Понижение сахара в крови причины: Что такое гипогликемия? | Medtronic Diabetes Russia

Гипогликемия у детей | Официальный сайт Санаторно-курортный комплекс ДиЛУЧ

Главная → Гипогликемия у детей

Глюкоза – это один из самых важных элементов в организме человека. Она необходима для нормального обмена веществ, и с ее помощью питаются ткани и клетки тела. Поэтому от нормального уровня глюкозы в крови прямо зависит функционирование органов. Особенно это важно для детского организма. Гипогликемия у детей представляет собой патологию, при которой уровень глюкозы в крови падает до критических отметок.

Гипогликемия — что это такое, симптомы у детей? По каким признакам можно своевременно заметить и диагностировать гипогликемию? В чем причины гипогликемии у детей, и какие существуют клинические рекомендации по устранению этой патологии?

Как известно, глюкоза играет огромную роль в обмене веществ. Именно благодаря ей ткани нашего тела и клетки головного мозга человека обогащаются кислородом. От того, насколько хорошо сбалансирован уровень сахара в крови сильно зависит правильная работа центральной нервной системы, стабильны процессы, происходящие во внутренних органах и положительно состояние здоровья в целом. Это правило одинаково актуально как для организма взрослого человека, так и для детского.  Именно по этой причине сохранение баланса сахара в крови имеет такое большое значение. Снижение уровня глюкозы в плазме крови до минимальной отметки может привести к необратимым последствиям, способным вызвать такие серьезные состояния организма, как кратковременная потеря сознания и даже кома.

Что такое гипогликемия?

При такой патологии, как гипогликемия у детей, уровень глюкозы в крови ребенка падает до отметки менее 4 ммоль/литр. В результате может произойти нарушение работы центральной нервной системы и другие неприятные последствия. Организм ребенка растет, а значит, своевременная реакция взрослых на недуг может помочь избежать проблем в развитии малыша. Что касается новорожденных, гипогликемия может стать даже причиной смерти.

Своевременная диагностика и вовремя начатое лечение болезни чрезвычайно важно в любом возрасте, однако, в детском от времени обращения к специалисту может сильно зависеть результат терапии.

Степени тяжести болезни

Степень тяжести состояния ребенка при гипогликемии можно определить по некоторым внешним признакам. Специалисты медицинского центра «ДиЛУЧ» настоятельно рекомендуют обратиться к врачу, если состояние ребенка вызывает подозрение на нехватку глюкозы.

Врачи различают три степени тяжести болезни:

1. Первая (легкая) степень
2. Вторая степень, средняя тяжесть
3. Третья, тяжелая степень.

В зависимости от степени патологии, врач назначает соответствующее лечение, опираясь на результаты проведенных исследований.

Причины гипогликемии у детей

Самая распространенная причина гипогликемии у новорожденных – сахарный диабет у матери во время беременности. Быстро предотвратить возможные последствия патологии помогают своевременно проведенный анализ крови будущей матери и малыша в первые дни жизни.

В целом, причинами гипогликемии у детей могут стать следующие факторы:

• Сбои в работе нервной или эндокринной систем организма ребенка
• Стресс или повышенная физическая нагрузка
• Патологии, перенесенные во время беременности
• Недоношенность и другие.

Кстати! Особое место среди факторов, вызывающих гипогликемию занимает нарушение правильного режима питания ребенка. Растущий детский организм требует большого количества энергии, для получения которой необходима глюкоза и многие другие вещества. При нарушении режима питания или даже просто пропущенном приеме еды, уровень глюкозы резко падает. Это приводит к сбоям в процессе обмена веществ, и может стать причиной ряда негативных последствий.

Помимо перечисленных факторов, причиной понижения уровня глюкозы могут стать:

• Недостаток питья: вода играет жизненно важную роль в процессах обмена веществ
• Период стресса и эмоционального дискомфорта: негативные состояния повышают активность работы эндокринной системы
• Физическое перенапряжение
• Последствия приема медикаментов.

К самым распространенным причинам недуга можно отнести:

• Онкологические заболевания
• Болезни ЦНС
• Сахарный диабет и заболевания эндокринной системы
• Инфекционные заболевания
• Поражения почек и нарушения метаболизма
• Плохое кровообращение и гиперинсулизм.

Симптомы гипогликемии у детей

Вне зависимости от того, что стало причиной гипогликемии, недуг имеет ряд симптомов, по которым можно заметить его даже на ранних стадиях развития.

1. Первое проявление падения уровня глюкозы – раздражительность и беспокойство. Ребенок может стать совершенно неуправляемым, его настроение резко меняется от перевозбуждения и гиперактивности до полной апатии и вялости.
2. Изменение цвета кожи – она становится бледнее, чем обычно, пропадает румянец даже при физической активности.
3. Ребенок сильно потеет, у него сбивается режим сна. Возможна повышенная ночная активность и апатия к играм в дневное время.
4. Прогрессирование гипогликемии сопровождается сбоями в работе нервной системы: могут дрожать конечности, появляются судороги, проблемы с пищеварением – диарея и рвота.
5. Сильное снижение уровня глюкозы провоцирует головную боль, понижение температуры тела, сильное падение артериального давления. Может ухудшиться зрение, сбивается сердечный ритм.
6. Озноб, тремор и резкое ухудшение внимания, головокружения и потеря сознания.
7. Сильный голод или, наоборот, полная потеря аппетита.

Малыши первого года жизни при гипогликемии могут сильно капризничать без видимых на то причин или же, наоборот, не проявлять ни малейшего интереса к окружающему миру, много спать. Часто у них пропадает аппетит, ребенок отказывается даже от сладкой пищи.

Главное, о чем не стоит забывать – серьезная роль ранней диагностики недуга. Чем раньше внимательные родители отведут ребенка к врачу, тем больше вероятность того, что удастся избежать негативных последствий. Поэтому при наблюдении одного или нескольких перечисленных признаков патологии, необходимо обратиться к специалисту.

 

 

 

Гипогликемический синдром (инсулинома): патогенез, этиология, лабораторная диагностика. Обзор литературы (часть 1) | Юкина

Гипогликемический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания уровня глюкозы крови с развитием гипогликемии (снижение концентрации глюкозы крови ниже 2,2—2,5 ммоль/л) и купирующийся введением глюкозы.

Хроническая нейрогликопения приводит к необратимым изменениям в ЦНС, проявляющимся эпилептическим приступами, пирамидальными расстройствами, изменениями личности и деменцией. Кроме того, хроническая гипогликемия вынуждает пациентов к частому приему пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов, что приводит к увеличению массы тела вплоть до морбидного ожирения.

Нормальная регуляция гликемии

Существует сложная система гормональной регуляции углеводного обмена. Поддержание уровня гликемии в пределах физиологических концентраций обеспечивается секрецией инсулина (единственного гормона в организме человека, снижающего концентрацию глюкозы крови) и контринсулярных гормонов (которые оказывают обратное действие). Синтез инсулина происходит в β-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Предшественником инсулина является проинсулин, который расщепляется в β-клетках с образованием инсулина и С-пептида, секретирующихся в кровь в эквимолярных количествах. Инсулин имеет короткий период полужизни (около 4 мин) и на 50% связывается в печени. Поэтому для оценки инсулинсекретирующей способности β-клеток часто используется уровень С-пептида, обладающего более длительным периодом полувыведения (30 минут). Концентрация в крови проинсулина в пять раз меньше, чем концентрация инсулина.

В норме в организме функционируют гомеостатические механизмы для предупреждения гипогликемии. Так, в течение 2—4 ч после приема пищи, по мере уменьшения абсорбции глюкозы из ЖКТ происходит подавление синтеза и секреции инсулина β-клетками до базального уровня. При гликемии менее 3 ммоль/л секреция инсулина почти полностью останавливается. Через несколько часов голодания инсулин в крови не определяется [1]. Дальнейшее снижение уровня гликемии сопровождается стимуляцией симпатической нервной системы и выбросом контринсулярных гормонов (глюкагон, адреналин). При длительной гипогликемии (более 1 ч) возрастает секреция кортизола и гормона роста. В результате активации данных механизмов возникает чувство голода, увеличивается выброс глюкозы вследствие стимуляции гликогенолиза. Через 10—18 ч после приема пищи запасы гликогена в печени значительно истощаются, а через 24 ч — полностью исчерпываются. Также активируется глюконеогенез, уменьшаются гликолиз и периферический захват глюкозы тканями, синтезируются альтернативные источники энергии в процессе липолиза и кетогенеза [2—5]. При неэффективности компенсаторных механизмов уровень гликемии падает ниже 2,5—2,8 ммоль/л, что приводит к глюкозному голоданию головного мозга и развитию симптомов нейрогликопении.

Клинические проявления гипогликемического синдрома неспецифичны и включают в себя нейрогенные и нейрогликопенические симптомы (табл. 1). Нейрогенные (автономные) симптомы возникают вследствие активации вегетативной нервной системы: симпатической (сердцебиение, тремор, возбуждение, раздражительность) и парасимпатической (потливость, чувство голода, парестезии) [6]. Развитие нейрогликопенических симптомов связано с поражением головного мозга, для которого глюкоза является главным источником энергии. При острой гипогликемии неврологические нарушения обычно транзиторны и полностью обратимы. Чувствительность нейронов головного мозга и степень повреждения головного мозга зависят от длительности и выраженности гипогликемии. Так, острая умеренная гипогликемия оказывает влияние на общие когнитивные функции, такие как внимание, время реакции, беглость речи, словесная и зрительная память, арифметическая способность, в то время как выполнение простых заданий (например, нажатие пальцем) не нарушается. Хроническая нейрогликопения и эпизод выраженной гипогликемии могут вызывать устойчивое повреждение нейронов головного мозга, приводя к когнитивным нарушениям, расстройствам настроения, прогрессирующим психическим заболеваниям, изменениям личности, эпилептическим приступам и даже смерти [3—6].

Таблица 1. Клинические проявления гипогликемии

Нейрогенные	Нейрогликопенические
Сердцебиение, тремор, возбуждение, раздражительность, потливость, чувство голода, тошнота, парестезии	Зрительные, речевые, двигательные, чувствительные нарушения, нарушения координации, фокальные или генерализованные судороги, снижение концентрации внимания, поведенческие нарушения, кома

Гликемический порог, при котором возникают вышеперечисленные симптомы, индивидуален. Так, у здоровых лиц симптомы гипогликемии развиваются при концентрации глюкозы менее 3 ммоль/л [6]. Однако у некоторых здоровых индивидуумов, чаще у женщин и детей, во время голодания симптомы могут проявляться при уровне глюкозы менее 2,5 ммоль/л [3, 4, 7]. При этом благодаря альтернативным источникам энергии, снижение глюкозы плазмы во время голодания происходит без развития симптомов нейрогликопении [3, 6]. У больных с рецидивирующей гипогликемией симпатический ответ возникает при более низком уровне глюкозы и даже может отсутствовать [2, 4, 5]. Кроме того, у таких пациентов увеличивается активность транспорта глюкозы в головной мозг, поэтому симптомы нейрогликопении возникают при более низких концентрациях глюкозы по сравнению со здоровыми лицами [3]. По этим причинам установить определенную концентрацию глюкозы крови, которая определяет гипогликемию, невозможно. Для подтверждения гипогликемии документируется триада Уиппла: симптомы, соответствующие гипогликемии, низкая концентрация глюкозы и устранение симптомов после повышения концентрации глюкозы [6].

Этиология

Гипогликемия имеет много причин, но в большинстве случаев является результатом передозировки инсулина или препаратов сульфонилмочевины у больных СД [3]. У пациентов без СД проводится дифференциальный диагноз между многочисленными заболеваниями и состояниями (табл. 2).

Таблица 2. Причины гипогликемии у взрослых без СД

Панкреатические	Инсулинома, в том числе в рамках МЭН 1-го типа Панкреатогенная гипогликемия, не обусловленная инсулиномой (незидиобластоз, последствия желудочного шунтирования)
Неостровковоклеточная опухолевая гипогликемия	ИРФ2-секретирующие опухоли (например, мезенхимальные опухоли, гемангиоперицитомы, карциномы печени, желудка, надпочечников) Лимфомы, миеломы и лейкемии Метастатический рак
Аутоиммунная гипогликемия	Аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата) Антитела к рецептору инсулина
Эндокринные заболевания	Пангипопитуитаризм или парциальный гипопитуитаризм Надпочечниковая недостаточность и резистентность к кортизолу Удаление феохромоцитомы (послеоперационный период)
Органная недостаточность	Тяжелые заболевания печени Терминальная стадия ХБП Застойная сердечная недостаточность Острая дыхательная недостаточность Сепсис
Индуцированная приемом лекарств	Салицилаты (более 4 г/сут) Парацетамол Хинин Галоперидол Дизопирамид β-Блокаторы Пентамидин Цибензолин Индометацин ИРФ1 Литий Другие
Артифициальный гипогликемический синдром	Введение инсулина Прием препаратов сульфонилмочевины, глинидов
Пищевые токсины	Алкоголь Незрелые плоды орехов
Врожденные нарушения метаболизма	Болезни накопления гликогена Наследственное нарушение толерантности к фруктозе Галактоземия Дефицит карнитина Нарушения глюконеогенеза Нарушения митохондриального β-окисления
Редкая генетическая патология	Мутация гена рецептора к инсулину Активирующая мутация гена глюкокиназы Мутация гена монокарбоксилатного переносчика 1

Наиболее частой причиной органического гиперинсулинизма является инсулинома. Инсулинома — наиболее частая функционирующая опухоль поджелудочной железы. Выявляемость оценивается в 1—3 случая на 1 млн населения в год. Возрастной пик заболеваемости — пятая декада жизни; несколько чаще болеют женщины. Инсулиномы почти всегда локализуются в поджелудочной железе (¹/₃ в головке, ¹/₃ в теле и ¹/₃ в хвосте) и, как правило, имеют небольшие размеры (90% меньше 2 см, 50% меньше 1,3 см и 30% меньше 1 см) [9, 10]. Медиана возраста на момент постановки диагноза 50 лет, но в случае МЭН-1 медиана возраста — середина второй декады жизни. Опухоль обычно хорошо васкуляризована, может быть кистозной и редко кальцинированной [11]. Приблизительно 10% инсулином мультицентричны и 5% ассоциированы с МЭН-I. Злокачественные опухоли встречаются с частотой менее 10% [5, 6, 10, 12].

В ткани инсулиномы происходят различные молекулярные нарушения, которые приводят к изменению секреции инсулина и его предшественников. В частности, может значительно увеличиваться секреция проинсулина и, соответственно, его уровень в крови.

Панкреатогенная гипогликемия, не обусловленная инсулиномой, обычно развивается постпрандиально при диффузным незидиобластозе, а также у пациентов с бариатрическими операциями в анамнезе [5].

Термин «незидиобластоз» был предложен в 1938 г. G. Laidlaw (в переводе с греческого «nesidion» — островки и «blastos» — росток) для обозначения трансформации протокового эпителия поджелудочной железы в β-клетки. С 1975 г. описано менее 100 случаев незидиобластоза у взрослых (преимущественно у мужчин), при этом (в отличие от случаев незидиобластоза у детей) данных за наследуемые мутации не получено [6, 9]. При гистологическом исследовании выявляются диффузные изменения — гипертрофия (иногда в сочетании с гиперплазией) островков с увеличенными и гиперхроматичными ядрами β-клеток [6]. Однако гистологические критерии диагностики гиперплазии островковых клеток остаются спорными. Одни авторы описывают ее тогда, когда эндокринная клеточная масса занимает более 2% общей панкреатической массы у взрослых или более 10% у детей, тогда как другие — при увеличении числа островков и их диаметра (более 250 мкм). Описаны единичные случаи смешанного незидиобластоза — сочетание диффузной и фокальной формы. По данным аутопсии, признаки незидиобластоза выявляются в 36% случаев без предшествующих клинических признаков гипогликемии [9]. Результаты лучевых методов диагностики при незидиобластозе отрицательные. В таких случаях подтверждение островковой гиперфункции возможно при положительном тесте с артериальной стимуляцией кальцием [6].

Постпрандиальная гиперинсулинемическая гипогликемия развивается у некоторых больных после бариатрической операции Roux-en-Y по поводу ожирения. Согласно данным T. Kellogg и соавт. [13], через год и более после оперативного лечения у таких пациентов развиваются симптомы, схожие с проявлениями позднего демпинг-синдрома, после приема пищи, богатой углеводами (потливость, слабость). Однако в отличие от демпинг-синдрома, при постпрандиальной гипогликемии также имеют место симптомы нейрогликопении. Уровень глюкозы и инсулина натощак — в пределах нормы, тогда как после приема пищи с высоким содержанием углеводов развивается гиперинсулинемическая гипогликемия. В последующем отмечается спонтанная коррекция уровня глюкозы. Авторы рекомендуют начать лечение таких больных со строгого соблюдения низкоуглеводной диеты (прием пищи с низким содержанием углеводов устраняет постпрандиальную гиперинсулинемию и значительно уменьшает выраженность и в некоторых случаях даже устраняет клинические проявления гипогликемии). Наряду с диетотерапией, эффективен прием ингибитора альфа-гликозидазы (акарбозы). Если симптомы не контролируются, возможно назначение соматостатина, который используется в лечении демпинг-синдрома. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении с целью замедления опорожнения желудка.

Развитие постпрандиальной гипогликемии не ранее чем через год после операции может быть связано со значительной потерей массы тела и, следовательно, с уменьшением периферической инсулинорезистентности. Кроме того, может играть роль и нарушение строгих диетических рекомендаций по низкому содержанию углеводов и высокому содержанию белка [13]. Однако при развитии приступов нейрогликопении натощак вскоре после бариатрической операции необходимо исключить предсуществующую инсулиному [6].

Предполагается, что развитие гиперинсулинемической гипогликемии после бариатрической операции связано с увеличением уровня ГПП1 вследствие стимулирующего влияния быстрого поступления питательных веществ в дистальные отделы подвздошной кишки, где располагаются L-клетки, синтезирующие данный пептид. ГПП1 может способствовать гипертрофии панкреатических β-клеток, в конечном счете приводя к постпрандиальной гипогликемии. G. Service и соавт. [14] описали 6 пациентов с постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемией и симптомами глубокой нейрогликопении, которые возникли после желудочного шунтирования Roux-en-Y и не контролировались изменением образа жизни. Данные инструментальных исследований (трехфазная КТ и трансабдоминальное УЗИ поджелудочной железы, раздельная артериальная стимуляция кальцием с определением инсулина в пробах крови из печеночной вены, интраоперационное УЗИ) позволили заподозрить у 5 пациентов незидиобластоз и у одного – инсулиному. Всем пациентам была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с положительным эффектом. Патологоанатомическое исследование подтвердило наличие незидиобластоза у всех пациентов и множественной инсулиномы у одного из них.

В другом исследовании у пациентов с гиперинсулинемической гипогликемией и операцией желудочного шунтирования в анамнезе по данным гистологического исследования выявлено увеличение диаметра ядер β-клеток, которое коррелировало с ИМТ до операции. На основании этих данных можно предположить, что гиперфункция β-клеток, имеющая место до операции, сохраняется в послеоперационном периоде и при уменьшении массы жировой ткани и инсулинорезистентности приводит к развитию гипогликемии [13].

Кроме того, нарушение отрицательной связи между инсулином и грелином в результате снижения уровня грелина после желудочного шунтирования также может способствовать развитию гипогликемии [14]. Развитие гипогликемии может быть обусловлено и нарушением транспорта в тонкой кишке или нарушением секреции глюкорегуляторных гормонов [5].

