- и артериолодилатацию, с чем и связано улучшение сократительной способности миокарда. Диуретики ? это мочегонные средства, которые вместе с увеличением выведения из организма мочи уменьшают в тканях и серозных полостях содержание жидкости. Бывают тиазидные диуретики, осмотические и петлевые. Заказать такие препараты с доставкой в аптеку сети 36.6 можно на нашем сайте или по номеру телефону. Все лекарства сертифицированы. Купить хорошее лекарство от повышенного давления непросто. Фармацевт в аптеке поможет редко, сразу отправляет к врачу. Неужели так трудно порекомендовать надежный препарат по приемлемой цене? Попробуем разобраться в видах препаратов и принципах их приема. Гипертония. Мало кто в наше время ничего не слышал о гипертонии, или повышенном давлении. Это неудивительно – ведь в современном мире каждый третий взрослый человек сталкивается с этой проблемой и вынужден искать пути её решения. Артериальное давление считается повышенным, если его величина 140/90 мм рт. ст. или выше, независимо от возраста человека. Мочегонные (диуретики). Нормализуют показатели АД, выводя излишки жидкостей и солей из организма. Петлевые диуретики назначаются преимущественно в стационарных условиях. Бета-адреноблокаторы. Уменьшают сердечную нагрузку, нормализуя объем крови, выбрасываемый сердцем. Лозартан лучше принимать от повышенного давления при первичной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Отличается длительным действием – более 24 часов. Лозартан таблетки покрытые пленочной оболочкой 50 мг 90 шт. Диуретики — это лекарственные средства, применяемые для усиления образования мочи, выведения из организма избыточного количества воды и устранения отеков. В обзорной статье представлены клинико-фармакологические подходы к диуретической терапии, данные о применении основных классов диуретиков. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и росту уровня нейрогормонов. Выбор диуретика зависит от характера и тяжести заболевания. В неотложных ситуациях (например, при отеке легких) используют сильно и быстро действующие петлевые диуретики внутривенно.

Gipertox купить в Магнитогорске мочегонное средство при отеках при давлении

ночная гипертония причины лечение гипертония высокое давление лечить легко Gipertox купить в Магнитогорске средства снижающие давление в домашних условиях лечение гипертонии по бубновскому видео лечение гипертонии доктором мясниковым повышенное нижнее давление народные средства гимнастика для лечения гипертонии доктора

мочегонное средство при отеках при давлении средства снижающие давление в домашних условиях

повышенное нижнее давление народные средства
гимнастика для лечения гипертонии доктора
народные способы лечения гипертонии
народные средства восстанавливать давление
Gipertox купить в Пензе
Где в Подольске купить средство от гипертонии Gipertox

В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели. Я очень долго сомневалась в том, поможет или нет. Многие друзья и знакомые даже посмеивались надо мной, говорили, что я просто повелась на очередной развод. Первые дни приема я и сама так думала, но решила, что пока не пропью весь курс, все равно не узнаю, помог или нет.

Первые признаки улучшения проявились только спустя пару недель, как я начала его принимать. У меня перестали появляться приступы гипертонии. И даже очередную резкую смену погоды, я на удивление спокойно перенесла. Хотя уже готовилась к тому, что сейчас у меня снова ужасно заболит голова, давление подскочит, а сердце сделает попытку выпрыгнуть из груди. Однако, ничего такого не произошло. Касательно противопоказаний – у Gipertox оно единственное – это проявление аллергии на каакой-либо компонент, входящий в состав. Перед использованием данного препарата рекомендуется проводить тест на реакцию. Для этого необходимо всего 1 каплю средства нанести на кожу в области запястья. Если через 10-15 минут ни жжения, ни воспаления, и зуда не возникнет, то реакция – отрицательная, можно начинать курс лечения.

Мочегонные травы и препараты при отеках

Кому понравится, когда с утра или к вечеру появляются отёки. Мы расскажем, как с ними бороться и когда нужно принимать мочегонные, а в каких случаях можно обойтись без них.

В прошлый раз мы рассказали об аллергических отеках. Сегодня очередь за сердечными, почечными, безбелковыми. Эту классификацию трудно назвать полноценно медицинской, скорее она обывательская, тем не менее, в общих чертах отражает суть вещей. 

1. Почему при заболеваниях сердца появляются отёки?

Сердечные отёки вызваны хронической сердечной недостаточностью. Сердечная слабость нередко является результатом перенесённого инфаркта миокарда, клапанных пороков сердца, длительно текущей гипертонии. В результате определённый участок миокарда больше не принимает участия в сокращениях, насосная функция органа слабеет, возникает застой крови. Благодаря действию силы тяжести жидкость больше всего задерживается в ногах, поэтому сердечные отёки — это, прежде всего, отёки голеней, появляющиеся во второй половине дня. Нередко появляются и невидимые глазу отёки — скопление жидкости в плевральной полости, полости перикарда, брюшной полости. Всё это может вызвать одышку, нарушение пищеварения и создать дополнительные проблемы для работы сердца.

В лечении сердечной недостаточности без диуретиков не обойтись. Даже если к приему мочегонных есть противопоказания, врачи назначают их, что называется, по жизненным показаниям. Зачастую проводят курс лечения мощными препаратами, а для поддерживающей терапии назначают «лёгкие» мочегонные средства.

Только так можно добиться значимого продления жизни и серьёзного улучшения её качества.

2. Чем отличаются почечные отёки? Насколько необходим приём мочегонных при почечных отёках?

Почечные отеки связаны с развитием острой или хронической почечной недостаточности. Первая чаще возникает при различных интоксикациях, вторая является осложнением почечных заболеваний (гломерулонефрита, пиелонефрита) и не только (гипертонической болезни, сахарного диабета, амилоидоза и т. д.). Излюбленное место появления почечных отёков — лицо, а время появления — утро, но в дальнейшем они могут переходить на шею, руки, грудную клетку и живот. Симптомом почечных отёков может стать немотивированное увеличение массы тела, одновременно с этим отмечается снижение количества выделенной мочи.

Лечение почечных отеков комплексное, а симуляция скомпрометированной почки диуретическими препаратами далеко не всегда принесёт пользу. Хотя мочегонные препараты, как «лёгкие», так и мощного действия, всё равно занимают ведущее место в терапии. Кроме того, в нефрологии нередко применяются лекарственные средства растительного происхождения — почечные и мочегонные отвары, чаи. Мочегонные травы от отеков очень популярны в народной медицине. Если вы принимаете отвары и чаи как диуретики, обязательно сообщите об этом врачу.   

Если сердечные отёки начинаются с ног и идут снизу вверх, то почечные, наоборот, начинаются с лица и идут сверху вниз.

3. У мужа появились отёки, а врач рекомендовал белковые питательные смеси и даже не назначил мочегонные. Разве он прав?

Безбелковые или гипопротеиновые отёки связаны с выраженным дефицитом белка в организме, и, в частности, в кровеносном русле. В результате снижается онкотическое давление крови, и она теряет способность удерживать жидкость в кровеносном русле. Жидкость покидает просвет сосуда и выходит в ткани, где накапливается. Возникают распространённые системные отеки, сначала на стопах и голенях, затем на кистях рук, шее. Нередко развивается анасарка — отек подкожной клетчатки живота. Причиной дефицита белка, чаще всего, служит потеря его с мочой при различных заболеваниях почек, хроническая раковая интоксикация, системные заболевания, а в последние годы нередко голодание с целью похудения.

Принимать мочегонные для снятия белковых отёков бессмысленно, ведь их причина кроется не в задержке жидкости, а в неправильном её распределении.

Поэтому гораздо важнее восстановить нормальное содержание белка в организме: полноценно питаться, ежедневно получая животный белок, в случае необходимости применяются питательные смести и даже внутривенная инфузия белковых растворов. 

4. В каких ситуациях мочегонные могут принести вред и поэтому противопоказаны?

Вне зависимости от того, с какой целью применяются мочегонные препараты — для стимуляции мочевыделительной функции почек, коррекции хронической сердечной недостаточности, снятия отёчности или лечения гипертонической болезни (одно из самых частых назначений, когда применяются «легкие» мочегонные), существуют противопоказания к их применению.

Например, диуретики стараются не назначать при сахарном диабете, так как многие из них снижают чувствительность тканей к инсулину. Подагра и любое другое состояние, сопровождающееся повышением уровня мочевой кислоты, также является фактором против приёма мочегонных. Недостаточный уровень калия в крови — ещё одно противопоказание к назначению диуретиков — дальнейшее «вымывание» калия грозит развитием сердечных аритмий. С другой стороны, существует группа так надеваемых калийсберегающих мочегонных, их не следует принимать при повышенном уровне калия. Цирроз печени и печёночная недостаточность — ещё одно противопоказание к приему диуретиков. 

В большинстве случаев, когда назначение диуретиков противопоказано, может быть рассмотрено применение отваров мочегонных трав.

Читайте также

Приступ почечной колики. Что делать?

Почему не стоит резко снижать давление

ОТДЕЛЬНЫЕ МАРКЕТИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АССОРТИМЕНТА ДИУРЕТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Г. ПЯТИГОРСКА | Клейчук

https://doi.org/10.19163/2307-9266-2014-2-6(7)-117-121

Аннотация

Среди прочих групп лекарственных препаратов диуретики остаются одним из наиболее популярных классов антигипертензивных препаратов. Они отличаются небольшой ценой, высокой эффективностью, хорошей переносимостью. В связи с этим целью исследования явилось изучение ассортимента диуретиков и совершенствование товарных запасов аптечной организации для улучшения качества лекарственного обеспечения населения. В ходе исследования использованы методы системного, экономико-статистического анализа, анкетирование, контент-анализ, ABC-анализ. В результате исследования были выявлены три группы диуретических средств в зависимости от удельного веса в общей выручке от реализации этой группы препаратов. 41,3% общей выручки от реализации составили препараты группы А. Группа B – 29,3% товарооборота. Остальные 13 наименований вошли в группу С, их доля составила 29,4% от суммы реализации диуретических препаратов. Проведенный анализ позволил установить, что для обеспечения экономической эффективности продаж диуретических лекарственных препаратов, в аптеке всегда должны быть в наличии лекарственные препараты, отнесенные к группам А и В.

Ключевые слова


Об авторах

Е. В. Клейчук
Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск
Россия

преподаватель кафедры организации и экономики фармации Пятигорского медико-фармацевтического института – филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России. Область научных интересов: маркетинговые исследования ассортимента лекарственных средств, вопросы лекарственного страхования граждан.

С. А. Михайлова

Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск
Россия

кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры организации и экономики фармации Пятигорского медико-фармацевтического института – филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России. Область научных интересов: маркетинговые исследования ассортимента иммуномодулирующих лекарственных препаратов

Л. А. Золотухина

Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск
Россия

кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры организации и экономики фармации Пятигорского медико-фармацевтического института – филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России. Область научных интересов: маркетинговые исследования ассортимента лекарственных средств

Н. А. Андреева

Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск
Россия

старший преподаватель кафедры организации и экономики фармации Пятигорского медико-фармацевтического института – филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России. Область научных интересов: маркетинговые исследования ассортимента лекарственных средств.

Е. А. Попова

Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск
Россия

кандидат фармацевтических наук, старший преподаватель кафедры организации и экономики фармации Пятигорского медико-фармацевтического института – филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России. Область научных интересов: финансовый анализ хозяйственной деятельности аптечных организаций, маркетинговые исследования ассортимента лекарственных средств

О. Г. Ивченко

Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск
Россия

кандидат фармцевтических наук, преподаватель кафедры организации и экономики фармации Пятигорского медико-фармацевтического института – филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России. Область научных интересов: маркетинговые исследования ассортимента лекарственных средств.

Список литературы

1. Авксентьева М. В. Принципы клинико-экономических исследований // Ремедиум. – 2002. – №9. – С. 44-46.

2. Белоусов, Ю.Б. Оценка эффективности при длительной терапии больных ИБС / Ю.Б.Белоусов, М.В.Леонов // Кардиология. – 2003. – №4. – С. 1417.

3. Недогода, C.B. Фармакоэкономика артериальной гипертензии: от глобального к частному / C.B. Недогода, A.B. Сабанов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. Бюллетень клинико-экономического анализа. – 2003. – №.2. – С.25-29.

4. Остроумова, О.Д. Лечение артериальной гипертонии в условиях поликлиники: клиническая и экономическая эффективность / О.Д.Остроумова, К.А.Ищенко // onsiliummedicum. – 2007. – №5. – С. 19-24.


Для цитирования:

Клейчук Е.В., Михайлова С.А., Золотухина Л.А., Андреева Н.А., Попова Е.А., Ивченко О.Г. ОТДЕЛЬНЫЕ МАРКЕТИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АССОРТИМЕНТА ДИУРЕТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Г. ПЯТИГОРСКА. Фармация и фармакология. 2014;2(6(7)):117-121. https://doi.org/10.19163/2307-9266-2014-2-6(7)-117-121

For citation:

Kleychuk E.V., Mikhaylova S.A., Zolotukhina L.A., Andreeva N.A., Popova E.A., Ivchenko O.G. SPECIFIC MARKETING STUDIES OF ASSORTMENT OF DIURETIC DRUGS IN PYATIGORSK PHARMACIES. Pharmacy & Pharmacology. 2014;2(6(7)):117-121. (In Russ.) https://doi.org/10.19163/2307-9266-2014-2-6(7)-117-121

цена на мочегонные таблетки (диуретики) — Dobavki.ua

Натуральные мочегонные препараты

 

Эффективное похудение - это комплекс мер, направленных на изменение образа жизни. Используя различные методики и диеты, положительный результат способны приблизить мочегонные средства в таблетках. Данная группа препаратов актуальна при задержке жидкости в организме, биодобавки выводят лишние токсины, очищают ткани и системы.

Выбирая мочегонные таблетки, следует ознакомиться с назначением, характеристиками и особенности приема. Некоторые варианты противопоказанны при наличии определенных заболеваний. Например, диуретики лучше не использовать в качестве пищевой добавки, когда есть нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

 

Состав и растительная основа

 

Лекарственные варианты оказывают массу побочных действий. Организовать безопасную поддержку организму в период борьбы с лишним весом, следует выбрать натуральные биодобавки. Мочегонные средства в капсулах основывается на растительных экстрактах и вытяжках. Отдельного внимания заслуживают популярные чаи из травяных сборов. Общеукрепляющее воздействие предоставляют:

  • ромашка и расторопша;

  • плоды шиповника;

  • листья шалфея;

  • экстракты можжевельника, других хвойных;

  • ягоды брусники, кора березы.

Подобные комбинации способствуют выводу токсинов и шлаков, укреплению иммунитета, снятию отечности. Рекомендуются мочегонные настои в период беременности для регуляции кровотока, насыщения крови кислородом.  

 

Современное мочегонное средство: форма выпуска

 

Сегодня можно подобрать оптимальную форму выпуска, дозировку и самостоятельно рассчитать курс приема.

  1. Детокс настойки получится заказать в формате капель или эфирных масел.

  2. Популярны мочегонное средство в таблетках среди женщин различных возрастов.

  3. Более обновленной версией окажутся вегетарианские диуретики для контроля и вывода лишней жидкости.

  4. Капсулы в растворимой оболочке с различными комбинациями травяных сборов для стабилизации электролитов крови.

 

Актуальные группы мочегонных препаратов делятся на:

  • фармакологические тиазидные диуретики, которые относятся к веществам средней интенсивности. Используются для борьбы с лишним весом;

  • петлевые варианты. Обеспечивают максимально быстрый вывод жидкости для больных сердечными или почечными заболеваниями. Эффективность не более 6-ти часов;

  • препараты сохраняющие уровень калий. Мягкое, постепенное воздействие без вывода калия из организма.

  • растительные фито-добавки. Самые распространенные и безопасные варианты по типу БАДов.

 

Купить мочегонное средство по доступной цене


Заказать препараты мочегонные недорого, ознакомиться с ассортиментом диуретиков, найти достойного помощника для вывода жидкости получится в интернет-магазине Dobavki.ua. В каталоге представлены подробные описания каждой позиции, отзывы покупателей, состав и способ применения. Купить диуретики с доставкой можно в Киеве, Харькове, Львове, Одессе и другим городам Украины.

Частые вопросы о: Мочегонные препараты, диуретики

💊 Какие свойства мочегонных средств (диуретиков) при отеках?
Мочегонные препараты предотвращают всасывание воды и соли в кровь и обеспечивают их оперативное выведение из организма. Поэтому моча образуется гораздо быстрее, жидкость в тканях уменьшается и отек проходит. Смотреть дальше на сайте
🌿 Можно ли давать диуретики (мочегонные средства) детям?
В детском возрасте разрешено применять слабые диуретики. Однако перед употреблением следует посоветоваться с врачом. Главное, чтобы мочегонное средство было на натуральной, травяной основе. Среди самых популярных: расторопша, валериана, зверобой, шалфей. Смотреть дальше на сайте
💚 Допустимо применять мочегонные средства (диуретики) при беременности?
Прием мочегонных препаратов при беременности должен осуществляться под контролем врачей. Специалист подберет нужное средство и скорректирует дозировку. Смотреть дальше на сайте

Мочегонное средство - обзор | Темы ScienceDirect

Почки как терапевтическая цель: диуретики

Диуретики - это разнообразная группа лекарств, которые действуют на почки, увеличивая выведение соли и / или воды. В отделениях интенсивной терапии диуретики обычно назначают для мобилизации избыточной жидкости организма и лечения отека мозга, асцита и гипертонии. Менее распространенные показания включают застойную сердечную недостаточность, нарушения обмена кальция, глаукому и передозировку лекарствами.Диуретики сгруппированы в шесть классов в соответствии с основным местом действия: осмотические диуретики и ингибиторы карбоангидразы действуют в проксимальных канальцах; петлевые диуретики действуют на толстую восходящую конечность Генле; тиазидные и тиазидоподобные диуретики действуют в дистальных канальцах; калийсберегающие диуретики действуют в корковых собирательных протоках; и антагонисты рецептора вазопрессина действуют в мозговом собирательном канале.

