Курс пкт: ПКТ послекурсовая терапия | Многопрофильный медицинский центр

Клиническая полезность и измерение прокальцитонина

Clin Biochem Rev.2017 Апрель; 38 (2): 59–68.

Самсудин Интан

¹ Отдел клинической биохимии, PathWest Laboratory Medicine, Вашингтон, больница Фионы Стэнли, Мердок, Вашингтон, 6150, Австралия;

² Факультет медицины и медицинских наук, Universiti Putra Malaysia, Serdang, Selangor 43400, Malaysia

Samuel D Vasikaran

¹ Отделение клинической биохимии, Лаборатория медицины PathWest, Вашингтон, больница Фионы Стэнли, Мердок, Вашингтон 6150, Австралия;

¹ Отделение клинической биохимии, Лаборатория медицины PathWest, Вашингтон, больница Фионы Стэнли, Мердок, Вашингтон, 6150, Австралия;

² Факультет медицины и медицинских наук, Universiti Putra Malaysia, Serdang, Selangor 43400, Malaysia

Abstract

Прокальцитонин (ПКТ), рассматриваемый как биомаркер, специфичный для бактериальных инфекций, используется в различных клинических условиях, включая первичную медико-санитарную помощь, отделения неотложной помощи и интенсивную терапию. Измерение ПКТ помогает в диагностике сепсиса, а также в руководстве и мониторинге антибактериальной терапии. В этой статье дается краткий обзор ПКТ и его использования в антибактериальной терапии в различных клинических условиях, а также его ограничений. Также рассматривается эффективность ПКТ по ​​сравнению с другими биомаркерами инфекции, в частности СРБ.Благодаря большей доступности CRP широко используется в качестве биомаркера инфекции и сепсиса. Часто сообщается, что ПКТ превосходит СРБ, будучи более специфичным для сепсиса и бактериальной инфекции. PCT начинает расти раньше и возвращается к нормальной концентрации быстрее, чем CRP, что позволяет более раннюю диагностику и лучший мониторинг прогрессирования заболевания.

Введение

ПКТ, предшественник гормона кальцитонина, использовался в качестве биомаркера для диагностики бактериальной инфекции или сепсиса, а также для дифференциации бактериальной пневмонии от вирусной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). ^{1 — 3} Диагностика сепсиса является особенно сложной задачей, поскольку клинические критерии для его диагноза частично совпадают с неинфекционными причинами системного воспаления. Ранняя диагностика позволяет своевременно начать терапевтические мероприятия, в то время как промедление ведет к заболеваемости и смертности от сепсиса. ⁴ Возникновение устойчивости к антибиотикам, с другой стороны, требует более жестких усилий по сокращению чрезмерного использования антибиотиков. Это особенно верно в отношении острых респираторных инфекций, когда антибиотики назначают часто, несмотря на то, что большинство инфекций вызывается вирусами, а не бактериями. ^{5 — 6} Появляется все больше доказательств использования антибиотикотерапии под контролем ПКТ как для начала, так и для отмены антибиотиков. Клинические алгоритмы с определенными порогами ПКТ в различных клинических условиях и группах пациентов используются как часть программы управления антибиотиками. Наиболее убедительные доказательства использования ПКТ получены у взрослых с инфекциями дыхательных путей и у пациентов в критическом состоянии, где рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) продемонстрировали безопасность и эффективность антибактериальной терапии под контролем ПКТ.Для других типов инфекций доказательства использования измерения ПКТ ограничиваются обсервационными исследованиями, а его безопасность и польза остаются неопределенными. ⁷

Биохимия и физиология PCT

PCT представляет собой пептид из 116 аминокислот с молекулярной массой 14,5 кДа. Он состоит из трех разделов; амино-конец (57 аминокислот), незрелый кальцитонин (33 аминокислоты) и пептид 1 на карбоксильном конце кальцитонина (CCP-1), также известный как катакальцин (21 аминокислота) (). ⁸ Его продуцирование регулируется геном кальцитонина 1 (CALC-1) на хромосоме 11. Продукт этого гена, пре-PCT, подвергается протеолитическому расщеплению с образованием PCT, который затем преобразуется в зрелую молекулу кальцитонина. Транскрипция и трансляция гена CALC-1 обычно ограничиваются С-клетками щитовидной железы и, в меньшей степени, другими нейроэндокринными клетками. Однако продукция активируется во всех паренхимных тканях в ответ на бактериальную инфекцию, опосредованную цитокинами интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза опухоли-α (TNF-α) и интерлейкина-1β (IL-β). ⁸ У этих других тканей отсутствует способность расщеплять ПКТ до его зрелой формы, кальцитонина, что приводит к накоплению ПКТ. ⁹ И наоборот, продукция ПКТ ослабляется интерфероном-γ, в первую очередь секретируемым в ответ на вирусную инфекцию. ¹⁰ Эта характеристика делает ПКТ более специфическим маркером бактериальной инфекции.

Принципиальная схема молекулы РСТ и входящего в ее состав пептида. Имеющиеся в продаже анализы PCT распознают формы PCT и CT: CCP-1. По материалам Schneider and Lam 2007. ¹¹

Концентрация ПКТ в сыворотке у здоровых людей обычно <0,1 мкг / л. ¹² При бактериальной инфекции ПКТ увеличивается, и степень повышения коррелирует с тяжестью инфекции. Пациенты с локализованной инфекцией имеют меньшее повышение ПКТ по ​​сравнению с пациентами с генерализованным сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Снижение концентрации обычно отражает исчезновение болезни. показывает верхний референсный предел и интерпретацию концентрации ПКТ на основе пороговых значений, специфичных для серьезности заболевания.Важно отметить, что интерпретация должна основываться на клиническом контексте пациента, поскольку другие факторы также могут вызывать повышение или снижение ПКТ (см. Ниже). ПКТ выявляется через 3-4 часа после инфекции, после высвобождения TNF-α через 90 минут и IL-6 через 3 часа. Его пик составляет от 6 до 12 часов, а период полураспада составляет около 24 часов. Этот благоприятный кинетический профиль, его специфичность и чувствительность к бактериальной инфекции делают его пригодным для диагностики и мониторинга прогрессирования заболевания.

Таблица 1.

Интерпретация концентрации ПКТ.По материалам Meisner M. ¹³

Другие причины повышения или снижения ПКТ

Факторы, которые могут вызвать повышенный уровень ПКТ, помимо бактериальной инфекции, включает недавнюю обширную операцию, ¹⁴ тяжелую травму, ¹⁵ тяжелые ожоги ¹⁶ и длительный кардиогенный шок. ¹⁷ Однако при отсутствии инфекции у этих пациентов при последующих измерениях должно наблюдаться снижение уровня ПКТ.Другие инфекции, которые могут активировать высвобождение цитокинов, включают грибковые ¹⁸ и малярийные инфекции. ¹⁹ Пациенты, принимающие лекарства, стимулирующие выброс цитокинов, такие как ОКТ3, антилимфоцитарные глобулины, алемтузумаб, ИЛ-2 и переливание гранулоцитов, также будут иметь повышенный уровень ПКТ. ²⁰ Нарушение регуляции продукции ПКТ, ведущее к высокому уровню ПКТ, наблюдается у пациентов с паранеопластическими синдромами, вызванными медуллярной карциномой щитовидной железы и мелкоклеточной карциномой легких. ²¹

У новорожденных исходный уровень ПКТ выше, чем у взрослых.Уровень ПКТ увеличивается в течение первых 24 часов после рождения и остается повышенным в течение первых 2 дней жизни. № ²² показывает 95% -ный референсный интервал ПКТ для здоровых новорожденных в течение первых 48 часов жизни. ²³ Было показано, что уровень ПКТ у новорожденных с инфекциями значительно выше, чем у новорожденных без инфекции (). ²³ Таким образом, ПКТ может быть использован для ранней диагностики сепсиса и в этой возрастной группе.