Неостровковая опухолевая гипогликемия чаще всего обусловлена большими мезенхимальными опухолями, которые секретируют избыточное количество про-ИРФ2. Эта форма ИРФ2 плохо связывается с белками и поэтому легче проникает в ткани. При этом уровень ИРФ2 может быть нормальным, но соотношение про-ИРФ2 к ИРФ2 повышается. Вследствие подавления секреции гормона роста и, следовательно, низкого уровня ИРФ1, соотношение ИРФ2 к ИРФ1 также возрастает. При неостровковой опухолевой гипогликемии секреция эндогенного инсулина подавляется. Также сообщалось о гипогликемии у пациентов с неостровкомыми опухолями, обусловленной гиперпродукцией ИРФ1 [6].

Аутоиммунная гипогликемия — редкая патология, обусловленная формированием антител к инсулину (инсулиновый аутоиммунный синдром, болезнь Хирата) или к рецептору инсулина. Бо`льшая часть случаев (около 400) описано в Японии, где аутоиммунная гипогликемия занимает третье место среди всех причин гипогликемии. Также известно несколько случаев аутоиммунной гипогликемии у представителей европеоидной расы. Аутоиммунная гипогликемия возникает постпрандиально (наиболее часто), а также вследствие физической нагрузки.

Для инсулинового аутоиммунного синдрома (ИАС) характерна строгая ассоциация с определенными аллелями гена HLA-DRB1. В японской популяции ИАС ассоциирован с аллелем HLA-DRB1*04:06. Среди представителей европеоидной расы распространенность аллеля DRB1*04:06 ниже, однако в данной популяции описано 5 случаев ИАС, ассоциированного с аллелем HLA-DRB1*04:03 [15]. Заболевание часто развивается у предрасположенных лиц, которые получают препараты, содержащие сульфгидрильные группы (каптоприл, пропилтиоурацил, метимазол, альфа-меркаптопропионилглицин, глутатион, гидралазин, изониазид, липоевая кислота, прокаинамид и пенициллин). Данные препараты действуют в качестве восстановителей и расщепляют дисульфидные связи инсулина, что позволяет клеткам иммунной системы вырабатывать антитела к его молекуле. Реже ИАС является следствием продукции связывающих инсулин моноклональных аутоантител при множественной миеломе или доброкачественной моноклональной гаммапатии [2, 16, 17]. При этом инсулин, секретируемый в ответ на поступление глюкозы, связывается с антителами, и через несколько часов после приема пищи происходит диссоциация комплекса инсулин—аутоантитело с развитием гипогликемии. В некоторых случаях постпрандиальная гипогликемия является отсроченной и расценивается как тощаковая [3].

В литературе описан случай развития ИАС на фоне приема метимазола (в сочетании с пропранололом) по поводу болезни Грейвса у пациентки 44 лет, никогда ранее не получавшей экзогенный инсулин или тиреостатики. Спустя 10 дней после начала терапии возникли гипогликемические эпизоды, которые сохранялись на фоне временной отмены препаратов. При обследовании во время спонтанной гипогликемии выявлены высокие уровни инсулина (67,9 мкЕд/мл), С-пептида (>7 нг/мл) и антител к инсулину (> 100,0 Ед/мл (референсное значение: <1,0 Ед/мл). Диагноз ИАС подтвержден при HLA-типировании. Профилактика гипогликемических эпизодов достигалась путем частого дробного высокоуглеводного питания без специфического лечения. Через 3 мес (на фоне продолжающегося приема метимазола) возникла спонтанная ремиссия заболевания.

Также описаны случаи формирования ИАС на фоне приема липоевой кислоты. При лабораторном обследовании выявлены: чрезмерно высокая концентрация инсулина (4065 мкЕд/мл) в сочетании с непропорциональным повышением С-пептида (5,8 нг/мл) и наличием антител к инсулину. На фоне отмены липоевой кислоты отмечено уменьшение частоты гипогликемических эпизодов, однако большинству пациентов потребовалось назначение преднизолона. В течение 3 мес у всех пациентов развилась полная ремиссия гипогликемических симптомов с нормализацией уровня инсулина. С клинической точки зрения, примечательно, что при одинаковом уровне гликемии у пациентов с ИАС, в отличие от пациентов с инсулиномой, проявления гипогликемии были гораздо более выражены с преобладанием нейрогликопенических симптомов. При лабораторном обследовании обращает на себя внимание, что уровень инсулина у пациентов с инсулиномой был намного ниже (медиана 32,7 мЕд/л), чем при ИАС, тогда как уровни С-пептида были сопоставимы. Авторы подчеркивают, что аутоиммунная форма гипогликемии является не такой редкой патологией, как представлялось ранее, и должна рассматриваться при дифференциальной диагностике гипогликемических синдромов [15].

Формирование аутоантител к рецептору инсулина происходит преимущественно у женщин (чаще у афроамериканцев) и сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой, первичным биллиарным циррозом, склеродермией, целиакией [2, 6, 16, 17]. Также антитела к рецептору инсулина образуются при синдроме инсулинорезистентности типа В — аутоиммунном заболевании, характеризующемся выраженной гиперинсулинемией с гипергликемией на начальной стадии и гипогликемией – на более поздних стадиях [18]. Существует предположение, что в низком титре антитела к рецептору инсулина являются стимулирующими (при взаимодействии с рецепторами вызывают гипогликемию), а в высоком титре — блокирующими (при взаимодействии с рецепторами вызывают гипергликемию) [19]. При обследовании на фоне гипогликемии выявляется высокий уровень инсулина (деградация инсулина нарушается вследствие связывания антител с рецепторами инсулина) и адекватно сниженный уровень С-пептида [6, 19].

Причинами гипогликемии могут быть некоторые эндокринные заболевания, например, дефицит гормона роста или надпочечниковая недостаточность (первичная или вторичная). Первичную надпочечниковую недостаточность исключают, ориентируясь на базальные уровни АКТГ и кортизола [2]; при необходимости показано проведение теста с Синактеном [16]. Для исключения надпочечниковой недостаточности можно также определять уровень кортизола после завершения пробы с голоданием [5]. Однако невысокий уровень кортизола в плазме во время эпизода спонтанной гипогликемии не является достоверным критерием надпочечниковой недостаточности, так как у пациентов с рецидивирующей гипогликемией гликемический порог, при котором стимулируется секреция кортизола, может быть снижен [6]. Хирургическое или медикаментозное лечение хронической гипогликемии при инсулиноме или другой пакреатогенной гипогликемии приводит к восстановлению контррегуляторного гормонального ответа у большинства пациентов [20].

Развитие гипогликемии после удаления феохромоцитомы является редким осложнением раннего послеоперационного периода. При этом у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, клиническая картина в большинстве случаев стертая. О данном феномене сообщалось в 4—15% случаев. Развитие гипогликемии чаще наблюдалось у пациентов с преимущественно метанефриновым типом секреции опухоли, большим размером феохромоцитомы и длительной операцией. Снижение уровня гликемии на фоне резкого уменьшения уровня циркулирующих катехоламинов в крови, вероятнее всего, обусловлено улучшением чувствительности периферических тканей к инсулину и истощением запасов гликогена в печени [21].

Также описаны редкие случаи развития гипогликемии у больных с феохромоцитомой в предоперационном периоде. Этот феномен обусловлен стимуляцией β₂-адренорецепторов, вызывающей секрецию инсулина [22].

Гипогликемия, вызванная органной недостаточностью, обычно развивается при фульминантном гепатите или на терминальной стадии хронической болезни почек (вследствие нарушения глюконеогенеза в почках) [2].

Снижение уровня глюкозы может происходить на фоне лечения некоторыми лекарственными средствами (например, хинин, пентамидин), при преднамеренном введении инсулина или приеме препаратов-секретагогов (артифициальная гипогликемия).

Развитие гипогликемии может быть обусловлено злоупотреблением алкоголем на фоне голодания (отсутствие субстратов для глюконеогенеза и синтеза кетоновых тел) [2].

Нередко у пациентов с доказанным эндогенным гиперинсулинизмом проводятся длительные и безуспешные поиски инсулинсекретирующей опухолии [23]. В таких случаях необходимо исключать редкую генетическую патологию, ассоциированную с гипогликемическими состояниями: мутация гена рецептора к инсулину, активирующая мутация гена глюкокиназы и монокарбоксилатного переносчика 1 [6].

Аутосомно-доминантная гетерозиготная активирующая мутация глюкокиназы вызывает нарушение глюкозо-стимулированной секреции инсулина. В норме при повышении уровня гликемии происходит активация глюкокиназы, которая катализирует превращение глюкозы в глюкозо-6-фосфат в β-клетках. Далее происходит увеличение соотношения АТФ/АДФ, что ингибирует рецептор к сульфонилмочевине 1 и в свою очередь приводит к закрытию АТФ-чувствительных калиевых каналов, деполяризации клеточной мембраны и поступлению ионов кальция в клетку через потенциалзависимые каналы. Увеличение концентрации внутриклеточного кальция стимулирует секрецию инсулина. У пациентов с активирующей мутацией глюкокиназы происходит нарушение связи между экстрацеллюлярной концентрацией глюкозы и метаболизмом глюкозы в β-клетках, что приводит к неадекватной секреции инсулина во время гипогликемии. Первые клинические проявления заболевания могут возникать в любом возрасте, гипогликемия (тощаковая) значительно варьирует по степени выраженности, даже у представителей одной семьи [24].

Описаны случаи мутаций в гене рецептора к инсулину, которые вызывают развитие постпрандиальной гипогликемии у взрослых. Один из возможных механизмов развития гипогликемии — избыточная секреция инсулина после приема пищи на фоне инсулинорезистентности [25].

Гипогликемия, возникающая на фоне физической нагрузки, может быть обусловлена мутацией в гене монокарбоксилатного переносчика 1, который обеспечивает межклеточный транспорт лактата. В результате усиливается захват пирувата и пируватстимулированная секреция инсулина [26].

Очень редкой причиной гиперинсулинемической гипогликемии может быть эктопическая секреция инсулина бронхиальными карциноидами или гастроинтестинальными опухолями [12]. Сообщалось о развитии артифициального незидиобластоза вследствие приема препаратов сульфонилмочевины [6].

Кроме того, стоит обратить внимание на возможность одновременного сосуществования нескольких причин гипогликемии [5]. Так, R. Narla и соавт. [27] описали случай развития тощаковой и постпрандиальной гипогликемии у пациента с терминальной стадией ХБП, перенесшего бариатрическую операцию (желудочное шунтирование), и высоким титром антител к инсулину.

Классификация гипогликемии

Традиционно у лиц без СД различали постабсорбтивную (тощаковую) и постпрандиальную (реактивную) гипогликемию. В настоящее время данная классификация оспаривается. Так, по существовавшим ранее представлениям, при инсулиноме развивается исключительно постабсорбтивная гипогликемия. Однако пациенты с инсулиномой могут также испытывать постпрандиальную гипогликемию [2, 6, 12, 18]. Исследование клиники Майо продемонстрировало, что симптомы инсулиномы могут развиваться и после приема пищи: 6% пациентов с доказанной инсулиномой имели только постпрандиальные симптомы (преимущественно мужчины) и 21% пациентов имели симптомы как натощак, так и постпрандиально [2]. Предполагается, что развитие гипогликемии исключительно в постпрандиальном периоде у пациентов с инсулиномой может быть обусловлено молекулярными изменениями в биологии опухоли, которые еще не изучены. Отмечено, что распространенность постпрандиальных симптомов при инсулиноме возросла от 2% (в 1987—1992 гг.) до 10% (в 2003—2007 гг.). Это может быть обусловлено изменением экологических факторов, а также особенностей питания [18]. В то же время пациенты, перенесшие желудочное шунтирование, могут испытывать как постпрандиальную, так и постабсорбтивную гипогликемию [6]. Кроме того, некоторые нарушения, например, артифициальная гипогликемия, не поддаются классификации [6].

Лабораторная диагностика

Диагностика гипогликемического синдрома включает прежде всего документацию триады Уиппла. Исследование желательно проводить во время эпизода спонтанной гипогликемии. Однако зачастую при обращении за медицинской помощью пациенты не предъявляют жалоб, обусловленных гипогликемией, и поэтому исследование уровня глюкозы может быть малоинформативно. В таком случае необходимо зафиксировать развитие гипогликемии в ходе различных провокационных тестов, например, во время ночного голодания в течение 8—18 ч. Так, у большинства пациентов с эпизодической спонтанной гипогликемией, по крайней мере во время одного из трех тестов, регистрируется уровень глюкозы менее 2,5 ммоль/л [3]. При этом, согласно данным D. Vezzosi и соавт. [7], у всех лиц без эндогенного гиперинсулинизма уровень гликемии после ночного голодания составляет более 3,3 ммоль/л, но это не позволяет исключить эндогенный гиперинсулинизм, т.к. 12% больных с инсулиномой и незидиобластозом имели уровень гликемии более 3,3 ммоль/л. При уровне гликемии 2,5—3,3 ммоль/л авторы предлагают определять содержание проинсулина в крови. При этом у лиц без ожирения уровень проинсулина более 22 пмоль/л свидетельствует о наличии инсулиномы со 100% специфичностью, и проведение других проб (в частности, с длительным голоданием) для подтверждения диагноза нецелесообразно.

Используется тест с интенсивной физической нагрузкой. Забор крови проводится до и каждые 10 мин в течение 30 мин во время нагрузки, и затем в течение 30 мин после нагрузки. При этом у здоровых лиц уровень глюкозы крови увеличивается или не изменяется (в редких случаях — незначительно снижается), содержание инсулина снижается до неопределимого уровня. У пациентов с гиперинсулинемической гипогликемией тест может быть прекращен преждевременно в связи с переутомлением; при лабораторном исследовании фиксируются гипогликемия, высокие уровни инсулина, С-пептида и/или проинсулина [3].

Если у пациентов с отрицательными результатами теста с ночным голоданием предполагается постпрандиальная гипогликемия, то в качестве провокационной пробы возможно выполнение ОГТТ с 75 г глюкозы или тест со смешанной пищей [18, 28].

Если не удалось зафиксировать спонтанную гипогликемию или гипогликемию в условиях провокационных тестов, то проводят дальнейшее обследование. Подавляющим большинством авторов рекомендуется тест с длительным голоданием — «золотой стандарт» диагностики гипогликемического синдрома. Во время голодания пациенту разрешается употреблять только неалкогольные и не содержащие кофеин некалорийные напитки; по возможности, отменяют лекарственные препараты [3, 5, 6, 16]. В период бодрствования пациент должен проявлять достаточную двигательную активность, но обязательно под наблюдением медицинского персонала [3, 6, 16]. Периодически проводится определение гликемии при помощи глюкометра и, если глюкоза крови приближается к гипогликемическому уровню, необходимо регулярно проводить активный поиск симптомов нейрогликопении [3]. При гликемии менее 2,5 ммоль/л в сочетании с симптомами нейрогликопении проводится забор венозной крови для определения уровня глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида. Далее, в зависимости от состояния, пациента кормят пищей, богатой легкоусвояемыми углеводами, или вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы внутривенно с последующим контролем гликемии через 3—10 мин. В случае развития выраженных клинических проявлений на фоне гликемии более 2,5 ммоль/л необходимо выполнить забор крови с последующим немедленным внутривенным введением раствора глюкозы [6].

Методом выбора при обследовании пациентов с гипогликемией является тест с 72-часовым голоданием. Однако в течение многих лет не утихают дискуссии об оптимальной продолжительности проведения теста [3, 5, 16, 29, 30]. Согласно данным некоторых авторов [7, 16], у 100% больных с инсулиномой гипогликемия развивается в течение 48 ч после начала голодания. B. Hirshberg и соавт. [29] при обследовании 127 пациентов с инсулиномой выявили, что у 120 (94,5%) пациентов голодание продолжалось менее 48 ч. Большая продолжительность теста у 7 других пациентов связана с неадекватной оценкой симптомов нейрогликопении медицинским персоналом. Подробный ретроспективный анализ клинических и лабораторных данных подтвердил развитие у всех больных четких симптомов нейрогликопении ранее 48 ч с момента начала голодания. Однако, согласно данным F. Service и соавт. [30], в 93% случаев тест завершается в течение 48 ч голодания, и в 99% — в течение 72 ч. У некоторых больных с инсулиномой не удается выявить критерии, позволяющие установить диагноз даже в течение 72 ч голодания [6, 7, 30], что диктует необходимость проведения дополнительных исследований.

Некоторыми специалистами допускается проведение исследования в амбулаторных условиях с госпитализацией, если голодание продолжается и приходится на вечерние/ночные часы [5, 6]. Однако большинство авторов настаивают на необходимости госпитализации в стационар [3 ,7, 16].

Американское эндокринологическое общество (АЭО) рекомендует проведение 72-часового теста с голоданием. Необходимо выполнять забор крови на глюкозу, инсулин, С-пептид, проинсулин и β-гидроксибутират в начале исследования и затем каждые 6 ч при гликемии более 3,3 ммоль/л, и каждые 1—2 ч при гликемии менее 3,3 ммоль/л. Голодание рекомендовано закончить только после подтверждения гипогликемии на основании лабораторных данных (но не данных глюкометра). В момент прекращения пробы необходимо выполнить забор крови на глюкозу, инсулин, С-пептид, проинсулин, β-гидроксибутират и метаболиты пероральных гипогликемических препаратов [6]. Дополнительно возможно исследование следующих параметров: антитела к инсулину и к рецептору инсулина, ИРФ-1 и ИРФ-2, кортизол, глюкагон, гормон роста [5] (исследование уровня антител возможно и в условиях эугликемии). В завершение проводится тест с глюкагоном [5, 6].

Согласно рекомендациям Французского эндокринологического общества (ФЭО), пациентам с подозрением на гипогликемический синдром показано проведение 72-часового теста с голоданием. Во время исследования рекомендован мониторинг уровня глюкозы капиллярной крови каждые 2 ч и уровня глюкозы венозной крови каждые 6 ч при гликемии более 3,3 ммоль/л, при гликемии менее 3,3 ммоль/л — каждые 2 ч. Исследование уровня инсулина и С-пептида проводится в образцах крови с гликемией менее 2,5 ммоль/л; проинсулина и β-гидроксибутирата — в образцах крови с гликемией 2,5—3,3 ммоль/л; препаратов сульфонилмочевины и глинидов — в образцах крови с гликемией менее 3,3 ммоль/л. Голодание рекомендовано закончить только после подтверждения гипогликемии (менее 2,5 ммоль/л) на основании лабораторных данных (но не данных глюкометра). При этом допускается завершение теста при отсутствии симптомов нейрогликопении на фоне гликемии менее 2,2 ммоль/л. Авторы объясняют это тем, что здоровые лица никогда не достигают таких уровней во время голодания (в исследовании D. Vezzosi и соавт. [7] минимальный уровень гликемии у здоровых лиц во время голодания составил 2,3 ммоль/л), тогда как при хронической спонтанной гипогликемии клинические проявления могут отсутствовать. Исследование уровня антител к инсулину возможно вне эпизода гипогликемии и показано при наличии у пациента других аутоиммунных нарушений, миеломе, значительном повышении инсулина при непропорционально повышенном уровне С-пептида, а также при гиперинсулинемической гипогликемии и отсутствии данных за артифициальный прием секретагогов инсулина и инсулиному по результатам визуализирующих методов исследования [16].