Клетки почечных канальцев переносят растворенные вещества и воду от апикальной клеточной мембраны (канальцевой жидкости) к базолатеральной клеточной мембране (кровяная сторона).Реабсорбция натрия играет центральную роль в способности почек реабсорбировать воду и другие растворенные вещества (например, глюкозу, аминокислоты и бикарбонат). Проникновение натрия в апикальную клетку опосредуется каналами, которые позволяют натрию проникать путем диффузии или транспортирования специфическими белками, расположенными на апикальной клеточной мембране. Во всех клетках почечных канальцев натрий-калиевая аденозинтрифосфатаза (АТФаза), расположенная на базолатеральной мембране, поддерживает низкую внутриклеточную концентрацию натрия, которая способствует перемещению натрия из канальцевой жидкости в клетку почечных канальцев.Диуретики подавляют реабсорбцию натрия, блокируя натриевые каналы или транспортные белки натрия, расположенные на апикальной клеточной мембране в отдельных участках нефрона. Поскольку реабсорбция натрия происходит последовательно вдоль нефрона, комбинация диуретиков с разными участками действия (например, петлевой диуретик плюс тиазидный диуретик) имеет синергетический эффект на реабсорбцию натрия. Дополнительная осмотическая сила, связанная с повышенным содержанием натрия в моче, вызывает увеличение объема мочи.Диурез связан с уменьшением объема сосудов, которое стимулирует перемещение натрия и воды из интерстициального пространства в сосудистое пространство, а также со стимуляцией контррегуляторных путей (например, системы ренин-ангиотензин-альдостерон), которые служат для поддержания адекватного объем внеклеточной жидкости.

За исключением спиронолактона и антагонистов рецепторов вазопрессина, диуретики должны достигать почечной канальцевой жидкости для получения фармакологического эффекта. Поскольку диуретики в значительной степени связаны с белками плазмы, их поступление в канальцевую жидкость в первую очередь зависит от секреции проксимальных канальцев.Переносчики органических анионов активно секретируют ингибиторы карбоангидразы, петлевые диуретики и тиазидные диуретики, тогда как переносчики органических катионов активно секретируют амилорид и триамтерен. Маннит свободно фильтруется в клубочках, а спиронолактон имеет сложный механизм действия, который не требует попадания в канальцевую жидкость для фармакологического действия. Наконец, нефрон доставляет гипотоническую жидкость к мозговому собирательному каналу, где вода либо выводится, либо реабсорбируется в зависимости от наличия или отсутствия апикальных водных каналов (например.г., аквапорины). В ответ на повышенную осмоляльность плазмы или уменьшение объема плазмы задний гипофиз выделяет в кровь вазопрессин, который взаимодействует с рецепторами вазопрессина на базолатеральной мембране собирательного протока. Вазопрессин опосредует введение водных каналов и реабсорбцию воды.

Ответ на диуретики определяется количеством и продолжительностью попадания препарата в место действия, а также чувствительностью активного центра к диуретику. Кривая "концентрация-ответ" (рис. 70-3) отображает взаимосвязь между скоростью экскреции петлевых и тиазидных диуретиков с мочой и ответом на диуретики.S-образная кривая указывает на то, что для каждого диуретика существует минимальная концентрация, которая должна быть достигнута в месте действия, прежде чем будет отмечен какой-либо ответ (терапевтический порог), и что существует максимальный ответ (потолок), выше которого не будет дальнейшего ответа. даже если больше препарата достигнет места действия. Количество и продолжительность поступления лекарственного средства в место действия и, следовательно, эффект, зависят от пути и частоты введения, а также от лекарственного средства и болезненных состояний, которые изменяют количество диуретика, достигающего канальцевой жидкости, или ответ канальцев на мочегонное.Примером может служить двукратное или трехкратное увеличение дозировки петлевых диуретиков, необходимое для получения ответа у пациентов со сниженной функцией почек. При почечной недостаточности поступление петлевых диуретиков в канальцевую жидкость ограничивается снижением доставки лекарств к переносчикам органических анионов из-за снижения почечного кровотока и конкурентного ингибирования транспорта диуретиков «уремическими токсинами». Адекватная концентрация диуретика в канальцевой жидкости и ответная реакция могут быть достигнуты при приеме высоких доз диуретика 19 , но с риском усиления ототоксичности, особенно при одновременном применении аминогликозидов. 20,21

Петлевые диуретики, такие как фуросемид, буметанид и торсемид, являются наиболее сильнодействующими диуретиками, поскольку большой процент отфильтрованного натрия реабсорбируется (25%) в восходящей ветви Генле. Петлевые диуретики уменьшают реабсорбцию натрия за счет ингибирования электронейтрального котранспортера Na + / K + / 2Cl -, расположенного на апикальной клеточной мембране в восходящей конечности Генле. Петлевые диуретики увеличивают доставку натрия к дистальным сегментам канальцев и уменьшают реабсорбцию воды за счет увеличения осмотической силы канальцевой жидкости и нарушения образования гипертонического мозгового интерстиция.Возможность значительной потери жидкости и электролитов при применении петлевых диуретиков требует тщательного мониторинга объема жидкости в организме и электролитов сыворотки во время терапии.

Повышенная доставка натрия к дистальным сегментам нефрона имеет три важных физиологических последствия. Во-первых, поскольку реабсорбция натрия в толстой восходящей конечности приводит к положительному трансэпителиальному напряжению в просвете, которое стимулирует пассивную реабсорбцию магния и кальция, ингибирование реабсорбции натрия петлевыми диуретиками снижает трансэпителиальное напряжение и вызывает увеличение экскреции кальция и магния с мочой.Длительное применение петлевых диуретиков связано с гипомагниемией, гиперкальциурией и образованием кальциевых камней в почках. 22-24 С другой стороны, усиленное выведение магния и кальция с мочой, наблюдаемое при применении петлевых диуретиков, клинически полезно при лечении гиперкальциемии и гипермагниемии. 25,26

Вторым физиологическим следствием повышенной доставки натрия к дистальным сегментам нефрона является усиление секреции калия. Реабсорбция натрия основной клеткой в ​​собирательном канале способствует секреции калия в канальцевую жидкость и способствует гипокалиемии. 27,28 Наконец, повышенная доставка натрия в дистальный нефрон связана с острыми и хроническими адаптивными процессами, которые усиливают дистальную реабсорбцию натрия и снижают мочегонную эффективность. 29

Петлевые диуретики демонстрируют аналогичную эффективность, но незначительно отличаются по фармакокинетическим характеристикам. Буметанид и торсемид почти полностью абсорбируются после перорального приема, тогда как абсорбция фуросемида чрезвычайно вариабельна, со средней биодоступностью 50%. 30,31 Следовательно, когда фуросемид внутривенно заменяется пероральным фуросемидом, доза увеличивается, чтобы учесть снижение абсорбции. Действие диуретика наступает через несколько минут после внутривенного введения петлевых диуретиков и через 30-60 минут после перорального приема. Продолжительность мочегонного эффекта короткая (от 2 до 6 часов), 27,32,33 , и такая короткая продолжительность часто приводит к необходимости многократных доз или непрерывной инфузии для достижения желаемого эффекта.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики, такие как хлоротиазид, гидрохлоротиазид, метолазон и хлорталидон, уменьшают реабсорбцию натрия, ингибируя котранспортер Na + / Cl -, расположенный на апикальной мембране в дистальных канальцах.Тиазидные диуретики менее эффективны, чем петлевые диуретики (см. Рис. 70-3), поскольку реабсорбция натрия в дистальных канальцах меньше (от 5% до 10%) по сравнению с восходящей конечностью Генле. Тиазидные диуретики оказывают синергетическое действие на экскрецию жидкости и электролитов в сочетании с петлевыми диуретиками. 34-36 Различные тиазидные диуретики имеют схожую эффективность, и основное различие заключается в силе и продолжительности действия. Метолазон и хлорталидон обладают более продолжительным действием, чем хлоротиазид и гидрохлоротиазид; однако биологический эффект тиазидных агентов пролонгирован по сравнению со скоростью их выведения, и поэтому дозы обычно вводятся один или два раза в день.Тиазидные препараты относительно неэффективны при почечной недостаточности из-за снижения доставки лекарственного средства в канальцевую жидкость и ограниченной реабсорбции натрия в дистальных канальцах. В отличие от кальцинурического эффекта петлевых диуретиков, тиазидные диуретики усиливают реабсорбцию кальция и могут иметь положительный эффект у детей с нефрокальцинозом / нефролитиазом и гиперкальциурией. Тиазиды в большей степени, чем другие диуретики, вызывают гипокалиемию.

Калийсберегающие диуретики триамтерен и амилорид уменьшают реабсорбцию натрия, блокируя натриевые каналы апикальной мембраны в основных клетках кортикального собирательного протока.Реабсорбция натрия в собирательном кортикальном протоке приводит к трансэпителиальному напряжению, которое способствует секреции ионов калия и водорода. Хотя калийсберегающие диуретики могут усиливать диурез, особенно у пациентов, получающих петлевые или тиазидные диуретики, основным клиническим преимуществом этих средств является снижение экскреции калия, вызванное петлевыми и тиазидными диуретиками. Спиронолактон предотвращает связывание альдостерона с цитозольным рецептором, что приводит к снижению активности натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы и уменьшению количества апикальных натриевых каналов.Спиронолактон эффективен при первичном и вторичном гиперальдостеронизме (например, при заболеваниях печени). Калийсберегающие диуретики не рекомендуются пациентам с почечной недостаточностью из-за склонности к развитию гиперкалиемии.

Осмотические диуретики - это неэлектролиты, которые свободно фильтруются в клубочках и плохо реабсорбируются или, в случае глюкозы, присутствуют в количествах, превышающих реабсорбционную способность канальцев. Маннитол является прототипом осмотического диуретика, и его терапевтическая эффективность напрямую связана с тем, что доза маннита достаточно велика для повышения осмоляльности плазмы и канальцевой жидкости.Извлечение воды из внутриклеточных компартментов в объем внеклеточной жидкости, связанное с введением маннита, клинически полезно при отеке мозга, глаукоме и для предотвращения синдрома дисбаланса диализа. Вызванное маннитом увеличение объема внеклеточной жидкости может быть достаточным для сохранения застойной сердечной недостаточности, отека легких и значительной гипонатриемии у пациентов с почечной недостаточностью, у которых период полувыведения маннита продлен, а способность выводить свободную воду ограничена. 37

Карбоангидраза катализирует дегидратацию угольной кислоты до воды и диоксида углерода, а также обратную реакцию гидратации. Ацетазоламид является прототипом ингибитора карбоангидразы и клинически более полезен из-за внепочечных эффектов, чем из-за диуретических эффектов. Ацетазоламид используется для лечения глаукомы, острой горной болезни и иногда эпилепсии. Эффективность ингибитора карбоангидразы ограничена метаболическим ацидозом, который развивается из-за потери бикарбоната с мочой.

«Ваптаны» (например, кониваптан) представляют собой непептидные антагонисты аргинина вазопрессина, которые ингибируют стимулированное аргинином вазопрессином всасывание свободной воды в мозговом собирательном канале. В отличие от других диуретиков, антагонисты вазопрессина увеличивают поток мочи, не увеличивая выведение натрия почками. В настоящее время антагонисты вазопрессина применяют у пациентов с эуволемической или гиперволемической гипонатриемией, связанной с несоответствующей секрецией антидиуретического гормона или застойной сердечной недостаточностью. 38

Устойчивость к диуретикам

Неадекватная диуретическая реакция возникает в результате изменений фармакокинетики или фармакодинамики диуретиков, связанных с заболеванием или лекарственными средствами, высокого потребления соли с пищей, 39 или адаптивных процессов 29 (вставка 70-2). Во время вызванного диуретиком истощения внеклеточного объема краткосрочные и долгосрочные адаптивные процессы служат для защиты внутрисосудистого объема; однако, когда эти адаптивные процессы препятствуют реакции на диуретики до того, как достигается желаемое уменьшение объема внеклеточной жидкости, они вносят вклад в резистентность к диуретикам.

Кратковременная адаптация является результатом повышенной постдиуретической задержки натрия. Оживленный диурез, связанный с приемом диуретиков, активирует контррегуляторные пути, которые служат для усиления реабсорбции натрия и поддержания объема внеклеточной жидкости. Противорегулирующие механизмы, вовлеченные в краткосрочную адаптацию к диуретикам, включают снижение предсердного натрийуретического пептида, повышение симпатической активности почек, повышение антидиуретического гормона, стимулирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и снижение СКФ.Баланс способствует выведению натрия и воды, когда концентрация диуретика в жидкости почечных канальцев достаточна для подавления реабсорбции натрия. Когда концентрация диуретика в канальцевой жидкости ниже порога, необходимого для выведения натрия из организма, баланс способствует реабсорбции натрия и воды. У пациентов, получающих обильное потребление соли, которое может быть диетическим или связанным с обязательными жидкостями или лекарствами, постдиуретическая реабсорбция натрия может полностью компенсировать потери натрия, вызванные диуретиками, без изменения объема внеклеточной жидкости.Долгосрочная адаптация наступает после нескольких дней применения диуретика и характеризуется уменьшением ответа на каждую последующую дозу диуретика. 39 Адаптация происходит из-за сохранения краткосрочных контррегуляторных механизмов, а также функциональных и структурных изменений, которые усиливают способность реабсорбции натрия в дистальных канальцах. 40,41

Если реакция на умеренные дозы диуретика не является адекватной у пациентов, несколько стратегий дозирования могут помочь преодолеть очевидную резистентность к диуретикам.Интенсивная диуретическая терапия достигается за счет терапии высокими дозами диуретиков, комбинированной диуретической терапии или непрерывной инфузии диуретиков (вставка 70-3).

У пациентов с отеком кривая доза-реакция может быть сдвинута вправо, так что большее количество лекарства необходимо в почечных канальцах для получения желаемого диуретического ответа. У пациентов с почечной недостаточностью или пациентов, которые получают препараты, подавляющие секрецию диуретика из крови в почечные канальцы, кривая доза-ответ нормальная, но проблема заключается в невозможности получить достаточную концентрацию диуретика в почечных канальцах. трубочка.В обеих ситуациях прерывистый режим приема высоких доз диуретика может преодолеть нарушение скорости канальцевой секреции и повысить концентрацию диуретика в моче до количества, достаточного для того, чтобы вызвать ответ. Терапия в высоких дозах связана с повышенным риском нарушений жидкости и электролитов и риском токсичности, связанной с высокими концентрациями в крови. Ототоксичность петлевых диуретиков чаще встречается при быстрой инфузии высоких доз, особенно когда фуросемид сочетается с другими ототоксическими препаратами. 36

Поскольку реабсорбция натрия в почках является последовательной и многие из адаптивных процессов увеличивают реабсорбцию натрия дистальнее места действия диуретика, эффективна комбинированная терапия диуретиками, которые ингибируют дистальные канальцы с помощью ингибиторов петли. Частично эффективность комбинированной диуретической терапии заключается в более длительном действии тиазидов, что предотвращает постдиуретическую реабсорбцию натрия, отмеченную при применении петлевых диуретиков короткого действия. Нарушения жидкости и электролитов чаще встречаются при комбинированной лекарственной терапии (вставка 70-4).

Последней стратегией преодоления резистентности к диуретикам является постоянная инфузия петлевых диуретиков. Непрерывное введение петлевых диуретиков более эффективно, чем периодическое введение высоких доз, и позволяет избежать высоких и низких концентраций в сыворотке, связанных с токсичностью и резистентностью. 42-45 Непрерывные инфузии приводят к устойчивому диуретическому эффекту и позволяют избежать быстрых гемодинамических изменений и стимуляции контррегуляторных процессов, связанных с быстрыми изменениями объема внеклеточной жидкости.Ударная доза диуретика рекомендуется в начале и при каждой корректировке дозировки в сторону увеличения для обеспечения быстрого ответа. Диуретический ответ может быть дополнительно усилен добавлением диуретика дистального действия.