Возрастной 95% референсный диапазон для ПКТ у здоровых новорожденных.

Рисунок 2б. Значения ПКТ получены для пациентов с ранним началом инфекции в возрасте до 48 часов.

Квадраты представляют отдельные значения; пунктирными линиями обозначены нижняя и верхняя границы контрольного диапазона, жирным шрифтом — среднее геометрическое.

Воспроизведено из Cheisa C. Надежность концентраций прокальцитонина для диагностики сепсиса у тяжелобольных новорожденных, Clin Infect Dis, 1998; 26: 664–72, с разрешения Oxford University Press.

Более высокие, чем обычно, исходные уровни ПКТ наблюдаются у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) независимо от того, проходят ли они заместительную почечную терапию (ЗПТ) или нет. ^{24 , 25} При отсутствии инфекции примерно 36% пациентов с ХБП, ранее не проходивших диализ, имеют уровень ПКТ ≥0,5 мкг / л, в то время как при наличии инфекции 36–100% будут иметь ПКТ ≥ 0,5 мкг / л. ²⁶ Исходный уровень ПКТ у пациентов с ХБП 5 стадии, не получающих ЗПТ, в среднем составляет 0,1–1,8 мкг / л. ²⁶ Считается, что патофизиология повышенного уровня ПКТ у этих пациентов связана с увеличением количества провоспалительных медиаторов, стимулирующих иммунную систему, вызывающих воспаление и, следовательно, высвобождение ПКТ в кровоток. ²⁷ Интересно, что скорость снижения ПКТ в плазме после разрешения инфекции не различается у пациентов с тяжелой ХБП по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. ²⁵

Уровни ПКТ значительно снизились после начала ЗПТ. ²⁷ Величина снижения варьируется в зависимости от типа ЗПТ. Наибольшее снижение наблюдается у пациентов, находящихся на гемодиализе с высокой интенсивностью потока (HD), по сравнению с пациентами, находящимися на перитонеальном диализе (PD) и непрерывном венозно-венозном гемодиализе (CVVHD). ²⁶ После HD с высоким потоком наблюдается уменьшение от 21 до 83%. ПКТ будет постепенно повышаться в течение 48 часов после окончания ЗПТ, таким образом, возвращаясь к исходному уровню перед следующим сеансом диализа. У пациентов с CVVHD с системной инфекцией значительное снижение наблюдается в течение 15 минут после начала CVVHD и может продолжать снижаться в течение 12-24 часов после начала CVVHD; поэтому рекомендуется определять ПКТ до начала CVVHD. ²⁶

Низкий или нормальный уровень ПКТ не всегда указывает на отсутствие бактериальной инфекции.Это особенно важно при раннем течении бактериальной инфекции, при локализованных инфекциях (например, эмпиеме, остеомиелите) или при подостром инфекционном эндокардите.

Аналитические артефакты

Эффект крючка может возникнуть при чрезвычайно высоких концентрациях PCT, что приведет к гораздо более низкому зарегистрированному значению. Об этом сообщалось в образце пациента с ПКТ 10270 мкг / л (кальцитонин 313 600 пг / мл). ²⁸ При измерении без разбавления ПКТ составлял 2,8 мкг / л. Гетерофильные антитела теоретически могут приводить к ошибочному результату ПКТ, хотя в литературе не найдено ни одного примера этого случая.

Анализ PCT

Все доступные в настоящее время анализы для количественного определения ПКТ основаны на методах иммуноанализа. Первым коммерчески доступным анализом PCT был BRAHMS PCT LIA® (Thermo Fisher, Hennigsdorf, Германия), ручной люминометрический иммуноанализ. Затем был разработан более чувствительный и быстрый автоматизированный анализ, известный как BRAHMS PCT Kryptor® (Thermo Fisher, Хеннигсдорф, Германия), первый метод, одобренный FDA в 2008 году для использования в диагностике тяжелого сепсиса и септического шока. ¹³ После этого несколько диагностических компаний заключили партнерство с BRAHMS для разработки анализа PCT на своих индивидуальных платформах с небольшими различиями в их аналитических характеристиках (функциональная чувствительность, диапазон измерения и т. Д.) И технологиях (например, иммунолюминометрические, иммунофлуоресцентные, иммуноферментные и т. хемилюминесцентный, электрохемилюминесцентный). Иммунотурбидиметрический анализ с усилением латекса, разработанный Diazyme Laboratories, США, теперь позволяет измерять ПКТ на широком спектре анализаторов клинической химии.При отсутствии референсного метода и недостатка справочного материала были подняты вопросы о том, применимы ли клинические пороговые значения, используемые в обычно используемых алгоритмах, к другим тестам PCT. В многоцентровом исследовании в 2015 году Dipalo и его сотрудники сравнили результаты BRAHMS PCT Kryptor с четырьмя иммуноанализами PCT (DiaSorin Liaison, Vidas, Roche E601 и Siemens Advia Centaur) и иммунотурбидиметрическим анализом Diazyme (на Abbott Architect c16000, Siemens Advia 2400 Roche Cobas C501 и Beckman Coulter AU5800). ²⁹ Статистически значимые различия в результатах наблюдались для Vidas, Advia Centaur, Architect, Cobas C501 и AU5800 по сравнению с BRAHMS PCT Kryptor. Тем не менее были получены удовлетворительные коэффициенты корреляции (r = 0,899 и 0,988). Среднее смещение для всех методов, кроме Vidas, было менее ± 1,02 мкг / л. Важно отметить, что при трех значимых диагностических порогах РСТ для бактериальных инфекций согласие между BRAHMS PCT Kryptor с другими методами и реагентами, оцениваемыми в этом исследовании, было оптимальным: 83–98% при 0.50 мкг / л, 90–97% при 2,0 мкг / л и 98% при 10 мкг / л. Был сделан вывод, что все оцененные анализы согласованы с BRAHMS PCT Kryptor и что можно использовать одни и те же клинические пороговые значения PCT. Тем не менее, расхождение между методами указывает на то, что для наблюдения за пациентом следует использовать один метод. В большинстве ситуаций рекомендуется последовательное измерение ПКТ, а не одно измерение. Само собой разумеется, что результат ПКТ должен использоваться вместе с клинической оценкой пациента, а не сам по себе.

Доступен тест на ПКТ (BRAHMS PCT-Q), который представляет собой тест-полоску с использованием иммунохроматографического метода. Цветная полоса появляется через 30 минут после нанесения 200 мкл сыворотки или плазмы, при этом интенсивность полосы определяется по контрольной карте. Результаты представлены как <0,5, 0,5–2,0, 2,0–10 и> 10 мкг / л. ³⁰ Полуколичественный характер результатов, однако, может ограничивать его клиническое использование, когда изменение тенденции PCT важно для мониторинга клинического статуса пациента. ⁷ Это может быть полезно в случаях, когда количественные измерения недоступны в течение разумного периода времени (1–3 часа). ³¹

Показания к применению ПКТ

Основным показанием к измерению ПКТ является помощь в диагностике бактериальной инфекции и в качестве маркера для определения курса антибактериальной терапии. В нескольких исследованиях изучалось использование ПКТ для начала, прекращения и эскалации использования антибиотиков на основе определенных алгоритмов. Алгоритмы антибактериальной терапии под контролем ПКТ были получены из нескольких наблюдательных и проспективных исследований и прошли валидацию в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ).Были предложены конкретные пороговые значения ПКТ в зависимости от вероятности бактериальной инфекции у определенных групп пациентов и клинических ситуаций, например первичная медико-санитарная помощь, отделение неотложной помощи (ED) и отделение интенсивной терапии (ICU). Как правило, у пациентов с более низкой вероятностью бактериальной инфекции, как это наблюдается в первичной медико-санитарной помощи и отделении неотложной помощи, используются следующие пороговые значения; прием антибиотиков не рекомендуется, если уровень ПКТ <0,1 мкг / л (бактериальная инфекция очень маловероятен) или 0,1–0,25 мкг / л (вероятность бактериальной инфекции маловероятен), и рекомендуется, если уровень ПКТ> 0.25–0,5 мкг / л (вероятна бактериальная инфекция) или> 0,5 мкг / л (скорее всего бактериальная инфекция). Для пациентов в отделении интенсивной терапии используются более высокие пороговые значения ПКТ. Некоторые доказательства использования ПКТ в этих трех клинических условиях будут рассмотрены. Своевременная диагностика и использование антибиотиков — эффективная мера по снижению заболеваемости и смертности, сводя к минимуму риск возникновения устойчивости к антибиотикам и побочных эффектов.