Критерии диагностики представлены в табл. 3 и 4. В последние годы критерии пересматриваются. Пожалуй, наибольшие сложности представляет определение гипогликемии при лабораторной диагностике. Так, ряд исследователей [1, 7, 10] диагностируют развитие гипогликемии при уровне глюкозы менее 2,5 ммоль/л, в то время как другие [28, 31] — при уровне глюкозы менее 2,8 ммоль/л. B. Hirshberg и соавт. [29] определяют развитие гипогликемии при уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л. Однако большинство авторов [6, 14, 32, 33] предлагают использовать критерий менее 3 ммоль/л.

Таблица 3. Критерии диагностики, согласно Американскому эндокринологическому обществу (адаптировано авторами)

Диагностическая интерпретация	Идиопатическая гипогликемия	Экзогенное введение инсулина	Панкреатогенная гипогликемия1	Прием пероральных гиполикемических препаратов	Аутоиммунный инсулиновый синдром	ИРФ-опосредованнаягипогликемия2	Развитие гипогликемии не связано с действием инсулина/ИРФ
Симптомы	Нет	Да	да	Да	Да	Да	Да
Глюкоза, ммоль/л	<3	<3	<3	<3	<3	<3	<3
Инсулин, мкЕ/мл	<3	>>3	≥3	≥3	>>3	<3	<3
С-пептид, нмоль/л	<0,2	<0,2	≥0,2	≥0,2	>0,2	<0,2	<0,2
Проинсулин, пмоль/л	<5	<5	≥5	≥5	>5	<5	<5
β-Гидроксибутират, нмоль/л	>2,7	≤2,7	≤2,7	≤2,7	≤2,7	≤2,7	>2,7
Изменение уровня глюкозы после введения глюкагона, ммоль/л	<1,4	>1,4	>1,4	>1,4	>1,4	>1,4	<1,4
Пероральные гипогликемические препараты в крови	Нет	Нет	Нет	Да	Нет	Нет	Нет
Антитела к инсулину	Нет	Отрицательно (положительно)	Отрицательно	Отрицательно	Положительно	Отрицательно	Отрицательно

Примечание. ¹ — инсулинома, незидиобластоз, последствия бариатрических операций; ² — при повышении про-ИРФ, свободного ИРФ, соотношения ИРФ2/ИРФ1.

Таблица 4. Критерии диагностики, согласно Французскому эндокринологическому обществу (адаптировано авторами)

Венозная гликемия >3,3 ммоль/л	Симптомы, которые испытывает пациент, не связаны с гипогликемией. При сохраняющемся подозрении на органическую гипогликемию – выполнение дополнительных тестов (с глюкагоном, смешанной пищей, ОГТТ)
Венозная гликемия >2,5 и <3,3 ммоль/л	Проинсулин >22 пмоль/л и β-гидроксибутират <2,7 ммоль/л	Инсулинома/незидиобластоз
	Проинсулин <5 пмоль/л и β-гидроксибутират >2,7ммоль/л	Идиопатическая гипогликемия
Венозная гликемия ≤2,5 ммоль/л	Инсулин <3 мЕ/л и С-пептид <0,6 нг/мл	Гипогликемия не обусловлена эндогенным гиперинсулинизмом
		Инъекции аналогов инсулина, которые не распознаются анализатором
		Идиопатическая гипогликемия
	Инсулин ≥3 мЕ/л и С-пептид ≥0,6 нг/мл	Инсулинома/незидиобластоз
		Прием препаратов сульфонилмочевины/глинидов
		Аутоиммунная гипогликемия
	Инсулин >>3 мЕ/л и С-пептид <0,6 нг/мл	Инъекции экзогенного инсулина

Отсутствует единое мнение по поводу уровня глюкозы, который исключает наличие у пациента гипогликемического расстройства. Так, R. Gama и соавт. [3] исключают гипогликемию как причину нейрогликопенических симптомов при уровне глюкозы 3 ммоль/л и более, P. Cryer и соавт. [6, 34] — при уровне глюкозы более 3,9 ммоль/л. Другие авторы [16, 30] исключают гипогликемическое расстройство при гликемии 3,3 ммоль/л и более. В случае сомнительных данных могут проводиться дополнительные тесты [16], например, с глюкагоном, смешанной пищей, ОГТТ.

На данный момент отсутствуют единые лабораторные критерии дифференциальной диагностики гипогликемического синдрома. Ряд экспертов [35] используют для этой цели соотношение уровня инсулина и глюкозы. Однако после появления новых высокочувствительных и высокоспецифических методов определения уровня инсулина, проинсулина и С-пептида данное соотношение из-за его низкой диагностической значимости не рекомендуется использовать [6, 7, 16, 33, 35]. Соотношение проинсулин/глюкоза имеет бо`льшую чувствительность и специфичность, чем другие соотношения, однако уступает по диагностической значимости проинсулину.

Неоднозначны данные и по диагностическим уровням инсулина, С-пептида и проинсулина. Так, при применении стандартного радиоиммунометрического исследования, которое во многих случаях дает перекрестные реакции с проинсулином, концентрация инсулина ≥5—6 мкЕд/мл предполагает наличие инсулинпродуцирующей опухоли с чувствительностью 95% и более. Все чаще используются инсулинспецифические методы (иммунорадиометрический и иммунохемилюминесцентный методы), которые не дают перекрестных реакций с проинсулином, что приводит к снижению минимально определяемой концентрации инсулина по сравнению с другими методами [1, 10, 36]. Ввиду получения меньших количественных значений рекомендовано снижение порогового уровня, который определяет неадекватную супрессию инсулина плазмы, до 3 мкЕд/мл, что позволяет увеличить чувствительность теста. Однако необходимо учитывать, что у 2% пациентов с инсулинпродуцирующими опухолями концентрация инсулина в конце голодания составляет менее 3 мкЕд/мл, тогда как приблизительно у 40% здоровых лиц концентрация инсулина может достигать 3 мкЕд/мл и более. Вследствие этого для уменьшения количества ложных результатов необходимо исследование других параметров, например, С-пептида и проинсулина [1, 7, 29, 36]. Большинство исследователей [1, 6, 7, 10, 16] подтверждают эндогенный гиперинсулинизм при уровне С-пептида 0,6 нг/мл и более. Данный диагностический уровень был установлен при определении разными методами исследования (как радиоиммунным, так и иммунохемилюминисцентным) [1]. В исследовании J. Guettier и соавт. [36] этот критерий диагностики продемонстрировал 100% чувствительность, но число ложноположительных результатов достигало 90%. Авторы предлагают исследовать уровень проинсулина, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике эндогенного гиперинсулинизма.

АЭО предполагает наличие эндогенного гиперинсулинизма при уровне проинсулина 5 пмоль/л и более [6]. Однако, по данным J. Guettier и соавт. [36], большую диагностическую значимость имеет критерий 22 пмоль/л и более (в этом исследовании все пациенты имели гликемию менее 2,5 ммоль/л). D. Vezzosi и соавт. [7] предлагают различный диагностический уровень проинсулина в зависимости от гликемии. Так, при гликемии менее 2,5 ммоль/л уровень проинсулина более 5 пмоль/л является критерием диагностики эндогенного гиперинсулинизма со 100% чувствительностью и 100% специфичностью. При гликемии 2,5—3,3 ммоль/л уровень проинсулина более 22 пмоль/л (по рекомендации ФЭО — в сочетании с уровнем β-гидроксибутирата менее 2,7 ммоль/л) является критерием диагностики эндогенного гиперинсулинизма, тогда как уровень проинсулина менее 5 пмоль/л (по рекомендации ФЭО — в сочетании с уровнем β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л) позволяет исключить инсулиному. При уровне проинсулина 5—22 пмоль/л, согласно рекомендациям ФЭО, возможно проведение стимулирующего теста с глюкагоном [16].

Как упоминалось выше, во время пробы с голоданием рекомендовано исследование β-гидроксибутирата [6, 16]. Эта рекомендация основана на том, что у лиц с отрицательным результатом теста во время голодания развивается кетоз в результате ускоренного кетогенеза в условиях гипоинсулинемии. Так, в исследовании F. Service и соавт. [30] во время голодания у лиц с отрицательным результатом пробы уровень β-гидроксибутирата прогрессивно увеличивался, тогда как у больных с инсулиномой он практически не изменялся. Авторы предполагают, что при достижении уровня β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л проба с голоданием может быть прекращена и расценена как отрицательная. Однако сообщалось, что у некоторых пациентов с инсулиномой уровень β-гидроксибутирата во время голодания может быть более 2,7 ммоль/л. Поэтому ФЭО рекомендует завершать тест при уровне β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л только в случае выраженных клинических проявлений кетоза (тошнота и рвота) [16].

Наличие антител к инсулину непросто интерпретировать, так как они могут быть выявлены у здоровых лиц и даже у больных с инсулиномой. Антитела к инсулину могут вырабатываться в ответ на введение экзогенного инсулина (в настоящее время пациенты получают человеческий инсулин, который обладает низкой антигенностью). Таким образом, антитела к инсулину могут быть индикаторами аутоиммунной гипогликемии, однако, учитывая невысокую распространенность данной патологии, для ее диагностики необходим тщательный анализ клинической картины и данных лабораторно-инструментального обследования [3, 16].

После завершения теста с длительным голоданием (или после ночного голодания) возможно проведение теста с глюкагоном, который позволяет выявить сохранность запасов гликогена в печени [5, 6, 12, 33]. Вводится 1 мг глюкагона внутривенно медленно (в течение 2 мин), затем определяется уровень глюкозы на 10, 20 и 30-й минуте [5, 6]. У пациентов с гиперинсулинизмом или избытком ИРФ уровень глюкозы превышает 1,4 ммоль/л [16]. Проведение пробы возможно и вне зависимости от теста с голоданием: при этом дополнительно исследуются уровни инсулина, С-пептида и проинсулина [16].

При подозрении на гипогликемический синдром у пациентов с постпрандиальной нейрогликопенией возможно проведение теста со смешанной пищей. Пациентам рекомендуют принимать пищу, которая вызывает симптомы нейрогликопении в повседневной жизни. В начале исследования и затем каждые 30 мин в течение 6 ч после приема пищи исследуется уровень глюкозы плазмы капиллярной крови. Тест считается положительным при развитии нейрогликопенических симптомов на фоне гликемии 3 ммоль/л и менее [3]. Также некоторыми авторами [16] предлагается проведение ПГТТ с 75 г глюкозы.

Заключение

На протяжении многих лет длительное голодание является тестом первой линии, и в большинстве случаев единственным, при подозрении на гипогликемический синдром (в то время как другие пробы применяются только в качестве дополнительных методов исследования для уточнения диагноза). Однако до сих пор остаются спорными вопросы оптимальной продолжительности пробы, целесообразности ориентирования на клинические признаки гипогликемии для принятия решения о завершении теста, диагностических уровней инсулина, С-пептида, проинсулина, глюкозы (в том числе в зависимости от метода лабораторного исследования). Кроме того, данная проба требует госпитализации, что увеличивает финансовые затраты на обследование пациентов с подозрением на гипогликемический синдром. Таким образом, в настоящее время клиницисты нуждаются в более быстром, точном и простом методе лабораторной диагностики заболевания. В качестве альтернативы тесту с длительным голоданием необходимо разработать алгоритм амбулаторного обследования пациентов с поэтапным проведением различных коротких проб (с ночным голоданием, физической нагрузкой, глюкагоном, смешанной пищей, ПГТТ). Необходимо изучить возможность внедрения новых диагностических маркеров на фоне проведения теста (например, β-гидроксибутират или кетонурия), уточнить диагностическую значимость соотношений инсулин/глюкоза, проинсулин/глюкоза и ИРФ2/ИРФ1 для верификации диагноза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Причины гипогликемии в ночное время

К развитию гипогликемии приводит дисбаланс факторов, повышающих уровень глюкозы крови (например, продукты питания и гормоны стресса) и факторов, снижающих уровень гликемии (к ним относятся физическая активность, алкоголь, инсулин). Рассмотрим наиболее распространенные причины гипогликемии во время сна:

 

Использование инсулина промежуточного действия в вечернее время

 

Инсулин НПХ – отдельно или в составе готовой смеси инсулина – с максимальным пиком действия через 4-8 часов после инъекции вызывает быстрое снижение уровня глюкозы крови. Если пик действия инсулина НПХ приходится на время сна, возможно возникновение гипогликемии.

 

Избыточная доза базального инсулина

 

Помните, как проверить, подходит ли вам доза продленного инсулина? При правильно подобранной дозе базального инсулина, уровень глюкозы натощак должен быть примерно одинаковым с цифрами гликемии перед сном. Если вы вводите избыточную дозу длинного инсулина или установили слишком высокую базальную скорость инфузии в инсулиновой помпе в ночные часы, уровень глюкозы крови будет снижаться.

 

Избыточная доза инсулина (ультра)короткого действия на перекус перед сном

 

Переоценка количества углеводов в перекусе перед сном или неправильно посчитанное соотношение инсулин/углеводы, приводит к снижению уровня глюкозы в крови через 2-4 часа после введения болюсного инсулина.

 

Избыточная доза инсулина (ультра)короткого действия для коррекции высокого уровня глюкозы крови во время сна или в течение ночи

 

Для большинства людей каждая единица болюсного инсулина снижает уровень глюкозы крови в ночное время лучше, чем в течение дня. Поэтому доза на коррекцию ночью должна быть изменена. При введении дополнительной дозы на коррекцию высокого уровня глюкозы перед сном к гипогликемии приводит и отсутствие учета активного инсулина. Активным называется тот инсулин, который вы ввели ранее. Он оказывает свое действие еще некоторое время (в среднем около 4 часов).

 

Физическая активность

 

После длительных или интенсивных упражнений или физического труда уровень глюкозы крови может снижаться в течение многих часов. Это может привести к отсроченной гипогликемии во время сна.

 

Употребление алкоголя

 

Когда печень перерабатывает алкоголь, в ней образуется и выделяется меньше глюкозы, чем обычно. Кроме того, алкоголь маскирует симптомы гипогликемии, создавая обманчивое впечатление состояния опьянения.

 

Отсутствие контроля уровня глюкозы крови во время сна

 

Не зная свой уровень глюкозы в крови перед сном, можно легко пропустить гипогликемию ночью. Даже небольшое снижение во время сна может привести к последующим низким показателям.

 

Предотвращение гипогликемии

 

Снижайте дозу или откажитесь от инсулина НПХ. Если вы делаете инъекцию инсулином промежуточного действия НПХ вечером,  в том числе используя готовую смесь инсулина, обсудите с доктором снижение дозы или переход от НПХ к безпиковым базальным инсулинам (Гларгин или Детемир). Еще одним вариантом является помповая инсулинотерапия.

 

Проверьте дозу базального инсулина. Убедитесь, что продленный инсулин ровно удерживает уровень глюкозы крови, пока вы спите. Если уровень гликемии натощак ниже ночного более чем на 2 ммоль/л, подумайте об уменьшении дозы.

 

Установите цель. Установите целевой уровень глюкозы крови перед сном, оставив запас для маневра в случае, если сахар снизился, пока вы спите. Убедитесь, что коэффициент на коррекцию гипергликемии в ночное время подобран верно. Помните, организм более чувствителен к инсулину в ночное время, следовательно, нужна меньшая доза, чем днем.

 

Активный инсулин. Если ранее введенный инсулин продолжает действовать, а вы собираетесь сделать подколку инсулина перед сном, скорректируйте дозу с учетом активного инсулина. Возможно, придется перекусить для предотвращения слишком низких показателей, если концентрация активного инсулина велика, а текущий показатель глюкозы в крови низкий.

 

Перекусы. Многочисленные небольшие перекусы в ночное время опасны наслоением друг на друга подколок инсулина, что приводит к значительному падению глюкозы крови. Сделайте один перекус перед сном, посчитав необходимую дозу инсулина на коррекцию.

 

Планирование физической активности. Продолжительные, энергичные упражнения повышают чувствительность к инсулину в течение как минимум 24 часов. Подумайте о дополнительных перекусах без инсулина перед сном или о снижении дозы базального инсулина, если вы были активнее обычного.

 

Осторожно, алкоголь. Поскольку алкоголь подавляет нормальную секрецию глюкозы печенью, необходима дополнительная закуска (без инсулина) перед сном или снижение дозы базального инсулина после употребления алкоголя.

 

Контроль глюкозы крови перед сном. Зная свой уровень сахара перед сном, можно предотвратить развитие гипогликемического эпизода. Если ваш уровень глюкозы приближается к низкому, перекус на 1 ХЕ без введения инсулина может восстановить его до нормального и безопасного уровня.

 

Сенсор. Непрерывное мониторирование уровня глюкозы —  хороший инструмент для предотвращения гипогликемии. Доказано, что регулярное использование сенсора ассоциировано со снижением частоты, тяжести и продолжительности эпизодов гипогликемии у взрослых и детей. С помощью стрелок на экране прибора можно оценить текущую тенденцию в изменении показателей – снижается ли или, напротив, повышается ли уровень глюкозы. Функция оповещения об опасно низком уровне глюкозы поможет вовремя принять меры по предотвращению развития гипогликемии.

 

Будьте во всеоружии!

 

Подготовьтесь заранее на случай, если гипогликемия застигнет вас ночью.

 

• Декстроза. Для правильного купирования гипогликемии ничто не работает быстрее, чем средства с декстрозой.                            
• Используйте жидкость или гель на основе декстрозы. Вам может быть трудно жевать во время гипогликемии, когда вы еще не до конца проснулись.  Не забудьте удалить обертку и приоткрыть крышку банки заранее, это позволит в нужный момент получить доступ к содержимому контейнера быстрее и проще.
• ГлюкаГен 1 мг ГипоКит. Введенный глюкагон повышает уровень глюкозы крови за счет высвобождения глюкозы из гликогена в печени. Подробнее о действии глюкагона читайте тут. Научите близких делать инъекцию глюкагона, на случай, если у вас тяжелая гипогликемия и вы не можете помочь себе сами. Подробная инструкция как сделать инъекцию глюкагона находится здесь. Не забывайте проверять срок годности набора ГлюкаГен 1 мг ГипоКит.

 

Распознавайте симптомы

 

Исследования показали: для развития тяжелой гипогликемии, связанной с потерей сознания, судорогами или комой, требуется некоторое время. Тем не менее, даже легкая гипогликемия в течение нескольких часов или больше может привести к сбою в работе мозга и развитию тяжелой гипогликемии. Таким образом, ключом к предотвращению серьезных гипогликемических состояний в течение дня или ночи является раннее их выявление и быстрое лечение.

 

Частый самоконтроль и использование непрерывного мониторирования уровня глюкозы – помощники в своевременном выявлении и лечении легкой гипогликемии. Вы и ваш партнер должны знать первые признаки гипогликемии во время сна. Симптомы варьируют от человека к человеку, так что потребуется время, чтобы проанализировать и обсудить это с вашими близкими.  У вас необычные сны? Позывы к мочеиспусканию? Начинаете дергаться или разговаривать во сне? Вспотели? Стали более беспокойным, чем обычно?

 

Возьмите на себя обязательство проверять уровень глюкозы крови и реагировать на результат с использованием описанных выше стратегий, как только вы или ваш партнер заметили симптомы. При появлении гипогликемии в ночные часы подумайте, что могло спровоцировать падение сахара в первую очередь. При тщательном анализе и помощи врача вы найдете способ предупредить эпизоды ночной гипогликемии в будущем.

Квалифицированное лечение гипогликемии в сети НИАРМЕДИК

Частые и длительные приступы гипогликемии без последствий не проходят. Особенно чувствительна к дефициту глюкозы центральная нервная система (ЦНС). Длительное понижение глюкозы вызывает метаболические изменения в головном мозге, что выражается снижением интеллекта и потерей памяти. Из-за частых и/или продолжительных приступов развивается гипогликемическая энцефалопатия, которая выражается расстройством памяти, личностными нарушениями, снижением интеллекта вплоть до слабоумия и деградации личности.