Устойчивость к диуретикам в кардионефрологии: роль фармакокинетики, гипохлоремии и ремоделирования почек - FullText - Исследование почек и артериального давления 2019, Vol. 44, № 5

Абстрактные

Справочная информация: Устойчивость к диуретикам - одна из самых сложных проблем, с которыми кардионефролог должен решать в повседневной клинической практике, что ложится значительным бременем на госпитализацию и расходы на здравоохранение.Действительно, петлевые диуретики являются терапией первой линии для преодоления перегрузки жидкостью у пациентов с сердечной недостаточностью. Патофизиологические механизмы задержки жидкости и натрия сложны и зависят от нескольких нейрогормональных сигналов, в основном действующих на реабсорбцию натрия по почечным канальцам. Следовательно, дозы и способы введения диуретиков должны быть тщательно адаптированы к пациентам, чтобы избежать недостаточного или избыточного лечения. Частое и сложное развитие резистентности к диуретикам отчасти зависит от постдиуретической задержки натрия, снижения канальцевой секреции препарата и снижения чувствительности к натрию / хлориду.Недавно было показано, что истощение запасов натрия и хлоридов является основными факторами, опосредующими эти процессы. В последнее время в случаях гипонатриемии были предложены акварельные препараты и инфузии с высоким содержанием соли. В этом обзоре обсуждаются ограничения и сильные стороны этих подходов. Резюме: Длительное применение диуретиков может привести к резистентности к диуретикам при сердечно-почечных синдромах. Для преодоления этого осложнения было предложено внутривенное введение петлевых диуретиков и комбинация диуретиков различных классов.При гипонатриемии могут быть полезны высокосолевые растворы в дополнение к петлевым диуретикам, тогда как акварельные препараты требуют осторожности, чтобы избежать чрезмерной коррекции. Ключевые сообщения: Устойчивость к диуретикам является центральной темой сердечно-почечных синдромов. Гипонатриемия и гипохлоремия могут быть частью механизмов резистентности к диуретикам. В качестве возможных новых терапевтических решений были предложены акварельные препараты и растворы с высоким содержанием соли.

© 2019 Автор (ы) Опубликовал С.Karger AG, Базель


Введение

Сердечная недостаточность (HF) - это широко распространенное во всем мире клиническое состояние, приводящее к инвалидности, которое ложится тяжелым бременем на госпитализацию и расходы на здравоохранение, особенно у пожилых [1, 2]. Петлевые диуретики (ПД) являются основной терапией для уменьшения симптомов заложенности и госпитализации, к сожалению, не влияя на прогрессирование заболевания [3]. Кроме того, эффективность диуретиков в долгосрочной перспективе часто снижается [4] (рис.1А). Основные механизмы плохо изучены и могут включать усиление обратного захвата натрия в дистальных канальцах [5] или изменение чувствительности к хлоридам [6, 7].

Рис. 1.

A Изменение фракции экскреции натрия с мочой в ответ на введение фуросемида. Сдвиг кривой доза-ответ очевиден у пациентов с ХСН. B Взаимосвязь между хлоридом сыворотки и вероятностью развития устойчивости к диуретикам (взято из Hanberg et al. [22]).

Было предложено несколько фармакологических стратегий для преодоления резистентности к диуретикам, включая: (i) непрерывные инфузии диуретиков, (ii) инфузии гипертонического солевого раствора и (iii) сочетание диуретиков, действующих на разные части нефрона (последовательная блокада). Последний теперь доступен в классе антагонистов рецепторов вазопрессина, действующих на последнюю часть нефрона.

Этот обзор направлен на изучение новых взглядов на механизмы, поддерживающие устойчивость к диуретикам при СН.Кроме того, в нем представлены обновленные данные о доступных исследованиях, посвященных изучению эффективности и безопасности различных дополнительных терапевтических подходов для преодоления устойчивости к диуретикам у пациентов с сердечной недостаточностью.

Патофизиология перегрузки жидкостью при HF

Механизм прогрессирования HF неясен и, возможно, изменяется в зависимости от исходного повреждения миокарда, такого как коронарное ишемическое повреждение, тяжелая гипертензия, вальвулопатии, дилатационная кардиомиопатия или миокардит и т. Д.[8-10]. В результате снижение фракции выброса и диастолической податливости [9] приводит к гипоперфузии тканей и органов. Это, в свою очередь, запускает компенсаторное изменение сопротивления артериол и реабсорбцию воды и солей в почках для сохранения эффективного объема плазмы [11, 12]. В частности, неосмотическое высвобождение вазопрессина, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатический тонус повышены у пациентов с сердечной недостаточностью [13]. Действительно, адренергические β-рецепторы в почках, по-видимому, играют ключевую роль в индукции и поддержании компенсаторных реакций почек [14].В целом, почки играют центральную роль в застойных явлениях, связанных с приливом, поскольку они являются основными эффекторами компенсаторной активности и в основном страдают от гипоперфузии органов. Кроме того, они являются мишенью для диуретиков, терапии первой линии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью [5]. Однако длительная терапия диуретиками, особенно у кардио-почечных пациентов, часто сопровождается снижением фармакологического ответа и ухудшением функции почек.

Механизмы резистентности к диуретикам

Примерно у 25–30% пациентов с сердечной недостаточностью развивается резистентность к диуретикам, то есть клиническое состояние, характеризующееся задержкой жидкости, несмотря на использование высоких доз пероральных ЛД [4].Хотя в литературе было предложено несколько определений, все согласны с тем, что сниженный диуретический и натрийуретический эффект ЛД затрудняет контроль объемной перегрузки.

Среди предложенных механизмов, вызывающих устойчивость к диуретикам, наибольшее внимание привлекли активация систем удержания натрия в качестве контррегуляторной реакции и изменения фармакокинетики LD при HF [15].

Потеря натрия и воды из-за приема диуретиков запускает активацию РААС [13], что приводит к увеличению абсорбции натрия вдоль дистального отдела нефрона [16].Поскольку концентрация перорально вводимого лекарственного средства в плазме крови снижается в течение дня, эти компенсаторные механизмы определяют постдиуретическое удержание натрия, которое затрагивает все сегменты канальцев. Действительно, задержка натрия после диуретика увеличивается, когда интервалы без лекарств превышают четыре периода полураспада LD. Таким образом, нейро-гормональные системы, а также почечная адаптация способствуют определению постдиуретической резистентности и обратного удержания натрия, что приводит к снижению эффективности диуретиков [16, 17].Интересно, что в почках происходят функциональные и структурные адаптивные изменения, составляющие так называемый феномен торможения, заключающийся в повышении регуляции белков, участвующих в абсорбции натрия почками [16]. Последнее является эффектом хронической адаптации к длительному введению ЛД, что подразумевает хронически повышенную нагрузку натрия с мочой на дистальные сегменты нефрона [17, 18]. После введения первой дозы ЛД кратковременная толерантность возникает в ответ на уменьшение объема и опосредуется ангиотензином II и симпатической нервной системой через повышенную экспрессию и активность транспортеров натрия, включая натрий-водородный обменник NHE3 [19]. .На экспериментальных моделях крыс, хронически получавших ЛД, изучали транспорт натрия по нефрону. Повышенная доставка натрия к дистальным сегментам канальцев из-за фуросемид-зависимого ингибирования Na + -K + -2Cl - (NKCC2) в толстой восходящей конечности петли Генле стимулирует экспрессию и активность тиазида. -чувствительные котранспортеры (котранспортер хлорида натрия; NCC) вдоль дистальных канальцев. Кроме того, показано повышение активности АТФазы Na + -K + на базолатеральной мембране [5, 19].Дальнейшие исследования сообщили о повышении регуляции всех α-, β- и γ-субъединиц эпителиального натриевого канала (ENaC) вдоль собирательного канала (CD) [20]. Как следствие, наблюдается расширение просвета канальцев и увеличение размеров эпителиальных клеток [21]. Сходным образом экспериментальная модель HF показала повышенную регуляцию этих переносчиков натрия [19] вместе со сверхэкспрессией NKCC2 и NHE3. Животные с HF также обнаруживают сверхэкспрессию аквапоринов водных каналов (AQP) в основных клетках CD с преимущественной локализацией на апикальной мембране [19].

Недавние исследования также определили хлорид, основной фактор, влияющий на восприятие соли почками, как ключевой электролит при застойных явлениях, связанных с приливом (рис. 1В), и, возможно, в развитии устойчивости к диуретикам в этих клинических условиях [6]. Определение содержания натрия / хлорида - ключевой физиологический процесс поддержания гомеостаза жидкости, который затрагивает как центральную нервную систему, так и почки. Важным достижением в почках стало недавнее выявление семейства хлорид-чувствительных киназ, таких как WNK1, которые представляют молекулярный механизм восприятия хлоридов [20].Следовательно, гипохлоремия является как причиной, так и следствием демодулированного транспорта соли и воды по почечным канальцам в ответ на различные патологические механизмы, участвующие в увеличении объема и обработке солевых канальцев при СН. Это могло бы объяснить связь между гипохлоремией и резистентностью к диуретикам. Действительно, Hanberg et al. [22] проверили эту гипотезу на 2 когортах пациентов с сердечной недостаточностью, принимавших высокие дозы ЛД, и сообщили о преобладании гипохлоремии, превышающей таковую гипонатриемии, особенно у пациентов, нуждающихся в более высоких дозах ЛД.Удивительно, но у этих пациентов экскреция свободной воды не изменилась, что предполагает истощение, а не разведение как основной механизм, поддерживающий снижение диуреза. В интервенционном исследовании пероральный прием хлористого лизина был назначен одной группе пациентов, что привело к улучшению реакции на диуретики и положительным рефлексам по нескольким кардио-почечным параметрам. Действительно, дополнительные фундаментальные научные исследования были бы актуальны для лучшего понимания основных механизмов устойчивости к диуретикам, направленных на новые терапевтические стратегии, основанные на коррекции гипохлоремии.Эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что гипохлоремия является плохим прогностическим фактором, поднимают вопрос, опосредовано ли это резистентностью к LD или просто указывает на интенсивность лечения диуретиками. Хотя данных о тяжелом исходе (выживаемости) при добавлении хлоридов нет, коррекция гипонатриемии с помощью ваптанов (см. Ниже) не показала изменений в смертности. Кроме того, мы должны учитывать, что LD не улучшает выживаемость при HF, и поэтому подходы к преодолению резистентности LD должны иметь ограниченное влияние на выживаемость.Поэтому маловероятно, что коррекция гипонатриемии / гипохлоремии также может улучшить выживаемость. Дополнительным подтверждением этого вывода является то, что гипохлоремия также является независимым предиктором смертности у пациентов с легочной гипертензией (ЛАГ) [23]. Учитывая разницу между ЛАГ и СН, это наблюдение также предполагает, что гипохлоремия в основном является показателем интенсивности лечения диуретиками и, косвенно, тяжести заболевания. Нельзя исключить, что диуретики в высоких дозах действительно вредны для выживания из-за еще неисследованных механизмов.

LD имеют сигмовидную кривую зависимости от дозы (рис. 1A) с наибольшим эффектом экскреции натрия с мочой между минимальной эффективной дозой и максимальной дозой [5, 24]. Определение почечного порога и максимально эффективных доз ЛД является важным этапом, поскольку любое дальнейшее увеличение дозировки сверх максимальной не улучшает диуретический эффект. Некоторые состояния, связанные с приливом, могут влиять на фармакокинетику ЛД и приводить к сдвигу кривой доза-ответ вправо и вниз [25].Обычно хроническая гипоперфузия тканей, вызванная HF, приводит к задержке и уменьшению опорожнения желудка и снижению перистальтики кишечника [26]. Более того, симпатическая гиперстимуляция и сопутствующие заболевания (диабет, атеросклероз и т. Д.) Могут способствовать этим изменениям. Кроме того, закупорка органов брюшной полости при СН вызывает отек стенок желудка и кишечника. Все эти изменения могут снижать и задерживать всасывание лекарств с непредсказуемым ответом на стимуляцию мочегонными средствами, особенно для таких соединений, как фуросемид, которые имеют переменную биодоступность (от 10 до 100%) [27, 28].

Сосуществование хронической болезни почек (ХБП) может усиливать гипоперфузию почек [25, 29]. Скорость клубочковой фильтрации составляет лишь очень ограниченную часть канальцевой доставки диуретиков, в основном потому, что диуретики (LD, но также тиазиды и ингибиторы карбоангидразы) имеют значительное связывание с альбумином, и, таким образом, ограниченное количество свободно фильтруется. Активная канальцевая секреция, главным образом в проксимальных сегментах канальцев S2 и S3, играет важную роль в том, чтобы позволить диуретикам достигать просветных участков действия [30, 31] и опосредуется переносчиками органических анионов (ОАТ) [32].Следовательно, недостаточная секреция диуретиков в просветной жидкости также может быть причиной резистентности к диуретикам [33]. Белки ОАТ также опосредуют перитубулярный урат и слабый захват анионов. Почечная недостаточность, а также все состояния, приводящие к хронической почечной гипоперфузии, могут привести к прогрессивному накоплению органических анионов, конкурирующих с диуретиками за активную секрецию [31]. Более того, при метаболическом ацидозе, опосредованном почечной недостаточностью, клеточные мембраны деполяризуются, что может способствовать снижению активности ОАТ [34, 35] (рис.2А, Б).

Рис. 2.

Секреция LD клетками проксимальных канальцев опосредуется конкурентным транспортом по ОАТ. B При ХЗП накопление органических анионов в крови преодолевает транспортную способность LD эпителиальными клетками проксимальных канальцев.

Стратегии преодоления устойчивости к диуретикам

Потребление натрия с пищей и соблюдение режима терапии

Принято считать, что первым шагом к противодействию устойчивости к диуретикам является обеспечение соблюдения пациентом соответствующего ограничения натрия в пище.Это в основном основано на теоретическом предположении, что ограничение соли в рационе помогает контролировать перегрузку жидкостью. Однако это предположение недавно было поставлено под сомнение. Действительно, диета с очень низким содержанием натрия на самом деле связана с худшими результатами и может привести к гипонатриемии и гипохлоремии, которые сами могут быть ответственны за резистентность к диуретикам [7]. Кроме того, хроническая диета с низким содержанием натрия может привести к восполнению запасов натрия во внеклеточном матриксе и костях, что приведет к остеопорозу.

Следовательно, в зависимости от тяжести сердечного заболевания (класс NYHA) дозу LD следует корректировать с учетом пациента [35]. Более того, чтобы поддерживать концентрацию диуретика в плазме на стабильном уровне, необходимо сократить интервалы без лекарств, увеличив частоту ежедневного введения [36].

Когда чрезмерная задержка жидкости сохраняется, несмотря на изменения в диете и лекарствах, врач сталкивается с несколькими вариантами: (а) перейти на комбинированную пероральную терапию диуретиками или на внутривенное введение лекарств; (б) в случае гипонатриемии начать инфузию с высоким содержанием физиологического раствора в сочетании с ЛД; (c) в случае гипонатриемии использовать ваптаны и, наконец, (d) начать ультрафильтрацию, когда медикаментозная терапия не дает клинического улучшения.Последнее связано с ухудшением качества жизни и повышенной смертностью [37] (см. Также рис. 3, 4).

Рис. 3.

Пути, участвующие в резистентности к диуретикам, и терапевтические возможности (серые прямоугольники), направленные на преодоление этих механизмов. ЛД, петлевые диуретики.

Рис. 4.

Терапевтический алгоритм лечения резистентности к диуретикам.

Комбинированная диуретическая терапия

Комбинированная диуретическая терапия (CDT) состоит из последовательной блокады абсорбции натрия по нефрону, чтобы избежать повторной задержки натрия [18].Самые последние данные о диуретической терапии у пациентов с сердечной недостаточностью и острой декомпенсированной сердечной недостаточностью основаны на мнениях экспертов и популяционных исследованиях, в то время как рандомизированные контролируемые исследования немногочисленны.

Знаковое исследование, проведенное в 1994 г. [38], оценивало эффективность комбинации тиазида (бендрофлуазида или метолазона) с фуросемидом у пациентов с сердечной недостаточностью с симптоматическим застоем жидкости по сравнению с монотерапией LD. Результаты показали значительную потерю веса у пациентов, получавших CDT, по сравнению с теми, кто принимал только LD.Аналогичные результаты были также получены в недавнем наблюдательном исследовании [39], в котором пациенты с сердечной недостаточностью, резистентные к ЛД, испытали улучшение артериального давления и потерю веса, несмотря на тенденцию к нарушению электролитного гомеостаза, при добавлении метолазона к фуросемиду.

В другом исследовании, тестирующем CDT у пациентов с HF-CKD, достоверный диурез и натрийурез были достигнуты с облегчением симптомов заложенности, улучшением фракции выброса, улучшением качества жизни по самооценке, более ранней выпиской из больницы и меньшим количеством повторных госпитализаций.К сожалению, CDT не обеспечивает снижения смертности [40]. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует использовать CDT у пациентов с сердечной недостаточностью со значительной перегрузкой жидкостью, невосприимчивых к оптимизированным дозам ЛД в монотерапии (по крайней мере, 160–320 мг / день внутривенного фуросемида болюсно или в виде непрерывной инфузии) с уровнем доказательности C (эксперты только мнение) [41].

Избыточная активация оси RAAS дает основание также использовать антиальдостероновые агенты у пациентов с сердечной недостаточностью [42]. Известно, что альдостерон усиливает абсорбцию натрия почками, регулируя количество и локализацию ENaC в апикальной мембране вдоль дистального отдела нефрона [43].Кроме того, альдостерон способствует склерозу миокарда и фиброзу стенок артерий [44]. Соответственно, несколько исследований продемонстрировали, что высокие уровни альдостерона в плазме связаны с более высокой смертностью у пациентов с сердечной недостаточностью [45]. Все эти соображения подтверждают потенциальную пользу антагонистов альдостерона (либо антагонистов клеточных рецепторов, таких как канренон, либо блокаторов натриевых каналов, таких как амилорид) вместе с другими диуретиками.