Первичная помощь

В двух РКИ изучали антибиотикотерапию под контролем ПКТ у пациентов с острыми респираторными инфекциями с использованием аналогичных пороговых значений ПКТ, как описано выше.В 2008 году Бриэль и его коллеги измерили ПКТ при обращении, и, если антибиотики были отменены, второе измерение ПКТ проводилось на 3-й день. ³ Они обнаружили общее сокращение количества прописываемых антибиотиков на 72% и в среднем за день снижение количества антибиотиков. продолжительность для тех, кто находится в группе антибактериальной терапии под контролем ПКТ, по сравнению с группой стандартной терапии. Основное снижение количества назначенных антибиотиков наблюдалось у лиц с диагнозом инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП), астмы или острого бронхита (~ 80%), в то время как снижение примерно на 40% наблюдалось у пациентов с обострением ХОБЛ и пневмонии.В 2010 году Буркхард и соавторы предложили более простой протокол с использованием одного измерения ПКТ при презентации, что сделало его более удобным для использования в первичной медико-санитарной помощи с инструкциями по лечению антибиотиками, если ПКТ был> 0,25 мкг / л, и без антибиотиков, если ПКТ был <0,25. мкг / л. ³² Достигнуто сокращение воздействия антибиотиков на 42%. В обоих исследованиях не наблюдалось различий в отношении первичных конечных точек безопасности между группой ПКТ и контролем в течение периода до 28 дней. В группе ПКТ не было большего количества осложнений с точки зрения рецидива инфекции и выходных на работу, но наблюдалось меньше побочных эффектов антибиотиков.Показатели смертности в обоих исследованиях были одинаково низкими.

ED

Исследование ProHosp представляло собой многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в условиях стационара с участием взрослых пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей (ИНДП), которые варьировались от самоограничивающегося острого бронхита до тяжелого обострения ХОБЛ и внебольничной пневмонии ( ШАПКА). ³³ Решения о применении и прекращении приема антибиотиков были приняты с использованием указанных выше предельных значений ПКТ. Пациентам в группе под контролем ПКТ измеряли ПКТ при обращении, и, если был назначен антибиотик, измерения ПКТ повторяли на 3, 5 и 7 дни.У тех, кому не назначали антибиотики, ПКТ была повторена через 6–24 часа. Отмена алгоритма была разрешена для респираторной или гемодинамической нестабильности и положительного теста на антиген на Legionella pneumophilia или у пациентов с тяжелой ВП или ХОБЛ. Кроме того, у пациентов с высоким начальным уровнем ПКТ (> 10 мкг / л) снижение более чем на 80% было еще одним показанием для прекращения приема антибиотиков. Соответствие алгоритму составило 90%. Воздействие антибиотиков снизилось примерно на треть во всех диагностических группах.Наибольшее снижение наблюдалось у пациентов с ХОБЛ и острым бронхитом из-за отказа от приема антибиотиков. Побочные эффекты и смертность существенно не различались в двух группах.

Алгоритм, использованный в РКИ, был протестирован при наблюдении за качеством в исследовании ProReal, которое включало 1759 последовательных взрослых с ИНДП (53,7% ВП, 17,1% острого обострения ХОБЛ и 14,4% бронхита), поступивших в отделение неотложной помощи или амбулаторное отделение в 14 случаях. центры в Швейцарии, Франции и США. ³⁴ Цель состояла в том, чтобы исследовать эффективность ПКТ для руководства антибактериальной терапией вне контролируемой ситуации, наблюдаемой в РКИ. Центры различались с точки зрения знакомства с алгоритмом ПКТ и культурой назначения антибиотиков. Общий уровень соблюдения алгоритма составил 68,2%, при этом у амбулаторных пациентов соблюдение режима было значительно выше, чем у стационарных пациентов; те, кто испытал алгоритмы, по сравнению с центрами, не использующими алгоритмы, и в Швейцарии и Франции, по сравнению с центрами США.Среднее общее сокращение продолжительности пребывания в больнице составило примерно 20% (с 7,4 до 5,9 дней). Многопараметрический анализ, контролирующий тяжесть заболевания и другие факторы, влияющие на ситуацию, подтвердил, что ни отказ от приема антибиотиков при поступлении в стационар пациентам с низким уровнем ПКТ, ни прекращение терапии антибиотиками пациентами с соответствующим снижением ПКТ не были связаны с повышенным риском смертности или других неблагоприятных факторов. события во время госпитализации или в последующие 30 дней, подтверждающие безопасность применения антибиотиков под контролем ПКТ вне условий исследования.

ICU

В отделениях интенсивной терапии высока вероятность тяжелой инфекции и сепсиса. Несколько РКИ определили полезность алгоритмов, управляемых РСТ, как части программ управления антибиотиками. Одним из крупнейших РКИ было исследование «Прокальцитонин для снижения количества лечения антибиотиками у острых больных» (PRORATA), исследование пациентов с подозрением на бактериальную инфекцию (73% с источником респираторной инфекции) с участием семи отделений интенсивной терапии. ³⁵ Были использованы два алгоритма: один для запуска, а другой — для прекращения антибактериальной терапии.Использовались более высокие пороговые значения по сравнению с респираторными испытаниями (). Критерием отмены антибиотиков было снижение ПКТ ≥80% от пикового значения или ПКТ ≤0,5 мкг / л. Приверженность алгоритму была ниже, чем в респираторных испытаниях, при этом большинство случаев несоблюдения режима наблюдалось в первой части исследования, когда пациенты начинали принимать антибиотики, даже если ПКТ составлял <0,5 мкг / л. Исследователи обнаружили, что стратегия, основанная на ПКТ, эффективна в снижении воздействия антибиотиков без видимых неблагоприятных исходов.Однако были высказаны опасения по поводу безопасности из-за несколько более высокой смертности на 60-й день, наблюдаемой в группе ПКТ с отношением шансов для смерти 1,09 (0,79–1,51) по сравнению с контрольной группой, хотя это не было статистически значимым.

Алгоритмы начала и прекращения антибактериальной терапии в отделениях интенсивной терапии.

Перепечатано из The Lancet, 375, Bouadma L et al., Использование прокальцитонина для снижения воздействия антибиотиков на пациентов в отделениях интенсивной терапии (исследование PRORATA): рандомизированное контролируемое открытое исследование, страницы 463–74, 2010 г., с разрешения Elsevier.

В исследовании «Прекращение приема антибиотиков на основе рекомендаций по прокальцитонину» (SAPS) рассматривался алгоритм прекращения приема только антибиотиков. ³⁶ Исследование проводилось в условиях здравоохранения со сравнительно низким уровнем использования антибиотиков. Стратегия под контролем ПКТ сократила продолжительность использования антибиотиков до 5 дней по сравнению с 7 днями в группе стандартного лечения. Более того, смертность через 28 дней (19,6%) и через 1 год (34,8%) в группе, получавшей лечение под контролем ПКТ, была значительно ниже (p <0,05) по сравнению с группой стандартного лечения (25% через 28 дней и 40 лет).9% через 1 год).