Гипогликемия у новорожденных детей — одна из разновидностей физиологических реакций организма на новые условия жизни. Находясь в утробе матери, плод не вырабатывает глюкозу, а получает ее через материнскую плаценту. После отсечения пуповины новорожденный начинает самостоятельно обеспечивать себя глюкозой. Поэтому очень важно обеспечивать контроль уровня глюкозы в крови новорожденного, купируя первые признаки понижения глюкозы в кровотоке.

Специалисты сети клиник НИАРМЕДИК проводят успешное лечение гипогликемии, избавляя пациентов от грозных последствий дефицита глюкозы и повышая качество их жизни. Врачи эндокринологи своевременно оказывают помощь при гипогликемии, проводят диагностику на новейшем оборудовании экспертного уровня, разрабатывают индивидуальную тактику лечения с мониторингом состояния в динамике.

Узнать о признаках гипогликемии и лечении заболевания вы можете на консультации у эндокринолога. Запишитесь на прием на сайте НИАРМЕДИК, или позвоните по многоканальному телефону.

Преимущества лечения гипогликемии в нашей сети

Опытные эндокринологи

В клиниках НИАРМЕДИК пациентам с различными эндокринными патологиями, в том числе и при гипогликемии при беременности, оказывают помощь специалисты высокой квалификации. Врачи безошибочно диагностируют заболевание и назначат индивиду-альную программу лечения. При необходимости нашим пациентам будут предоставлены консультации узких специалистов, практикующих в наших многопрофильных медицинских центрах.

Достоверная диагностика

Для определения заболевания мы применяем ультразвуковую диагностику с использованием цифровых сканеров с функцией 3D и 4D, УЗИ-аппаратуру последнего поколения, томографическое обследование. Лабораторные исследования проводятся в собственной лаборатории НИАРМЕДИК.

Диагностика и лечение гипогликемии в НИАРМЕДИК.

Снижение уровня сахара крови врачи НИАРМЕДК диагностируют с помощью лабораторных методов:

• определение глюкозы натощак;
• определение инсулина;
• глюкозотолерантный тест.

Тактика лечения заболевания выбирается в зависимости от причины гипогликемии. Если провоцирующим фактором является опухоль поджелудочной железы, показано оперативное вмешательство.

Консервативная терапия заключается в снижении дозы вводимого инсулина и постоянном мониторинге уровня глюкозы крови. Большое значение имеет питание больного человека. Врачи-эндокринологи рекомендуют пациентам с гипогликемией при сахарном диабете питаться дробно и часто, придерживаться индивидуальной диеты. Больным с демпинг-синдромом рекомендуется диета с низким содержанием легкоусвояемых углеводов. И тем и другим важно избегать стрессовых ситуаций и тяжелых физических нагрузок.

Врачи НИАРМЕДИК информируют пациентов и их близких о методах профилактики и лечении приступов гипогликемии.

Первая помощь при приступах гипогликемии

При легкой форме заболевания (больной остается в сознании, посторонней помощи для купирования не требует) достаточно принять 12-24 г простых углеводов. Это может быть 100-200 мл безалкогольного недиетического напитка или фруктового сока, или сахар (3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед, или варенье (1-1.5 столовых ложки). При более выраженных симптомах гипогликемии к 12-24 г простых углеводов следует добавить 15-20 г сложных (хлеб, тонкое сухое печенье).

Если больной находится без сознания, врачи советуют внутримышечное введение 1 мг глюкагона – антагониста инсулина. Препарат воздействует на печень, повышая содержание глюкозы в крови. В условиях больницы более действенно внутривенное введение Dextrose (D-50).

Обращайтесь в наши клиники!

Если вы заметили у себя или своих близких симптомы, сходные с гипогликемией, посетите эндокринолога в клиниках НИАРМЕДИК.

Не откладывайте визит к врачу, промедление угрожает не только здоровью, но и жизни человека.

Звоните нам и записывайтесь на прием!

Диабет у собак — симптомы и лечение сахарного и несахарного диабета

Коротко отвечаем на вопросы о диабете: как выявить, как лечить, чем кормить

21 декабря 2016

Сахарный диабет у собак нельзя вылечить, но можно контролировать. При должном старании собака будет жить счастливо, и кроме вас никто даже не будет знать, что у нее диабет. Важную роль в этом играет лечение и питание.

В этой статье коротко ответим на самые главные вопросы:

1. Что такое сахарный диабет у собак?
2. Какие есть симптомы диабета у собак?
3. Чем отличается несахарный диабет у собак?
4. Какое существует лечение диабета у собак?
5. Чем кормить собаку при диабете?
6. Чем еще может помочь ветеринар?

Что такое сахарный диабет у собак?

Глюкоза или проще сахар — это главный источник энергии для животных. Глюкоза поступает в кровь из пищи. Чтобы клетки «поняли», что пора принимать энергию, поджелудочная железа выбрасывает в кровь гормон инсулин. Так клетки «видят» глюкозу и потребляют ее. Сахара в крови становится меньше, и поджелудочная железа перестает вырабатывать инсулин.

При диабете происходит одно из двух: либо железа не вырабатывает инсулин, либо клетки «не видят» его. В любом случае клетки не понимают, что в крови много глюкозы и пора перерабатывать ее в энергию. В итоге в крови повышенный сахар, а сами клетки при этом голодают. Эта ситуация приводит к неприятным проявлениям.

Какие есть симптомы диабета у собак?

Самые частые признаки диабета у собак: постоянная жажда, частое мочеиспускание, ожирение или потеря веса, вялость, потеря зрения, цистит.

Жажда, обезвоживание, повышенное мочеотделение. Глюкозы в крови так много, что она начинает выходить вместе с мочой. В здоровом состоянии этого не происходит. Выходя из организма, глюкоза как бы вытягивает за собой воду из крови. В итоге собака страдает от обезвоживания, постоянно хочет пить и много писает.

Повышенный аппетит и потеря веса. Клетки при диабете не перерабатывают глюкозу, и для организма это выглядит как голодание. Ведь новая энергия не поступает. Так животное начинает больше есть, однако глюкоза все равно выходит с мочой. Организм запускает механизм компенсации: сначала расходует запасы энергии в мышцах, потом начинает расщеплять запасы жиров и белков. В итоге собака постоянно ест, но все равно худеет.

Ожирение — еще один признак сахарного диабета у собак.

Цистит часто развивается при диабете. Из-за обилия сахара в моче бурно растут бактерии

Катаракта и падение зрения. Высокий сахар в крови влияет практически на все системы, в том числе мутнеет хрусталик глаза.

Все эти симптомы могут проявляться и по отдельности. Повышенные жажда и мочеиспускание проявляются на фоне почечной недостаточности, катаракта может развиться просто с возрастом, ожирение — из-за неправильного питания.

При диабете у собак симптомы будут самые разные. Поэтому, чтобы поставить диагноз диабет, придется провести целую серию исследований: анализы крови и мочи, рентген, УЗИ, ЭКГ.

Чем отличается несахарный диабет у собак?

Несахарный диабет также связан с тем, что организм собаки не воспринимает определенный гормон — антидиуретический гормон (АДГ). В результате нарушается водно-солевой баланс, в организме копится соль. Это приводит к симптомам, похожим на сахарный диабет: постоянная жажда, частое мочеиспускание, снижение веса, вялость. Специфический симптом несахарного диабета у собак — питомец не ест сухой корм, потому что в нем много соли и мало воды.

Какое существует лечение диабета у собак?

Вылечить диабет полностью нельзя, а контролировать — можно. Внешне болезнь может никак не проявляться, и если хозяин заботится о собаке, образ жизни у нее практически не изменится. При сахарном диабете у собак лечение основано на контроле инсулина в организме, ведь своего инсулина у собаки мало, либо организм его не воспринимает. Поэтому количество инсулина надо увеличить — то есть делать инсулиновые инъекции. Частота и дозировка инъекций рассчитываются индивидуально для каждой собаки, это может сделать только ветеринар.

Сукам помогает стерилизация. Потребность организма в инсулине после нее сильно снижается.

Еще один важный элемент контроля — это питание. Нужна особая диета для собак с диабетом, которая учитывает состав еды и периодичность питания. Периодичность очень важна, потому что глюкоза должна поступать в организм в небольших и ровных количествах. Иначе количество сахара в крови будет изменяться скачками, а для собаки-диабетика это плохо и опасно. Ваш врач должен составить диету или порекомендовать специальный корм для собак с диабетом. Купить его можно в ветеринарной аптеке.

Чем кормить собаку при диабете?

При диабете уровень сахара в крови высокий, поэтому наша задача сделать так, что глюкоза поступала в кровь медленно и равномерно. Иначе организм просто не справится с обилием глюкозы. Количество еды рассчитывается так, чтобы собака оставалась худой. Чем полнее собака, тем хуже клетки ее организма воспринимают инсулин.

Питание собак при диабете основано на продуктах, в которых мало сахара и много белка. Категорически нельзя сладкое, выпечку, жареное, консервы, жирное. Это и здоровым собакам вредно, а для собак-диабетиков такая еда может быть смертельно опасной.

Обычный корм не подходит для собак с диабетом. Его состав включает достаточное количество углеводов, жиров и белков, однако для собаки-диабетика этот баланс опасен. Нужен специальный диетический корм, в котором меньше жиров и углеводов.

Вкусняшки и лакомства из магазина лучше не покупать. В еде, изготовленной промышленным способом, обычно много сахара и жира. В качестве поощрения можно давать еду, в которой много волокон и белков. Например, кубики курицы или кабачков.

Что нельзя давать собакам с диабетом

• Изюм
• Виноград
• Лук
• Кукурузная и пшеничная мука
• Консервы
• Жирное мясо, кожа
• Белый рис
• Шоколад
• Чеснок
• Запеченные лакомства для собак
• Искусственные подсластители

Чем еще может помочь ветеринар?

Кроме постановки диагноза ветеринар пропишет курс лечения, расскажет, как правильно кормить собаку и изменить ее и ваш образ жизни. Есть много тонкостей, которые надо учитывать. Например, запас инсулина всегда должен быть дома и в поездке, однако хранить открытую упаковку можно не дольше 1,-2 месяцев. Поэтому будьте внимательны и задавайте вопросы. Попросите, чтобы врач научил вас правильно хранить инсулин, набирать его в шприц и делать инъекции.

Помимо этого нужно периодически показываться ветеринару, чтобы следить за динамикой болезни. 

Визит к ветеринару

Гипогликемия — Кировский клинико-диагностический центр (бывшая Кировская клиническая больница № 8)

Вторник,  18  Ноября  2014

Гипогликемия  –

это состояние, при котором уровень глюкозы (сахара) крови ниже нормы.

Данное состояние возникает при лечении сахарного диабета сахароснижающими препаратами (таблетированные формы или инсулин).

Мероприятия по купированию гипогликемии у больных сахарным диабетом, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9ммоль/л.

Биохимическое определение гипогликемии:  это уровень глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, сопровождающийся  клинической симптоматикой или < 2,2 ммоль/л независимо от симптомов.

Легкой считается гипогликемия без нарушения сознания, купируемая пациентом самостоятельно. Тяжелая гипогликемия проявляется потерей сознания.

Причины гипогликемии:

1.  грубые ошибки при введении инсулина (например, введение двойной дозы)
2. явная передозировка (неправильно назначенная доза) инсулина или таблетированных препаратов
3. введение инсулина (или прием таблетированного сахароснижающего препарата) с последующим пропуском очередного приема пищи
4. прием алкоголя (алкоголь на время блокирует печеночную продукцию глюкозы)
5. физическая нагрузка (достаточно длительная и интенсивная нагрузка требует уменьшения дозы сахароснижающих препаратов до и после нее)
6. некупирование легкой гипогликемии (например, пациент не имеет при себе углеводы)

 

Симптомы гипогликемии:

1.      Учащенное сердцебиение

2.      Бледность кожи

3.      Озноб, потливость и влажность ладоней

4.      Нарушение зрения (помутнение, появление «мушек» в глазах)

5.      Слабость, неустойчивость походки, нарушение координации движений

6.      Чувство голода

7.      Дрожь в теле

8.      Тошнота

9.      Трудность мышления, неспособность сосредоточиться

10.   Покалывание в области рта, онемение губ и языка

11.   Головная боль, головокружение

12.   Тревога, беспокойство, агрессивность, раздражительность

13.   Затрудненность речи, нарушение концентрации внимания

14.   Головная боль по утрам после пробуждения может означать гипогликемию ночью!

 

Ночная гипогликемия может быть вызвана:

1.                      высокой дозой продленного инсулина на ночь

2.          физическими упражнениями  после обеда или вечером без снижения дозы инсулина перед сном

3.                употреблением алкоголя (риск развития сохраняется в течении 24 часов после употребления алкоголя).

 

Признаки гипогликемии у больного сахарным диабетом:

 

1.      внезапная бледность

2.      «остекленевший» или застывший взгляд

3.      невнятная речь

4.      странное поведение

5.      необычное возбуждение, агрессивность или плаксивость

6.      неспособность сконцентрировать внимание

7.      судороги

8.      потеря сознания/кома

Снижение сахара  крови может произойти очень быстро, поэтому при возникновении симптомов гипогликемии необходимо немедленно:

1.      определить уровень глюкозы крови

2.      быстро принять один из следующих продуктов:

1 стакан (200 мл) фруктового (виноградного или яблочного) сока

1 стакан сладкого напитка (содержащего сахар, но не сахарозаменитель)

4 чайные ложки сахара в половине чашки воды

1-1,5 столовых  ложек  меда, варенья

4-5 больших таблеток глюкозы (15 г) или 3-5 кусков сахара

3-5 конфет (не шоколадные, т.к. шоколад поднимает глюкозу крови очень медленно (25-30 мин), поэтому не должен использоваться для купирования гипогликемии),

3.      снова измерить уровень глюкозы в крови

4.       если состояние не улучшилось через 5-10 минут или содержание сахара крови остается на слишком низком уровне, принять еще одну порцию перечисленных выше продуктов

5.       если через 5 минут состояние улучшилось и в течение 30 минут после эпизода гипогликемии не ожидается обычного приема пищи, нужно перекусить (следует съесть продукты, содержащие медленно усваиваемые углеводы, например хлеб, фрукт, печенье, булочку или батончик из злаков, бутерброд)

6.       если человек потерял сознание, ни в коем случае нельзя вкладывать или вливать что-то в рот, а

необходимо немедленно вызвать скорую помощь!

7.       вождение автомобиля: если развилось состояние гипогликемии, прежде чем сесть за руль, необходимо подождать примерно 45 минут после улучшения самочувствия. Нельзя садиться за руль, пока уровень глюкозы крови менее 5,0 ммоль/л. Если необходимо преодолеть большие расстояния, надо останавливаться каждые 60-90 минут и проверять уровень глюкозы крови. При уровне глюкозы менее 5,0 ммоль/л – принять сахар, конфеты или сладкий напиток.

8.       необходимо проинформировать членов семьи и близких о наличии сахарного диабета, о месте хранения средств для купирования гипогликемии; всегда иметь при себе специальную карточку (браслет или кулон), в которой написано, что вы страдаете сахарным диабетом. 

Бессимптомная гипогликемия – это развитие гипогликемии без ощущения характерных симптомов. Такое состояние может быть обусловлено диабетическим поражением периферической нервной системы, большим количеством  пропущенных гипогликемий  и  может быть распознано только при измерении глюкозы крови с помощью глюкометра. Поэтому больным сахарным диабетом очень важно регулярно следить за уровнем сахара крови. Если состояние гипогликемии развивается бессимптомно, то необходимо избегать значений глюкозы крови ниже 5,0 ммоль/л.

Как предотвратить гипогликемию:

1.      Соблюдать регулярность основных приемов пищи и перекусов.

2.      Регулярно придерживаться назначенной схемы лечения диабета, приема сахароснижающих препаратов, соблюдать технику введения инсулина и порядок чередования мест для его введения.

3.      Регулярно проводить измерение уровня глюкозы крови при помощи глюкометра (самоконтроль гликемии), дополнительно —  до и после физической нагрузки.

4.       Дополнительно принимать пищу перед и во время незапланированных или продолжительных физических нагрузок.

 

 

 

 

 

 

Сахарный диабет у кошек симптомы и лечение

Сахарный диабет у кошек – это распространенное и достаточно часто встречаемое эндокринное заболевание, при этом заболевании организм животного не способен нормально следить за количеством глюкозы в крови и ее обменом. При этом снижается производство инсулина или возникает устойчивость к его действию клеток тканей. А частичная или полная недостаточность инсулина – причина стойкой гипергликемии, что характеризует сахарный диабет кошек.

В целом, кошка – это животное, отличающееся по складу от собаки и более чувствительное к стрессу, из-за этого может подняться уровень глюкозы в крови, хотя это совсем не означает, что у кошки непременно диабет, а это лишь временная гипергликемия. Когда кошка успокаивается, это явление проходит. Поэтому иногда при заборе крови в клинике, где каждый питомец может сильно волноваться, сахар может оказаться повышенным, и такой случай всегда требует последующего уточнения.

Причины сахарного диабета у кошек

Диабетом может заболеть любая кошка независимо от породы и пола. Установлены и опубликованы в литературе данные, согласно которым кастрированные коты примерно в 2 раза чаще заболевают сахарным диабетом, нежели стерилизованные кошки. Это аргументируют тем, что у котов выше риски развития ожирения, выше концентрация инсулина и ниже чувствительность к нему. Инсулин – это особый гормон, который секретируется поджелудочной железой. Попадая в кровь, он переводит глюкозу в органы и ткани тела, а каждая клетка организма получает таким образом питание и энергию. Но сама болезнь развивается, проявляется и протекает одинаково у обоих полов, и сахарный диабет у котов последствия и осложнения имеет абсолютно такие же, как и у кошек. А ожирение в любом случае является основным предрасполагающим фактором.

Виды сахарного диабета у кошек

У животных имеется классификация сахарного диабета, но у кошек она носит более условный характер, чем у людей. Так как у большинства представителей этого вида невозможно определить тип данного заболевания точно, то для лечения чаще всего используется введение инсулина независимо от причин развития патологии. Тем не менее разделяют три вида сахарного диабета у кошек:

• инсулинозависимый сахарный диабет (тип I)
• инсулиннезависимый сахарный диабет (тип II)
• вторичный диабет (тип III)

Первый тип сахарного диабета может проявиться в любом возрасте и подразумевает обязательное регулярное пожизненное применение инсулина, иначе происходит гибель животного. Часто кошки, имеющие такой вид диабета, худые, иногда при нём проявляются осложнения в виде кетоацидоза.

Большее количество диабетических пациентов имеет диабет второго типа. Они, как правило, старше 7 лет, с избыточным или нормальным весом, со сниженной восприимчивостью к инсулину. При отсутствии инсулинотерапии или пропуске инъекции такие кошки не погибают, и обычно у них не развивается кетоацидоз. Но для улучшения качества жизни и снижения негативного влияния избыточной глюкозы на органы тела таким больным также может применяться препарат инсулина для лечения.

К третьему типу относят диабет, спровоцированный первичным заболеванием — это патологии, при которых поражается непосредственно поджелудочная железа: панкреатит, новообразование (чаще аденокарцинома железы), эндокринопатии: гиперадренокортицизм, гипертиреоз, акромегалия. Введение некоторых диабетогенных препаратов может вызвать развитие заболевания — глюкокортикоидов, прогестерона. При устранении первопричины вторичный диабет может проходить, а порой кошкам необходима также пожизненная инсулинотерапия, но дозы инсулина зачастую требуются достаточно высокие из-за развития резистентности к вводимому гормональному лекарственному препарату.