Однако использование этих диуретиков у пациентов с ХБП должно быть тщательно оценено из-за более высокого риска развития электролитных нарушений (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия).В целом, тщательный мониторинг функции почек является обязательным при одновременном назначении диуретиков у пациентов с сердечной недостаточностью и ХБП [46].

Прерывистое и непрерывное внутривенное введение болюсных петлевых диуретиков.

Принято считать, что LD следует вводить внутривенно в случаях низкой пероральной биодоступности LD или когда требуется быстрое устранение перегрузки жидкостью. Хотя внутривенный болюс LD может способствовать более быстрому положительному воздействию на симптомы застойных явлений [24, 47], предполагается, что непрерывная инфузия будет более эффективной, поскольку обеспечивает постоянный уровень лекарственного средства в плазме [48, 49].Кроме того, периодические высокие дозы LD связаны с тяжелой гипоперфузией почек из-за несбалансированного наполнения сосудов [50], особенно у пациентов с нарушением сердечной функции. Наконец, колеблющаяся концентрация лекарственного средства в плазме после периодической внутривенной терапии связана с быстрыми колебаниями натрийуреза и восстановлением постдиуретического застоя.

В отличие от рандомизированного двойного слепого исследования, сравнивающего непрерывную и прерывистую внутривенную инфузию фуросемида у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, не подтвердило преимущества непрерывной инфузии ЛД по сравнению с периодической.В качестве первичной конечной точки в исследовании рассматривалось облегчение симптомов заложенности и сохранение функции почек. Более того, незначительная тенденция к симптомам заложенности и преходящему ухудшению функции почек была очевидна при более высоких дозах ЛД. Не было обнаружено различий между группами по повторной госпитализации и смертности [18].

Недавний метаанализ, сравнивающий непрерывную и прерывистую инфузию ЛД, включал 669 пациентов с острой декомпенсированной СН в восьми клинических испытаниях.Не было обнаружено различий в отношении госпитализаций и смертности между непрерывными и прерывистыми режимами LD. Напротив, о значительном улучшении клинического статуса (потеря веса, диурез, симптомы заложенности) свидетельствовало постоянное введение фуросемида [51].

Следовательно, прерывистое введение LD не уступает непрерывному введению LD, и клиническое решение о том, какой режим выбрать, зависит от личного опыта или рассмотрения того, какое вмешательство более практично.

Инфузия гипертонического солевого раствора в дополнение к высоким дозам ЛД

Было показано, что резистентность к диуретикам в основном связана с усилением реабсорбции натрия в дистальных канальцах. Хлорид, по-видимому, играет важную роль в механизмах определения соли в почках, запускающих нейрогормональное восстановление натрия. Как следствие, возможные негативные последствия ограничения соли были недавно пересмотрены [12, 52]. И наоборот, возможные положительные эффекты от внутривенного введения гипертонического (1.Сообщалось о приеме 4% физиологического раствора (HSS) в сочетании с LD у пациентов с сердечной недостаточностью. Фактически, в последнее время все больше исследований описывают повышенную фармакологическую эффективность фуросемида при введении с HSS при СН [53]. В частности, в 2015 году Патерна и соавт. [54] сообщили о кривой доза-ответ после внутривенного введения высоких доз фуросемида, разведенного в HSS. Они наблюдали значительное улучшение как диуреза, так и скорости выведения натрия, что соответствовало сдвигу кривой доза-ответ влево.

Совсем недавно, в 2017 году, Lafrenière et al. [55] протестировали связь HSS и фуросемида у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью и обнаружили положительные результаты в этой критической клинической ситуации. Фактически, они наблюдали значительную потерю веса в зависимости от значительного увеличения диуреза без какого-либо заметного влияния на функцию почек.

Однако комбинация HSS с фуросемидом также была недавно протестирована у пациентов с острой сердечной недостаточностью и тяжелой почечной недостаточностью в рандомизированном двойном слепом исследовании с противоречивыми результатами.Диурез не был значительно улучшен, тогда как АМК увеличился в группе HSS + фуросемид по сравнению с группой внутривенного введения фуросемида [56].

Таким образом, эффективность добавок хлоридов или, аналогичным образом, гипертонического раствора для преодоления резистентности к диуретикам подтверждает роль гипохлоремии / гипонатриемии в развитии резистентности. Однако молекулярный механизм остается чисто умозрительным. С одной стороны, стимуляция хлорид-чувствительного белка WNK1 добавлением хлоридов может, в свою очередь, активировать котранспортер натрия-калия-2-хлорида, тем самым увеличивая фракционную экскрецию натрия.Другими словами, в дистальных извитых канальцах (DCT) низкий уровень внутриклеточного хлорида приводит к фосфорилированию WNK1 и, следовательно, к активации NCC. Хотя не было получено четких доказательств низкого уровня внутриклеточного хлорида в случае HF, вполне вероятно, что гипохлоремия также отражается низким уровнем внутриклеточного хлорида, который может увеличить активность NCC и реабсорбцию Na. Более конкретно, низкий уровень внеклеточного хлорида сам по себе может активировать NCC (реабсорбцию натрия в DCT в ответ на низкий уровень внутриклеточного хлорида), тем самым внося вклад в «устойчивость к диуретикам»; таким образом, нормализация / повышение уровня внеклеточного хлорида и, следовательно, внутриклеточного хлорида будет ингибировать NCC и восстанавливать экскрецию натрия.С другой стороны, возможно, что кинетика трубчатых транспортеров натрия / хлорида менее эффективна в присутствии низкой концентрации солей; предположительно, эти переносчики могут даже работать в обратном направлении, если концентрация натрия / хлорида в крови в канальцах ниже, чем в плазме.

Роль секреции вазопрессина в хронической HF

Продукция аргинин-вазопрессина (AVP) нейросекреторными клетками гипоталамуса играет основную роль в регулировании почечной воды и объема крови [57-60].Как осмотические, так и неосмотические стимулы регулируют секрецию AVP. Неосмотическая стимуляция AVP при HF приводит к задержке воды почками с двумя основными последствиями: (а) увеличением преднагрузки сердца и (б) гипоосмоляльностью с дилюционной гипонатриемией [61]. Однако эти изменения предрасполагают к тяжелым аритмиям и острой сердечной декомпенсации [62].

Антагонизм вазопрессина при HF

Из-за роли AVP в опосредовании перегрузки жидкостью, антагонизм вазопрессина первоначально считался терапевтической мишенью при HF [63].Поэтому было разработано несколько антагонистов рецепторов антидиуретического гормона (АДГ), известных во всем мире как «ваптаны». Толваптан - пероральный антагонист конкурентного рецептора V2 (V2R), одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для коррекции эуволемической и гиперволемической гипонатриемии у пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом и синдромом несоответствующего АДГ (SIADH) [64, 65]. Толваптан препятствует связыванию AVP-V2R и предотвращает рекрутирование AQP2 на апикальную мембрану вдоль CD, что приводит к выведению свободной воды [66].

Два крупных многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования проверяли эффективность и безопасность толваптана при гипонатриемических заболеваниях. SALT-1 и SALT-2 (Исследование возрастающих уровней толваптана при гипонатриемии) рассмотрели эффект толваптана по сравнению с плацебо у пациентов с эуволемической или гиперволемической гипонатриемией, связанной с сердечной недостаточностью, циррозом и / или SIADH. Оба исследования были сосредоточены на следующих первичных конечных точках: (а) повышение концентрации натрия в сыворотке на 4-й день по сравнению с исходным уровнем и (б) повышение концентрации натрия в сыворотке на 30-й день по сравнению с исходным уровнем.Использование толваптана было связано со стойким и статистически значимым улучшением уровня натрия в сыворотке [67]. Чтобы расширить клинический опыт применения толваптана и лучше понять его сильные и слабые стороны в комбинированной оптимизированной терапии, был проведен еще один обширный клинический проект - исследование ЭВЕРЕСТ (Исследование эффективности антагонизма вазопрессина в исходах сердечной недостаточности с толваптаном) [68]. В этом проспективном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивалась краткосрочная и долгосрочная безопасность и эффективность толваптана, добавленного к стандартной терапии у пациентов, госпитализированных по поводу обострения сердечной недостаточности.Он включал в себя пребывание в стационаре, а первичными конечными точками были изменения массы тела и общего клинического состояния по самооценке. Анализ данных показал, что потеря массы тела была более стабильной среди пациентов, получавших толваптан, с максимальным эффектом в первый день лечения. Более того, большее количество пациентов в группе толваптана сообщило об улучшении одышки на 1-й день. Эти результаты были параллельны положительному влиянию на концентрацию натрия в сыворотке крови у пациентов с гипонатриемией на исходном уровне.Однако общий клинический статус не улучшился при использовании толваптана по сравнению с плацебо на 7-й день. Аналогичным образом, долгосрочное наблюдение со средним периодом наблюдения 9,9 месяцев не показало какого-либо значительного преимущества толваптана во всех случаях. вызывают смертность, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализацию [69]. Исследование TACTICS-HF (Устранение острых застойных явлений с помощью толваптана при застойной сердечной недостаточности) пришло к аналогичным выводам [70].

Таким образом, в настоящее время толваптан не является вариантом лечения СН, за исключением случаев гипонатриемии.Однако даже в этом состоянии клиницист должен принять большие меры предосторожности, потому что коррекция гипонатриемии может быть очень быстрой с помощью толваптана, что влечет за собой риск осмотической демиелинизации. В будущих исследованиях было бы очень интересно проверить уровни хлорида у пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих ваптаны, поскольку эта информация может помочь в ответе на вопрос о том, что хлорид как таковой является прямым или косвенным фактором риска смерти при сердечной недостаточности.

Другие подходы

Дополнительным вмешательством, которое было предложено для коррекции гипонатриемии, является пероральное введение мочевины [71].Мочевина использовалась и регистрировалась некоторыми для лечения гипонатриемии, обычно эуволемической (например, SIADH), а не гиперволемической формы, наблюдаемой при тяжелой сердечной недостаточности. Теоретически его можно использовать в качестве осмотического диуретика, поскольку он с меньшей вероятностью вызовет острую перегрузку внутрисосудистым объемом (и отек легких), что является риском при внутривенном введении. маннитол. Однако мочевина не очень вкусна при пероральном приеме, и ее роль в развитии сердечной недостаточности неясна. Первые попытки в 1925 г. сообщили об увеличении диуреза после лечения мочевиной при сердечной недостаточности [72].Последующие отчеты об отдельных случаях также подтверждают эту точку зрения [73]. Однако токсичность для печени и проблемы с ведением пациентов делают этот вариант лечения неприменимым при запущенной СН [74]. Информация о влиянии мочевины на устойчивость к диуретикам отсутствует. Новым терапевтическим средством против устойчивости к диуретикам являются селективные блокаторы почечного транспортера глюкозы натрия (SGLT2), которые вызывают осмотический диурез и оказывают защитное действие на сердечно-сосудистую систему. Селективные ингибиторы SGT2 ингибируют транспорт глюкозы в проксимальных канальцах, вызывая тем самым глюкозурию, снижение артериального давления, натрийурез и осмотический диурез [75].Ингибиторы SGLT2 были предложены и протестированы при гипонатриемии, но еще не в качестве активного лечения при СН, хотя, конечно, у пациентов с диабетом выше вероятность развития СН, особенно если у них есть ХБП, поэтому преимущество ингибирования SGLT2 для СН имеет на сегодняшний день является последовательным выводом в различных клинических испытаниях. Однако их диуретический эффект преходящий, ограниченный начальной фазой лечения, без внутрипочечной активации РААС [76]. Нет данных об их эффекте в случае резистентности к диуретикам.

Заключение

При СН компенсаторная активация нейрогормональных систем для поддержания гомеостаза кровообращения приводит к перегрузке жидкостью с повышенной коморбидностью и смертностью. На сегодняшний день диуретическая терапия по-прежнему является краеугольным камнем профилактики и лечения заложенности носа; однако длительное лечение может привести к резистентности к диуретикам. Было изучено несколько стратегий предотвращения и преодоления этого осложнения, включая корректировку дозы диуретиков и комбинации различных классов диуретиков.Когда возникает острая декомпенсация, следует применять внутривенное введение ЛД без четких доказательств того, что предпочтение следует отдавать периодической, а не непрерывной стратегии инфузии. Даже использование HSS в дополнение к фуросемиду все еще остается спорным, но многообещающим, по крайней мере, для нормально функционирующих пациентов.

Ваптаны, антагонисты ADH-V2R, способны уменьшать перегрузку жидкостью и устранять гипонатриемию у пациентов с сердечной недостаточностью, о чем широко сообщалось в крупных исследованиях. Однако они не показали какого-либо значительного влияния на долгосрочную заболеваемость и смертность.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Нет.