С другой стороны, плацебо-контролируемое исследование антимикробной терапии под контролем селенита натрия и прокальцитонина при тяжелом сепсисе (SISPCT) показало, что антимикробная терапия под контролем PCT не была связана с улучшением 28-дневной смертности у пациентов с тяжелым сепсисом. ³⁷ Тем не менее, наблюдалось значительное снижение (p = 0,02) воздействия антибиотиков на 4,5% между группой, получавшей рекомендации по ПКТ, по сравнению с группой без руководства по ПКТ.

В отличие от использования ПКТ при назначении и прекращении приема антибиотиков, использование ПКТ в качестве биомаркера для интенсификации антибактериальной терапии у взрослых пациентов ОИТ не рекомендуется, поскольку этот подход был связан с увеличением заболеваемости, как показано в исследовании Procalcitonin and Survival Study (PASS ), большое исследование с участием более 1000 пациентов. ³⁸ Пациентам в группе ПКТ проводились серийные ежедневные измерения ПКТ. Было принято значение ПКТ> 1 мкг / л или менее чем на 10% по сравнению с предыдущим днем, чтобы указать на продолжающуюся или неконтролируемую инфекцию. Эти пациенты были подвергнуты дальнейшим исследованиям, включая микробиологические и радиологические исследования. В дополнение к стандартным рекомендациям по лечению применялся алгоритм увеличения количества лекарств. Несмотря на то, что 28-дневная смертность была сопоставимой между двумя группами, группа ПКТ потребляла больше антибиотиков (относительное увеличение продолжительности терапии антибиотиками на 50% и на 7%).9% (абсолютное увеличение количества дней на ≥3 антибиотиках), имели значительно более длительное пребывание в ОИТ и значительно большее количество дней на ИВЛ, диализе и вазопрессорах. Было высказано предположение, что повышенная заболеваемость могла быть результатом токсического воздействия лекарств, используемых в алгоритме вмешательства, на почечные и респираторные ткани. ³⁸

Сравнение ПКТ и СРБ

СРБ — стандартный биомаркер инфекции, который наиболее часто изучается.Это белок острой фазы, синтезируемый печенью в ответ на ИЛ-6. ³⁹ Его концентрация в крови начинает расти через 4-6 часов после воспалительного стимула, удваиваясь каждые 8 ​​часов и достигает пика через 36-50 часов, ^{40 , 41} с периодом полураспада 19 часов. ⁴² Считается также, что на его концентрацию не влияют ЗПТ, ²⁷ системные стероиды ⁴³ или нейтропения. ⁴⁴ Анализ CRP недорогой, что особенно полезно в центрах с ограниченными финансовыми ресурсами.Уровень СРБ повышен у пациентов с внебольничной пневмонией по сравнению со здоровой контрольной группой и позволяет отличить пациентов с пневмонией от обострения ХОБЛ ⁴⁵ и сердечной недостаточности. ⁴⁶ Снижение CRP связано с выздоровлением и улучшением прогноза у пациентов с тяжелой инфекцией. В условиях первичной медико-санитарной помощи использование тестирования на месте лечения СРБ для руководства антибиотикотерапией снижает количество выписанных рецептов при инфекциях нижних дыхательных путей без ущерба для результатов лечения пациента. ⁴⁷

Будет ли PCT лучшим маркером, чем CRP, будет зависеть от нескольких факторов. Потенциальные преимущества ПКТ перед СРБ включают более быстрое повышение и более ранний пик через 24 часа после заражения и более быстрое снижение после разрешения инфекции. ⁸ Было обнаружено, что ПКТ более чувствителен и специфичен, чем СРБ для диагностики или прогноза сепсиса, некоторыми исследователями, ^{48 , 49} , в то время как другие не обнаружили преимущества ПКТ над СРБ. ⁵⁰ Было высказано предположение, что ПКТ имеет более высокую эффективность по сравнению с СРБ в прогнозировании бактериемии у пациентов с внебольничной пневмонией. ⁵¹ Аналогичным образом, исследование «случай-контроль» у пациентов с положительными и отрицательными культурами показало, что оптимальное пороговое значение ПКТ 0,5 мкг / л превосходит пороговое значение уровня СРБ 50 мг / л для прогнозирования бактериемии. Исследование также показало, что уровень ПКТ был значительно выше у субъектов с грамотрицательными палочковыми инфекциями, чем у пациентов с грамположительными кокковыми инфекциями. ⁵² Напротив, было обнаружено, что CRP является лучшим предиктором ответа на лечение при обострениях ХОБЛ. ⁵³ В обсервационном исследовании и CRP, и PCT независимо отличали пневмонию от острых обострений астмы или ХОБЛ, а PCT и CRP сильно коррелировали. ⁴⁵ При уровне CRP> 48 мг / л пациенты с пневмонией имели чувствительность и специфичность 91% и 93% соответственно. Таким образом, было высказано предположение, что СРБ может быть полезным для руководства антибактериальной терапией у госпитализированных пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей.

Клиническая ценность ПКТ и СРБ для дифференциации подтвержденной изолированной вирусной пневмонии и смешанной (бактериальной и вирусной) пневмонии была оценена во время пандемии h2N1 2009 года. ⁵⁴ Чувствительность и специфичность для обнаружения пневмонии со смешанной бактериальной инфекцией составили 56% и 84% соответственно для ПКТ> 1,5 мкг / л и 69% и 63% соответственно для СРБ> 100 мг / л. Использование комбинации ПКТ и СРБ привело к чувствительности и специфичности 50% и 93% соответственно.Комбинация низкого уровня СРБ и низкого уровня ПКТ предполагала, что пневмония вряд ли была вызвана смешанной бактериальной инфекцией. В другом исследовании ПКТ <0,8 мкг / л предполагал, что бактериальная инфекция была маловероятной у пациентов с подтвержденным гриппом h2N1 (отрицательная прогностическая ценность 91%). ⁵⁵

Хотя алгоритмы антибактериальной терапии под контролем ПКТ доказали свою полезность для сокращения продолжительности антибактериальной терапии в нескольких РКИ в различных клинических условиях, в РКИ было проведено очень ограниченное тестирование алгоритмов на основе CRP.В 2013 году Оливейра и его сотрудники провели РКИ, в котором сравнивали СРБ и ПКТ у взрослых пациентов, поступивших в ОИТ с тяжелым сепсисом или септическим шоком. ⁵⁰ Решение о прекращении приема антибиотиков было основано на алгоритмах PCT или CRP (рис. 4), клиническом ответе и шкале оценки последовательной органной недостаточности (SOFA). Пациентам, у которых инфекция прошла клинически, антибиотики были отменены в обеих группах независимо от уровня СРБ или ПКТ не позднее 7 дня. Кроме того, если на момент включения пациентам был начальный балл по шкале SOFA> 10, антибиотики назначались на срок не менее 7 дней, даже если критерии отмены были выполнены.Результаты не показали значительной разницы между продолжительностью использования антибиотиков между группами ПКТ (8,1 дня) и CRP (7,2 дня). Также не было различий по смертности или заболеваемости. Эти результаты предполагают, что алгоритм, использующий CRP, может быть таким же безопасным для прекращения приема антибиотиков, как и PCT, но с меньшими затратами. Однако эту предпосылку необходимо подтвердить в более крупном исследовании. Интересно, что этот протокол исследования поддерживает гипотезу о том, что 7 дней представляют собой выполнимую и безопасную максимальную продолжительность антибиотикотерапии, как продемонстрировано в предыдущих исследованиях пациентов с тяжелыми инфекциями. ^{56 — 59}