Сахарный диабет у больной кошки может быть неосложненным, при этом нет роста кетоновых тел в крови (кетонемия), нет метаболического ацидоза, соответственно, отсутствуют кома и ступор. Такая форма еще может называться транзиторной. А отсутствие своевременной диагностики или необходимого лечения будет приводить к осложненной форме болезни – кетоацидотическому сахарному диабету или гиперосмолярному некетоацидотическому диабетическому синдрому. Последний встречается редко.

Симптомы сахарного диабета у кошек

Сахарный диабет у кошек будет иметь признаки и симптомы, зависящие от формы заболевания. Но, конечно, самый частый симптом – это усиленная жажда (полидипсия) и, как результат, появляется полиурия. При этом образуется больше мочи, и кот начинает чаще и объемнее мочиться, а сама моча становится светлее, прозрачнее и содержит глюкозу, поэтому иногда первый признак, который заметил хозяин, – липкие следы от лап питомца на полу или других поверхностях в квартире. Также при неосложненном диабете может быть увеличение аппетита (полифагия). Но, несмотря на повышенный или нормальный аппетит, животное начинает терять вес.

Если владелец не придал значения этим проявлениям, то состояние питомца постепенно будет ухудшаться. В основном это происходит в период от пары недель до многих месяцев, может занимать год у некоторых кошек. Тогда уже появляются слабость, вялость, рвота, возможен понос, изменение походки, шаткость.

Диагностика сахарного диабета у кошек

Заподозрить такое заболевание может и сам хозяин питомца, но вот подтвердить диагноз может лишь ветеринар. К сожалению, в большинстве случаев животное поступает в клинику не на первичной стадии развития болезни. И хотя в такой ситуации сахарный диабет у кошек имеет достаточно характерные симптомы, провести комплексную диагностику обязательно необходимо, иначе невозможно выявить все развившиеся осложнения и стабилизировать пациента, правильно оказав помощь.

В первую очередь врач проведет клинический осмотр больного. При этом можно выявить изменения шерстного покрова: перхоть, тусклую шерсть, слипшуюся пучками; а также ожирение или истощение, обезвоживание, гипотермию, угнетение, гипотрофию мышц, стопоходящую походку. Далее во всех случаях выполняется забор крови для биохимического, общего клинического и анализа на гормоны щитовидной железы, назначается анализ мочи, проводится ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, при необходимости кардиологическое обследование. Результаты всех этих исследований позволят установить тип диабета и выбрать подходящее лечение для каждого конкретного пациента.

Лечение сахарного диабета у кошек

После подтверждения диагноза план терапии уже определяется ветеринарным эндокринологом. Конечно, сахарный диабет у кошек лечение имеет в зависимости от вида заболевания. При осложненной форме болезни необходима госпитализация животного, и в условиях стационара проводится первичная достаточно интенсивная терапия — инфузия лекарственных препаратов и инъекции инсулина, причем используется специальная схема частого введения инсулина короткого действия, а доза при этом низкая, необходимая лишь для купирования кетоацидоза. И только после улучшения состояния и нормализации уровня кетонов в крови врачом подбирается необходимый вид инсулина, у которого действующее вещество может быть разной длительности действия. Для этих целей врач обычно составляет так называемую сахарную кривую. Какой бы инсулин ни применялся, кошки нуждаются в введении инсулина каждые 12 часов (пока что нет инсулинов для кошек с суточным действием). А также назначается необходимое симптоматическое лечение согласно выявленным сопутствующим патологиям.

Если присутствует неосложненный сахарный диабет, то, в зависимости от предполагаемого типа диабета, выбирается лечение диетотерапией в сочетании с инсулином, либо пероральными препаратами, но большинство медицинских сахаропонижающих таблетированных форм у кошек не используются в силу их гепатотоксичности и кратковременного эффекта. А если установлено первичное заболевание, то выбираются нужные препараты для его коррекции.

Питание – это основная часть терапии у больных животных с излишним весом. Снижение массы тела считается одним из главных условий, необходимых для положительного результата в лечении диабета, по причине того, что при снижении объема жировой ткани в организме увеличивается восприимчивость к инсулину, как вводимому – экзогенному, так и вырабатываемому у животного – эндогенному. Потеря веса должна быть постепенной — в пределах 1-2% от массы тела в неделю. Для этого снижаются объемы кормления и выбирается необходимая диета. Часто используются готовые промышленные корма для диабетиков, если нет противопоказаний из-за сопутствующих заболеваний. Если проводится инсулинотерапия, то оптимальный режим кормления двукратный – обязательно после введения инсулина, плюс возможно дополнительное кормление на пике действия препарата (если выбран таковой). Если кошка была приучена к частому дробному кормлению, то режим питания не требует изменения. У излишне худых кошек на первом этапе диетотерапии используются высококалорийные корма, опять же, если к ним нет противопоказаний. Соответственно, единого стандарта кормления нет, план питания подбирается индивидуально для каждого животного с учетом нескольких факторов. При наличии правильного лечения у кошек возможна ремиссия заболевания, даже если инсулин применялся на протяжении нескольких месяцев, но при этом не должны использоваться диабетогенные препараты и важно стараться избегать стрессов, чтобы не спровоцировать рецидив.

Прогноз при сахарном диабете у кошек

Прогнозы зависят от своевременности обращения, объема изменений и формы течения. Начальный этап лечения сахарного диабета всегда трудоемок для владельца, требует дополнительных затрат времени, обучения измерению глюкозы в крови, введению инсулина и обращению с ним, изменения в личном графике жизни, частых повторных осмотров в клинике и тесного сотрудничества с ветеринарным эндокринологом. Но это стоит того, и результат оправдывает вложения, так как кошки с диабетом могут жить достаточно долго, в том числе иметь среднюю продолжительность жизни не больной диабетом кошки или кота. Осложненный диабет, при наличии тяжелого состояния — вплоть до комы, имеет осторожный прогноз, а в некоторых тяжёлых случаях неблагоприятный. Но стабилизировать пациента с комой можно, и это успешно проводится.

Профилактика сахарного диабета у кошек

Профилактирует сахарный диабет у котов диета, особенно та, в которой понижено содержание жиров, специально созданная для домашних малоподвижных и кастрированных животных. Помимо пожизненного контроля веса важен активный моцион и физические нагрузки, также необходим своевременный осмотр врачом, проведение рекомендуемых профилактических обследований в среднем и пожилом возрасте питомца.

Клинический случай лечения сахарного диабета у кота

В Прайд поступил почти 12 летний кот Рыжик с жалобой на потерю веса в течение 3-4-х недель, периодическую рвоту, снижение аппетита, повышенную жажду и частое мочеиспускание. Кот был обследован – сделаны анализы крови, мочи, УЗИ брюшной полости, тонометрия. По результатам исследований терапевтом-эндокринологом диагностированы ХБП и сахарный диабет, осложненный кетоацидозом.

Для стабилизации состояния пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии Прайда. Проведены курс капельниц и инсулинотерапия по специальной схеме для выведения из кетоацидоза. Через неделю, когда Рыжик стал чувствовать себя хорошо, врачом был подобран пролонгированный инсулин для ежедневного введения дома, проведено обучение хозяйки по измерению глюкозы в крови и введению инсулина, назначена терапия по поводу почечной болезни.

За полтора месяца лечения кот набрал 600 г веса, начал опять мурлыкать и вести привычный образ жизни.

Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) у людей без диабета

Обзор темы

Подходит ли вам эта тема?

Гипогликемия или низкий уровень сахара в крови чаще всего встречается у людей, страдающих диабетом. Если вам уже поставили диагноз диабета и вам нужна дополнительная информация о низком уровне сахара в крови, см. Темы:

Что такое низкий уровень сахара в крови?

Возможно, вы на короткое время почувствовали последствия низкого уровня сахара в крови, когда сильно проголодались или много тренировались, не поедая.Время от времени это случается почти со всеми. Это легко исправить, и обычно не о чем беспокоиться.

Но низкий уровень сахара в крови или гипогликемия также может быть постоянной проблемой. Это происходит, когда уровень сахара в крови падает слишком низко, чтобы дать вашему телу энергию.

Что вызывает гипогликемию у людей, не страдающих диабетом?

Постоянные проблемы с низким уровнем сахара в крови могут быть вызваны:

• Лекарствами.
• Болезни печени, почек или поджелудочной железы.
• Метаболические проблемы.
• Употребление алкоголя.
• Операция на желудке.

Каковы симптомы?

Симптомы могут быть разными в зависимости от того, насколько сильно упадет уровень сахара в крови.

• Легкая гипогликемия может вызвать чувство голода или рвоту. Вы также можете нервничать или нервничать. Ваше сердце может быстро биться. Вы можете вспотеть. Или ваша кожа может стать холодной и липкой.
• Умеренная гипогликемия часто вызывает у людей вспыльчивость, нервозность, страх или замешательство.Ваше зрение может нечеткое. Вы также можете чувствовать себя неустойчиво или плохо ходить.
• Тяжелая гипогликемия может вызвать потерю сознания. У вас могут быть судороги. Это могло даже вызвать кому или смерть.

Если ночью у вас была гипогликемия, вы можете проснуться уставшим или с головной болью. И вам могут сниться кошмары. Или вы можете так сильно потеть ночью, что ваша пижама или простыня станут влажными, когда вы проснетесь.

Как диагностируется гипогликемия?

Чтобы диагностировать гипогликемию, ваш врач проведет медицинский осмотр и задаст вам вопросы о вашем здоровье и принимаемых вами лекарствах.Вам потребуются анализы крови, чтобы проверить уровень сахара в крови. Некоторые тесты могут включать отказ от еды (голодание) и наблюдение за симптомами. Другие тесты могут включать прием пищи, которая через несколько часов может вызвать симптомы низкого уровня сахара в крови. Результаты этих типов тестов могут помочь диагностировать причину.

Вам также могут потребоваться анализы для поиска или исключения проблем со здоровьем, которые могут повлиять на уровень сахара в крови.

Как лечится?

Вы можете лечить внезапный приступ низкого уровня сахара в крови, съев или выпив что-нибудь с сахаром.Некоторые примеры «продуктов с быстрым сахаром» — фруктовые соки, газированные напитки, молоко, изюм и леденцы. Вы также можете принимать таблетки глюкозы. Обычно это все, что нужно для быстрого восстановления уровня сахара в крови.

Если ваша гипогликемия вызвана состоянием здоровья, вам может потребоваться лечение от этого состояния. Также можно предпринять шаги, чтобы избежать низкого уровня сахара в крови. Например, поговорите со своим врачом о том, могут ли помочь изменения в диете, лекарствах или физических упражнениях.

Что делать в экстренной ситуации?

Если не лечить легкую или умеренную гипогликемию сразу, она может перейти в тяжелую гипогликемию. Люди с тяжелой гипогликемией обычно теряют сознание. Если вы потеряете сознание, кто-нибудь должен немедленно позвонить 911 .

Если у вас есть проблема со здоровьем, которая, как правило, вызывает низкий уровень сахара в крови, рекомендуется научить свою семью, друзей и коллег тому, на какие симптомы следует обращать внимание и что делать. Вы также можете надеть браслет или ожерелье с медицинским предупреждением.

Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) | Johns Hopkins Medicine

Опасности низкого уровня глюкозы в крови

В какой-то момент большинство людей с диабетом испытывают потливость и дрожь, возникающие при падении уровня глюкозы в крови ниже 70 мг / дл — состояние, известное как гипогликемия. В среднем человек с диабетом 1 типа может испытывать симптомы низкого уровня глюкозы в крови до двух раз в неделю. Однако не все знают, что эти симптомы могут быстро прогрессировать до судорог, комы и даже смерти, если гипогликемия тяжелая.Хотя гипогликемия может быть обычным явлением и повторяться у некоторых людей с диабетом, к симптомам низкого уровня глюкозы в крови всегда следует относиться серьезно. Люди с диабетом и их семьи, друзья или коллеги должны быть готовы действовать быстро и ответственно при первых признаках низкого уровня глюкозы в крови.

Ранние признаки гипогликемии:

• Потоотделение
• учащенное сердцебиение
• Покрасневшее лицо
• Беспокойство
• Голодные муки

Поздние признаки гипогликемии:

• Головные боли
• Головокружение
• Легкомысленность
• Путаница
• Затрудняюсь ответить
• Изъятия
• Кома

Что вызывает низкий уровень глюкозы в крови?

• Симптомы возникают, когда уровень глюкозы в крови падает ниже 70 мг / дл — состояние, известное как гипогликемия.
• В большинстве случаев низкий уровень глюкозы в крови является результатом чрезмерного лечения: либо приема слишком большого количества лекарств от диабета, либо недостаточного питания. Более высокие дозы лекарства, чем действительно требуются человеку, также могут привести к гипогликемии.
• Люди, которые стремятся к слишком низким значениям теста A1C (который измеряет контроль уровня глюкозы в крови за предыдущие три месяца), как правило, испытывают более частые падения уровня глюкозы в крови.
• Энергичные упражнения не только сжигают калории, но и сжигают глюкозу в крови! Гипогликемия может возникнуть, если уровень глюкозы в крови не будет тщательно контролироваться во время и после тренировки.
• Отказ от еды на регулярной основе может лишить организм глюкозы и затруднить профилактику гипогликемии. Ешьте сбалансированную пищу в течение дня и всегда держите под рукой перекус.

Нет симптомов? Будь тревожным

Удивительно, но наиболее опасные эпизоды гипогликемии возникают практически без предупреждения. Когда низкий уровень глюкозы в крови происходит на регулярной основе, организм может привыкнуть к предупреждающим знакам, и человек может перестать замечать симптомы. Это особенно опасное состояние, известное как неосведомленность о гипогликемии.Люди с этим заболеванием могут не осознавать, что у них низкий уровень глюкозы в крови, пока он не станет опасно низким — судороги и кома иногда являются первым признаком проблемы. Хорошая новость заключается в том, что это состояние часто можно обратить вспять — позволяя людям снова заметить признаки низкого уровня глюкозы в крови — если избежать гипогликемии в течение нескольких недель путем тщательного мониторинга уровня глюкозы в крови.

Как я могу предотвратить низкий уровень глюкозы в крови?

Все люди с диабетом:

• Если вы часто испытываете низкий уровень глюкозы в крови, спросите своего врача, может ли быть уместным установка более высокого целевого уровня для вашего уровня A1C.
• Попросите вашего врача взглянуть на результаты анализов вашего домашнего глюкометра. Эти результаты показывают, как часто у вас низкий уровень глюкозы в крови и когда возникают эти эпизоды. Ваш врач будет искать закономерности, чтобы определить, происходит ли низкий уровень глюкозы, например, после тренировки или в определенное время дня.
• Если в прошлом у вас был низкий уровень глюкозы в крови, подумайте о том, чтобы надеть браслет с медицинским предупреждением, чтобы в экстренной ситуации другие знали, что у вас диабет.
• Держите быстродействующие углеводы в сумке, ящике стола, машине и других местах для легкого доступа.Хорошие варианты включают леденцы, фруктовый сок, пасту или таблетки с глюкозой, которые можно купить в большинстве аптек.
• Попросите своего врача принести глюкагон для неотложной помощи. Этот набор содержит быстродействующее лекарство, которое можно вводить в случае потери сознания из-за низкого уровня глюкозы в крови. Держите один комплект дома, а другой — на работе или в школе.
• Регулярно контролируйте уровень глюкозы в крови, чтобы можно было скорректировать низкий уровень до прогрессирования симптомов.

Составьте план действий в чрезвычайных ситуациях

Друзья, родственники, коллеги и опекуны должны быть обучены распознавать признаки низкого уровня глюкозы в крови и знать, что делать, в том числе как вводить глюкагон в экстренных случаях, а также чего не делать.

Симптомы, причины и лечение гипогликемии, связанные с низким уровнем сахара в крови

Общие сведения о гипогликемии

Гипогликемия — это медицинский термин, обозначающий низкий уровень сахара в крови (низкий уровень глюкозы в крови). От этого сахара зависит работа вашего тела, особенно вашего мозга. Слишком мало сахара в крови вызывает проблемы, которые иногда могут быть серьезными.

Гипогликемия часто встречается у людей с диабетом 1 типа (T1D). Фактически, большинство людей с СД1 испытывают как минимум 1-2 эпизода легкой гипогликемии в неделю.Это связано с тем, что при СД1 ваша поджелудочная железа не вырабатывает инсулин — гормон, необходимый вашему организму для выработки энергии из пищи, поэтому вам нужно принимать инсулин, чтобы контролировать уровень сахара в крови. Если количество принимаемого вами инсулина не соответствует количеству, необходимому вашему организму, у вас может оказаться слишком много инсулина в вашей системе. Это приводит к низкому уровню сахара в крови. У людей без диабета их поджелудочная железа может очень быстро «отключить» выработку инсулина, но если у вас СД1, вы не можете «отключить» только что введенный инсулин.

Для людей без диабета типичный диапазон сахара в крови составляет от 70 до 140 мг / дл. Цель для людей с диабетом — проводить как можно больше времени в целевом диапазоне от 70 до 180 мг / дл. Чем больше времени вы проводите в этом диапазоне, тем меньше вероятность развития осложнений от диабета. Уровень сахара в крови 70 мг / дл или ниже обычно считается гипогликемией.

Легкая, умеренная и тяжелая гипогликемия
Мягкая	Умеренная	Тяжелая
Менее 70 мг / дл (3.9 ммоль / л)	от 55 до 70 мг / дл (от 3 до 3,9 ммоль / л)	Менее 55 мг / дл (3 ммоль / л)

Причины гипогликемии

Некоторые причины гипогликемии — это то, что вы можете контролировать или предотвратить, но другие причины вы не можете контролировать.

Причины, которые вы можете контролировать	Причины, которые невозможно контролировать
Принятие слишком большого количества инсулина Есть слишком мало углеводов для того количества инсулина, которое вы принимаете Неправильное определение дозы инсулина Отсутствие тщательного контроля уровня сахара в крови при выполнении физических упражнений или употреблении алкоголя	Жаркая и влажная погода Нарушения обычного расписания в связи с поездками Пребывание на большой высоте Период полового созревания Менструальный цикл

Как распознать гипогликемию

Первые признаки гипогликемии включают чувство потливости, шаткости и голода.Однако не у всех есть эти симптомы или они замечают их вовремя, чтобы предотвратить ухудшение уровня сахара в крови. Также важно знать, что ваши симптомы гипогликемии будут меняться, чем дольше у вас будет СД1.

По мере обострения гипогликемии симптомы могут включать:

• Чувствую себя слабым
• Проблемы с ходьбой или четким зрением
• Странное поведение или дезориентация
• Имеются изъятия

При тяжелой гипогликемии вы можете потерять сознание или потерять сознание.Это опасно, если вы ведете машину, поднимаетесь по лестнице или занимаетесь другими делами, когда вам нужно помнить о том, что вас окружает.

Гипогликемия может случиться ночью. Если это произойдет, вы, скорее всего, проснетесь, но важно не полагаться на свое тело, чтобы разбудить вас. Глюкометр непрерывного действия, или CGM, может предупредить вас и окружающих с помощью будильника, чтобы вы знали, если ваш уровень сахара в крови начинает снижаться, пока вы спите.

Рекомендуется часто проверять уровень сахара в крови, когда вероятен его низкий уровень, например, в жаркую погоду или когда вы путешествуете.Ваш CGM также может сообщать вам, когда у вас снижается уровень сахара в крови.

Остерегайтесь «незнания гипогликемии».