Список литературы

  1. Gottdiener JS, Arnold AM, Aurigemma GP, Polak JF, Tracy RP, Kitzman DW и др.Предикторы застойной сердечной недостаточности у пожилых людей: исследование сердечно-сосудистой системы. J Am Coll Cardiol. 2000 Май; 35 (6): 1628–37.
  2. Savarese G, Lund LH. Глобальное бремя сердечной недостаточности для общественного здравоохранения. Card Fail Rev. 2017 Апрель; 3 (1): 7–11.
  3. Касу Джи, Мерелла П.Диуретическая терапия при сердечной недостаточности - современные подходы. Eur Cardiol. 2015 июл; 10 (1): 42–7.
  4. Шах Н., Маданиэ Р., Алкан М., Догар М.Ю., Космас С.Э., Витторио Т.Дж. Перспектива резистентности к диуретикам при хронической застойной сердечной недостаточности. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2017 Октябрь; 11 (10): 271–8.
  5. Capasso G, Pica A, Saviano C, Rizzo M, Mascolo N, DeSanto NG. Клинические осложнения диуретической терапии. Kidney Int Suppl. 1997 июн; 59: S16–20.
  6. Беренд К., ван Хульстейн Л. Х., Ганс РО.Хлорид: королева электролитов? Eur J Intern Med. 2012 Апрель; 23 (3): 203–11.
  7. Тер Маатен Дж. М., Дамман К., Ханберг Дж. С., Живертц М. М., Метра М., О’Коннор С. М. и др. Гипохлоремия, резистентность к диуретикам и исход у пациентов с острой сердечной недостаточностью. Circ Heart Fail. 2016 августа; 9 (8): e003109.
  8. Данлей С.М., Роджер В.Л. Гендерные различия в патофизиологии, клинической картине и исходах ишемической сердечной недостаточности. Curr Heart Fail Rep., Декабрь 2012 г .; 9 (4): 267–76.
  9. Отани Т., Мохаммед С.Ф., Ямамото К., Данли С.М., Уэстон С.А., Саката Ю. и др.Диастолическая жесткость, оцениваемая по диастолической деформации стенки, связана с неблагоприятным ремоделированием и плохими исходами при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Eur Heart J. 2012 июл; 33 (14): 1742–9.
  10. Байрактари Г., Фонтанив П., Кирко С., Элези С., Симионюк А., Хуки А. и др.Независимое и возрастающее значение сильно увеличенного левого предсердия в стратификации риска очень пожилых пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью. Застойная сердечная недостаточность. 2012 июль-август; 18 (4): 222–8.
  11. Бансал С., Линденфельд Дж., Шриер Р. В.. Задержка натрия при сердечной недостаточности и циррозе: потенциальная роль натрийуретических доз антагониста минералокортикоидов? Circ Heart Fail.2009 Июль; 2 (4): 370–6.
  12. Ювелир С.Р., Соботка П.А., Барт Б.А. Симпаторенальная ось при гипертонии и сердечной недостаточности. J Card Fail. 2010 Май; 16 (5): 369–73.
  13. Collier P, McDonald KM.Роль вмешательства ренин-ангиотензиновой системы в сердечной недостаточности стадии B. Heart Fail Clin. 2012 Апрель; 8 (2): 225–36.
  14. Lohse MJ, Engelhardt S, Eschenhagen T. Какова роль бета-адренергических сигналов в сердечной недостаточности? Circ Res. 2003 ноя; 93 (10): 896–906.
  15. Огава Р., Стахник Дж. М., Этидзен Х.Клиническая фармакокинетика препаратов у пациентов с сердечной недостаточностью: обновленная информация (часть 1, препараты, вводимые внутривенно). Clin Pharmacokinet. 2013 Март; 52 (3): 169–85.
  16. Анвин Р.Дж., Уолтер С.Дж., Гибиш Дж., Капассо Дж., Ширли Д.Г. Локализация диуретических эффектов вдоль петли Генле: исследование микроперфузии in vivo на крысах.Clin Sci (Лондон). 2000 апр; 98 (4): 481–8.
  17. Риццо М., Метафора С., Морелли Ф., Руссо Ф., Чиани Ф., Капассо Г. Хроническое введение буметанида увеличивает мРНК кальбиндина D28k и содержание белка в дистальных канальцах крысы. Nephron Physiol. 2004. 97 (1): 16–22.
  18. Jentzer JC, DeWald TA, Hernandez AF.Комбинация петлевых диуретиков с диуретиками тиазидного типа при сердечной недостаточности. J Am Coll Cardiol. 2010 ноябрь; 56 (19): 1527–34.
  19. Lütken SC, Kim SW, Jonassen T., Marples D, Knepper MA, Kwon TH, et al. Изменения почечных AQP2, ENaC и NHE3 при экспериментально индуцированной сердечной недостаточности: ответ на блокаду рецептора AT1 ангиотензина II.Am J Physiol Renal Physiol. 2009 декабрь; 297 (6): F1678–88.
  20. Понсе-Кориа Дж., Сан-Кристобаль П., Кале К.Т., Васкес Н., Пачеко-Альварес Д., де Лос Херос П. и др. Регулирование NKCC2 с помощью механизма определения хлоридов с участием киназ WNK3 и SPAK. Proc Natl Acad Sci USA. Июнь 2008 г .; 105 (24): 8458–63.
  21. Симеони М., Бойд А., Ширли Д.Г., Капассо Г., Анвин Р.Дж. Применение красной лазерной сканирующей конфокальной микроскопии для in vivo оценки функции канальцев у крыс: избирательное действие диуретиков на диаметр канальцев. Exp Physiol. Март 2004 г., 89 (2): 181–5.
  22. Ханберг Дж. С., Рао В., Тер Маатен Дж. М., Лаур О., Бриско М. А., Перри Уилсон Ф. и др.Гипохлоремия и резистентность к диуретикам при сердечной недостаточности: механистические выводы. Circ Heart Fail. 2016 августа; 9 (8): e003180.
  23. Наал Т., Абухалиме Б., Хирфан Г., Двейк Р.А., Тан У.Х., Тонелли А.Р. Уровни хлоридов сыворотки отслеживаются с выживаемостью у пациентов с легочной артериальной гипертензией.Грудь. 2018 сентябрь; 154 (3): 541–9.
  24. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др .; Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI. Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med. 2011 Март; 364 (9): 797–805.
  25. Sica DA, Gehr TW.Применение диуретиков при хронической болезни почек 5 стадии и терминальной стадии почечной недостаточности. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2003 сентябрь; 12 (5): 483–90.
  26. Sica DA. Фармакотерапия при застойной сердечной недостаточности: абсорбция лекарств при лечении застойной сердечной недостаточности: петлевые диуретики. Застойная сердечная недостаточность.2003 сентябрь-октябрь; 9 (5): 287–92.
  27. Мюррей, доктор медицины, Тирни В.М., Брейтер, округ Колумбия. Определение эффективности торасемида и фуросемида при сердечной недостаточности: дизайн рандомизированного сравнения с использованием системы медицинских записей regenstrief. Clin Drug Investigation. 1998. 16 (1): 45–52.
  28. Братер Д.К.Диуретическая терапия. N Engl J Med. 1998, август; 339 (6): 387–95.
  29. Симеони М., Чианфроне П., Коми Н., Джентиле I, Фабиано Ф. Ф., Пираина В. и др. [Возможно ли улучшить продолжительность и эффективность антипротеинурического ответа Рамиприла?] G Итал Нефрол. 2015 январь-февраль; 32 (1): джин / 32.1.9. Итальянский.
  30. Капассо Дж., Розати К., Джордано Д. Р., Де Санто Н. Г.. Предсердный натрийуретический пептид не оказывает прямого действия на реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах. Pflugers Arch. 1989 декабрь; 415 (3): 336–41.
  31. Wilcox CS.Новые взгляды на использование диуретиков у пациентов с хроническим заболеванием почек. J Am Soc Nephrol. 2002 Март; 13 (3): 798–805.
  32. Увай Й, Сайто Х, Хашимото Й, Инуи К. Взаимодействие и транспорт тиазидных диуретиков, петлевых диуретиков и ацетазоламида через переносчик органических анионов почек rOAT1 крыс.J Pharmacol Exp Ther. 2000 Октябрь; 295 (1): 261–5.
  33. Хорн Э.Дж., Эллисон Д.Х. Устойчивость к диуретикам. Am J Kidney Dis. 2017 Янв; 69 (1): 136–42.
  34. Ву В., Буш К.Т., Нигам СК.Ключевая роль переносчиков органических анионов, OAT1 и OAT3, в обработке уремических токсинов и растворенных веществ in vivo. Sci Rep.2017 Июль; 7 (1): 4939.
  35. Рамани Г.В., Uber PA, Mehra MR. Хроническая сердечная недостаточность: современная диагностика и лечение. Mayo Clin Proc. 2010 февраль; 85 (2): 180–95.
  36. О, SW, Хан SY. Петлевые диуретики в клинической практике. Электролитный пресс для крови. 2015 июн; 13 (1): 17–21.
  37. D’Onofrio G, Simeoni M, Rizza P, Caroleo M, Capria M, Mazzitello G и др.Качество жизни, клинический исход, личность и способность справляться с трудностями у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Ren Fail. 2017 ноя; 39 (1): 45–53.
  38. Чаннер К.С., Маклин К.А., Лоусон-Мэтью П., Ричардсон М. Комбинированное лечение диуретиками при тяжелой сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование. Бр Харт Дж.1994 Февраль; 71 (2): 146–50.
  39. Розенберг Дж., Густафссон Ф., Галациус С., Хильдебрандт ПР. Комбинированная терапия метолазоном и петлевыми диуретиками у амбулаторных больных с рефрактерной сердечной недостаточностью: обсервационное исследование и обзор литературы. Кардиоваск наркотики Ther. 2005 август; 19 (4): 301–6.
  40. Ахмед А., Хусейн А., Лав Т.Э., Гамбасси Дж., Делл’Италия Л.Дж., Фрэнсис Г.С. и др. Сердечная недостаточность, хроническое употребление диуретиков, увеличение смертности и госпитализации: обсервационное исследование с использованием методов оценки предрасположенности. Eur Heart J. 2006 июн; 27 (12): 1431–1431.
  41. Бриско-Бачик М.А., Тер Маатен Дж.М., Хаузер С.Р., Ведаж Н.А., Рао В., Ахмад Т. и др.Результаты, связанные со стратегией адъювантного метолазона или петлевых диуретиков в высоких дозах при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ предрасположенности. J Am Heart Assoc. 2018 сен; 7 (18): e009149.
  42. Эпштейн М, Калхун Д.А. Блокаторы альдостерона (антагонизм к минералокортикоидным рецепторам) и калийсберегающие диуретики.J Clin Hypertens (Гринвич). 2011 Сен; 13 (9): 644–8.
  43. Чжэн Х., Лю Х, Рао США, Патель КП. Повышение субъединиц ENaC в почках и задержка натрия у крыс с хронической сердечной недостаточностью. Am J Physiol Renal Physiol. 2011 Март; 300 (3): F641–9.
  44. Catena C, Colussi G, Brosolo G, Iogna-Prat L, Sechi LA.Альдостерон и антагонисты альдостерона при сердечных заболеваниях: что известно, что нового. Am J Cardiovasc Dis. 2012; 2 (1): 50–7.
  45. Фелан Д., Тавендиранатан П., Кольер П., Марвик TH. Антагонисты альдостерона улучшают фракцию выброса и функциональную способность независимо от функционального класса: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Сердце. 2012 декабрь; 98 (23): 1693–700.
  46. Томсен Р.В., Николайсен С.К., Хасволд П., Гарсия-Санчес Р., Педерсен Л., Адельборг К. и др. Повышенный уровень калия у пациентов с застойной сердечной недостаточностью: возникновение, факторы риска и клинические исходы. Датское популяционное когортное исследование.J Am Heart Assoc. 2018 Май; 7 (11): e008912.
  47. Яривала П., Кодуганти С. Диуретическая терапия при острой декомпенсированной сердечной недостаточности - болюсная или непрерывная? Indian Heart J. 2014, май-июнь; 66 (3): 317–9.
  48. Capasso G, Geibel PJ, Damiano S, Jaeger P, Richards WG, Geibel JP.Рецептор, чувствительный к кальцию, модулирует реабсорбцию жидкости и секрецию кислоты в проксимальных канальцах. Kidney Int. 2013 август; 84 (2): 277–84.
  49. Кучар Д.Л., О’Рурк М.Ф. Высокие дозы фуросемида при рефрактерной сердечной недостаточности. Eur Heart J. 1985, ноябрь; 6 (11): 954–8.
  50. Zacchia M, Trepiccione F, Morelli F, Pani A, Capasso G.Нефротический синдром: новые концепции в патофизиологии задержки натрия. J Nephrol. Ноябрь-декабрь 2008 г.; 21 (6): 836–42.
  51. Ng KT, Yap JL. Непрерывная инфузия против периодической болюсной инъекции фуросемида при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Анестезия. 2018 Февраль; 73 (2): 238–47.
  52. О’Коннор К.М., Ахмад Т. Роль натрия и хлорида при сердечной недостаточности: нужны ли двое, чтобы танцевать танго? J Am Coll Cardiol. 2015 август; 66 (6): 667–9.
  53. Ганди С., Мосле В., Майерс РБ.Гипертонический раствор с фуросемидом для лечения острой застойной сердечной недостаточности: систематический обзор и метаанализ. Int J Cardiol. 2014 Май; 173 (2): 139–45.
  54. Патерна С., Ди Гаудио Ф., Ла Рокка В., Балистрери Ф., Греко М., Торрес Д. и др. Гипертонический раствор в сочетании с фуросемидом в высоких дозах улучшает кривые доза-ответ при ухудшении рефрактерной застойной сердечной недостаточности.Adv Ther. 2015 Октябрь; 32 (10): 971–82.
  55. Лафреньер Дж., Беливо П., Бегин Дж. Ю., Симонян Д., Коте С., Годро V и др. Влияние гипертонического солевого раствора на массу тела и креатинин сыворотки у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. Мир J Cardiol. 2017 август; 9 (8): 685–92.
  56. Engelmeier RS, Le TT, Kamalay SE, Utecht KN, Nikstad TP, Kaliebe JW и др. Рандомизированное исследование высоких доз фуросемида-гипертонического раствора при острой декомпенсированной сердечной недостаточности с прогрессирующим заболеванием почек. J Am Col Cardiol. 2012; 59 (13): E958.
  57. Veeraveedu PT, Palaniyandi SS, Yamaguchi K, Komai Y, Thandavarayan RA, Sukumaran V, et al.Антагонисты рецепторов аргинина вазопрессина (ваптаны): фармакологические инструменты и потенциальные терапевтические агенты. Drug Discov сегодня. Октябрь 2010; 15 (19-20): 826–41.
  58. Гассанов Н., Семмо Н., Семмо М., Ниа А.М., Фур У, Эр Ф. Аргинин вазопрессин (AVP) и лечение антагонистами рецепторов аргининового вазопрессина (ваптанами) при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени и синдроме несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH) .Eur J Clin Pharmacol. 2011 Апрель; 67 (4): 333–46.
  59. Goldsmith SR, Gheorghiade M. Антагонизм вазопрессина при сердечной недостаточности. J Am Coll Cardiol. 2005 ноя; 46 (10): 1785–91.
  60. Голдсмит С. Р., Фрэнсис Г. С., Коули А. В. Младший, Левин Т. Б., Кон Дж. Н..Повышенный уровень аргинина вазопрессина в плазме у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. J Am Coll Cardiol. 1983 июн; 1 (6): 1385–90.
  61. Guntheroth W. Сложное сочетание низкого уровня натрия в сыворотке и сердечной недостаточности. Am J Cardiol. 2011 сентябрь; 108 (5): 753–4.
  62. Бэ Э. Х., Ма СК.Регулирование воды и натрия при сердечной недостаточности. Электролитный пресс для крови. 2009 декабрь; 7 (2): 38–41.
  63. Morooka H, ​​Iwanaga Y, Tamaki Y, Takase T, Akahoshi Y, Nakano Y и др. Хроническое введение перорального антагониста рецепторов вазопрессина типа 2 толваптана оказывает защитное действие как на миокард, так и на почки у крыс с гипертонической сердечной недостаточностью.Circ Heart Fail. 2012 июл; 5 (4): 484–92.
  64. Немеровский C, Hutchinson DJ. Лечение гиперволемической или эуволемической гипонатриемии, связанной с сердечной недостаточностью, циррозом печени или синдромом несоответствующего антидиуретического гормона толваптаном: клинический обзор. Clin Ther. 2010 июн; 32 (6): 1015–32.
  65. Томпсон CA. FDA одобрило пероральный антагонист вазопрессина. Am J Health Syst Pharm. Июль 2009; 66 (13): 1154.
  66. Изуми Ю., Миура К., Ивао Х.Терапевтический потенциал антагонистов вазопрессиновых рецепторов при сердечной недостаточности. J Pharmacol Sci. 2014; 124 (1): 1–6.
  67. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T, Verbalis JG, Czerwiec FS и др .; СОЛТ следователи. Толваптан, селективный пероральный антагонист V2-рецепторов вазопрессина, для лечения гипонатриемии.N Engl J Med. 2006 ноябрь; 355 (20): 2099–112.
  68. Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K и др .; Эффективность антагонизма вазопрессина в исследовании исходов сердечной недостаточности с исследователями толваптана (ЭВЕРЕСТ). Краткосрочные клинические эффекты толваптана, перорального антагониста вазопрессина, у пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности: клинические испытания EVEREST.ДЖАМА. Март 2007 г., 297 (12): 1332–43.
  69. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K и др .; Эффективность антагонизма вазопрессина в исследовании исходов сердечной недостаточности с исследователями толваптана (ЭВЕРЕСТ). Эффекты перорального толваптана у пациентов, госпитализированных по поводу обострения сердечной недостаточности: испытание результатов ЭВЕРЕСТ.ДЖАМА. 2007 Март; 297 (12): 1319–31.
  70. Felker GM, Mentz RJ, Cole RT, Adams KF, Egnaczyk GF, Fiuzat M и др .; Журнал Американского колледжа кардиологии. Эффективность и безопасность толваптана у пациентов, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью. J Am Coll Cardiol. 2017 Март; 69 (11): 1399–406.
  71. Coussement J, Danguy C, Zouaoui-Boudjeltia K, Defrance P, Bankir L, Biston P, et al. Лечение синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона мочевиной у тяжелобольных. Am J Nephrol. 2012; 35 (3): 265–70.
  72. Кроуфорд Х., Макинтош Дж.Использование мочевины в качестве мочегонного средства при сердечной недостаточности на поздних стадиях. Arch Intern Med (Chic). 1925; 36 (4): 530–54.
  73. Бергманс Т., Мерт А., Скульер Дж. П. Коррекция гипонатриемии мочевиной у пациента с сердечной недостаточностью. Acta Clin Belg. 2005 сентябрь-октябрь; 60 (5): 244–6.
  74. Авраам В.Т.Управление гипонатриемией при сердечной недостаточности. US Cardiol. 2008: 5 (1): 57–60
  75. Зельникер Т.А., Вивиотт С.Д., Раз I, Им К., Гудрич Е.Л., Бонака М.П. и др. Ингибиторы SGLT2 для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых и почечных исходов при диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ исследований сердечно-сосудистых исходов.Ланцет. 2019 Янв; 393 (10166): 31–9.
  76. Ансари TM, Накано Д., Нишияма А. Мочегонные эффекты ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 и их влияние на ренин-ангиотензиновую систему. Int J Mol Sci. 2019 Февраль; 20 (3): 629.

Автор Контакты

Davide Viggiano

Департамент медицины и здравоохранения

University of Molise, Via de Sanctis

IT – 86100 Campobasso (Италия)

E-Mail [email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 3 июня 2019 г.
Дата принятия: 10 августа 2019 г.
Опубликована онлайн: 22 августа 2019 г.
Дата выпуска: октябрь 2019 г.

Кол-во страниц для печати: 13
Количество рисунков: 4
Количество столов: 0

ISSN: 1420-4096 (печатный)
eISSN: 1423-0143 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/KBR


Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарств / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Влияние нарушений электролитного баланса, связанных с терапией диуретиками, при поступлении в отделение неотложной помощи: поперечный анализ | BMC Medicine

Всего в исследование были включены 22 239 пациентов с измерением уровня натрия в сыворотке крови.Средний возраст при обращении составлял 52 года (стандартное отклонение 20 лет), 57% составляли мужчины. В целом 76% пациентов были резидентами Швейцарии. Средние исходные лабораторные значения приведены в таблице 1.

Таблица 1 Исходные лабораторные значения

Всего 19 725 пациентов (88,7%) не принимали диуретики при поступлении, 1884 (8,5%) принимали 1, 547 (2,5%) принимали 2, а 83 (0,4%) принимали 3 или 4 различных диуретических вещества в качестве лекарств ( Таблица 2). Петлевые диуретики были наиболее распространенными: 1196 пациентов (48%) принимали торасемид и 231 (9%) - фуросемид.

Таблица 2 Обзор диуретических веществ и дозировка

Средняя сывороточная концентрация натрия и сывороточного хлорида была значительно ниже у пациентов, принимавших диуретики при поступлении в отделение неотложной помощи (138 ± 5 против 139 ± 4 ммоль / л и 101 ± 8 против 103 ± 6 ммоль / л, P < 0,0001). Средний уровень калия в сыворотке крови был выше у пациентов, принимавших диуретики (4,03 ± 0,63 против 3,93 ± 0,45 ммоль / л, P <0,0001). Пациенты, принимавшие диуретики при поступлении, также имели значительно более высокую среднюю концентрацию креатинина в сыворотке (116 ± 97 против 78 ± 56 мкмоль / л, P <0.0001). Среднее значение MDRD было выше в группе без диуретиков (58 ± 7 против 51 ± 14).