Недавно было оценено использование лиганда, индуцирующего апоптоз, связанного с фактором некроза опухоли (TRAIL), в сочетании с CRP и индуцированным интерфероном гамма белком-10A для различения бактериальных и вирусных инфекций в обоих случаях. педиатрические и взрослые пациенты осматриваются в больнице. ⁶⁰ В отличие от PCT, TRAIL представляет собой белок, уровень которого повышается при вирусных инфекциях и снижается при бактериальных инфекциях. Таким образом, его использование дополняет маркеры, такие как CRP и PCT, которые индуцируются бактериями.Комбинация трех биомаркеров дала AUC 0,94 ± 0,04 для различения бактериальных и вирусных инфекций. Недавняя публикация подтвердила использование трех биомаркеров в комбинации для дифференциации бактериальной и вирусной инфекции у маленьких детей (возраст 2–60 месяцев) и потенциально может снизить злоупотребление антибиотиками у этих детей. ⁶¹

Заключение

ПКТ считается специфическим биомаркером бактериальной инфекции и имеет несколько преимуществ.Как и в случае с любым другим биомаркером, интерпретация должна производиться с учетом клинического контекста пациента. Измерение ПКТ может помочь в принятии решения о начале антибактериальной терапии при низком риске инфекции. Доказательства эффективности антибактериальной терапии под контролем ПКТ являются наиболее убедительными для снижения эскалации антибиотикотерапии у пациентов с сепсисом или инфекциями высокого риска. В большинстве ситуаций рекомендуется последовательное измерение ПКТ, а не одно измерение. Пользователи должны знать о других условиях, которые могут повлиять на уровень ПКТ.

Таблица 2.

Антибиотикотерапия под контролем CRP и PCT (адаптировано из Oliveira C, 2013). ⁵⁰

Сноски

Конкурирующие интересы: Не заявлены.

Ссылки

Узнайте, как компании PCT 100, использующие PestRoutes, достигают более высоких темпов роста

Результаты уже есть!

Средний темп роста выручки с 2019 по 2020 год для 100 крупнейших клиентов PCT, использующих PestRoutes, составляет 43%.В этом году в список 100 лучших компаний РСТ вошли 15 новых компаний. Из них шестеро были клиентами PestRoutes. Их средний темп роста выручки с 2019 по 2020 год составляет невероятные 74%. Мы также рады сообщить, что клиенты, использующие как PestRoutes, так и Lobster Marketing более 12 месяцев, продемонстрировали хороший средний темп роста доходов в 53%.

Общая тема

Итак, что общего у подавляющего большинства компаний из списка 100 PCT? Они используют программное обеспечение .Если вы готовы расти, самое время сделать ход. Платформа формирования спроса Lobster Marketing, полностью интегрированная с программным обеспечением PestRoutes®, представляет собой комплексное решение для развития вашего бизнеса.

Не имея себе равных в отрасли, мы можем вам помочь:

• Привлечь новых клиентов
• Обеспечение превосходных услуг по борьбе с вредителями
• Сбор доходов
• Оцените реальную рентабельность инвестиций

Мы опережаем конкурентов

PestRoutes и Lobster Marketing не только впечатляет, но и значительно опережает конкурентов. Средний темп роста выручки для компаний PCT Top 100 , а не , использующих PestRoutes, составляет 16%.

Зачем переходить?

Простота

Вы должны управлять своим бизнесом, а не своим программным обеспечением. Вот почему мы разработали PestRoutes, чтобы иметь простой интерфейс, которым будет легко пользоваться вся ваша команда. Наше программное обеспечение обладает мощными возможностями, предоставляя все необходимые функции, когда они вам нужны, без ущерба для удобства использования.

Цена

Наш бизнес — это развитие вашего бизнеса.Вот почему наша структура ценообразования проста и справедлива. Мы разработали его, чтобы помочь вам расти, а не тащить вас вниз.

Без скрытых комиссий

Вы не можете позволить себе бездельничать, когда пытаетесь развивать свой бизнес — и в первую очередь поставщиком программного обеспечения. Мы здесь, чтобы помочь вам преуспеть, а не сдерживать вас сомнительной деловой тактикой. Вот почему все наши сборы указаны авансом без каких-либо скрытых сюрпризов.

Поддержка

Вам никогда не придется платить, чтобы получить необходимую поддержку.Когда у вас есть вопросы, вам нужны ответы — а не долгое время ожидания, дополнительные расходы или степень магистра по приобретенному вами программному обеспечению. Наша группа поддержки находится в США, и мы постоянно сообщаем о высоком уровне удовлетворенности. Лучше всего то, что вам никогда не придется открывать кошелек, чтобы получить необходимую помощь.

Вот как мы это делаем

Мы делаем так, чтобы вам было легко сосредоточиться на самом важном:

Ваши клиенты

Хорошие отношения с клиентами — основа вашего бизнеса.Программное обеспечение для борьбы с вредителями должно упростить для ваших клиентов ведение бизнеса с вами, сосредоточить внимание на постоянном доходе и поддерживать их удовлетворенность.

• Простота использования — Ваши продажи не должны заканчиваться, когда заканчивается день. Интеграция PestRoutes с Lobster Marketing дает вашим клиентам возможность совершать покупки в Интернете и упрощает им покупку ваших услуг в нерабочее время. С порталом для клиентов PestRoutes вашим клиентам не нужно звонить в офис, чтобы проверить баланс своего счета.Портал упрощает процесс оплаты для вас и ваших клиентов, позволяя им платить вам напрямую онлайн. Чем быстрее они заплатят, тем быстрее вы сможете получить свой доход.
• Удовлетворенность клиентов — Если у ваших клиентов есть положительный опыт работы с вашим бизнесом по борьбе с вредителями, это создает лояльность и увеличивает удовлетворенность, что снижает ваш отток. Важна каждая точка взаимодействия, от того, как они находят вашу компанию (Google, блог, веб-сайт), до взаимодействия, которое они имеют с вашими техническими специалистами, до того, насколько легко вы облегчите им доступ к их информации и оплату счетов.Программное обеспечение PestRoutes помогает поощрять онлайн-обзоры и позволяет вам размещать лучшие из них на видном месте на вашем веб-сайте. Кроме того, эти обзоры помогают ранжироваться в вашей поисковой системе, что привлекает внимание к вам в Интернете и помогает увеличить ваши продажи.
• Лояльность клиентов — Привлечение новых клиентов — это только половина дела; реальная проблема — удержать клиентов, которые у вас уже есть. Автоматизированные коммуникации имеют большое значение для удержания этих клиентов. Например, вы можете настроить напоминание по телефону, чтобы выйти за неделю до встречи, напоминание по электронной почте, чтобы выйти за пару дней до встречи, или текстовые напоминания по SMS, чтобы выйти в день встречи.После завершения обслуживания ваши клиенты могут получить дополнительное письмо по электронной почте.