У вас может не быть ранних признаков низкого уровня сахара в крови. Это называется «неосведомленность о гипогликемии», и это повышает риск серьезного падения. Более вероятно, если:

• У вас диабет более 5 или 10 лет
• У вас частые эпизоды гипогликемии
• Вы принимаете определенные лекарства, например бета-блокаторы от высокого кровяного давления

Подготовка к гипогликемии

Если вы подготовитесь со следующим, это поможет вам быстро вылечить низкий уровень сахара в крови:

• Набор предметов первой необходимости, таких как таблетки глюкозы, закуски и глюкагон (гормон, повышающий уровень сахара в крови; доступен в виде набора для инъекций, предварительно заполненного шприца, назального спрея или автоинжектора).
• Браслет медицинского оповещения с информацией о вашем T1D
• План для семьи, друзей или коллег, которые могут помочь в случае необходимости

Лечение легкой и средней гипогликемии

Если вы почувствуете какой-либо из перечисленных выше симптомов, как можно скорее проверьте уровень сахара в крови, а затем следуйте приведенной ниже таблице для лечения низкого уровня сахара в крови. Если у вас есть какие-либо опасения или вы не можете сразу пройти тест, лучше сначала вылечить, а по возможности проверить.

Если уровень сахара в крови…	Съешь это	Что делать дальше
от 51 до 70 мг / дл (3-4 ммоль / л)	От 10 до 15 граммов быстродействующих углеводов, например, 4 унции фруктового сока, от 6 до 8 леденцов или от 3 до 4 таблеток глюкозы.	Еще раз проверьте уровень сахара в крови через 15 минут. При необходимости курс лечения повторить.
Менее 50 мг / дл (3 ммоль / л)	Съешьте от 20 до 30 граммов быстродействующих углеводов, например, 8 унций фруктового сока, от 12 до 16 леденцов или от 6 до 8 таблеток глюкозы.	Еще раз проверьте уровень сахара в крови через 15 минут. При необходимости курс лечения повторить.

Лечение тяжелой гипогликемии

Если вы начинаете чувствовать себя растерянным или дезориентированным, или у вас возникают проблемы с ходьбой или зрением, возможно, у вас очень низкий уровень сахара в крови.Если вы не можете самостоятельно измерить уровень глюкозы в крови, по возможности попросите кого-нибудь о помощи. Вам также может потребоваться помощь в лечении тяжелой депрессии, если ваши симптомы настолько сильны, что вы не можете ясно мыслить или оставаться сосредоточенным. Важно, чтобы друзья, семья, учителя, тренеры и другие люди, которые могут быть в состоянии помочь вам в случае серьезного низкого уровня, научились проверять уровень глюкозы в крови и использовать глюкагон ДО того, как возникнет такая необходимость. Таким образом, они будут лучше всего подготовлены, чтобы быстро помочь вам во время эпизода тяжелой гипогликемии.В экстренной ситуации браслет или ожерелье с медицинской идентификацией и глюкагон могут существенно повлиять на вашу безопасность и здоровье. Даже если вы носите помпу или CGM, техники скорой медицинской помощи (EMT) обучены искать медицинские документы.

Для лечения тяжелой гипогликемии вам необходимо, чтобы кто-нибудь ввел глюкагон с помощью шприца, назального спрея или автоинжектора.

Человек с вами должен помочь вам лечь на бок, чтобы выздороветь. Вас может вырвать (рвота) и вы можете подавиться, если лежите на спине.Вы должны почувствовать себя лучше через 10-15 минут после приема дозы глюкагона. Если нет, вам понадобится еще одна доза.

Когда звонить 911

Ваш друг, родственник или коллега должен позвонить в службу 911 за помощью, если:

• Вы теряете сознание, а глюкагон недоступен
• Вам нужна вторая доза глюкагона
• У вас был глюкагон, но вы все еще не понимаете
• Уровень сахара в крови остается слишком низким через 20 минут после лечения или не реагирует на обычные процедуры

Техники скорой медицинской помощи могут ввести сахар внутривенно (в вену).Это сразу повышает уровень сахара в крови. Возможно, вам придется остаться в больнице на несколько часов.

НИКОГДА не бойтесь звонить в службу 911 или просить кого-нибудь позвонить в службу 911 вместо вас, если вы обеспокоены .

Другая информация о гипогликемии:

Для повышения уровня сахара в крови после еды требуется время, и важно, чтобы первое время лечения подействовало. Используйте приведенную выше таблицу, чтобы определить свое лечение и время, вместо того, чтобы есть, пока вы не почувствуете себя лучше, что почти всегда приводит к перееданию.

Гипогликемия может быть обычным явлением при выполнении определенных видов упражнений. Очень важно контролировать уровень сахара в крови во время и после физической активности, и многие люди с СД1 имеют вопросы по этому поводу. JDRF предлагает ряд ресурсов для людей с СД1 и их семей, многие из которых можно найти здесь.

После гипогликемии

После лечения гипогликемии и восстановления нормального уровня сахара в крови вы можете вернуться к нормальной деятельности. Если вам потребовался глюкагон, обратитесь к врачу.Им нужно знать, что у вас тяжелая депрессия. Они также могут захотеть изменить ваш план лечения диабета, чтобы избежать более серьезных минимумов, или обсудить использование инсулиновой помпы с CGM для улучшения контроля уровня сахара в крови. Устройства CGM чрезвычайно полезны для предотвращения и обнаружения гипогликемии.

После эпизода низкого уровня сахара в крови вы менее чувствительны к ранним симптомам гипогликемии в течение 48–72 часов. Это увеличивает вероятность того, что у вас будет еще один эпизод. Регулярно проверяйте уровень сахара в крови, особенно перед едой, тренировкой или вождением автомобиля.

Устройства для лечения диабета и гипогликемия

Сейчас доступно несколько инсулиновых помп, которые упрощают контроль уровня сахара в крови, особенно при подключении к глюкометру или CGM.

Некоторые из наиболее важных преимуществ устройств CGM — это улучшенный контроль инсулина (и, следовательно, меньшее количество понижений) и способность раннего обнаружения тенденций и понижений. Благодаря усовершенствованным технологиям родители теперь могут отслеживать тенденции уровня сахара в крови у своих детей, даже если они находятся на расстоянии сотен миль друг от друга (это называется «дистанционное обнаружение»).

Кроме того, автоматизированные системы доставки инсулина, также известные как искусственная поджелудочная железа или гибридная система с обратной связью, автоматически регулируют инсулин в соответствии с потребностями вашего организма («дает меньше, если низкий, дает больше, если высокий»), чтобы помочь вам тратить больше времени. в вашем целевом диапазоне.

Ресурсы, которые предоставляют людям с T1D и их семьям более подробную информацию о насосах и устройствах CGM, доступны через JDRF здесь. Для людей, которые хотят глубже понять технологии, которые помогают людям с СД1 лучше контролировать уровень сахара в крови, доступны ресурсы JDRF здесь.

Дети и гипогликемия

Дети с СД1 могут заболеть гипогликемией по тем же причинам, что и взрослые. Они могут получать слишком много инсулина для того количества углеводов, которое они съедают. Они могут пропускать приемы пищи, есть другую пищу или тренироваться тяжелее, чем обычно. Или родитель или опекун могут дать неправильную дозу или тип инсулина. Иногда родители опасаются, что гипогликемия у детей может привести к длительному повреждению головного мозга, но врачи не верят, что это произойдет.

Изучение поведения ребенка при понижении уровня сахара в крови может помочь вам избежать серьезных падений.Вы можете создать комплект для неотложной помощи при диабете для своего ребенка и составить план по снижению уровня сахара в крови в его школе или детском саду. Кроме того, вы можете установить будильник на CGM вашего ребенка, чтобы предупредить вас или опекунов об их недостатках. Щелкните здесь, чтобы загрузить руководство по причинам, симптомам и методам лечения гипогликемии.

Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) — болезни и состояния

Гипогликемия или «гипогликемия» — это аномально низкий уровень глюкозы в крови (менее четырех миллимолей на литр).

Когда у вас слишком низкий уровень глюкозы (сахара), вашему телу не хватает энергии для выполнения своей деятельности.

Гипогликемия чаще всего связана с диабетом и в основном возникает, если человек с диабетом принимает слишком много инсулина, пропускает прием пищи или слишком много упражняется.

В редких случаях у человека, не страдающего диабетом, может развиться гипогликемия. Это может быть вызвано недоеданием, пьянством или определенными условиями, такими как болезнь Аддисона.

Подробнее о причинах гипогликемии

Симптомы гипогликемии

У большинства людей будет какое-то предупреждение о слишком низком уровне глюкозы в крови, что дает им время исправить их. Симптомы обычно возникают, когда уровень сахара в крови падает ниже четырех миллимолей (ммоль) на литр.

Типичными ранними предупреждающими признаками являются чувство голода, дрожь или дрожь и потливость. В более тяжелых случаях вы также можете чувствовать себя сбитым с толку и испытывать трудности с концентрацией внимания.В очень тяжелых случаях человек, страдающий гипогликемией, может потерять сознание.

Также возможно возникновение гипогликемии во время сна, что может вызвать повышенное потоотделение, нарушение сна, чувство усталости и замешательства при пробуждении.

Подробнее о симптомах гипогликемии

Коррекция гипогликемии

Немедленное лечение гипогликемии — это употребление пищи или напитков, содержащих сахар, например, таблеток декстрозы или фруктового сока, для корректировки уровня глюкозы в крови.

После того, как вы съели что-нибудь сладкое, вам может потребоваться более длительно действующая «крахмалистая» углеводная пища, например, бутерброд или несколько печений.

Если гипогликемия вызывает потерю сознания, можно сделать инъекцию гормона глюкагона для повышения уровня глюкозы в крови и восстановления сознания. Это только в том случае, если инъекция доступна, и человек, делающий инъекцию, знает, как ее использовать.

Вы должны набрать 999, чтобы вызвать скорую помощь, если:

• набор для инъекций глюкагона недоступен
• никто не обучен делать укол
• инъекция неэффективна через 10 минут

Никогда не пытайтесь класть еду или питье в рот сонливому или бессознательному человеку, так как он может подавиться.Сюда входят некоторые препараты с высоким содержанием сахара, специально разработанные для смазывания щек.

Подробнее о лечении гипогликемии

Профилактика гипогликемии

Если у вас диабет, требующий лечения инсулином, самый безопасный способ избежать гипогликемии — это регулярно проверять уровень сахара в крови и научиться распознавать первые симптомы.

Отсутствие приема пищи или перекусов или употребление меньшего количества углеводов, чем планировалось, могут повысить риск гипогликемии.Вы должны быть осторожны при употреблении алкоголя, так как он также может вызвать гипогликемию, иногда через много часов после употребления алкоголя.

Физические упражнения или активность — еще одна потенциальная причина, и у вас должен быть план борьбы с этим, например, употребление углеводов до, во время или после тренировки или корректировка дозы инсулина.

Вам также следует регулярно менять место введения инсулина, поскольку количество инсулина, поглощаемое вашим организмом, может различаться в зависимости от того, куда он вводится.

Всегда носите с собой быстродействующие углеводы, например, таблетки глюкозы, упаковку фруктового сока (содержащего сахар) или сладости на случай появления симптомов или низкого уровня глюкозы в крови.

Убедитесь, что ваши друзья и семья знают о вашем диабете и риске гипогликемии. Также может оказаться полезным иметь при себе какой-либо документ, удостоверяющий личность, который позволит людям узнать о вашем состоянии в экстренных случаях.

Когда гипогликемия возникает в результате основного состояния, отличного от диабета, необходимо лечить это состояние, чтобы предотвратить дальнейшую гипогликемию.

Подробнее о профилактике гипогликемии

Причины и факторы риска гипогликемии

Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) возникает, когда уровень сахара (глюкозы) в крови ниже или равен 70 мг / дл и присутствуют определенные симптомы.Это может быть вызвано рядом факторов, в зависимости от того, есть ли у вас диабет.

Verywell / Тереза ​​Кьечи

Вот что вам нужно знать о причинах и факторах риска гипогликемии:

Причины: люди с диабетом

Если у вас диабет и вы принимаете инсулин или пероральные препараты, стимулирующие секрецию инсулина, существует ряд факторов, которые могут вызвать гипогликемию, в том числе:

• Недостаток углеводов: Углеводы являются основным источником глюкозы в организме, поэтому, если вы не едите их в достаточном количестве, уровень сахара в крови может упасть.Это особенно возможно, если вы уменьшаете количество потребляемых углеводов, но не корректируете прием лекарств соответствующим образом.
• Отсрочка приема пищи или пропуск приема пищи: Если вы принимаете инсулин или пероральные лекарства от диабета, прием пищи позже запланированного срока или вообще пропуск приема пищи может привести к гипогликемии. Обязательно поговорите со своим врачом о том, следует ли вам также пропускать прием лекарств, если вы пропускаете прием пищи.
• Упражнение: Физические упражнения — важный компонент разумной стратегии ведения диабета.Он отлично помогает снизить уровень сахара в крови, похудеть, сжечь калории и получить больше энергии. Однако если у вас диабет, и вы тренируетесь без еды, тренируетесь больше, чем обычно, или откладываете прием пищи, у вас может развиться гипогликемия. Обязательно возьмите с собой перекус до или после тренировки, а также быстро действующий источник углеводов, например изюм, сок или мармелад, на случай, если уровень сахара в крови станет слишком низким.
• Прием неправильных доз лекарств или инсулина: Слишком большая доза инсулина или пероральных лекарств от диабета может вызвать гипогликемию.
• Несоблюдение графика приема лекарств: Несоблюдение режима лечения может существенно повлиять на уровень сахара в крови. Если вы нечестно принимаете лекарства, ваш лечащий врач может назначить более высокие дозы, чтобы попытаться «управлять» высоким уровнем сахара в крови. Если это произойдет, и вы затем решите принять лекарство, вы рискуете заболеть гипогликемией. Чтобы этого избежать, ваш врач должен иметь точную картину того, насколько хорошо вы соблюдаете правила лечения.
• Распитие алкоголя: Если вы принимаете инсулин или пероральные лекарства от диабета, употребление алкоголя может вызвать гипогликемию. Это не означает, что вы не можете наслаждаться алкогольными напитками, но вы должны потреблять их безопасно и осторожно проверять уровень сахара в крови, пока вы это делаете.
• Потеря веса: Похудение может сделать вас более чувствительным к инсулину, что приведет к тому, что вам нужно будет меньше или вовсе не принимать лекарства. Если вы продолжите принимать ту же дозу лекарства после похудения, у вас может возникнуть гипогилькемия из-за повышенной чувствительности.Обязательно поговорите со своим врачом о возможном снижении дозы, если вы худеете.
• Жесткий контроль уровня сахара в крови: Важно понимать, что чем жестче ваш контроль уровня глюкозы, тем выше риск гипогликемии, особенно на ранних этапах лечения. Если вы находитесь на жестком контроле уровня глюкозы, вам необходимо предоставить соответствующие инструменты, знания и поддержку, чтобы избежать тяжелых эпизодов гипогликемии, продолжая поддерживать уровень глюкозы в целевом диапазоне. Иногда гипогликемия является нормальным явлением, но если она повторяется, вам следует поговорить со своим лечащим врачом о шагах, которые помогут предотвратить падение уровня сахара в крови до аварийного уровня.
• Заболевание почек: Одним из осложнений диабета является заболевание почек, при котором почкам требуется больше времени для выведения инсулина из организма. Это потенциально может привести к гипогликемии.

Причины: люди без диабета

Гипогликемия — редкое заболевание у людей без диабета. Если у вас нет диабета и у вас развивается гипогликемия, это указывает на то, что в вашем организме что-то еще происходит. Возможные причины включают:

• Лекарство: Гипогликемия может быть вызвана некоторыми лекарствами, особенно у детей или людей с почечной недостаточностью.Лекарства, которые могут вызывать гипогликемию, включают прием чужих лекарств от диабета, противомалярийного препарата Квахин (хинин), антибиотика Зимаксида (гатифлоксацин), антиаритмического препарата цибензолина, противомикробного препарата Пентам (пентамидин), нестероидного противовоспалительного препарата. НПВП) Индоцин и Тиворбекс (индометацин).
• Употребление слишком большого количества алкоголя: Если вы не едите достаточно или совсем не едите и употребляете чрезмерное количество алкоголя, особенно в течение нескольких дней, у вас может развиться гипогликемия.Сочетание слишком большого количества алкоголя и недостатка пищи может помешать вашей печени попадать в кровь глюкозой, что приведет к падению уровня сахара в крови.
• Критические заболевания: Заболевания почек, тяжелый гепатит, длительная анорексия, малярия и сепсис (осложнение заражения) — все это заболевания, которые потенциально могут вызывать гипогликемию.
• Гормональная недостаточность: Заболевания надпочечников, такие как болезнь Аддисона и некоторые заболевания гипофиза, могут вызывать гипогликемию, как и недостаток гормона роста у детей.
• Выработка слишком большого количества инсулина: У некоторых людей повышенное производство инсулина может вызвать гипогликемию. Некоторые опухоли могут вызывать это перепроизводство, как и увеличенные бета-клетки в поджелудочной железе.
• Инсулиновый аутоиммунный синдром: Это редкое состояние, при котором в организме вырабатываются антитела, которые атакуют инсулин, вызывая гипогликемию. Это может быть частью другого аутоиммунного заболевания или быть вызвано определенными лекарствами.
• Реактивная гипогликемия: Этот тип гипогликемии возникает в течение нескольких часов после приема пищи.Ученые точно не знают, чем это вызвано, но это может случиться с людьми, перенесшими операцию на желудке, потому что пища слишком быстро попадает в кишечник. Это также происходит и у других людей, возможно, из-за дефицита ферментов, который затрудняет расщепление пищи, или наличия преддиабета, который может вызывать колебания инсулина.

Факторы риска

Есть некоторые факторы риска, которые могут увеличить ваш потенциал развития гипогликемии.

Определенные группы населения

Дети с диабетом 1 типа, пожилые люди и люди, не подозревающие о гипогликемии, подвергаются более высокому риску развития гипогликемии.

Незнание гипогликемии может возникнуть, если вы часто испытываете низкий уровень сахара в крови, что может снизить чувствительность вашего организма к симптомам. Неспособность чувствовать такие симптомы, как потливость, дрожь, учащенное сердцебиение, беспокойство или голод, опасна, поскольку может привести к потере сознания или даже смерти.

Если вы часто испытываете гипогликемию, важно поговорить об этом со своим лечащим врачом, чтобы вы могли лучше контролировать ее и избежать чрезвычайной ситуации.

Прием некоторых лекарств

Если вы принимаете определенные лекарства от диабета 2 типа, такие как сульфонилмочевина, инсулин или комбинацию инсулиновых и неинсулиновых инъекций, у вас более высокий риск гипогликемии. Некоторые комбинации таблеток и некоторые лекарства, не связанные с диабетом, также могут повышать риск низкого уровня сахара в крови.

Поговорите со своим врачом о том, когда и в каком количестве принимать лекарства, чтобы не ошибиться при дозировании.Не принимайте слишком много лекарств и старайтесь придерживаться режима приема пищи по расписанию, чтобы регулировать уровень сахара в крови.

Курение

Если у вас диабет и вы принимаете инсулин, курение увеличивает риск развития гипогликемии. Никотин, содержащийся в сигаретах, сигарах и трубках, может вызвать низкий уровень сахара в крови, возможно, потому, что он изменяет ваши клетки таким образом, что они не выводят инсулин так же быстро или так же быстро.