Всего у 845 пациентов (4% пациентов с измерениями натрия) была гипонатриемия при поступлении, 2630 (12%) гипернатриемия, 246 (11%) гипохлоремия и 245 (11%) гиперхлоремия. Гипокалиемия присутствовала у 2459 (11%), а гиперкалиемия - у 974 (4%). Гипофосфатемия присутствовала у 611 (26%) пациентов, гиперфосфатемия - у 215 (9%), гипомагниемия - у 1308 (24%) и гипермагниемия - у 244 (5%) пациентов.Гипокальциемия была обнаружена у 956 (12%), а гиперкальциемия - у 108 (1%).

Гипонатриемия чаще встречалась у пациентов, принимавших диуретики (20% против 7,7%, P <0,0001). Абсолютное количество различных диуретиков, принимаемых пациентами, было связано с более высокой распространенностью гипонатриемии ( P <0,0001). 14% пациентов с гипонатриемией принимали петлевые диуретики, 12% диуретики тиазидного типа, 6% антагонисты альдостерона и 1% калийсберегающие диуретики.Гипонатриемия чаще наблюдалась у пациентов, принимавших петлевые диуретики (OR 1,23), тиазидные диуретики (OR 1,48), калийсберегающие диуретики (OR 1,64) и антагонисты альдостерона (OR 2,45), чем у пациентов без диуретиков ( P <0,0001 ). В модели многомерной регрессии использование тиазидных диуретиков (отношение шансов (OR) 1,44, P <0,0001) и антагонистов альдостерона (OR 2,4, P <0,0001) было связано с наличием гипонатриемии после поправки на возраст, пол. и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), рассчитанная с помощью MDRD.

Гипернатриемия чаще встречалась у пациентов, принимавших диуретики (2,2% против 1,6%, P = 0,03). Как и в случае гипонатриемии, распространенность гипернатриемии возрастала с увеличением количества принимаемых диуретических препаратов ( P = 0,02). Петлевые диуретики были связаны со значительно более высокой распространенностью гипернатриемии, чем отсутствие лечения диуретиками ( P = 0,0023). Существенной разницы для всех других типов диуретиков не было ( P > 0,05). Использование петлевых диуретиков было независимым фактором риска наличия гипернатриемии после поправки на возраст, пол и рСКФ, рассчитанную с помощью MDRD (OR 1.68, P = 0,0232).

Гипокалиемия значительно чаще встречалась у пациентов, принимавших диуретики (17% против 11%, P <0,0001). У пациентов, принимавших петлевые диуретики ( P = 0,0337), тиазидные диуретики ( P <0,0001) и калийсберегающие диуретики ( P <0,0001), гипокалиемия встречалась чаще, чем у пациентов, не получавших диуретической терапии. Не было обнаружено различий для антагонистов альдостерона ( P = 0,7) или ингибиторов карбоангидразы ( P = 0.9). В модели многомерной регрессии петлевые диуретики (OR 1,27, P = 0,0316), тиазидные диуретики (OR 2,18, P <0,0001) и калийсберегающие диуретики (OR 2,13, P = 0,0038) были связаны с наличие гипокалиемии. Мужской пол (OR 0,61, P <0,0001) также был связан с более низким риском гипокалиемии.

Гиперкалиемия значительно чаще встречалась у пациентов, получавших диуретики (13% против 4%, P <0,0001). Распространенность гиперкалиемии была связана с количеством диуретиков, принимаемых пациентами ( P <0.0001). Все типы диуретиков были связаны с повышенной распространенностью гиперкалиемии ( P <0,05). В модели многомерной регрессии калийсберегающие диуретики (OR 3,3, P = 0,0044), антагонисты альдостерона (OR 1,76, P <0,0015) и возраст (OR 1,03, P <0,0001), мужской пол (OR 1,35, P <0,0001) и креатинин сыворотки (OR 2,23, P <0,0001) были связаны с наличием гиперкалиемии (более высокий MDRD защищал от наличия гиперкалиемии, OR 0.93, P <0,0001). Тиазидные диуретики были связаны с более низким риском гиперкалиемии (OR 0,65, P = 0,0054).

В модели многомерной регрессии наличие гипонатриемии (OR 1,29, P = 0,0117) и пожилой возраст (OR 1,01, P <0,0001) были связаны с необходимостью госпитализации, в то время как мужской пол был связан с меньший риск необходимости госпитализации (OR 0,86, P = 0,0186).

В целом госпитальная летальность составила 2.6%. Внутрибольничная летальность пациентов с гипонатриемией составила 6,8%, а пациентов с гипернатриемией - 2,6%. Пациенты с гипокалиемией имели внутрибольничную летальность 4,5%, в то время как 10,4% пациентов с гиперкалиемией умерли. И гипонатриемия (OR 1,55, P = 0,0003), и гипернатриемия (OR 3,21, P <0,0001) были предикторами повышения смертности в модели многомерной регрессии после поправки на возраст, пол и рСКФ, рассчитанные с помощью MDRD. Наличие гипокалиемии (OR 1.89, P <0,0001) или гиперкалиемия (OR 2,35, P <0,0001) при поступлении также были связаны с более высокой летальностью в больнице. На рисунках 1 и 2 показаны кривые Каплана-Мейера для смертности у пациентов с диснатремией и дискалиемиями, а также у пациентов с нормальной концентрацией натрия в сыворотке крови.

Рисунок 1

Каплан - Кривая Мейера для смертности пациентов с гипонатриемией ( OR 1 . 55 , P = 0 . 004 ) или гипернатриемия ( OR 3 . 21 , P = 0 . 0001 ) по сравнению с пациентами с нормальным уровнем натрия в сыворотке.

Рисунок 2

Каплан - Кривая Мейера для смертности пациентов с гипокалиемией ( OR 1 . 89, P < 0 . 0001 ) или гиперкалиемия ( OR 2 . 35 , P < 0 . 0001 ) по сравнению с пациентами с нормальным сывороточный натрий.

Использование диуретиков и количество диуретиков при поступлении, а также креатинин сыворотки и возраст также были связаны с повышением внутрибольничной смертности ( P <0,0001).

Диуретики | PHA

Что такое диуретики?

Диуретики обычно называют «водными таблетками». Они работают за счет увеличения диуреза. Есть несколько различных типов диуретиков, и они обычно принимаются в виде таблеток. Многим, но не всем людям с ЛГ назначают диуретики. Диуретики действуют, заставляя почки увеличивать количество соли и натрия, которые отфильтровываются из крови и попадают в мочу. Когда эти соли отфильтровываются из крови почками, вода также притягивается (как магнит).Поскольку диуретики удаляют жидкость из организма, они часто используются для лечения состояний, при которых в организме задерживается избыток жидкости (что известно под медицинским термином «отек»). Удаление воды из крови уменьшает объем жидкости, циркулирующей по кровеносным сосудам. Это впоследствии снижает давление в кровеносных сосудах. Сердечная недостаточность может привести к скоплению жидкости вокруг легких, вызывая одышку. Диуретики используются, чтобы помочь организму вывести эту лишнюю жидкость и, следовательно, облегчить симптомы сердечной недостаточности.Делая это, они облегчают сердцу перекачку крови по телу. Это полезно при сердечной недостаточности, когда насосный механизм сердца менее эффективен. Поскольку диуретики вызывают у людей больше мочи, многие люди предпочитают принимать их утром, а не перед сном, поскольку это снижает вероятность необходимости вставать ночью
для посещения туалета.

Распространенные диуретики:

  • фуросемид (ранее назывался фуросемид)
  • буметанид
  • бендрофлуметиазид
  • метолазон
  • спиронолактон.
  • амилорид

Как принимать диуретики

Диуретики принимают, чтобы пациенты вырабатывали больше мочи. По очень практическим причинам рекомендуется принимать их утром (для приема один раз в день) со второй дозой в обеденное время, если это предписано. В исключительных случаях вы можете немного изменить время приема мочегонного средства. Вы можете принять его позже днем, чтобы облегчить вам работу, например, поездку на машине или важные встречи.Если в один из этих дней вы назначены на прием к врачу или медсестре, вы должны сообщить им об этом изменении. В противном случае они могут подумать, что ваше мочегонное средство не действует должным образом.

Побочные действия диуретиков

Людям, принимающим диуретики, следует регулярно сдавать анализы крови для контроля функции почек. Ниже приведен список возможных побочных эффектов диуретиков. Не беспокойтесь о возможных побочных эффектах. Тот факт, что здесь указан побочный эффект, не означает, что вы его испытаете.

• Головная боль.
• Жажда.
• Нарушение сна.
• Падение артериального давления, которое происходит при переходе из положения лежа в положение сидя или стоя, что приводит к головокружению и бреду.
• Усталость.
• Нарушения со стороны кишечника, такие как диарея, запор, тошнота, рвота или боль в животе.
• Головокружение.
• Потеря аппетита.
• Изменения уровней химических компонентов, электролитов в крови (обнаруживаются при анализе мочи или крови).
• Общее недомогание (недомогание).
• Сыпь или зуд.

Некоторые люди могут испытывать усталость при первом приеме диуретиков, но обычно она проходит после того, как они в течение некоторого времени принимали лекарства. О любом из следующих симптомов следует незамедлительно сообщать врачу. Это необходимо для того, чтобы можно было проверить количество жидкости и солей в вашем теле: чрезмерная жажда, вялость, спутанность сознания, слабость, сонливость, мышечные судороги, более низкое, чем обычно, выделение мочи, тошнота и рвота.

Если у вас возникнут побочные эффекты, вам следует обсудить их со своим врачом-терапевтом, медсестрой или терапевтом.Они могут порекомендовать другое лекарство.

CV Фармакология | Диуретики

Общая фармакология

Обработка натрия и воды через почки

Чтобы понять действие диуретиков, сначала необходимо рассмотреть, как почки фильтруют жидкость и формируют мочу.Следующее обсуждение и сопровождающая иллюстрация дают простой обзор того, как почки обрабатывают воду и электролиты. Для более подробного объяснения, особенно касающегося движения ионов и жидкости по клеткам почечных канальцев, читателю следует обратиться к учебнику по физиологии.

По мере того, как кровь течет через почки, она попадает в капилляры клубочков, расположенные в коре головного мозга (внешняя зона почек). Эти клубочковые капилляры очень проницаемы для воды и электролитов.Гидростатическое давление клубочковых капилляров направляет (фильтрует) воду и электролиты в пространство Боумена и в проксимальный извитый канальец (ПКТ). Около 20% плазмы, которая попадает в капилляры клубочков, фильтруется (так называемая фильтрующая фракция). ПКТ, который находится в коре головного мозга, является местом транспорта натрия, воды и бикарбонатов из фильтрата (мочи) через стенку канальцев в интерстиций коры. Около 65-70% отфильтрованного натрия удаляется из мочи, обнаруженной в пределах ПКТ (это называется реабсорбцией натрия).Этот натрий реабсорбируется изосмотически, что означает, что каждая реабсорбируемая молекула натрия сопровождается молекулой воды. По мере того, как каналец погружается в мозговой слой или среднюю зону почек, каналец становится более узким и образует петлю (Петля Генле), которая повторно входит в кору в виде толстой восходящей конечности (TAL), которая возвращается обратно к клубочку. Поскольку интерстиций мозгового вещества очень гиперосмотичен, а петля Генле проницаема для воды, вода реабсорбируется из петли Генле в интерстиций мозгового вещества.Эта потеря воды концентрирует мочу внутри петли Генле.

TAL, непроницаемый для воды, имеет систему котранспорта, реабсорбирующую натрий, калий и хлорид в соотношении 1: 1: 2. Приблизительно 25% натриевой нагрузки исходного фильтрата реабсорбируется в TAL. Из TAL моча течет в дистальный извитый канальец (DCT), который является еще одним местом транспорта натрия (~ 5% через котранспортер хлорида натрия) в кортикальный интерстиций (DCT также непроницаем для воды).Наконец, каналец снова погружается в мозговое вещество в качестве собирающего протока, а затем в почечную лоханку, где он соединяется с другими собирающими протоками и выходит из почки в виде мочеточника. Дистальный сегмент DCT и верхний собирательный канал имеют транспортер, который реабсорбирует натрий (около 1-2% отфильтрованной нагрузки) в обмен на ионы калия и водорода, которые выводятся с мочой. Об этом транспортере важно отметить две вещи. Во-первых, его активность зависит от концентрации натрия в канальцах, так что, когда натрия высокий, больше натрия реабсорбируется, а больше ионов калия и водорода выводится.Во-вторых, этот переносчик регулируется альдостероном, минералокортикоидным гормоном, секретируемым корой надпочечников. Повышенный уровень альдостерона стимулирует реабсорбцию натрия, что также увеличивает потерю ионов калия и водорода с мочой. Наконец, вода реабсорбируется в собранном протоке через специальные поры, которые регулируются антидиуретическим гормоном, который выделяется задней долей гипофиза. АДГ увеличивает проницаемость собирательного канала для воды, что приводит к усилению реабсорбции воды, более концентрированной мочи и уменьшению оттока мочи (антидиурез).Почти весь первоначально отфильтрованный натрий реабсорбируется почками, так что менее 1% первоначально отфильтрованного натрия остается в конечной моче.

Механизмы действия диуретических препаратов

Мочегонные препараты увеличивают диурез почками (т. Е. Способствуют диурезу). Это достигается путем изменения того, как почки обрабатывают натрий. Если почки выводят больше натрия, выведение воды также увеличится. Большинство диуретиков вызывают диурез, подавляя реабсорбцию натрия в различных сегментах почечной канальцевой системы.Иногда назначают комбинацию двух диуретиков, потому что это может быть значительно более эффективным, чем любое соединение по отдельности (синергетический эффект). Причина этого в том, что один сегмент нефрона может компенсировать измененную реабсорбцию натрия в другом сегменте нефрона; следовательно, блокирование нескольких участков нефронов значительно повышает эффективность.

Петлевые диуретики подавляют котранспортер хлорида натрия и калия в толстой восходящей конечности (см. Рисунок выше).Этот транспортер обычно реабсорбирует около 25% нагрузки натрия; следовательно, ингибирование этого насоса может привести к значительному увеличению концентрации натрия в дистальных канальцах, снижению гипертонуса окружающего интерстиция и меньшей реабсорбции воды в собирательном канале. Это измененное обращение с натрием и водой приводит как к диурезу (увеличению потери воды), так и к натрийурезу (увеличению потери натрия). Воздействуя на толстую восходящую конечность, которая обрабатывает значительную часть реабсорбции натрия, петлевые диуретики являются очень мощными диуретиками.Эти препараты также индуцируют синтез простагландинов в почках, что способствует их почечному действию, включая усиление почечного кровотока и перераспределение почечного коркового кровотока.

Тиазидные диуретики , которые являются наиболее часто используемыми диуретиками, подавляют переносчик хлорида натрия в дистальных канальцах. Поскольку этот переносчик обычно реабсорбирует только около 5% отфильтрованного натрия, эти диуретики менее эффективны, чем петлевые диуретики в обеспечении диуреза и натрийуреза.Тем не менее, они достаточно сильны, чтобы удовлетворить многие терапевтические потребности, требующие применения мочегонных средств. Их механизм зависит от производства простагландинов почками.

Поскольку петлевые и тиазидные диуретики увеличивают доставку натрия к дистальному сегменту дистального канальца, это увеличивает потерю калия (потенциально вызывая гипокалиемию ), поскольку повышение концентрации натрия в дистальных канальцах стимулирует чувствительный к альдостерону натриевый насос для увеличения реабсорбции натрия в обмен. на ионы калия и водорода, которые выводятся с мочой.Повышенная потеря ионов водорода может привести к метаболическому алкалозу . Часть потерь калия и иона водорода петлевыми и тиазидными диуретиками является результатом активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон, которая происходит из-за снижения объема крови и артериального давления. Повышенный уровень альдостерона стимулирует реабсорбцию натрия и увеличивает выведение ионов калия и водорода с мочой.

Существует третий класс мочегонных средств, именуемый калийсберегающими диуретиками .В отличие от петлевых и тиазидных диуретиков, некоторые из этих препаратов не действуют напрямую на транспорт натрия. Некоторые препараты этого класса противодействуют действию альдостерона ( антагонистов рецепторов альдостерона ) на дистальный сегмент дистального канальца. Это заставляет больше натрия (и воды) проходить в собирательный канал и выводиться с мочой. Их называют K + -сохраняющие диуретики, потому что они не вызывают гипокалиемии, как петлевые и тиазидные диуретики. Причина этого в том, что за счет ингибирования чувствительной к альдостерону реабсорбции натрия этот переносчик обменивает меньшее количество ионов калия и водорода на натрий и, следовательно, меньше калия и водорода теряется с мочой.Другие калийсберегающие диуретики напрямую ингибируют натриевые каналы, связанные с альдостерон-чувствительным натриевым насосом, и поэтому оказывают такое же действие на калий и водородный ион, что и антагонисты альдостерона. Их механизм зависит от производства простагландинов почками. Поскольку этот класс диуретиков относительно слабо влияет на общий баланс натрия, они часто используются в сочетании с тиазидными или петлевыми диуретиками для предотвращения гипокалиемии.

Ингибиторы карбоангидразы подавляют транспорт бикарбоната из проксимальных извитых канальцев в интерстиций, что приводит к меньшей реабсорбции натрия в этом месте и, следовательно, к большей потере натрия, бикарбоната и воды с мочой.Это самые слабые из диуретиков, которые редко используются при сердечно-сосудистых заболеваниях. Их основное применение - лечение глаукомы.