Ваши сотрудники

Ключевой компонент вашего бизнеса — это ваши люди. Помогая им выполнять свою работу более эффективно и автоматизировать трудоемкие задачи, они остаются активными и вовлеченными. Программное обеспечение для борьбы с вредителями, которое оптимизирует процессы и максимизирует их усилия, повышает удовлетворенность работой, что, в свою очередь, улучшает взаимодействие с клиентами. Это также может помочь устранить некоторые проблемы, которые могут возникнуть при ведении бизнеса вручную, например:

• Интеллектуальная маршрутизация — Интеллектуальная маршрутизация помогает вашему бизнесу работать более эффективно за счет сокращения количества часов, необходимых вам для ручного планирования маршрутов технических специалистов.Платформа PestRoutes позволяет легко составлять расписание для ваших клиентов. Он позволяет вам назначать зону клиентов предпочтительным техническим специалистом или регионом, а затем создает предварительно построенные маршруты, которые эффективно оптимизируются. Составить расписание для технических специалистов так же просто, как нарисовать круг вокруг клиентов, которым необходимо обслуживание.
• Уменьшите свою зависимость от бумаги — Использование бумаги для управления своим бизнесом обходится дорого, становится беспорядком, и никто не хочет каждое утро приходить на работу со стопками бумаги на столе.Если это описывает вашу текущую рабочую среду, то счета-фактуры неизбежно теряются в случайном порядке. Это означает, что вы теряете деньги, потому что вам не заплатят.
• Отчетность в реальном времени — Ваш бизнес по борьбе с вредителями сложен, и внедрение эффективных бизнес-инструментов дает вашим сотрудникам надежную, самую последнюю информацию, которая позволит им принимать более обоснованные бизнес-решения на основе данных и принимать больше проактивный подход. Вместо того, чтобы создавать несколько отчетов из разных ресурсов, PestRoutes объединяет все ваши данные в простую для понимания панель управления.

Ваши финансы

Выставление счетов и сборы могут быть утомительными и трудозатратными, и, вероятно, можно с уверенностью сказать, что не так, как вы хотите проводить большую часть своего времени. Выручка — это жизненный путь вашего бизнеса, поэтому, если этот процесс не организован и не эффективен, вы в конечном итоге начнете выставлять счета клиентам с опозданием или вообще упустите его. Автоматизация процесса выставления счетов помогает вам развивать вашу компанию по борьбе с вредителями, позволяя вам:

• Сокращение администрирования — Для эффективного управления денежным потоком вам необходимо автоматизировать и стандартизировать процесс выставления счетов.Это экономит время и уменьшает количество ошибок по сравнению с созданием счетов вручную с нуля.
• Минимизируйте ошибки — Эффективная система выставления счетов автоматически рассчитывает затраты и предложения и генерирует счета на основе этих данных, что сокращает количество персонала, необходимого для составления предложений.
• Управление комиссиями — Существует множество переменных, которые используются при расчете комиссионных для ваших технических специалистов. Программное обеспечение для выставления счетов позволяет легко определить, чтобы вы могли оплачивать их по мере их поступления в течение дня.
• Обеспечьте удобство для клиентов — Принятие платежей в Интернете позволяет клиентам быстрее и проще платить вам.

Ваш маркетинг

Оптимизирован ли ваш веб-сайт для получения наилучших результатов поиска? Привлекайте больше клиентов с помощью Lobster Marketing. Он легко интегрируется с программным обеспечением PestRoutes и обеспечивает видимость в реальном времени важнейших показателей маркетинга и роста бизнеса. Владельцы средств борьбы с вредителями могут уверенно начинать каждый день с правильных данных, необходимых для принятия маркетинговых и деловых решений по мере появления новых тенденций.Позвольте экспертам Lobster Marketing помочь вам с:

• Поисковая оптимизация (SEO) — Интернет переполнен. То, что у вас есть веб-сайт, не означает, что вас видят. SEO — это процесс вывода вашего веб-сайта в результаты поиска, когда люди выходят в Интернет в поисках услуг по борьбе с вредителями.
• Local SEO — этот тип SEO предназначен для поиска на основе местоположения и помогает вам продвигать свои услуги по борьбе с вредителями среди местных клиентов.
• Брендинг — Ваш бренд — это гораздо больше, чем просто название или логотип.Мониторинг вашего бренда и его результатов включает отслеживание ключевых показателей эффективности (KPI). Google Analytics, комментарии, репосты — все эти данные необходимо отслеживать, чтобы помочь расширить вашу аудиторию.

Больше доказательств

Если вы все еще сомневаетесь в выборе программного обеспечения, у нас есть доказательства. Вот что говорят о PestRoutes некоторые из наших 100 лучших клиентов PCT:

«Мне нужна была компания-производитель программного обеспечения, которая более точно соответствовала целям моей компании.Я хотел больше клиентов, а не сотрудников ».

— Go-Forth Борьба с вредителями

«Не бойтесь перемен… PestRoutes вывел нашу компанию на новый уровень».

— Национальная истребительная компания

«С PestRoutes вести свой бизнес проще. Я смог расти быстрее и лучше благодаря тому, что делает их программное обеспечение. Я бы порекомендовал его всем, кто открывает компанию. Он идеально подходит для того, что мы делаем ».

— Борьба с вредителями Romex

«PestRoutes устранил необходимость в бумажных копиях, сэкономив только одному из многочисленных офисов Moxie более 4000 долларов в месяц только на бумажных расходах.Для выставления счетов больше не нужны ни бумага, ни персонал для отправки и обработки счетов, что позволяет сэкономить дополнительно 1250 долларов США в месяц на расходных материалах и рабочей силе ».

— Moxie Pest Control

«PestRoutes оправдал или превзошел ожидания нашей компании. Наше удовлетворение основано на надежности, простоте использования, возможности интеграции и общей скорости. При этом невозможно переоценить наши отношения с персоналом и их реакцию на наши вопросы и запросы.”

— Борьба с вредителями лисиц

Готовы к переключению? Позвольте нам помочь. Запланируйте бесплатную демонстрацию сегодня.

Прокальцитонин (ПКТ) Рекомендации | Внутренняя медицина

Фон:

До 50% использования противомикробных препаратов в стационарах нецелесообразно или нецелесообразно. ¹ Например, вирусы обычно являются причиной острого бронхита, но, несмотря на это, 80% пациентов будут прописаны антибиотики. ² Продолжительность лечения большинства инфекций также плохо изучена, и вполне вероятно, что продолжительность лечения неоправданно велика. ³ Надлежащее использование противомикробных препаратов имеет важное значение, поскольку они связаны с вредом для пациента, включая токсичность лекарств, повышенную лекарственную устойчивость и побочные эффекты, такие как диарея, связанная с Clostridium diffiicile . ^4-6 Прокальцитонин был оценен как биомаркер, помогающий клиницисту в диагностике и лечении бактериальной инфекции.Прокальцитонин наиболее тщательно изучен в отношении инфекций нижних дыхательных путей и сепсиса, и его использование связано с уменьшением использования противомикробных препаратов без ухудшения клинических исходов. ^7-13

Что такое прокальцитонин?

Прокальцитонин (ПКТ) — это предшественник кальцитонина из 116 аминокислот, который в нормальных условиях вырабатывается С-клетками щитовидной железы. Концентрация ПКТ в сыворотке крови обычно составляет <0,05 нг / мл, но в условиях системного воспаления, особенно бактериальной инфекции, ПКТ в больших количествах вырабатывается многими тканями организма.Он обнаруживается в течение 2-4 часов и достигает пика в течение 6-24 часов (в отличие от CRP, который начинает расти через 12-24 часа и достигает пика через 48 часов). ^14-16 Производство ПКТ не нарушается нейтропенией или другими иммуносупрессивными состояниями. Уровни ПКТ параллельны тяжести воспалительного инсульта или инфекции, что означает, что у пациентов с более тяжелым заболеванием уровни выше. Кроме того, прокальцитонин имеет некоторую полезность в качестве прогностического индикатора с более высокими концентрациями в сыворотке, связанными с риском смерти.

ПКТ имеет некоторые преимущества, связанные с другими биомаркерами, широко используемыми в клинической практике, такими как С — реактивный белок (СРБ) и количество лейкоцитов. Преимущества ПКТ перед более старыми маркерами включают: специфичность в отношении бактериальной инфекции (по сравнению с воспалением в целом), скорость ее роста после инсульта (6 часов), быстрое снижение иммунного контроля над инфекцией (период полураспада 24 часа), отличная корреляция с тяжестью заболевания (более высокие уровни у более тяжелых больных) и отсутствие влияния противовоспалительных и иммунодепрессивных состояний на продуктивность.