Преждевременные роды

Если ваш ребенок рождается преждевременно, у него повышается риск развития гипогликемии в первые дни после рождения, особенно в течение первых 48 часов.Причина этого в том, что во время беременности вы передаете ребенку сахар через пуповину. Ближе к концу беременности ваш ребенок начнет накапливать часть сахара в печени, чтобы использовать его после рождения. Они будут получать остальной сахар, необходимый им после рождения, за счет регулярного кормления смесью или грудным молоком.

Когда ваш ребенок рождается преждевременно, количество сахара, которое он хранит, ниже, чем у доношенного ребенка, поскольку печень не полностью развита. Поскольку у многих недоношенных детей вначале возникают трудности с кормлением, они могут не получить необходимое количество глюкозы после того, как они сожгут небольшое количество накопленного сахара.Дополнительные факторы, которые могут повысить риск гипогликемии у недоношенных, включают:

• Проблемы с дыханием
• Проблемы с поддержанием температуры тела
• Инфекция
• Вначале следует отложить кормление
• У матери во время беременности был диабет, в результате чего в крови вашего ребенка вырабатывалось слишком много инсулина
• Любое состояние здоровья, вызывающее гипогликемию

Хотя гипогликемия может превратиться в опасное состояние, если ее не лечить, у недоношенных детей она обычно носит временный характер и лечится быстро и эффективно.Есть некоторые расстройства, которые могут вызывать длительное снижение уровня сахара в крови, но они встречаются редко.

Часто задаваемые вопросы

• Насколько низок слишком низкий уровень сахара в крови?

  Уровень сахара в крови ниже 70 мг / дл низкий и может спровоцировать приступ гипогликемии. Чтобы довести его до нормального уровня, вам может потребоваться перекус с высоким содержанием сахара или прием лекарств. Если ваш уровень сахара в крови упадет до 54 мг / дл или ниже, вам следует позвонить своему врачу и немедленно обратиться за неотложной помощью.

• Что могло подвергнуть меня риску гипергликемии, кроме диабета?

  Вы подвержены риску, если у вас предиабет, то есть когда уровень сахара в крови выше нормы, но недостаточно высок, чтобы диагностировать диабет. Другие факторы риска включают операцию на желудке, дефицит ферментов, заболевания печени или почек, болезни сердца, гормональный дисбаланс и опухоль, вырабатывающую гормоны.

• Как я могу снизить риск гипогликемического приступа во время физических упражнений?

  Если у вас диабет и вы принимаете инсулин, вам может потребоваться уменьшить дозу и увеличить количество углеводов, которые вы едите перед тренировкой.Вы должны учитывать тип упражнений, как долго вы планируете тренироваться и интенсивность вашего распорядка. Затем обсудите со своим врачом, как лучше всего скорректировать прием лекарств и диету.

Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) — устранение побочных эффектов

Chemocare.com
Уход во время химиотерапии и после нее

---

Что такое гипогликемия?

Гипогликемию можно охарактеризовать как низкий уровень сахара (глюкозы) в крови.Этот обычно наблюдается у людей, страдающих диабетом, и их уровень сахара в крови тоже падает низкий — либо потому, что они принимали лекарства и не ели должным образом, либо дозировка лекарства для них слишком высока.

Нормальный уровень глюкозы (сахара) в крови составляет 60-110 мг / дл. Нормальные значения могут отличаться из лаборатории в лабораторию. Уровни намного ниже, чем могут указывать гипогликемия.

Причины гипогликемии:

Причины гипогликемии могут включать:

• Чрезмерная физическая нагрузка или недостаток пищи
• Некоторые формы алкоголя могут вызывать снижение уровня сахара в крови
• Некоторые виды опухолей поджелудочной железы (инсулиномы)
• После операции на желудке
• У людей с почечной недостаточностью, находящихся на диализе, может развиться гипогликемия.
• Если у вас заболевание печени, у вас может быть риск гипогликемии.
• У вас могут быть проблемы со щитовидной железой, надпочечниками или гипофизом.
• Возможно, вы плохо усваиваете пищу, которую едите, что приводит к гипогликемии.

Симптомы гипогликемии:

• Вы можете чувствовать себя потным, дрожащим или голодным. Вы можете почувствовать слабость.
• Чрезвычайно низкий уровень сахара в крови может сбить вас с толку или дезориентировать.
• Очень низкий уровень сахара в крови может вызвать кому.
• У вас может быть учащенное сердцебиение или сердцебиение.

Что можно сделать при гипогликемии:

Если у вас низкий уровень сахара в крови в результате лечения диабет, ваш лечащий врач может посоветовать вам использовать близкий уровень сахара в крови мониторинг за это время. Следуйте всем инструкциям вашего лечащего врача.

• Попробуйте потренироваться. Низкий уровень сахара в крови часто бывает временным. Если вы диабетик, у вас также будет высокий уровень сахара в крови. Совершайте ежедневные прогулки в одиночку или с друг или член семьи — часть вашего распорядка. Даже легкая ходьба или аэробика активность может помочь вам улучшить приток кислорода в легкие и кровь (оксигенация), снизить уровень сахара в крови и предотвратить долгосрочные осложнения гипергликемии.Последовательная диета и упражнения помогут вашему врачу определить ваш инсулин. или дозировки таблеток от диабета, и помогут вам лучше контролировать свое заболевание.
• Соблюдайте рекомендованную диету. Диабетическая диета может быть предложена, даже если у вас есть только кратковременное повышение уровня сахара в крови из-за инфекции или приема стероидов. Если у вас высокий уровень сахара в крови и вы принимаете слишком много инсулина, уровень сахара в крови уровни могут стать слишком низкими.
• Скорее всего, вы встретитесь с диетологом, если у вас диагностирован диабет. Тип 2 или гестационный, чтобы помочь вам выбрать диету, которая подходит именно вам. Этот поможет вам контролировать свое заболевание или состояние, которое может вызывать высокий или низкий уровень сахара в крови. Чтение этикеток на продуктах полезно чтобы знать, какие калории, жиры и белки вы потребляете. Некоторые общие диетические рекомендации включают:
• Ограничение углеводов — углеводы, простые (например, фрукты и сахар) или сложные (например, макаронные изделия и крупы) оказывают наибольшее влияние на уровень сахара в крови.В вашем рационе должно быть около 50% углеводов. Избегайте сахара и вместо этого используйте искусственные подсластители, такие как нутраслад, аспартам или сахарин.
• Белок — ваш рацион должен состоять на 15-20% из белков. Долгосрочное повреждение почек можно исправить ограничением белка — если вы диабетик.
• Увеличьте потребление свежих овощей и клетчатки — до 55 граммов клетчатки в вашем рационе в день рекомендуется.Клетчатка и свежие овощи помогают снизить уровень сахара в крови уровни, поддерживать регулярные привычки кишечника и может предотвратить некоторые виды рака.
• Есть много типов «хороших и плохих» жиров. Проще всего запомнить ограничьте потребление насыщенных жиров и масел в своем рационе.
• Скорее всего, вас проинструктируют о том, как получить прибор для измерения уровня сахара в крови, особенно если у вас диабет, и ваш лечащий врач попросит вас проверить вашу кровь уровень сахара в домашних условиях.Сначала вам нужно будет проверить уровень сахара в крови. до 4 и более раз в день, чтобы убедиться, что уровни находятся в нормальном диапазоне, без очень высоких или низких уровней. В конце концов, с помощью диеты, физических упражнений и надлежащего режим приема лекарств, возможно, вы сможете реже проверять уровень сахара в крови.
• Разумный перекус перед сном может помочь предотвратить низкий уровень сахара в крови в ночное время.
• Сообщите своим друзьям, семье и близким о своем состоянии.Объясни им симптомы и признаки низкого уровня сахара в крови, включая потливость, дрожь и спутанность сознания. Держите в кармане конфеты или растворимые таблетки глюкозы на случай, если у вас повысится уровень сахара в крови. слишком низко, и попросите их обратиться за неотложной помощью, если они не знают, что делать.
• Носите браслет с предупреждением о медицинском обслуживании, если у вас диабет, или если у вас в анамнезе высокий или низкий сахара в крови (гипергликемия или гипогликемия).
• Обязательно сообщите своему врачу, а также всем поставщикам медицинских услуг о любых других лекарства, которые вы принимаете (включая безрецептурные, витамины или лечебные травы).
• Напомните своему врачу или поставщику медицинских услуг, если у вас в анамнезе диабет, печень, болезнь почек или сердца.
• Держите себя хорошо увлажненным. Пейте от двух до трех литров жидкости каждые 24 часа, если вам не указано иное.
• Избегайте алкоголя. Определенные формы алкоголя могут вызвать у вас сильное или сильное опьянение. низкий уровень сахара в крови. Если вы принимаете таблетки для контроля гипергликемии, алкоголь использование может вызвать опасное для жизни взаимодействие.
• Если у вас диабет, важно ежедневно проверять свои ступни. Люди с долгосрочным при высоком уровне сахара в крови могут развиться признаки диабетической нефропатии с уменьшением ощущение и кровоток в ступнях и пальцах ног.Если у вас невропатия, вы можете быть не в состоянии заметить, были ли повреждены ваши ступни или пальцы ног. Если вы разовьете инфекцию или рану, возможно, вы также не сможете зажить.
• Следите за тем, чтобы ноги были чистыми и сухими. Носите белые хлопковые носки.
• Осмотрите ступни и пальцы ног на предмет трещин, затвердевших участков или сыпи.
• Наносите увлажняющий крем ежедневно, но не между пальцами ног.
• Если вы заметили какие-либо раны или изменения, обратитесь к ортопеду или своему врачу. провайдер.
• Если у вас диабет, вам следует обратиться к офтальмологу для проверки глаз. ежегодно. О любых изменениях зрения следует сообщать, как только вы заметите это.
• Наиболее серьезным побочным эффектом диабета и длительного высокого уровня сахара в крови является поражение почек. Вашу мочу можно периодически проверять на содержание белка (так называемая протеинурия). Если почки повреждены, ваша моча будет содержать белок.Если твой Поражение почек обнаруживается на ранней стадии, и в вашем организме очень низкий уровень белка. моча, ваш лечащий врач может помочь вам предотвратить дальнейшее повреждение, обсудив диета, упражнения и лекарства. Строгий контроль уровня сахара в крови поможет предотвратить протеинурия.
• Анализ крови, называемый гемоглобином A1C, определит ваш средний уровень сахара в крови. на 90 дней. Ваш лечащий врач может назначать это каждые 3 месяца, если у вас диабет.
• Если вы испытываете симптомы или побочные эффекты, особенно тяжелые, обязательно обсудите их вместе с вашей медицинской бригадой. Они могут прописать лекарства и / или предложить другие предложения, которые эффективны при решении таких проблем.
• Соблюдайте все свои встречи.

Лекарства, которые может выписать вам врач:

Лекарств, специально предназначенных для лечения низкого уровня сахара в крови, не существует.Цель заключается в выявлении и лечении причины ваших симптомов. Лечение низкий уровень сахара в крови предназначен для выявления основной причины и лечения этого состояния. Если у вас низкий уровень сахара в крови, вас проинструктирует врач. принимать растворимые таблетки глюкозы или, возможно, 4 унции апельсинового сока (если у вас нормальный функция почек).

Когда обращаться к врачу или поставщику медицинских услуг:

Позвоните своему врачу при появлении следующих симптомов:

• Тошнота, которая мешает вам есть и не снимается никакими предписаниями лекарства.
• Рвота (рвота более 4-5 раз за 24 часа).
• Диарея (4-6 эпизодов в течение 24 часов), не купирующаяся приемом антидиареи лекарства и изменение диеты.
• Тяжелый запор, не купируемый слабительными, продолжающийся 2–3 дня.
• Симптомы подергивания мышц, раздражительности и / или учащенного мочеиспускания.
• Плохой аппетит, который не улучшается.
• Если вы заметили чрезмерную сонливость, спутанность сознания.

Вернуться к списку Крови Отклонения от нормы

Примечание: Мы настоятельно рекомендуем вам поговорить со своим лечащим врачом. о вашем конкретном заболевании и лечении. Информация, содержащаяся на этом веб-сайте призван быть полезным и образовательным, но он не заменяет для консультации с врачом.

Chemocare.com предназначен для предоставления самой последней информации о химиотерапии пациентам и их семьям, лицам, осуществляющим уход, и друзьям. Для получения информации о программе наставничества «Четвертый ангел» посетите сайт www.4thangel.org

.

Гипогликемия и сердечно-сосудистые риски | Уход за диабетом

Хотя гипогликемия является наиболее частым побочным эффектом инсулиновой терапии при диабете и ее заболеваемость хорошо известна, в течение многих лет потенциально опасные для жизни эффекты гипогликемии на сердечно-сосудистую (СС) систему либо игнорировались, либо не учитывались. отклонен как несущественный для людей с инсулинорезистентным диабетом 2 типа.Этот сценарий, возможно, может быть следствием сохраняющегося заблуждения о том, что эта популяция редко подвергается тяжелой гипогликемии, определяемой как любой эпизод, требующий внешней помощи для выздоровления, тогда как случаи самолечения классифицируются как «легкие» (1). Этот миф был решительно опровергнут результатами большого проспективного исследования, проведенного Британской исследовательской группой по гипогликемии (2), которое продемонстрировало, что тяжелая гипогликемия является распространенной проблемой при инсулинорезистентном диабете 2 типа и что частота случаев увеличивается с увеличением продолжительности инсулиновой терапии.Однако доказательства сердечно-сосудистой заболеваемости, связанной с гипогликемией, были преимущественно гипотетическими и анекдотическими (1,3). Потенциальная опасность режимов интенсивного лечения и строгого гликемического контроля у людей с диабетом 2 типа, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), теперь подчеркнута разочаровывающими результатами недавних исследований (4-6), в которых гипогликемия была связана с повышенной смертностью. это наблюдалось в некоторых из этих испытаний. Поэтому настало время рассмотреть влияние гипогликемии на сердечно-сосудистую систему, то, как этот серьезный метаболический стресс может спровоцировать серьезные сосудистые события, такие как инфаркт миокарда и инсульт, и его потенциальную роль в этих недавних клинических исследованиях.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОГЛИКЕМИИ

У взрослого человека острая гипогликемия вызывает выраженные физиологические реакции как следствие вегетативной активации, в основном симпато-надпочечниковой системы, и приводит к стимуляции органов-мишеней и обильному высвобождению адреналина (адреналина) . Этот мощный вегетативный стимул вызывает гемодинамические изменения, важные последствия которых заключаются в поддержании поступления глюкозы в мозг и стимулировании выработки глюкозы печенью.Следовательно, кровоток увеличивается в миокарде, внутреннем кровообращении (для обеспечения предшественников глюконеогенеза в печени) и головного мозга. Гемодинамические изменения, связанные с гипогликемией, включают увеличение частоты сердечных сокращений и периферического систолического артериального давления, падение центрального артериального давления, снижение периферического артериального сопротивления (вызывающее расширение пульсового давления) и повышение сократимости миокарда, ударного объема и сердечного выброса ( 7). Таким образом, нагрузка на сердце временно, но заметно увеличивается.Этот преходящий сердечный стресс вряд ли будет иметь серьезное функциональное значение для здоровых молодых людей с нормальной сердечно-сосудистой системой, но может иметь опасные последствия для многих пожилых людей с диабетом, особенно людей с диабетом 2 типа, многие из которых страдают ишемической болезнью сердца.

У людей, не страдающих диабетом, артерии становятся более эластичными во время острой гипогликемии со снижением жесткости артериальной стенки, но у людей с диабетом 1 типа продолжительностью> 15 лет жесткость артериальной стенки как таковая выше, а артерии в ответ менее эластичны. гипогликемии, проявляющейся меньшим падением центрального артериального давления (8).Нормальная эластичность артериальной стенки гарантирует, что отраженная волна давления от артериол высокого давления, генерируемая во время каждого сокращения миокарда, возвращается в сердце во время ранней диастолы, таким образом улучшая перфузию коронарных артерий, которая происходит в основном во время диастолы. Однако прогрессирующее уплотнение артериальных стенок (как это происходит у большинства людей с длительным диабетом) ускоряет возвращение отраженной волны, вызывая ее более раннее появление во время поздней систолы. Этот патофизиологический эффект может нарушать перфузию коронарных артерий и способствовать ишемии миокарда.

Давно известно, что гипогликемия влияет на электрокардиограмму (ЭКГ) (9), вызывая изменения волны ST с удлинением интервала QT (10) и реполяризацией сердца (11). Как экспериментально индуцированные, так и спонтанные клинические эпизоды гипогликемии продлевают реполяризацию сердца, процесс, при котором сердце готовится к скоординированному сокращению во время диастолы, а отклонения в других состояниях могут повышать риск сердечных аритмий. Эти изменения отражаются изменениями зубца Т электрокардиограммы (рис.1). Гипогликемия приводит к снижению ее амплитуды с уплощением и удлинением зубца Т (3), что количественно определяется путем измерения длины интервала QT (с математической поправкой на преобладающую частоту сердечных сокращений [QTc]). Электрофизиологические изменения связаны с гипокалиемией, которая является следствием обильной секреции катехоламинов. Эти изменения могут увеличить риск сердечной аритмии; Сообщалось о различных нарушениях сердечного ритма, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий во время гипогликемии.Этот феномен и его вклад в внезапную смерть после гипогликемии подробно обсуждаются ниже.

Рисунок 1

Типичное измерение QT с размещением экранного курсора у субъекта во время эугликемии ( левая панель, ), показывающая четко выраженный зубец T, и гипогликемию ( правая панель, ), показывающее длительную реполяризацию и заметный зубец U. Воспроизведено из Marques et al. (20) с разрешения John Wiley & Sons.

Повышенная симпатическая активность и сопутствующая секреция во время гипогликемии других гормонов и пептидов, таких как сильнодействующее вазоконстрикторное средство, эндотелин, также оказывают выраженное влияние на внутрисосудистую гемореологию, свертываемость и вязкость.Повышенная вязкость плазмы возникает во время гипогликемии из-за увеличения концентрации эритроцитов, тогда как коагуляции способствует активация тромбоцитов и увеличение фактора VIII и фактора фон Виллебранда (7). Эндотелиальная функция может быть нарушена во время гипогликемии из-за увеличения С-реактивного белка и мобилизации и активации нейтрофилов и активации тромбоцитов. Эти изменения могут способствовать внутрисосудистому свертыванию и тромбозу, а также способствовать развитию ишемии тканей, при этом миокард потенциально уязвим.

Сердечно-сосудистые события, вызванные гипогликемией

Отдельные сообщения о клинических случаях указывают на временную взаимосвязь между тяжелой гипогликемией, острыми сосудистыми событиями и внезапной смертью (3,7). В отчетах о клинических случаях описывается стенокардия в сочетании с острой гипогликемией и острыми коронарными синдромами с типичными изменениями ЭКГ и ферментов после тяжелой гипогликемии (3). Когда гипогликемия была вызвана у шести пациентов с диабетом 2 типа, у пяти развились ишемические изменения ЭКГ, тогда как брадиаритмия привела к потере сознания у другого пациента (12).При одновременном проведении непрерывных измерений глюкозы и холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с диабетом 2 типа и известной ишемической болезнью сердца было выявлено 54 эпизода гипогликемии (уровень глюкозы в крови <3,9 ммоль / л [70 мг / дл]), 10 из которых были сопровождается болью в груди (13). Это иллюстрирует сложность демонстрации того, что серьезное сердечное событие было спровоцировано острой гипогликемией у любого отдельного пациента с диабетом, поскольку одновременный мониторинг глюкозы и ЭКГ редко возможен в клинической практике.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ У МОЛОДЕЖИ С ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

Связь между гипогликемией и внезапной смертью была поднята в 1960-х годах, но первое подробное описание появилось в 1991 году после расследования серии смертей молодых людей с диабетом 1 типа (14 ). Исследование было заказано Британской диабетической ассоциацией после опасений, что инсулин человеческого происхождения может вызвать смертельную гипогликемию. После исключения смертей от определенных причин авторы идентифицировали 22 человека с диабетом 1 типа в возрасте <50 лет, которые, несмотря на то, что ранее были здоровы, имели очень похожий способ смерти.Большинство из них были обнаружены лежащими в нетронутой постели, сценарий, который вызвал ярлык «синдром мертвого в постели» (15). Эти наблюдения сопровождались несколькими эпидемиологическими исследованиями, которые подтвердили как способ смерти, так и ее повышенную частоту у лиц с диабетом 1 типа (16–18). Исследование аутопсии, проведенное в Австралии (19), показало, что внезапные неожиданные смерти в четыре раза чаще, чем в сопоставимой группе недиабетиков, и многие из них обнаруживаются мертвыми в неподвижной постели.