Сердечно-сосудистые эффекты диуретиков

Благодаря влиянию на баланс натрия и воды диуретики уменьшают объем крови и венозное давление. Это снижает наполнение сердца (преднагрузку) и, по механизму Франка-Старлинга, уменьшает ударный объем желудочков и сердечный выброс, что приводит к падению артериального давления. Снижение венозного давления снижает гидростатическое давление капилляров, что снижает фильтрацию капиллярной жидкости и способствует реабсорбции капиллярной жидкости, тем самым уменьшая отек, если он присутствует.Есть некоторые свидетельства того, что петлевые диуретики вызывают расширение вен, что может способствовать снижению венозного давления. Длительное применение диуретиков приводит к падению системного сосудистого сопротивления (по неизвестным механизмам), что помогает поддерживать снижение артериального давления.

Терапевтическое применение

Гипертония

Большинство пациентов с артериальной гипертензией, из которых 90-95% имеют гипертензию неизвестного происхождения (первичная или эссенциальная гипертензия), эффективно лечатся диуретиками.Антигипертензивная терапия диуретиками особенно эффективна в сочетании с пониженным потреблением натрия с пищей. Эффективность этих препаратов определяется их способностью снижать объем крови, сердечный выброс и, при длительной терапии, системное сосудистое сопротивление. Тиазидные диуретики, особенно хлорталидон, считаются «терапией первой линии» при гипертонии 1 стадии. Калийсберегающие, альдостеронблокирующие диуретики (например, спиронолактон или эплеренон) используются при вторичной гипертензии, вызванной первичным гиперальдостеронизмом, а иногда в качестве дополнения к тиазидным препаратам при первичной гипертензии для предотвращения гипокалиемии.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что вызывает повышенную задержку натрия и воды почками. Это, в свою очередь, увеличивает объем крови и способствует повышенному венозному давлению, связанному с сердечной недостаточностью, что может привести к отеку легких и системному отеку. Основное применение диуретиков при сердечной недостаточности - уменьшение легочной и / или системной заложенности и отека, а также связанных с ними клинических симптомов (например, одышки - одышки).Длительное лечение диуретиками может также снизить постнагрузку на сердце, способствуя системной вазодилатации, что может привести к улучшению выброса желудочков.

При лечении сердечной недостаточности диуретиками необходимо соблюдать осторожность, чтобы не выгружать слишком большой объем, поскольку это может снизить сердечный выброс. Например, если давление заклинивания легочных капилляров составляет 25 мм рт., 14 мм рт. точка B на рисунке), что снизит легочное давление без ущерба для ударного объема желудочков. Причина этого в том, что сердечная недостаточность, вызванная систолической дисфункцией, связана с пониженной, сглаженной кривой Франка-Старлинга. Однако, если объем уменьшится слишком сильно, ударный объем упадет, потому что сердце теперь будет работать на восходящей ветви отношений Франка-Старлинга. Если сердечная недостаточность вызвана диастолической дисфункцией, диуретики следует использовать очень осторожно, чтобы не нарушить наполнение желудочков.При диастолической дисфункции наполнение желудочков требует повышенного давления наполнения из-за пониженной податливости желудочков.

Большинству пациентов с сердечной недостаточностью назначают петлевые диуретики, поскольку они более эффективно выводят натрий и воду, чем тиазидные диуретики. При сердечной недостаточности легкой степени можно использовать тиазидные диуретики. Калийсберегающие и альдостеронблокирующие диуретики (например, спиронолактон) все чаще используются при сердечной недостаточности.

Отек легких и системный

Капиллярное гидростатическое давление и, следовательно, капиллярная фильтрация жидкости сильно зависит от венозного давления (щелкните здесь, чтобы получить более подробную информацию).Следовательно, диуретики, уменьшая объем крови и венозное давление, понижают гидростатическое давление в капиллярах, что снижает чистую фильтрацию капиллярной жидкости и отек тканей. Поскольку левожелудочковая недостаточность может вызвать опасный для жизни отек легких, большинство пациентов с сердечной недостаточностью лечат петлевым диуретиком для предотвращения или уменьшения отека легких. Диуретики также можно использовать для лечения отеков ног, вызванных правосторонней сердечной недостаточностью или венозной недостаточностью конечностей.

Специальные препараты

Конкретные препараты, входящие в пять классов диуретиков, перечислены в следующей таблице.См. Www.rxlist.com для получения более подробной информации об отдельных диуретиках.

Класс Специальные лекарственные препараты Комментарии
Тиазид хлоротиазид
хлорталидон с длительным периодом полураспада; тиазидоподобное действие, а не структура
гидрохлоротиазид прототип лекарственного средства;
гидрофлуметиазид
индапамид тиазидоподобное действие, а не структура
метилотиазид
метолазон тиазидоподобное действие, а не структура
политиазид
Петля буметанид
этакриновая кислота
фуросемид
торсемид
K + - запасной амилорид дистальный каналец Na + ингибитор канала
эплеренон антагонист рецептора альдостерона; меньше побочных эффектов, чем у спиронолактона
спиронолактон антагонист рецептора альдостерона; побочный эффект: гинекомастия
триамтерен дистальный каналец Na + ингибитор канала
Ингибиторы СА ацетазоламид прототип лекарственного средства; не используется при лечении гипертонии или сердечной недостаточности
дихлорфенамид не используется при лечении гипертонии или сердечной недостаточности
метазоламид не используется при лечении гипертонии или сердечной недостаточности

Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее важной и частой проблемой при применении тиазидных и петлевых диуретиков является гипокалиемия.Иногда для этого требуется лечение добавками калия или калийсберегающими диуретиками. Потенциально серьезным побочным эффектом калийсберегающих диуретиков является гиперкалиемия. Другие побочные эффекты и лекарственные взаимодействия перечислены ниже:

Класс Неблагоприятные побочные эффекты Лекарственные взаимодействия
Тиазид
  • гипокалиемия
  • метаболический алкалоз
  • обезвоживание (гиповолемия), приводящее к гипотензии
  • гипонатриемия
  • гипергликемия у диабетиков
  • гиперхолестеринемия; гипертриглицеридемия
  • повышенное содержание липопротеинов низкой плотности
  • гиперурикемия (в малых дозах)
  • азотемия (у больных почечной недостаточностью)
  • гипокалиемия усиливает токсичность наперстянки
  • нестероидные противовоспалительные препараты: снижение диуретической эффективности
  • бета-адреноблокаторы: потенцируют гипергликемию, гиперлипидемии
  • кортикостероиды: усиливают гипокалиемию
Петля
  • гипокалиемия
  • метаболический алкалоз
  • гипомагниемия
  • гиперурикемия
  • обезвоживание (гиповолемия), приводящее к гипотензии
  • дозозависимая потеря слуха (ототоксичность)
  • гипокалиемия усиливает токсичность наперстянки
  • нестероидные противовоспалительные препараты: снижение диуретической эффективности
  • кортикостероиды: усиливают гипокалиемию
  • аминогликозиды: усиливают ототоксичность, нефротоксичность
K + - запасной
  • гиперкалиемия
  • метаболический ацидоз
  • гинекомастия (антагонисты альдостерона)
  • Проблемы с желудком, включая язвенную болезнь
  • Ингибиторы АПФ: потенцируют гиперкалиемию
  • нестероидные противовоспалительные препараты: снижение диуретической эффективности
Ингибиторы карбоангидразы
  • гипокалиемия
  • метаболический ацидоз

Пересмотрено 17.11.2017

Мочегонное средство, принимая

Ваш лечащий врач прописал мочегонное средство или «водные таблетки», чтобы помочь вашему организму избавиться от лишней воды и соли и сохранить водный баланс.Прием мочегонного средства может помочь вам почувствовать себя лучше, лучше дышать, легче двигаться и набраться энергии.

Принимайте лекарства рано утром в одно и то же время каждый день.

Название моего мочегонного средства:

________________________________________


Советы по медицине

  • Прочтите информационный бюллетень, прилагаемый к вашему лекарству.Он сообщает вам, когда и как его принимать. Попросите лекарство, если вы его не получили.
  • Если вы принимаете 2 или более доз каждый день, при возможности примите последнюю перед ужином. Так вы будете реже вставать за ночь, чтобы сходить в ванную. Однако убедитесь, что у вас достаточно времени между приемами в течение дня.
  • Если вы пропустите прием, примите его, как только вспомните. Если почти пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу. Не принимайте двойную дозу.
  • Если вы пропустите 2 или более последовательных доз, позвоните своему врачу. Вы можете подвергнуться риску скопления жидкости.

Для вашей безопасности

  • Следуйте рекомендациям врача по потреблению калия. Возможно, вам понадобится добавка калия. Или вам может потребоваться избегать добавок калия, заменителей соли с калием или большого количества продуктов с высоким содержанием калия (таких как бананы, картофель, брокколи и молоко).Рекомендации по применению калия будут зависеть от типа назначенного вам диуретика, а также от функции почек и других факторов. Ваш лечащий врач, вероятно, захочет регулярно проверять уровень калия, пока вы принимаете это лекарство.
  • Поговорите со своим врачом о том, безопасно ли вам употреблять алкоголь во время приема этого лекарства.
  • Медленно вставайте, когда вы сидите или лежите. Это помогает предотвратить головокружение и падения из-за головокружения.
  • Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом или фармацевтом, прежде чем принимать какие-либо лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта, или травяные добавки. Некоторые из них могут взаимодействовать с вашим мочегонным средством и мешать ему работать правильно.
  • Ограничьте воздействие солнечных лучей. Мочегонное средство может повысить вашу чувствительность к солнцу. Даже кратковременное пребывание на солнце может вызвать кожную сыпь, зуд, покраснение или другое изменение цвета. Это также может привести к сильному солнечному ожогу. Чтобы защитить свою кожу, сделайте следующее:
    • Не держитесь под прямыми солнечными лучами, особенно между 10 часами утра.м. и 14:00, когда это возможно. Количество прямых солнечных лучей может варьироваться в зависимости от того, где вы живете.
    • Ежедневно наносите крем для загара с SPF 15 (или выше) на все открытые участки кожи, включая губы.
    • На улице носите защитную одежду, например шляпу и солнцезащитные очки.
    • Не используйте лампы для загара и солярии.
    • Летом рубашки и брюки с длинным рукавом могут защитить вашу кожу.

Когда обращаться за медицинской помощью

Немедленно позвоните своему врачу, если произойдет что-либо из этого:

  • У вас диарея, запор, тошнота или рвота
  • Потеря аппетита, быстрое или чрезмерное увеличение веса
  • Чувство сильной усталости или слабости
  • Есть одышка или затрудненное дыхание или глотание
  • Онемение или покалывание в руках, ногах или губах или звон в ушах
  • Чувство головокружения при вставании после сидения или лежания
  • Головные боли, помутнение зрения или чувство замешательства
  • Есть мышечные спазмы или боли в суставах
  • У вас боли в груди или изменения сердцебиения
  • Сильная жажда или сухость во рту
  • Обратите внимание на кожную сыпь
  • Наберите более 2 фунтов (0.9 кг) за 1 день или 4 фунта (1,8 кг) за 1 неделю. Спросите своего лечащего врача о его или ее конкретном указании.
  • Увеличились отеки ног, ступней или живота (живота)
  • Учащенное или нерегулярное сердцебиение
  • Есть другие необычные симптомы

StayWell последний раз просматривал этот образовательный контент 01.07.2019

© 2000-2020 Компания StayWell, LLC. Все права защищены.Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.


Диуретический ответ при острой сердечной недостаточности - патофизиология, оценка и терапия

  • 1

    McMurray, J. J. et al. . Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur. Харт Дж. 33 , 1787–1847 (2012).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 2

    Адамс, К. Ф. младший и др. . Характеристики и исходы пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности в США: обоснование, дизайн и предварительные наблюдения первых 100 000 случаев в Национальном регистре острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE). Am. Heart J. 149 , 209–216 (2005).

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • 3

    Сато, Н. и др. . Регистр синдромов острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ATTEND). Проспективное наблюдательное многоцентровое когортное исследование: обоснование, дизайн и предварительные данные. Am. Харт Дж. 159 , 949.e1–955.e1 (2010).

    Артикул Google ученый

  • 4

    Эллисон Д.H. Диуретическая терапия и резистентность при застойной сердечной недостаточности. Кардиология 96 , 132–143 (2001).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 5

    Валенте, М. А. и др. . Диуретический ответ при острой сердечной недостаточности: клиническая характеристика и прогностическое значение. Eur. Сердце J. 35 , 1284–1293 (2014).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 6

    Testani, J.М. и др. . Петлевой диуретический эффект: показатель реактивности диуретика с прогностическим значением при острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Circ. Сердечная недостаточность. 7 , 261–270 (2014).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 7

    Браунвальд Э. Реагирование на петлевые диуретики при сердечной недостаточности. Eur. Сердце J. 35 , 1235–1237 (2014).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 8

    Cadnapaphornchai, M.А., Гуревич, А. К., Вайнбергер, Х. Д. и Шриер, Р. В. Патофизиология задержки натрия и воды при сердечной недостаточности. Кардиология 96 , 122–131 (2001).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 9

    Левин, Э. Р., Гарднер, Д. Г. и Самсон, У. К. Натрийуретические пептиды. N. Engl. J. Med. 339 , 321–328 (1998).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 10

    Харрис, П.J., Thomas, D. и Morgan, T.O. Натрийуретический пептид предсердий ингибирует ангиотензин-стимулированную реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах. Nature 326 , 697–698 (1987).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 11

    Guyton, A. & Hall, J. в книге Medical Physiology (Elsevier Saunders, 2006).

    Google ученый

  • 12

    Шриер Р.W. & Abraham, W. T. Гормоны и гемодинамика при сердечной недостаточности. N. Engl. J. Med. 341 , 577–585 (1999).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 13

    Бейлис П. Х. Осморегуляция и контроль секреции вазопрессина у здоровых людей. Am. J. Physiol. 253 , R671 – R678 (1987).

    CAS PubMed Google ученый

  • 14

    Унгер Т.И Ли Дж. Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при сердечной недостаточности. J. Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 5 (Приложение 1), S7 – S10 (2004).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 15

    Weber, K. T. Альдостерон при застойной сердечной недостаточности. N. Engl. J. Med. 345 , 1689–1697 (2001).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 16

    Шриер Р.В. Альдостерон «побег» против «прорыва». Nat. Преподобный Нефрол. 6 , 61 (2010).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 17

    Levine, TB, Francis, GS, Goldsmith, SR, Simon, AB & Cohn, JN Активность симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы, оцениваемая по уровням гормонов в плазме и их связь с гемодинамическими нарушениями при застойной сердечной недостаточности . Am. Дж.Кардиол. 49 , 1659–1666 (1982).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 18

    Шриер Р. В., Берл Т. и Андерсон Р. Дж. Осмотический и неосмотический контроль высвобождения вазопрессина. Am. J. Physiol. 236 , F321 – F332 (1979).

    CAS PubMed Google ученый

  • 19

    Шарлу, А., Пикар, Ф., Дутрело, С., Бранденбергер, Г. и Джени, Б. Механизмы почечной гипореактивности к ПНП при сердечной недостаточности. Eur. J. Clin. Инвестировать. 33 , 769–778 (2003).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 20

    Лян, Ф. и др. . Доказательства функциональной гетерогенности циркулирующего натрийуретического пептида B-типа. J. Am. Coll. Кардиол. 49 , 1071–1078 (2007).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 21

    Валлон, В., Miracle, C. & Thomson, S. Аденозин и функция почек: потенциальные последствия для пациентов с сердечной недостаточностью. Eur. J. Сердечная недостаточность. 10 , 176–187 (2008).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 22

    Дамман, К., Вурс, А. А., Навис, Г., ван Велдхейсен, Д. Дж. И Хиллеге, Х. Л. Кардиоренальный синдром при сердечной недостаточности. Прог. Кардиоваск. Дис. 54 , 144–153 (2011).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 23

    Смилде Т. Д. и др. . Дифференциальная связь между функцией почек и «модифицируемыми» факторами риска у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Clin. Res. Кардиол. 98 , 121–129 (2009).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 24

    Хиллеге, Х. Л. и др. .Функция почек, нейрогормональная активация и выживаемость у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Тираж 102 , 203–210 (2000).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 25

    Дамман, К. и др. . Снижение сердечного выброса, венозный застой и связь с почечной недостаточностью у пациентов с сердечной дисфункцией. Eur. J. Сердечная недостаточность. 9 , 872–878 (2007).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 26

    Дамман, К. и др. . Застой при хронической систолической сердечной недостаточности связан с нарушением функции почек и повышенной смертностью. Eur. J. Сердечная недостаточность. 12 , 974–982 (2010).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 27

    Mullens, W. и др. . Важность венозного застоя для ухудшения функции почек при запущенной декомпенсированной сердечной недостаточности. J. Am. Coll. Кардиол. 53 , 589–596 (2009).

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 28

    Эллисон, Д. Х. Физиологические основы синергизма диуретиков: его роль в лечении резистентности к диуретикам. Ann. Междунар. Med. 114 , 886–894 (1991).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 29

    Марен Т.H. Использование ингибиторов в физиологических исследованиях карбоангидразы. Am. J. Physiol. 232 , F291 – F297 (1977).