В каких клинических ситуациях может быть полезен ПКТ?

• Дифференциация бактериальной и вирусной инфекции дыхательных путей
• Определение продолжительности лечения антибиотиками при респираторных инфекциях
• Диагностика, стратификация риска и мониторинг сепсиса и септического шока
• Мониторинг ответа на антибактериальную терапию
• Диагностика системной вторичной инфекции после операции, трансплантации органов и при тяжелых ожогах, полиорганной недостаточности и тяжелой травме
• Диагностика бактериемии и сепсиса у взрослых и детей (включая новорожденных)
• Дифференциация бактериального и вирусного менингита
• Диагностика поражения почек при инфекциях мочевыводящих путей у детей
• Диагностика бактериальной инфекции у пациентов с нейтропенией
• Диагностика септического артрита

Какова предполагаемая роль прокальцитонина в Nebraska Medicine?

Прокальцитонин может использоваться в Nebraska Medicine для оказания помощи клиницистам в диагностике инфекции и при принятии решений о противомикробной терапии. Решения относительно противомикробной терапии НЕ должны основываться исключительно на концентрациях прокальцитонина в сыворотке; Прокальцитонин следует рассматривать в клиническом контексте каждого сценария пациента с учетом места возможной инфекции, вероятности бактериальной инфекции, тяжести заболевания и любых других соответствующих клинических данных. Следует отметить, что уровень ПКТ может не повышаться при локализованных инфекциях (остеомиелит, локализованный абсцесс и т. Д.), И отрицательный уровень ПКТ не следует рассматривать, чтобы исключить локализованную инфекцию.

Инфекция нижних дыхательных путей (пневмония, обострение ХОБЛ, бронхит)

Превосходные данные подтверждают использование ПКТ для оказания помощи клиницистам в лечении антибиотиками при ИДП, включая пневмонию, обострения хронического бронхита и другие различные инфекции нижних дыхательных путей (бронхит, обострение астмы и т. Д.). Метаанализ 8 исследований с 3431 пациентом показал, что использование ПКТ при ИДП привело к сокращению назначений антибиотиков на 31% и сокращению продолжительности приема антибиотиков на 1.3 дня. ¹⁷

Рекомендуемое применение : На основании этих данных предполагается, что пациенты с риском бактериальных НИОТ или начинающие принимать антибиотики должны измерять уровень ПКТ при поступлении и каждые 2-3 дня впоследствии. Интерпретация значений приведена ниже в алгоритмах 1 и 2.

Алгоритм 1: Начальное значение PCT LRTI

Алгоритм 2: Контроль значения LRTI PCT

Сепсис (SIRS, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок)

Был проведен ряд рандомизированных исследований, в которых оценивалась полезность уровней ПКТ при назначении антибактериальной терапии.Они были обобщены в 3 отдельных систематических обзорах / метаанализах, показывающих снижение воздействия антимикробных препаратов на 19–38% без увеличения смертности, продолжительности пребывания в стационаре или рецидивов / персистирующей инфекции. ^18-20 Большинство исследований сепсиса оценивали использование ПКТ для прекращения приема антибиотиков, хотя в одном крупном испытании уровни ПКТ действительно использовались для принятия решения о начале лечения. ⁷ Из-за ограниченности данных решение о начале терапии в отделении интенсивной терапии должно определяться тяжестью заболевания и клинической оценкой вероятности инфицирования ПКТ, используемого в качестве вспомогательного средства для принятия решения о назначении антибиотиков.Существуют гораздо более строгие доказательства в поддержку использования ПКТ для прекращения приема антибиотиков.

Уровни ПКТ, которые не снижаются или не повышаются, являются сильными отрицательными прогностическими индикаторами отсутствия контроля над инфекцией со стороны иммунной системы хозяина и / или антибиотиков. Как правило, рекомендуется начинать дальнейшие диагностические процедуры / визуализацию или применение антибиотиков более широкого спектра действия в зависимости от роста значения. Недавно опубликованное крупное исследование ставит эту практику под сомнение. В этом исследовании использовались значения ПКТ> 1 мкг / л в качестве «предупреждения», чтобы предложить расширение терапии и дальнейшую визуализацию. ²¹ Не было обнаружено преимущества в отношении смертности и было связано с увеличением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и на аппарате искусственной вентиляции легких. Неясно, какие процессы следует начинать при повышении ПКТ, но рутинное расширение терапии не рекомендуется. Мы рекомендуем провести тщательную переоценку пациента на предмет наличия других участков / источников инфекции или доказательств наличия резистентных патогенов, и решения относительно дальнейших вмешательств должны приниматься на основе этой оценки.

Рекомендуемое применение : На основании вышеизложенной информации рекомендуется, чтобы пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии с предполагаемым сепсисом / септическим шоком и т. Д., Получали ПКТ при поступлении и повторяли ПКТ в следующие 2 дня.Решения относительно антибактериальной терапии могут быть приняты на основе динамики ПКТ, данных о культуре и клинических данных конкретного пациента. Дальнейшие значения ПКТ могут быть рассчитаны по усмотрению врача.

Алгоритм 3: Начальное значение PCT сепсиса

Алгоритм 4: Последующее наблюдение PCT при сепсисе

Как будет заказываться и сообщаться о прокальцитонине:

Прокальцитонин будет доступен 24 часа в сутки и будет использоваться по мере необходимости.Результаты заказа статистики будут доступны в течение 90 минут, а результаты стандартного тестирования будут доступны в течение той же смены (обычно 2-4 часа). Значение = 0,1 мкг / л будет помечено как повышенное. Интерпретация должна основываться на клиническом контексте и алгоритмах, доступных на веб-сайте Antimicrobial Stewardship. Конкретный комментарий, включенный в отчет лаборатории, приведен ниже:

Нормальный : <0,1 нг / мл (младенцы> 72 часов — взрослые)

Подозрение на инфекцию нижних дыхательных путей :

0.1 — 0,25 нг / мл — низкая вероятность бактериальной инфекции; Антибиотики не рекомендуются. > 0,25 нг / мл — повышенная вероятность бактериальной инфекции; Приветствуются антибиотики.

Подозрение на сепсис: Обязательно подумайте о назначении антибиотиков всем нестабильным пациентам.
0,1 — 0,5 нг / мл — Низкая вероятность сепсиса; Антибиотики не рекомендуются.
> 0,5 нг / мл — сепсис повышенной вероятности; Приветствуются антибиотики.
> 2,0 нг / мл — высокий риск сепсиса / септического шока; Настоятельно рекомендуется принимать антибиотики.

Решения о применении антибиотиков не должны основываться исключительно на уровнях прокальцитонина. Если вводятся антибиотики, повторное исследование прокальцитонина должно проводиться каждые 2-3 дня, чтобы рассмотреть возможность раннего прекращения приема антибиотиков. ПКТ — это динамический биомаркер, который наиболее полезен, когда тенденции анализируются с течением времени в сочетании с другими клиническими данными. Интерпретация должна основываться на клиническом контексте и алгоритмах, доступных на веб-сайте Antimicrobial Stewardship.

Общая интерпретация PCT:

Сепсис : уровень ПКТ> 2.0 мкг / л означает сепсис, а уровни> 10 мкг / л указывают на вероятный септический шок. Чувствительность и специфичность ПКТ для диагностики сепсиса варьируется в зависимости от популяции и основных заболеваний. Было показано, что более высокие уровни ПКТ связаны с худшим прогнозом, но обычно не добавляются к хорошо проверенным системам клинической оценки, таким как APACHE или SAPS.