ГИПОГЛИКЕМИЯ КАК ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ФАКТОР РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ПРИ ДИАБЕТЕ

Накопление клинических и экспериментальных данных показало, что гипогликемия может вызвать аномальную электрическую активность сердца, и укрепило предположение о том, что гипогликемия может спровоцировать внезапную смерть. Электрокардиография высокого разрешения, которая точно измеряет интервал QT, в сочетании с гипогликемическими зажимами для контроля глубины гипогликемии продемонстрировала удлинение интервала QT как у диабетиков, так и у недиабетиков (20,21).Было показано, что клинические эпизоды гипогликемии вызывают удлинение интервала QT, измеренное с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ и одновременного измерения уровня глюкозы в крови (периодическим отбором венозных проб или постоянным мониторингом глюкозы) (22).

Вероятно, эти изменения вызывают активация симпатоадреналовой системы. Инфузия адреналина увеличивает интервалы QT (23), а β-блокаторы уменьшают удлинение QT во время экспериментальной гипогликемии (24). Однако гипогликемия вызывает снижение уровня калия в сыворотке крови за счет активации симпатоадреналовой системы и прямого действия инсулина, а гипогликемия сама по себе может иметь эффект путем прямого ингибирования сердечных ионных каналов, которые ответственны за отток калия во время реполяризации сердца (25).

АКТУАЛЬНОСТЬ АНОМАЛЬНОЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ СЕРДЦА И УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT ДЛЯ СЕРДЕЧНЫХ АРРИТМИЕЙ

В других ситуациях удлинение интервала QT является сильным предиктором внезапной смерти. Синдром удлиненного интервала QT — это врожденное заболевание, вызванное мутациями в генах, которые кодируют белки, содержащие потенциал-зависимые ионные каналы, вносящие вклад в потенциал сердечного действия. Пострадавшие имеют аномальную реполяризацию сердца, представленную на электрокардиограммах удлинением интервала QT, и повышенным риском внезапной смерти из-за сердечной аритмии (26).Удлинение интервала QT, вызванное некоторыми терапевтическими агентами, включая антигистаминные препараты или антибиотики, у восприимчивых людей также может вызвать внезапную сердечную смерть. Поскольку гипогликемия является обычным явлением, а внезапная смерть — редкостью, одна только аномальная реполяризация сердца не может объяснить, почему гипогликемия может привести к внезапной смерти. Другие факторы, которые могут вносить свой вклад, включают наследственные мутации или полиморфизмы генов, участвующих в сердечной электрической активности, и приобретенные аномалии других потенциально значимых патологических механизмов, таких как вегетативная невропатия.

ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ СЕРДЕЧНОЙ АВТОНОМИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИИ

Возможно, что взаимодействие между индуцированными гипогликемией аномалиями реполяризации сердца и вегетативной нейропатией способствует риску внезапной смерти у людей с диабетом. Известно, что диабетическая вегетативная нейропатия связана с повышенной смертностью, а интервалы QT в состоянии покоя обычно длиннее у пациентов с вегетативной нейропатией, чем у пациентов без нее (27). Недавняя демонстрация того, что короткие периоды экспериментальной гипогликемии ухудшают вегетативную функцию сердечно-сосудистой системы на срок до 16 часов, является дополнительным доказательством клинически значимого взаимодействия (28).

Однако не все данные являются подтверждающими, поскольку у лиц с диабетической вегетативной нейропатией на самом деле наблюдается меньшее приращение интервалов QT во время экспериментальной гипогликемии, чем у лиц без него (29). Очевидный парадокс связан со снижением симпатоадреналовых реакций, которые наблюдаются как у пациентов с нейропатией (частично связанной с длительным течением диабета), так и после повторяющихся эпизодов гипогликемии. Таким образом, с одной стороны, сочетание вегетативной нейропатии (усугубляемой предшествующей гипогликемией) и затем тяжелого эпизода, приводящего к мощному симпатоадреналальному ответу, может существенно увеличить риск внезапной смерти, вызванной аритмией, тогда как, с другой стороны, повторная гипогликемия у человек с нарушенной симпатоадреналовой реакцией и длительным диабетом может быть защитным.То, как эти различные факторы взаимодействуют, создавая риск, плохо изучено и требует дальнейшей экспериментальной работы.

ОТЧЕТЫ О СЛУЧАЯХ АРИТМИИ, СВЯЗАННОЙ С ГИПОГЛИКЕМИЕЙ

Многочисленные отчеты о случаях сердечной аритмии, спровоцированной спонтанной гипогликемией (7), подчеркивают клиническую значимость этой связи, особенно потому, что этические соображения ограничивают экспериментальные исследования в этой области. Сообщалось о диапазоне от тяжелой синусовой брадикардии (которая может прогрессировать до асистолии) и фибрилляции предсердий до желудочковой тахикардии.

РИСКИ ГИПОГЛИКЕМИИ ПРИ КРИТИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ

Доказательства, полученные из других клинических исследований людей с тяжелыми заболеваниями, подтверждают предположение, что подверженность гипогликемии несет в себе риск сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность пациентов с сахарным диабетом, перенесших тяжелую гипогликемию после поступления в больницу с острым коронарным синдромом, была вдвое выше, чем у тех, кто не страдал гипогликемией (30). Этот эффект сохранялся после внесения поправки на возможные мешающие факторы (31).У пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST 30-дневная смертность была выше у пациентов с верхним и нижним (<4,5 ммоль / л [81 мг / дл]) крайними значениями глюкозы в крови, измеренными при поступлении в больницы, показывая U -образная кривая (32). Аналогичная картина наблюдалась у пациентов с диабетом в японском исследовании острого коронарного синдрома, но не в их группе, не страдающей диабетом (33). В другом исследовании пациенты, не страдающие диабетом, у которых развилась спонтанная гипогликемия во время пребывания в больнице, имели худший исход и более высокую смертность, чем пациенты с инсулино-пролеченным диабетом, подвергшиеся ятрогенной гипогликемии (34).Хотя развитие гипогликемии в этой ситуации может быть суррогатным маркером тяжести заболевания, оно также может напрямую способствовать летальному исходу. Восприимчивость этих пациентов к сердечной аритмии может быть увеличена при предшествующем воздействии низкого уровня глюкозы в крови. Предшествующая гипогликемия снижает чувствительность сердечного блуждающего барорефлекса и симпатический ответ на лекарственную гипотензию, таким образом ослабляя вегетативные реакции на сердечно-сосудистый стресс на срок до 16 часов (28). Этот результат может быть механизмом индукции аритмий, что делает сердце подверженным повторяющейся гипогликемии.

В крупном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании в Австралии (NICE-SUGAR) (35) у пациентов, проходящих лечение в отделениях интенсивной терапии, изучалась взаимосвязь между контролем гликемии и исходом тяжелого заболевания. Строгий контроль уровня глюкозы в крови (4,5–6,0 ммоль / л) сравнивали со стандартным контролем (<10,0 ммоль / л). Смертность была выше у пациентов, которые поддерживали строгий гликемический контроль, у которых тяжелая гипогликемия (определяемая как уровень глюкозы в крови <2,2 ммоль / л) встречалась гораздо чаще (6.8 против 0,5%; P <0,001). Анализ подгрупп показал, что не существует разницы в 90-дневной смертности между людьми с диабетом (~ 20%) и людьми без диабета (~ 80%). Возможные недостатки этого исследования ограничивают интерпретацию. К сожалению, протокол позволил снизить частоту измерения уровня глюкозы в крови до четырехчасовых тестов, когда уровень глюкозы в крови считался «стабильным», а этого было недостаточно для оценки гликемического контроля. Кроме того, нейрогликопению может быть труднее обнаружить у пациента, находящегося без сознания под действием седативных средств, и поэтому ее невозможно идентифицировать.Два метаанализа (36,37) показали, что строгий гликемический контроль у тяжелобольных пациентов не улучшает общую выживаемость, но снижает риск сепсиса в хирургических отделениях интенсивной терапии за счет пятикратного увеличения частоты гипогликемии (13,7 против 2,5. %).

Недавно были получены тревожные результаты большого многоцентрового реестра 3571 японского пациента, перенесшего первую плановую коронарную реваскуляризацию (38), когда была изучена потенциальная связь между предоперационными уровнями HbA _1c и сердечно-сосудистыми исходами.Из 3571 пациента 1504 страдали диабетом 2 типа; исходы у пациентов с диабетом 2 типа анализировали в соответствии с четырьмя категориями HbA _1c : <6%, от 6 до <7%, от 7 до <8% и> 8%. Отсутствие комбинированных событий, таких как смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и инсульт после коронарной реваскуляризации, было одинаковым у пациентов без диабета и у пациентов с диабетом, у которых HbA _1c составлял от 6 до 7%. Напротив, пациенты с диабетом с более высокими значениями HbA _1c (7–8 и> 8%) имели значительно более высокий показатель комбинированной конечной точки по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом ( P <0.0005), но комбинированная конечная точка смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и инсульта после реваскуляризации коронарных артерий была аналогичной или даже выше у пациентов с диабетом, у которых были самые низкие значения HbA _1c (<6,0%) по сравнению с пациентами с самым низким гликемическим индексом. контроль.

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ И ДОЛГОВРЕМЕННОЕ ВЫЖИВАНИЕ

За пределами больницы косвенные данные свидетельствуют о том, что строгий гликемический контроль с повышенным риском тяжелой гипогликемии может нести потенциальный риск для долгосрочного выживания.В исследовании с использованием большой базы данных исследований общей практики Великобритании (39) изучалась взаимосвязь между HbA _1c и выживаемостью с использованием данных, собранных за более чем 20 лет у 48000 пациентов с диабетом 2 типа. Одна когорта ( n = 27 965) была переведена с пероральной монотерапии на комбинацию пероральных препаратов, тогда как другая когорта ( n = 20 005) начала схемы, включающие инсулин. Первичный показатель смертности от всех причин был исследован для каждого дециля HbA _1c в обеих когортах.10% пациентов с самыми низкими значениями HbA _1c (<6,7%) имели более высокую смертность, чем все другие децили с более высокими значениями HbA _1c , за исключением 10% с самыми высокими значениями HbA _1c . (≥9,9%). Скорректированные отношения рисков (HR) для смертности от всех причин по HbA _1c децилей показали U-образную кривую, независимо от того, как и когда был измерен HbA _1c . Это исследование подверглось критике за то, что пациенты второй когорты были старше и причины смерти были неизвестны.Кроме того, в этом ретроспективном анализе не удалось определить частоту гипогликемии. Тем не менее, наибольший риск смерти и сердечных приступов был связан с самыми низкими и высокими значениями HbA _1c . Хотя эти доказательства сердечно-сосудистого риска гипогликемии гораздо более обстоятельны, это исследование поддерживает рекомендацию о том, что гликемический контроль должен быть адаптирован к возрасту отдельного пациента и, в частности, должен учитывать его или ее существующие сопутствующие заболевания и тип лечения, которое будет использоваться. .

ГИПОГЛИКЕМИЯ ПО СООТВЕТСТВИИ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМУ И VADT

Сердечно-сосудистые заболевания являются преобладающей причиной смерти пациентов с диабетом 2 типа, а снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний недавно было в центре внимания трех крупных исследований по снижению уровня глюкозы: ACCORD (Action to Control Сердечно-сосудистый риск при диабете) (4), ADVANCE (Действие при диабете и сосудистых заболеваниях: Preterax и Diamicron MR Controlled Evaluation) (5) и VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) (6) (Таблица 1). В этих трех исследованиях было рандомизировано почти 24000 пациентов с хроническим диабетом 2 типа высокого риска для стандартного или интенсивного гликемического контроля на срок до 5 лет, что обеспечило уровень HbA _1c <7%.Средние уровни HbA _1c в интенсивных группах ACCORD, ADVANCE и VADT составляли 6,4, 6,5 и 6,9% по сравнению с 7,5, 7,3 и 8,5% в стандартных группах. К сожалению, строгий гликемический контроль в этих трех исследованиях не привел к значительному улучшению сердечно-сосудистых заболеваний, и ни одно из испытаний не продемонстрировало положительного влияния на сердечно-сосудистые события или смертность (таблица 1). Хуже того, исследование ACCORD было преждевременно прервано из-за повышенной смертности среди интенсивно лечившихся пациентов. Уровень смертности от сердечно-сосудистых причин был выше в группе интенсивной терапии, чем в группе стандартной терапии (2.6 против 1,8%; HR 1,35; 95% ДИ 1,04–1,76; P = 0,02). Аналогичным образом, уровень смертности от любой причины также был значительно выше в группе интенсивной терапии, чем в группе стандартной терапии (5,0 против 4,0%; ОР 1,22; 95% ДИ 1,01–1,46; P = 0,04).

Таблица 1

Клинические характеристики и влияние интенсивного снижения уровня глюкозы по сравнению со стандартной терапией на первичную конечную точку сердечно-сосудистых заболеваний, общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в ACCORD, ADVANCE и VADT

Во всех трех исследованиях тяжелая гипогликемия была значительно выше в интенсивной терапии. Группы, снижающие уровень глюкозы в крови, по сравнению со стандартными группами: ACCORD 16.2 против 5,1%; VADT 21,2 против 9,9%; ADVANCE 2.7 против 1.5% (рис. 2). Гораздо меньший риск тяжелой гипогликемии в ADVANCE можно объяснить тем фактом, что пациенты в этом исследовании, по-видимому, имели более ранний или менее выраженный диабет, с меньшей продолжительностью на 2–3 года и более низким HbA _1c на начальном этапе, несмотря на очень небольшую исходное использование инсулина (40). Кроме того, потребность в лечении инсулином в интенсивной группе ADVANCE была намного ниже по сравнению с таковой в интенсивной группе двух других испытаний (рис.1).

Рисунок 2

Процент тяжелых гипогликемических событий в ACCORD, ADVANCE и VADT.

Несколько ретроспективных анализов (41–44) были опубликованы исследователями ACCORD, которые не смогли установить основные причины более высокой смертности, связанной со строгим контролем гликемии. Симптоматическая тяжелая гипогликемия была связана с повышенным риском смерти в каждой группе исследования. Нескорректированная годовая смертность среди пациентов в группе интенсивного контроля глюкозы составила 2.8% среди пациентов, у которых был один или несколько эпизодов гипогликемии, требующих какой-либо помощи, по сравнению с 1,2% для лиц без эпизодов (53 смерти на 1924 человеко-года и 201 смерть на 16315 человеко-лет, соответственно; скорректированный HR 1,41, 95% ДИ 1.03–1.93). Аналогичная картина наблюдалась среди участников стандартной контрольной группы глюкозы (3,7% [21 смерть на 564 человеко-лет] против 1,0% [176 смертей на 17 297 человеко-лет]; скорректированный HR 2,30, 95% ДИ 1,46–3,65) . Однако среди участников, которые испытали хотя бы один эпизод гипогликемии, риск смерти был ниже у участников интенсивной группы, чем в стандартной группе.Таким образом, исследователи ACCORD пришли к выводу, что симптоматическая тяжелая гипогликемия, по-видимому, не объясняет разницу в смертности между двумя группами исследования до того момента, когда группа интенсивной гликемии ACCORD была прекращена (43).

Тем не менее, остается биологически вероятным, что тяжелая гипогликемия может увеличить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у участников с высоким уровнем сердечно-сосудистых заболеваний. Этот риск может еще больше усугубляться развитием нарушенной осведомленности о гипогликемии, особенно у пациентов с сосуществующей сердечно-сосудистой вегетативной невропатией, сильным фактором риска внезапной смерти.Недавний анализ ACCORD (44) подтвердил, что у пациентов с исходной кардиальной вегетативной нейропатией вероятность смерти примерно в два раза выше, чем у пациентов без сердечной вегетативной нейропатии. Вклад гипогликемии в увеличение смертности в группе интенсивных исследований может быть трудно определить в крупных исследованиях, таких как ACCORD. Смерть от гипогликемического события может быть ошибочно приписана ишемической болезни сердца, поскольку, возможно, не было предыдущего измерения уровня глюкозы в крови и поскольку гипогликемия не может быть обнаружена посмертно.

В отличие от исследования ACCORD, в VADT недавнее тяжелое гипогликемическое событие было важным предиктором смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (HR 3,72; 95% ДИ 1,34–10,4; P <0,01) и смертности от всех причин (HR 6,37; 95% ДИ 2,57–15,8; P = 0,0001), как сообщили д-р Уильям Дакворт и его коллеги на научных сессиях Американской диабетической ассоциации в 2009 году в Новом Орлеане, штат Луизиана. Напротив, в исследовании ADVANCE (5), в котором общая частота тяжелой гипогликемии была намного ниже, чем в ACCORD, не наблюдалось увеличения смертности от всех причин или сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, рандомизированных в группу интенсивной терапии.Тем не менее, тяжелая гипогликемия была тесно связана с повышенным риском различных неблагоприятных клинических исходов (45), и авторы предположили, что, хотя тяжелая гипогликемия может способствовать этим исходам, в качестве альтернативы она может быть маркером уязвимости к этим событиям.

Многим пациентам с тяжелым диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями проводят коронарную реваскуляризацию. Подробные данные о влиянии гликемического контроля на исход пациентов в этой ситуации еще не были представлены ни в одном из трех исследований.Большинство руководств рекомендуют целевые показатели HbA _1c ниже 7,0 или 6,5%, но без учета конкретных антидиабетических методов лечения, продолжительности диабета, возраста пациентов или ранее существовавших ССЗ (46). Поскольку, согласно недавнему метаанализу, положительный эффект строгого гликемического контроля на сердечно-сосудистые события (47), по-видимому, ограничен для пациентов, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, пациентам с диабетом с более длительной продолжительностью лечения следует рекомендовать менее строгие целевые значения гликемии. заболевание, более короткая продолжительность жизни, серьезные макрососудистые осложнения, хроническое заболевание почек и пациенты, склонные к гипогликемии (46,47).Соответственно, в будущих руководствах по диабету необходимо будет определить минимальное значение HbA _1c , особенно для пациентов с длительным диабетом или у которых развились сердечно-сосудистые заболевания (46). Следует избегать неизбирательного применения интенсивной глюкозоснижающей терапии, которая может спровоцировать опасную гипогликемию у ослабленных пожилых людей с диабетом 2 типа или у пациентов с явными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Благодарности

О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Сноски

• Настоящая публикация основана на презентациях на 3-м Всемирном конгрессе по противоречиям в отношении консенсуса в отношении диабета, ожирения и гипертонии (CODHy). Конгресс и публикация этого дополнения стали возможны частично благодаря неограниченным образовательным грантам от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Ethicon Endo-Surgery, Generex Biotechnology, F.

  No related posts.