    CAS PubMed Google ученый

  • 30

    Warren, S.E. & Blantz, R.C. Mannitol. Arch. Междунар. Med. 141 , 493–497 (1981).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 31

    Штайнмюллер, С.Т. и Пушетт, Дж. Б. Эффекты метолазона у человека: сравнение с хлоротиазидом. Kidney Int. 1 , 169–181 (1972).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 32

    Варго Д. Л. и др. . Биодоступность, фармакокинетика и фармакодинамика торсемида и фуросемида у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Clin. Pharmacol. Ther. 57 , 601–609 (1995).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 33

    Brater, D. C., Day, B., Burdette, A. и Anderson, S. Буметанид и фуросемид при сердечной недостаточности. Kidney Int. 26 , 183–189 (1984).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 34

    Увай, Ю., Сайто, Х., Хашимото, Ю. и Инуи, К. I. Взаимодействие и транспорт тиазидных диуретиков, петлевых диуретиков и ацетазоламида через почечный транспортер органических анионов rOAT1 крысы. J. Pharmacol. Exp. Ther. 295 , 261–265 (2000).

    CAS PubMed Google ученый

  • 35

    Ким, Э. Дж. И Ли, М. Г. Фармакокинетика и фармакодинамика буметанида внутривенно у мутантных анальбуминемических крыс Nagase: важность связывания глобулина для фармакодинамических эффектов. Biopharm. Утилизация лекарств. 22 , 147–156 (2001).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 36

    Джексон, К.Е. и др. . Альбуминурия при хронической сердечной недостаточности: распространенность и прогностическое значение. Ланцет 374 , 543–550 (2009).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 37

    Hesse, B., Parving, H. H., Lund-Jacobsen, H. & Noer, I. Скорость транскапиллярного выхода альбумина и давления в правом предсердии при хронической застойной сердечной недостаточности до и после лечения. Circ. Res. 39 , 358–362 (1976).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 38

    Bowman, R.H. Почечная секреция [35-S] фуросемида и подавление за счет связывания альбумина. Am. J. Physiol. 229 , 93–98 (1975).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 39

    Pichette, V., Geadah, D. & du Souich, P. Влияние умеренной гипоальбуминемии на почечный метаболизм и динамику фуросемида у кроликов. руб. J. Pharmacol. 119 , 885–890 (1996).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 40

    Джентилини, П. и др. . Альбумин улучшает реакцию на диуретики у пациентов с циррозом и асцитом: результаты рандомизированного контролируемого исследования. J. Hepatol. 30 , 639–645 (1999).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 41

    Гафари, А. и др. . Одновременное назначение альбумин-фуросемида пациентам с нефротическим синдромом. Saudi J. Kidney Dis. Транспл. 22 , 471–475 (2011).

    PubMed Google ученый

  • 42

    Phakdeekitcharoen, B. & Boonyawat, K. Добавленный альбумин усиливает диуретический эффект фуросемида у пациентов с хронической гипоальбуминемической болезнью почек: рандомизированное контролируемое исследование. BMC Nephrol. 13 , 92 (2012).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 43

    Свит, Д. Х., Буш, К. Т. и Нигам, С. К. Семейство переносчиков органических анионов: от физиологии к онтогенезу и клинике. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 281 , F197 – F205 (2001).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 44

    Крик, W., Wolff, N. A. & Burckhardt, G. Управляемый напряжением транспорт п-аминогиппурата, хлорида и уратов в почечных мембранных везикулах свиней. Pflugers Arch. 441 , 125–132 (2000).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 45

    Казоры А. Появление азота мочевины крови как биомаркера нейрогормональной активации при сердечной недостаточности. Am. J. Cardiol. 106 , 694–700 (2010).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 46

    Schrier, R.W. Азот мочевины крови и креатинин сыворотки: без брака при сердечной недостаточности. Circ. Сердечная недостаточность. 1 , 2–5 (2008).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 47

    Уилкокс, К. С. и др. . Ответ почек на фуросемид. I. Влияние приема соли и почечной компенсации. J. Lab. Clin. Med. 102 , 450–458 (1983).

    CAS PubMed Google ученый

  • 48

    Лун, Н. Р., Уилкокс, К. С. и Анвин, Р. Дж. Механизм нарушения натрийуретического ответа на фуросемид во время длительной терапии. Kidney Int. 36 , 682–689 (1989).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 49

    Братер, Д.C. Диуретическая терапия. N. Engl. J. Med. 339 , 387–395 (1998).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 50

    Kaissling, B., Bachmann, S. & Kriz, W. Структурная адаптация дистального извитого канальца к длительному лечению фуросемидом. Am. J. Physiol. 248 , F374 – F381 (1985).

    CAS PubMed Google ученый

  • 51

    Вурс, А.А. и др. . Диуретический ответ у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: характеристики и клинические исходы - анализ от RELAX-AHF. Eur. J. Сердечная недостаточность. 16 , 1230–1240 (2014).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 52

    Сингх Д. и др. . Недостаточный натрийуретический ответ на продолжительное внутривенное введение фуросемида связано с плохими отдаленными результатами при острой декомпенсированной сердечной недостаточности. J. Card. Неудача. 20 , 392–399 (2014).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 53

    Вадуганатан, М. и др. . Диурез с контролем гемоконцентрации при сердечной недостаточности. Am. J. Med. 127 , 1154–1159 (2014).

    Артикул Google ученый

  • 54

    Вербрюгге, Ф. Х. и др. .Состав мочи при противозастойном лечении сердечной недостаточности с пониженной фракцией выброса. Circ. Сердечная недостаточность. 7 , 766–772 (2014).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 55

    Джонстон Г. Д. и др. . Факторы, изменяющие ранние недиуретические сосудистые эффекты фуросемида у человека. Возможная роль почечных простагландинов. Circ. Res. 53 , 630–635 (1983).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 56

    Cosin, J., Diez, J. & TORIC. Торасемид при хронической сердечной недостаточности: результаты исследования TORIC. Eur. J. Сердечная недостаточность. 4 , 507–513 (2002).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 57

    Бикдели Б. и др. . Преобладание фуросемида в терапии петлевых диуретиков при сердечной недостаточности: время пересмотреть альтернативы? Дж.Являюсь. Coll. Кардиол. 61 , 1549–1550 (2013).

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 58

    Дорманс, Т. П. и др. . Диуретическая эффективность высоких доз фуросемида при тяжелой сердечной недостаточности: болюсная инъекция по сравнению с непрерывной инфузией. J. Am. Coll. Кардиол. 28 , 376–382 (1996).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 59

    Томсон, М.Р. и др. . Сравнение непрерывного и прерывистого вливания фуросемида при острой декомпенсированной сердечной недостаточности. J. Card. Неудача. 16 , 188–193 (2010).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 60

    van Meyel, J. J. et al. . Непрерывная инфузия фуросемида при лечении пациентов с застойной сердечной недостаточностью и резистентностью к диуретикам. J. Intern. Med. 235 , 329–334 (1994).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 61

    Фелкер Г. М. и др. . Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N. Engl. J. Med. 364 , 797–805 (2011).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 62

    Кунау, Р. Т. младший, Веллер, Д. Р. и Уэбб, Х. Л.Уточнение места действия хлоротиазида в нефроне крысы. J. Clin. Инвестировать. 56 , 401–407 (1975).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 63

    Чаннер, К. С., Маклин, К. А., Лоусон-Мэтью, П. и Ричардсон, М. Комбинированное лечение диуретиками при тяжелой сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование. руб. Heart J. 71 , 146–150 (1994).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 64

    Нг, Т. М. и др. . Сравнение схем диуретиков на основе буметанида и метолазона с фуросемидом при острой сердечной недостаточности. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 18 , 345–353 (2013).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 65

    Тилстоун, W.Дж., Дарги, Х., Дарги, Э. Н., Морган, Х. Г. и Кеннеди, А. С. Фармакокинетика метолазона у здоровых субъектов и у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. Clin. Pharmacol. Ther. 16 , 322–329 (1974).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 66

    Brater, D. C., Kaojarern, S. & Chennavasin, P. Фармакодинамика диуретических эффектов аминофиллина и ацетазоламида отдельно и в сочетании с фуросемидом у здоровых субъектов. J. Pharmacol. Exp. Ther. 227 , 92–97 (1983).

    CAS PubMed Google ученый

  • 67

    Хан, М. И. Лечение рефрактерной застойной сердечной недостаточности и нормокалиемического гипохлоремического алкалоза ацетазоламидом и спиронолактоном. Кан. Med. Доц. J. 123 , 883–887 (1980).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 68

    Кассамали, Р.& Sica, Д. А. Ацетазоламид: забытое мочегонное средство. Кардиол. Ред. 19 , 276–278 (2011).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 69

    Турагам М. К. и др. . Результаты инфузии фуросемида-маннита у госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью: одноцентровое наблюдательное когортное исследование с участием 122 пациентов. Внутр. J. Cardiol. 151 , 232–234 (2011).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 70

    Национальная медицинская библиотека США. Clinicaltrials.gov [онлайн], (2014 г.).

  • 71

    Национальная медицинская библиотека США. Clinicaltrials.gov [онлайн], (2014).

  • 72

    Hensen, J., Abraham, W. T., Durr, J. A. & Schrier, R. W. Альдостерон при застойной сердечной недостаточности: анализ детерминант и роли в удержании натрия. Am. J. Nephrol. 11 , 441–446 (1991).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 73

    Питт, Б. и др. . Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N. Engl. J. Med. 341 , 709–717 (1999).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 74

    Заннад, Ф. и др. . Эплеренон у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и легкими симптомами. N. Engl.J. Med. 364 , 11–21 (2011).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 75

    Исследователи РАЛС. Эффективность спиронолактона, добавленного к ингибитору ангиотензинпревращающего фермента и петлевому диуретику при тяжелой хронической застойной сердечной недостаточности (рандомизированное оценочное исследование альдактона [RALES]). Am. J. Cardiol. 78 , 902–907 (1996).

  • 76

    ван Влит, А.А., Донкер, А. Дж., Наута, Дж. Дж. И Ферхеугт, Ф. В. Спиронолактон при застойной сердечной недостаточности, резистентной к петлевым диуретикам в высоких дозах и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента в низких дозах. Am. J. Cardiol. 71 , 21A – 28A (1993).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 77

    Феррейра, Дж. П. и др. . Антагонизм к минералокортикоидным рецепторам при острой декомпенсированной хронической сердечной недостаточности. Eur. J. Intern. Med. 25 , 67–72 (2014).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 78

    Колхоф, П. и др. . Финеренон, новый селективный антагонист нестероидных минералокортикоидных рецепторов, защищает от кардиоренального повреждения крыс. J. Cardiovasc. Pharmacol. 64 , 69–78 (2014).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 79

    Питт, Б. и др. . Безопасность и переносимость нового антагониста нестероидных минералокортикоидных рецепторов BAY 94–8862 у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и легкой или умеренной хронической болезнью почек: рандомизированное двойное слепое исследование. Eur. Heart J. 34 , 2453–2463 (2013).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 80

    Сигурд Б., Олесен К. Х. и Венневольд А.Супрааддитивный натрийуретический эффект добавления бендрофлуметиазида и буметанида при застойной сердечной недостаточности. Испытания на перестановку у пациентов, длительно лечившихся буметанидом. Am. Heart J. 89 , 163–170 (1975).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 81

    Олесен, К. Х. и Сигурд, Б. Супрааддитивный натрийуретический эффект добавления хинетазона или бендрофлуметиазида во время длительного лечения фуросемидом и спиронолактоном.Пробные перестановочные тесты у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Acta Med. Сканд. 190 , 233–240 (1971).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 82

    Шнапер, Х. В. и др. . Восстановление калия у гипертоников, гипокалиемия которых вызвана гидрохлоротиазидом. Arch. Междунар. Med. 149 , 2677–2681 (1989).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 83

    Шриер Р.W. и др. . Толваптан, селективный пероральный антагонист V2-рецепторов вазопрессина, для лечения гипонатриемии. N. Engl. J. Med. 355 , 2099–2112 (2006).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 84

    Элькаям, У., Нг, Т. М., Хатамизаде, П., Джанмохамед, М. и Мехра, А. Почечное вазодилататорное действие дофамина у пациентов с сердечной недостаточностью: степень воздействия и место действия. Тираж 117 , 200–205 (2008).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 85

    Чен, Х. Х. и др. . Низкие дозы допамина или низкие дозы несиритида при острой сердечной недостаточности с нарушением функции почек: рандомизированное исследование острой сердечной недостаточности ROSE. JAMA 310 , 2533–2543 (2013).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 86

    Трипоскиадис, Ф.К. и др. . Эффективность и безопасность высоких доз фуросемида по сравнению с низкими дозами с или без инфузии дофамина: исследование «Допамин при острой декомпенсированной сердечной недостаточности II» (DAD-HF II). Внутр. J. Cardiol. 172 , 115–121 (2014).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 87

    Джамузис, Г. и др. . Влияние инфузии дофамина на функцию почек у госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью: результаты исследования допамина при острой декомпенсированной сердечной недостаточности (DAD-HF). J. Card. Неудача. 16 , 922–930 (2010).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 88

    Патерна, С. и др. . Изменения уровней натрийуретического пептида в головном мозге и измерения биоэлектрического импеданса после лечения высокими дозами фуросемида и гипертонического солевого раствора по сравнению с одним только фуросемидом в высоких дозах при рефрактерной застойной сердечной недостаточности: двойное слепое исследование. J. Am. Coll.Кардиол. 45 , 1997–2003 (2005).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 89

    Licata, G. et al. . Эффекты инфузии высоких доз фуросемида и небольшого объема гипертонического солевого раствора по сравнению с высокой дозой фуросемида в виде болюса при рефрактерной застойной сердечной недостаточности: отдаленные эффекты. Am. Heart J. 145 , 459–466 (2003).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 90

    Патерна, С. и др. . Эффекты инфузии высоких доз фуросемида и небольшого объема гипертонического солевого раствора по сравнению с высокой дозой фуросемида в виде болюса при рефрактерной застойной сердечной недостаточности. Eur. J. Сердечная недостаточность. 2 , 305–313 (2000).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 91

    Патерна, С. и др. . Краткосрочные эффекты гипертонического солевого раствора при острой сердечной недостаточности и долгосрочные эффекты умеренного ограничения натрия у пациентов с компенсированной сердечной недостаточностью с классом III (класс C) Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (исследование SMAC-HF). Am. J. Med. Sci. 342 , 27–37 (2011).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 92

    Ronco, C., Ricci, Z., Bellomo, R. & Bedogni, F. Экстракорпоральная ультрафильтрация для лечения гипергидратации и застойной сердечной недостаточности. Кардиология 96 , 155–168 (2001).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 93

    Барт, Б.А. и др. . Ультрафильтрация по сравнению с обычным уходом за госпитализированными пациентами с сердечной недостаточностью: испытание «Помощь для пациентов с острой перегрузкой жидкостью и декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью» (RAPID-CHF). J. Am. Coll. Кардиол. 46 , 2043–2046 (2005).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 94

    Костанцо М. Р. и др. . Ультрафильтрация по сравнению с внутривенными диуретиками у пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности. J. Am. Coll. Кардиол. 49 , 675–683 (2007).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 95

    Барт Б.А. и др. . Ультрафильтрация при декомпенсированной сердечной недостаточности с кардиоренальным синдромом. N. Engl. J. Med. 367 , 2296–2304 (2012).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 96

    Национальная медицинская библиотека США. Clinicaltrials.gov [онлайн], (2014).

  • 97

    Национальная медицинская библиотека США. Clinicaltrials.gov [онлайн], (2012).

  • 98

    Национальная медицинская библиотека США. Clinicaltrials.gov [онлайн], (2013 г.).

  • 99

    Удельсон, Дж. Э. и др. . Острые гемодинамические эффекты толваптана, блокатора рецепторов вазопрессина V2, у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией: международное многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J. Am. Coll. Кардиол. 52 , 1540–1545 (2008).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 100

    Хант С. А. и др. . Обновление 2009 года, включенное в рекомендации ACC / AHA 2005 по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом сердца. и трансплантация легких. Тираж 119 , e391 – e479 (2009).

    PubMed Google ученый

  • 101

    Gottlieb, S. S. и др. . Эффекты несиритида и предикторы диуреза при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: результаты ASCEND-HF (острое исследование клинической эффективности несиритида и декомпенсированной сердечной недостаточности). J. Am. Coll. Кардиол. 62 , 1177–1183 (2013).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 102

    Валентин, Дж.P., Sechi, L.A., Qui, C., Schambelan, M. & Humphreys, M.H. Уродилатин связывается с почечными рецепторами предсердного натрийуретического пептида и активирует их. Гипертония 21 , 432–438 (1993).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 103

    Национальная медицинская библиотека США. Clinicaltrials.gov [онлайн], (2014).

  • 104

    Пакер М. и др. . Влияние левосимендана на краткосрочное клиническое течение пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. JACC Сердечная недостаточность. 1 , 103–111 (2013).

    Артикул PubMed Google ученый

  • 105

    Лю К. и др. . Сильные диуретические эффекты преднизона у пациентов с сердечной недостаточностью с резистентностью к диуретикам. Кан. J. Cardiol. 23 , 865–868 (2007).

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 106

    Метра, М. и др. . Влияние серелаксина на сердечные, почечные и печеночные биомаркеры в программе разработки релаксина при острой сердечной недостаточности (RELAX-AHF): корреляция с результатами. J. Am. Coll. Кардиол. 61 , 196–206 (2013).

    Артикул CAS Google ученый

  • 107

    Нойберг, Г.


  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    *
    *