Лихорадка Дети в ED : Исследования показали, что значения ПКТ> 2,0 мкг / л делают серьезную инфекцию более вероятной, в то время как значения <0.5 мкг / л значительно снижают вероятность серьезной инфекции. Значения от 0,5 до 2,0 мкг / л сомнительны и обычно бесполезны. Рассмотрите возможность повторения через 6-12 часов по сравнению с началом терапии в зависимости от клинической оценки. Решения о назначении антибиотиков новорожденным пациентам должны основываться на клинической оценке.

Бактериальный менингит : Уровни <0,5 мкг / л делают бактериальный менингит очень маловероятным. У большинства пациентов с бактериальным менингитом уровень ПКТ намного выше (> 5 мкг / л).

Поражение почек при инфекциях мочевыводящих путей у детей : Значения ПКТ> 0,5 мкг / л имеют чувствительность 70-90% и специфичность 80-90% для поражения почек у педиатрических пациентов с ИМП.

Каковы ограничения прокальцитонина?

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты могут быть получены при любом тесте, и клинический контекст должен определять интерпретацию результатов ПКТ.

Ситуации, когда повышение ПКТ может быть вызвано небактериальной причиной:

• Новорожденные (<48-72 часа; после 72 уровней интерпретации как обычно)
• Массивный стресс (тяжелая травма, операция, сердечный шок, ожоги)
  • При отсутствии инфекции тенденция к снижению уровней ПКТ после провоцирующего события
• Лечение агентами, стимулирующими цитокины (OKT3, антилимфоцитарные глобулины, алемтузумаб, IL-2, переливание гранулоцитов)
• Малярия и некоторые грибковые инфекции
• Длительный тяжелый кардиогенный шок или нарушения перфузии органов
• Некоторые формы васкулита и острого трансплантата vs.болезнь хозяина
• Паранеопластические синдромы, вызванные медуллярным раком щитовидной железы и мелкоклеточным раком легкого
• Значительно нарушенная функция почек, особенно ТПН / гемодиализ

Ключевые принципы интерпретации PCT:

Стоимость:

Клиницистам следует учитывать увеличение затрат, связанных с использованием дополнительных тестов. Стоимость PCT примерно вдвое больше, чем CRP, но обеспечивает большую клиническую ценность для общего ведения пациента, особенно когда используется для определения прекращения приема антибиотиков.Анализ рентабельности использования ПКТ в отделении интенсивной терапии показал, что экономия затрат или повышение стоимости лечения зависели от того, как часто использовался ПКТ, и от стоимости отмененных антибиотиков. ¹⁹ Любая экономия средств за счет использования ПКТ будет достигнута за счет сокращения использования антибиотиков и, предположительно, уменьшения осложнений, связанных с применением антибиотиков (инфекция, вызванная C. difficile, токсичность лекарств и т. Д.).

1. Интерпретировать в клиническом контексте пациента. Например, пациентам с септическим шоком не следует отказываться от приема антибиотиков из-за нормального уровня ПКТ.Пациенты с незначительным повышением ПКТ, не проявляющие признаков или симптомов инфекции, могут находиться под тщательным наблюдением.
2. Последовательные измерения предпочтительны и предоставляют более полезную информацию. Например, пациенты на очень ранней стадии развития инфекции могут иметь нормальное значение ПКТ. Пациенты со стабильно нормальным уровнем ПКТ вряд ли заболеют бактериальной инфекцией. Пациенты с другими воспалительными явлениями, такими как серьезное хирургическое вмешательство, у которых постоянно снижается уровень ПКТ, часто не нуждаются в антибиотиках.
3. Рассмотрим динамику заболевания. Например, пациенты с тяжелой травмой без инфекции должны иметь стабильно снижающийся уровень ПКТ. Также пациенты с повышением уровня ПКТ предположили, что инфекция не контролируется. Также у пациентов с тяжелыми инфекциями (бактериемическая пневмония) обычно требуется больше времени для нормализации уровня ПКТ.
4. Помните об условиях, которые могут повлиять на уровень ПКТ. Например, у пациента с перитонитом, который возвращается в операционную для промывания, ожидается временное повышение значения ПКТ после операции, но его тенденция к снижению будет продолжаться, если инфекция будет контролироваться надлежащим образом.

Артикул:

1. Джон Дж. Ф., Фишман НЕТ. Программная роль врача-инфекциониста в контроле затрат на противомикробные препараты в больнице. Clin Infect Dis. 1997; 24: 471-85.
2. Венцель Р.П., Фаулер А.А. Острый бронхит. N Engl J Med. 2006; 355: 2125-2130
3. Hayashi Y, Paterson DL. Стратегии сокращения продолжительности использования антибиотиков у госпитализированных пациентов. Clin Infect Dis. 2011; 52: 1232-40.
4. Patel G, et al. Результаты устойчивой к карбапенемам инфекции Klebsiella pneumoniae и влияние противомикробных и дополнительных методов лечения.Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2008; 29: 1099-1106.
5. Shehab N, et al. Посещение отделения неотложной помощи при нежелательных явлениях, связанных с приемом антибиотиков. Clin Infect Dis. 2008; 47: 735-43.
6. Wistrom J, et al. Частота диареи, связанной с антибиотиками, у 2462 госпитализированных пациентов, лечившихся антибиотиками: проспективное исследование. J Antimicrob. Chemother. 2001; 47: 43-50.
7. Bouadma L, et al. Использование прокальцитонина для снижения воздействия антибиотиков на пациентов в отделениях интенсивной терапии (исследование PRORATA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2010; 375: 463-74.
8. Nobre V, et al. Использование прокальцитонина для сокращения продолжительности лечения антибиотиками у пациентов с сепсисом. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177: 498-505.
9. Stolz D, et al. Прокальцитонин для снижения воздействия антибиотиков при вентилятор-ассоциированной пневмонии: рандомизированное исследование. Eur Respir J. 2009; 34: 1364-75.
10. Schuetz P, et al. Влияние рекомендаций на основе прокальцитонина и стандартных рекомендаций по применению антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей. ДЖАМА.2009; 302: 1059-66.
11. Crist-Crain M, et al. Влияние лечения под контролем прокальцитонина на использование антибиотиков и исход при инфекциях нижних дыхательных путей: кластерно-рандомизированное слепое исследование. Ланцет. 2004; 363: 600-7.
12. Stolz D, et al. Антибиотикотерапия обострений ХОБЛ: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее рекомендации по прокальцитонину со стандартной терапией. Грудь. 2007; 131: 9-19.
13. Christ-Crain M, et al. Прокальцитонин: руководство по антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии.Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 84-93.
14. Христос-Крейн и Мюллер. Биомаркеры при инфекциях дыхательных путей: диагностические руководства по назначению антибиотиков, прогностические маркеры и медиаторы. Eur Respir J. 2007; 30: 556-73.
15. Kibe S, et al. Диагностические и прогностические биомаркеры сепсиса в реанимации. J Antimicrob Chemother. 2011; 66 (S2): 33-40.
16. Schuetz P, et al. Прокальцитонин для диагностики инфекции и руководство по выбору антибиотиков: прошлое, настоящее и будущее.BMC Medicine. 2011; 9: 107.
17. Li H и др. Мета-анализ и систематический обзор прокальцитонин-направленной терапии при инфекциях дыхательных путей. Антимикробные агенты Chemother. 2011; 55: 5900-6.
18. Agarwal R и Schwartz DN. Прокальцитонин для определения продолжительности антимикробной терапии и отделений интенсивной терапии: систематический обзор. Clin Infect Dis. 2011; 53: 379-87.
19. Heyland DK, et al. Прокальцитонин для снижения воздействия антибиотиков в условиях интенсивной терапии: систематический обзор и экономическая оценка.

    No related posts.